PSIHOEDUCATIA

FAMILIEI IN CARE

EXISTA UN COPIL

HIPERKINETIC

Motto

 ''Fiecare copil pe care-l instruim este un om pe care-l castigam''

Victor Hugo

1. MOTIVATIE

La baza prezentei lucrari a stat o dubla motivatie : una de ordin teoretic , potrivit careia abordarea terapiei multimodale a tulburarilor hiperkinetice cu deficit de atentie, constituie o necesitate stringenta in rezolvarea cu succes a acestei afectiuni  si una de ordin practic oferind informatii si sfaturi utile familiilor in care exista un copil cu ADHD.

Tulburarile comportamentale hiperkinetice si opozante reprezinta cele mai mari provocari ale psihologiei clinice infantile , psihiatriei copilului si adolescentului. Nici o alta tulburare nu este atat de frecventa in psihiatria copilului , nici o alta tulburare psihica nu este atat de stabila in cursul evolutiei copilului spre adolescenta , putine alte tulburari ale copilariei sunt atat de dificil de tratat ca si comportamentele opozitional agresive.

Scopul acestei lucrari este de a pleda in favoarea metodelor terapeutice care intervin asupra copilului si asupra contextelor sociale in care traieste acesta : familie ,gradinita, scoala , si care s-au dovedit foarte eficiente.

Am ales aceasta tema din dorinta de a dobandi noi cunostinte stiintifice ,de a ma informa despre aceasta noua conceptie asupra tratamentului si de a transmite mai departe ,prin prisma meseriei , informatii si sfaturi utile si de a oferi un ajutor calificat.

2. INTRODUCERE

Definitie :sindromul hiperkinetic cu deficit de atentie (ADHD) este o tulburare de comportament a copilului care se manifesta prin deficit de atentie si dificultati in desfasurarea unei sarcini. ADHD este cea mai frecventa tulburare psihica intalnita la copii scolari si este o entitate recunoscuta de peste 50 de ani.

Istoria medicinei arata ca termenul de biologie apare abia la inceputul secolului al XIX-lea , in incercarea de a intelege conceptul de afectiune altfel decat prin prisma teoriilor filozofice de pana atunci. Tot atunci incep si copiii sa fie luati in evidenta din punct de vedere medical. In 1776, un bine cunoscut tratat european la aceea vreme, lega ideea de boala de faptul ca la copil, nervii sunt iritabili (spre deosebire de adulti), mult mai mici si, de asemenea, acoperiti cu membrane foarte fine (Von Rosenstein,1776). In 1837, bolile la copil erau legate de casatoria si sarcina din perioada de adolescenta . Abia in 1869, un patolog din Ohio (John Scudder) ajunge la concluzia ca "exista suficiente diferende in modul de actiune al remediilor la copil si adult , pentru ca subiectul sa impuna un studiu''. El arata cum copiii sunt mult mai impresionabili decat adultii si cum sunt capabili sa primeasca impresii mentale care sa ii influenteze in mod placut sau dureros. Epoca pediatriei comportamentale incepe o data cu afirmatia  ''copiii nu sunt mici adulti'', cu dezvoltarea pedopsihiatriei si a terapiei familiale ca modalitate de tratament si cu rezultatele cercetarilor in psihofarmacologie. Termenul de terapie comportamentala a fost folosit pentru prima data la inceputul anilor '70 de catre dr. Robert J. Haggerty si colegii de la Universitatea Rochester pentru a studia problemele comportamentale ale copilului dintr-o perspectiva pediatrica, nu numai din cea a pedopsihiatrilor. Aceasta defineste pediatria comportamentala ca ''arie a pediatriei care se concentreza asupra problemelor psihologice , sociale si de invatare ale copilului si adolescentului''ca si asupra a ''ceea ce fac clinicienii pentru a diagnostica , trata si cel mai important , pentru a prevenii afectiunule mentale la copil si adolescent''. Desi exista o oarecare suprapunere intre pediatria comportamentala si pedopsihiatrie , lipsa atat a psihiatrilor cat si a pediatrilor comportamentali a incurajat medicii de familie sa preia din ce in ce mai mult aceste probleme.

Un numar mare de copii scolari are probleme comporta-

mentale, jumatate dintre ei prezentand probleme legate de hiper-activitate sau atentie. Deseori medicii sunt rugati sa evalueze si sa trateze copii care merg mai greu la scoala , au relatii necorespunzatoare cu colegii sau sfideaza disciplina impusa de parinti . De fapt , inca din din 1902 , doctorul britanic George H. Still descrie 43 de copii agresivi , sfidatori , emotivi dezinhibati , care aveau o atentie limitata si tulburari de comportament. La acel moment , acest comportaments-a considerat a fi un defect la nivel moral, cu limitarea capacitatii individuale de autoreglare pe baza a ceea ce este corect , mentionand ca poate aparea la indivizi cu sau fara tulburari cognitive si afectiuni neurologice. Intr-un fel , acest comportament era legat de deficitul de atentie si avea o baza neurologica.

Kahu si Cohen descriu in 1934 copii si adolescenti cu istoric de encefalopatie dobandita care prezentau un sindrom comportamental postencefalic caracterizat prin hiperactivitate , incoordonare , tulburari de invatare , impulsivitate si agresiune , reprezentand un sindrom de ' 'agitatie organica''. In anii 40-50 Strauss si Lehtinenextind conceptul si includ si copiii fara afectare cerebrala , dar care prezentau impulsivitate si comportament hiperactiv. Ei descriu acesti copii ca avand o leziune cerebrala minima , sugerand nu numai ca modelul comportamental este dovada directa a implicarii SNC , dar si ca numai semnele clinice , singure sunt dovezi suficiente pentru a diagnostica o afectare cerebrala minima. Ulterior termenul de leziune cerebrala minima este inlocuit de '' disfunctie cerebrala minima '',intrucat, in majoritatea cazurilor ,nu exista dovada de leziune. Abia la sfarsitul anilor 50 hiperactivitatea incepe sa joace rolul central in ipotezele de diadnostic si etiologie .Tot acum sunt recunoscute si rolurile cortexului , talamusuluisi ganglionilor bazali in reglarea comportamentului motor.Incepe sa se foloseasca termenul de '' reactie hiperkinetica a copilului''si in absenta patologiei organice se iau in considerare mecanisme bazate pe factori neurologici , dar si de mediu. Medicatia stimulanta e recunoscuta ca benefica de la sfarsitul anilor '30 , dar utilitatea ei se extinde mai mult in anii 1960. Tot atunci se elaboreaza si sustine conceptul de tratament multimodal . In anii '70 cercetatorii recunosc din nou rolul central al deficitului de atentie, care pana atunci fusese considerat doar ca fenomen asociat si se schimba din nou denumirea in ''tulburarea cu deficit de atentie''(attention deficit disorder ,ADD). Sunt recunoscute si alte trasaturi ale sindromului ca impulsivitatea , dificultatile de modulare a comportamentului.

ADHD este un subiect care genereaza trairi intense si numeroase controverse . Este o afectiune definita absolut prin comportament, fara sa aiba un marker biologic specific , si caracteristici care sunt distribuite in mod continuu in mijlocul populatiei. Poate aparea asociat sau nu anumite situatii neobijnuite . Nu e de mirare ca ADHD reprezinta o provocare pentru copil , familie, educatori , clinicieni , ca si pentru cercetatori.

3. EPIDEMIOLOGIE

Prevalenta

Rata prevalentei poate fi modificata prin schimbarea numarului de simptome ce alcatuiesc pragul peste care se considera boala. De fapt , unul dintre motivele pentru care s-a decis considerarea a 6 in loc de 5 simptome din cele 9 pe lista de hiperactivitate - impulsivitate a fost reducerea prevalentei.Chiar si asa , prevalenta afirmata in DSM-IV de 3-5% la prescolari este mult mai mare decat cea raportata in Europa.Acest numar reprezinta o prevalenta extrapolata care compara copii indrumati catre centrele medicale tertiare si clinici psihiatrice , cu numarul copiilor indrumati din populatia generala.In contrast cu aceasta , studiile epidemiologice care s-au bazat pe loturi din populatia generala , cu copii evaluati in sistemul scolar sau in teritoriu , la cabinetele de pediatrie , au gasit o prevalenta de 4-12% , majoritatea indicand 6-9%.

Multi s-au intrebat daca ADHD este un fenomen care predomina in SUA . Comorbiditatea mare cu tulburari de conduita a dus la o speculatie legata de faptul ca expertii europeni nu au gasit aceeasi prevalenta inalta a sindromului hiperkinetic ca americanii pentru ADHD.Ei au sugerat ca DSM eticheteaza gresit numerosi copii care nu au decat tulburari de conduita.Totusi , cele mai bune dovezi par sa sustina existenta a doua sindroame separate , legate printr-o caracteristica comuna : impulsivitatea.

S-au grupat datele de prevalenta din intrega lume care arata astfel : Germania - 10,9% , China - 6,1% (ceea ce sugereaza ca ADHD nu este neaparat o afectiune a statelor dezvoltate , industrializate ), Noua Zeelanda - 2,6%, Marea Britanie- sub 1%, Suedia - 1,2-2,1%.Studiile americane cel mai bine contrilate sugereaza rate intre 2,5 si 8% , in fuctie de criteriile DSM folosesc , daca este inclus ADHD fara hiperactivitate (subtipul predominant cu tulburari de atentie ) , de componenta lotului din punct de vedere al statutului socio-economic sau in functie de cum sunt clasificati copiii cu ADHD si tulburari de conduita.

Diferentele culturare in prevalenta se datoreaza mai mult diferentelor in criteriile de diagnostic si in modul de aplicare a acestora decat diferentelor in gradul de prezentare si reala prevalenta.

Sex ratio

Ideea ca ADHD este mai intalnit la baieti decat la fete este general acceptata , dar raportul este greu de determinat deoarece perspectivele culturale diferite si rata mai mare a tulburarilor de conduita intalnite la baieti pot sa determine adresarea in numar mai mare a acestora la clinica. O alta complicatie este faptul ca o mare parte a informatiilor necesare diagnosticului se bazeaza pe rapoartele profesorilor, iar acestia se pare ca tind sa aprecieze copii agresivi (care mai probabil sunt baieti) ca fiind atat agresivi cat si neatenti, chiard aca de fapt ei nu sunt si neatenti. Semnificative sunt si metoda de selectie a cazurilor, si cadrul in care au fost testati acesti copii. Normele scalelor de evaluare in loturi din populatia generala difera ca scor mediu in functie de sex.

In testarile efectuate pe grupuri din populatia generala, predominanta baietilor a fost aproape de 3:1, uneori 2:1, ceea ce concorda cu studiile anterioare, iar in loturile din clinica, de la 3:1 la 9:1. In general, cu cat sunt mai atent selectate cazurile, cu atat raportul scade. Totusi, e putin probabil ca adevaratul raport sa se apropie de 1:1.

Diferenta in functie de sex are o mare importanta.

Criteriile ADHD cautate in populatia generala au fost prezente la 9,2% dintre baieti si 2,9% dintre fete. Fetele cu diagnosticul clinic de ADHD pot fi afectate mai mult din punct de vedere cognitiv sau al atentiei decat baietii. Deloc surprinzator, fetele de varsta scolara sunt diagnosticate de obicei mai des cu subtipul predominant cu tulburari de atentie fata de baieti, subtip care nu exista in versiunile DSM mai vechi.

ADHD pare sa apara mai probabil in unele grupuri de copii, in special cele aflate intr-un program educational special, iar medicii trebuie sa fie informati asupra acestui fapt.

4. ETIOPATOGENIE

Pana in prezent nu exista o explicatie clara si atotcuprinzatoare a aparitiei manifestarilor comportamentale de tip hiperactiv.Totusi se considera ca principala cauza a acestor probleme ar trebui cautata in tulburarile functiilor cerebrale , dar si in conditiile in care traiesc copiii :familii, gradinite sau scoli .

Tulburarile functionale ale creierului

Modificarile care apar in functionalitatea creierului par a fi atat de complexe incat nu pot fi identificate la fiecare copil , EEG- ul fiind foarte putin modificat sau chiar deloc.

S-ar putea ca tulburarile de functionare ale creierului sa fie declansate de :

- complicatii in timpul sarcinii , nasterii sau perioada de sugar ;

- factori ereditari ;

- componente ale alimentatiei ;

Complicatii in timpul sarcinii , nasterii sau in perioada de sugar.

Initial se considera ca exista o legatura intre tulburarea hiperactiva si aceste complicatii.(de exemplu : traume mecanice , circulara de cordon ombilical, traumatisme craniene ) , care ar putea fi urmate de o modificare a functionalitatii creierului.Intre timp s-a stabilit ca legatura intre aceste complicatii si manifestarile de tip hiperactiv nu este atat de puternica.Insa este cert ca prematurii , cu o greutete scazuta la nastere(sub 1500 g) prezinta un risc crescut de a dezvolta tulburari hiperactive.

Factori ereditari

Noile studii indica rolul semnificativ in dezvoltarea acestor tulburari si se presupune ca ar fi principala cauza.

Fregventa diferita cu care apare tulburarea la baieti si la fete si prezenta , in multe cazuri a manifestarilor asemanatoare la parintii copiilor cu hiperactivitate , i-a determinat pe cercetatori sa afirme ca factorii ereditari au o influenta majora.

Nutritia

Unii oameni de stiinta presupun ca anumite componente ale alimentatiei pot cauza la copii manifestari de tip hiperkinetic.In categoria acestor factori de risc intra :zaharul , fosfatii, dar si proteinele din lapte.

Se pare ca exista un numar mic de copii hiperactivi care reactioneaza cu deosebita neliniste la anumite alimente.

Factori biochimici

Cea mai recenta abordare a neurobiologiei ADHD se concentreaza asupra neurochimiei.Cercetarea efectuata pe animale implica catecolaminele :dopamina (DA) si noradrenalina(NA) drept componente ale fiziopatologiei ADHD. Ele joaca un rol si in raspunsul clinic la medicatia stimulanta care actioneaza ca antagonisti ai DA si NA in SNC si periferic.Rezultatele sunt insa contradictorii. La animal , distrugerea experimentala precoce a neuronilor DA duce la un comportament hiperactiv si ulterior la deficit de invatare , sustinand astfel ipoteza deficitului DA in ADHD.

Unele studii arata ca serotonina joaca un rol in impulsivitate , mai ales in impulsivitatea cu agresivitate , deoarece inhibitorii receptarii serotoninei s-au dovedit a fi eficienti in trialurile desfasurate.

Factorii de mediu social

Conditiile din familie precum si cele din gradinita si scola pot influenta in mod hotarator manifestarile simptomaticii si evolutia ulterioara a acesteia.Din cauza nelinistii si a impulsivitatii , copii hiperkinetici depasesc limitele impuse de reguli , nu reactioneaza ca si alti copii la masurile educationale obisnuite , motiv pentru care parintii , educatoarea sau invatatoarea ajung in situatii dificile.

Experientele pozitive din familie , de la gradinita si scoala trec pe plan secund , iar manifestarile hiperactive si opozante , precum si comportamentele agresive devin tot mai intense.

5. TABLOU CLINIC

Simptomele de baza ale ADHD sunt urmatoarele :

A)    Neatentia

B)    Hiperactivitatea

C)    Impulsivitatea

A)    NEATENTIA

Deseori nu observa detaliile, iar in realizarea temelor de acasa sau al altor activitati fac greseli datorate neatentiei.

De multe ori intampina dificultati cand trebuie sa-si mentina atentia concentrata la teme sau la joc, pentru un timp mai indelungat.

De cele mai multe ori cand altii ii vorbesc da impresia ca nu asculta.

De multe ori nu urmeaza intru totul cerintele celorlalti si nu pot finaliza temele sau celelalte activitati, sarcini.

Deseori are greutati in organizarea temelor si a altor activitati.

Adesea evita sau respinge activitatile sau temele care ii solicita efort mintal.

Pierde adesea obiecte care sunt necesare realizarii temelor sau activitatilor.

Se lasa usor distrasi de stimuli exteriori.

Este uituc in activitatile zilnice.

B)    HIPERACTIVITATEA

Deseori isi misca mainile si picioarele sau nu-si gaseste loc pe scaun.

De multe ori se ridica in clasa sau in alte situatii in care ar trebui sa stea pe scaun.

Alearga sau se catara in situatii in care acest comportament nu este adecvat.

Are dificultati cand trebuie sa se joace sau sa faca diferite activitati in liniste.

De multe ori este agitat si are o activitate motorie exagerata, care nu poate fi influentata prin reguli sociale sau prin observatiile parintilor.

C)IMPULSIVITATEA

Deseori raspunde fara sa astepte ca intrebarea sa fie complet formulata.

Are dificultati in a-si astepta randul la joc sau in alte activitati de grup.

Ii intrerupe si ii deranjeaza frecvent pe ceilalti.

Deseori vorbeste foarte mult, fara sa-i pese de constrangerile sociale.

In DSM-IV sunt specificate trei subtipuri ale ADHD:

Tipul combinat de tulburare de hiperactivitate /deficit de atentie, in cadrul caruia apar atat tulburari atentionale cat si hiperactivitate/ impulsivitate.

Tipul predominant inatent, la care se regasesc cu precadere deficite atentionale, in timp ce hiperactivitatea/ impulsivitatea nu apar deloc sau nu sunt suficient de pregnante.

Tipul predominant hiperactiv/ impulsiv, la care se manifesta preponderent hiperactivitatea/ impulsivitatea, deficitele atentionale neaparand deloc sau nu sunt suficient de pregnante.

Sunt situatii in care la tulburarea de hiperactivitate/deficit de atentie se adauga si tulburari de comportament de tip opozant, tulburari ce prezinta urmatoarele simptome :

Are crize de furie neobisnuit de frecvent sau intense, se enerveaza repede.

Se cearta adesea cu adultii.

Se opune deseori in mod activ indicatiilor sau regulilor adultilor sau refuza sa le urmeze.

Ii agreseaza deseori pe altii in mod intentionat.

Ii invinuieste pe altii pentru propriile greseli sau propriul comportament inadecvat.

Deseori este iritabil sau se lasa usor enervat de ceilalti.

Deseori este coleric si plin de resentimente.

Deseori este ranchiunos sau razbunator.

6. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Tulburarile hiperkinetice trebuie delimitate de urmatoarele conditii si tablouri clinice :

Simptome hiperkinetice in cazul suprasolicitarii scolare. Simptomele de neatentie se inregistreaza deseori la copiii care frecventeaza o scoala ce nu corespunde abilitatilor intelectuale pe care le au.

Paternuri comportamentale specifice varstei la copiii activi. In special in copilaria mica poate fi dificil de diferentiat intre simptomele tulburarii hiperkinetice si paternurile comportamentale specifice varstei.

Simptome hiperkinetice in cazul stimularii scolare insuficiente. In cadrul orelor de curs , poate aparea neatentia si la copiii cu abilitati intelectuale ridicate in cazul unui mediu scolar nestimulativ.

Simptome hiperkinetice in cazul deficientei mentale.Simptomele de deficite atentionale , dar si de agitatie crescuta si impulsivitate se intalnesc in general la copiii cu retard mintal. In principiu si acesti copii se pot diagnostica cu tulburare hiperkinetica cand simptomele sunt mai pregnante decat s-ar putea astepta pe baza retardului mintal sau a deficientei mentale.

Simptome hiperkinetice ca si consecinta a conditiilor psihosociale deficitare.Copiii care provin din medii dezorganizate prezinta dificultati in comportamentul directionat. In orice caz , aceste simptome se atenueaza relativ repede atunci cand copilul traieste pentru o perioada mai mare de timp intr-un mediu bine structurat.

Paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii cu tulburari de comportament de tip opozant se pot impotrivi realizarii anumitor sarcini sau lectii care presupun efort si atentie din partea lor , deoarece nu se conformeaza solicitarilor celorlalti. Comporta-mentele de evitare a realizarii temelor scolare in cazul copiilor cu tulburari de comportament de tip opozant sunt greu de diferentiat de simptomele asemanatoare care apar la copiii cu tulburare exclusiv hiperkinetica. Diagnosticul diferantial este ingreunat si de faptul ca alaturi de tulburarea hiperkinetica se dezvolta in plan secundar paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii care au doar tulburari de comportament de tip opozant nu manifesta celelalte simptome tipice deficitului atentional si agitatiei motorii pregnante.

Excitatie psihomotorie si tulburari de concentrare in cazul tulburarilor afective si a celor anxioase. Aceste simptome sunt uneori greu de diferentiat de hiperactivitate si de tulburarile de atentie din cadrul unei tulburari hiperkinetice. Diferentierea poate fi realizata tinand cont de evolutie : tulburarile hiperkinetice au o evolutie continua cu debut la varsta prescolara , iar tulburarile afective apar in general mai tarziu si au o evolutie fluctuanta.

Daca simptomele de inatentie incep sa se manifeste dupa varsta de 7 ani si tulburarea nu evolueaza relativ constant , atunci nu este vorba de o tulburare hiperkinetica , ci mai degraba de o tulburare afectiva , de una anxioasa , disociativa , de personalitate sau de o tulburare indusa medicamentos.

7. EVOLUTIE

Varsta sugarului si copilaria timpurie . Copiii mici care au caracteristici temperamentale atipice , un nivel crescut de activitate , probleme de somn, dificultati de nutritie si o stare de iritabilitate ,prezinta un risc mai crescut de a dezvolta tulburare hiperkinetica.

Aceasta se intampla in special atunci cand persoana care se ocupa de copil nu reuseste sa depaseasca neajunsurile determinate de temperamentul nefavorabil al acestuia si cand au loc interactiuni tensionate , negative intre parinti si copil. Majoritatea copiilor hiperkinetici se evidentieaza prin hiperactivitate , un registru atentional redus si printr-un comportament de tip opozant de la varsta de trei ani. Nu este usor de stabilit insa pragul dintre acestea si registrul atentional , agitatia motrica corespunzatoare varstei , multi dintre copiii agitati de trei ani nu dezvolta ulterior o tulburare hiperkinetica. Frecvent sunt asociate si intarzieri in dezvoltarea motrica , cea a limbajului si a perceptiei vizuale .

Varsta prescolara. La copiii de varsta prescolara si de gradinita cele mai clare semne sunt agitatia motorie si un neastampar exagerat. Stabilitatea relativ mare a simptomelor incepand cu varsta prescolara si pana la varsta scolara mica a fost evidentiata de mai multe studii. Aproximativ jumatate dintre copiii ce se diferentieaza printr-un comportament atipic la trei ani continua sa prezinte si la sase ani caracteristici hiperkinetice. Spre deosebire de copiii ale caror tulburari hiperkinetice se atenueaza in urmatorii ani, alti copii prezinta la varsta de trei ani hiperactivitate si deficite de atentie mai accentuate , un grad mai inalt de agresivitate si o rata crescuta a interactiunilor negative cu parinti.

Varsta scolara mica. O data cu debutul scolii , problemele copiilor hiperkinetici sporesc brusc , deoarece sunt confruntati cu solicitari carora nu le pot face fata. Cele mai mari probleme din perioada scolii primare sunt legate de atentie , comportamentul de tip opozant , precum si de hiperactivitatea motrica, in special in clasa in timpul predarii.In aceasta etapa apar frecvent si tulburari de relationare cu cei de aceeasi varsta , deficite de randament scolar , paternuri comportamentale antisociale , crize de furie si o stima de sine scazuta.Aici , stabilitatea tulburarii este de 60 pana la 70%.

Adolescenta.Multi dintre copiii cu tulburari hiperkinetice manifesta si in adolescenta simptomele principale de hiperactivi-

tate , deficite atentionale si impulsivitate , cu toate ca apare in general o diminuare a agitatiei motrice , in timp ce problemele atentionale continua sa persiste. Studiile au evidentiat rezultate divergente , rata celor marcati situandu-se intre 30si 70%. Procentajul adolescentilor din Germania care dezvolta tulburari de conduita este de aproximativ 40%.

Varsta adulta . Problemele comportamentale descrise se pot prelungi pana la varsta adulta. Majoritatea cercetarilor ulterioare realizate pe adultii care in copilarie fusesera diagnosticati cu tulbu-

rare hiperkinetica , au pus in evidenta deficite la nivelul relationarii sociale, a sanatatii psihice si la nivelul statusului ocupational. Apare si un risc crescut de dezvoltare a tulburarii de personalitate de tip antisocial , precum si a abuzului de alcool si droguri , dezvoltarea unor tulburari de relationare.

8. TRATAMENT

Tratamentul cel mai eficient este abordarea multimodala.

Aceasta consta in : - Psihoeducatie (parinti . familii si profesori)

Terapii specifice (terapia familiei ; terapie individuala sau de grup)

Farmacoterapie

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Terapia medicamentoasa este deseori indicata in ADHD dar poate fi luata in discutie numai la copiii cu manifestari comportamentale de hiperactivitate. La copiii care prezinta exclusiv manifestari comportamentale opozitionale un tratament medicamentos este contraindicat , cu exceptia unor cazuri extreme. Medicamentele folosite sunt grupate in doua categorii majore : stimulante si nonstimulante.

Cel mai mare succes l-a inregistrat terapia medicamen-

toasa care stimuleaza activitatea creierului.Aceasta activeaza creierul si de aceea se numeste psihostimulanta.

Stimulantele SNC fac parte din familia Amfetaminelor , acestea fiind : Metilfenidatul si Dextroamfetamina si s-a dovedit ca imbunatatesc simptomatologia la aproximativ 70% dintre copiii cu ADHD . Efectul stimulantalor diminueaza hiperactivitatea si impulsivitatea , crescand puterea de concentrare . Actiunea medicamentelor se manifesta numai pe perioada administrarii acestora si din acest motiv tratamentul se continua pe o perioada de mai multi ani .

Administrarea Metilfenidadului se incepe cu 10mg/zi si se poate ridica pana la maximum de 25mg/zi.

Una din constatarile importante ale studiilor recente este faptul ca , la pacientii cu ADHD , psihostimulentele in doze terapeutice nu creeaza obisnuinta sau dependenta si nici nu expun pentru un risc crescut de adictie fata de droguri.

Cele mai frecvente efecte secundare ale stimulentelor sunt : inapetenta , nervozitatea , aparitia ticurilor , insomnia, cresterea tensiunii arteriale , cefalee , dureri abdominale.

Medicatia non- stimulanta - Atomoxetina este un medicament inhibitor selectiv de recaptare a noradrenalinei . Creste disponibilitateade nor adrenalina extracelulara in cortexul prefrontal cat si la nivel de dopamina in aceeasi zona , dar nu si in nucleul accumbens sau striatum. Acestea raspund de excitare si placere motiv pentru care ATX nu are potential de abuz si nu provoaca ticuri. Studiile facute in ultimul an indica Atomoxetina ca fiind medicatie de prima intentie in tratamentul copiilor si adolescentilor cu ADHD. S-a remarcat o evolutie buna si foarte buna la 74,7% dintre copiii tratati cu acest medicament. Cea mai folosita doza este de 25mg , iar efectele secundare intalnite sunt: inapetenta tranzitorie (10%) si inapetenta severa cu scadere in greutate (2,9%).

Alte medicamente : Bupropion ; antidepresive triciclice ca Imipramina si Desipramina care au o utilizare limitata datorita eficientei mai slabe si reactiilor adverse.

10.PSIHOEDUCATIE

Psihoeducatia familiilor in care exista un copil cu ADHD, constituie o ramura extrem de importanta a terapiilor multimodale aplicate in aceasta afectiune si are rol de informare si invatare , oferind parintilor , educatorilor , invatatorilor posibilitatea de a se implica direct in procesul de tratare a acestei afectiuni.

Informarea este o actiune de lunga durata care se poate desfasura prin mai multe cai :

prin prelegeri pe aceasta tema ;

prin grupuri de informare ;

prin brosuri tematice oferite familiilor ;

schimbul continuu de informatii. Familia joaca un rol decisiv in acceptarea sau nu a sprijinului terapeutic sau a unui anumit tip de tratament , a aplicarii sale corecte ca si a sacrificiilor (afective ,de timp ,material)si efor-

turilor impuse de rolul de co-terapeut si nevoia realizarii unui cli-

mat favorabil rezolvarii cazului.Din acest motiv terapeutul trebuie sa includa in activitatea sa anumite atitudini si o munca sustinuta de indrumare , implicare ,antrenare si modelare a parintilor in sen-

sul cerut de programul terapeutic.

Influenta parintilor asupra procesului terapeutic se exercita atat in mod spontan , necontrolat ,cat si in mod deliberat in urma antrenarii lor sistematice de catre terapeut in procesul curativ.

Problema antrenarii sistematice a parintilor in procesul curativ se pune in mod diferentiat in functie de varsta , natura tulburarilor si modul in care copilul percepe si traieste afectiv relatiile de comunicare dintre terapeut si familie.

In cadrul relatiei terapeutice generale asistent medical -familie un loc aparte il ocupa ceea ce poarta numele de sfatuire parenterala .Ea este o metoda terapeutica predominant educationala ce implica instruirea parintilor in utilizarea unor tehnici menite sa duca fie la ameliorarea tulburarilor copilului , fie la antrenarea familiei astfel incat sa poate face fata acestor tulburari.

In mod fregvent parintii copiilor cu probleme comportamentale au impresia ca nimic nu merge bine ,iar copilul lor are doar probleme. Aceasta impresie este usor de inteles deoarece situatiile problematice constituie un fundal care ingreuneaza precizarea exacta a problemelor existente si distinctia dintre ele . Daca parintii doresc sa obtina modificarea comportamentului copilului dumnealor atunci este absolut necesar ca acestia sa stie in mod clar ce doresc sa schimbe , iar noi sa-i invatam cum sa obtina acest lucru.

Prin urmatorii 10 pasi vor fi puse la dispozitie modalitati de diminuare a problemelor comportamentale . Pentru aplicarea lor este nevoie de cateva saptamani si este recomandat ca abordarea pasilor sa se faca unul dupa altul acordand fiecaruia cel putin o saptamana.

PASUL I  :Ce problema are copilul meu ? In mod fregvent parintii copiilor cu probleme comportamentale au impresia ca nimic nu merge bine , iar copilul lor are doar probleme.Primul pas are ca scop identificarea si descrierea exacta a problematici copilului , dupa cum urmeaza:

1.Sa vorbeasca liber despre problemele cu care se confrunta .

- Ce problema are copilul ?

- Descrierea situatiilor in care apare problema .

- Cum reactionati la problemele copilului dv ?

- Cum reactioneaza copilul ?

- Cum se sfarseste de cele mai multe ori situatia ?

-Cat de des apare problema comportamentala ?

- Cum reactionati cand problema nu apare intens ?

2. Alcatuiti o lista cu comportamente problematice.

PASUL II : Problemele dificultatile si punctele pozitive ale familiei ! In fiecare familie exista alaturi de probleme si dificultati care influenteaza manifestarile comportamentale ale copilului si puncte pozitive si capacitati care pot fi utilizate pentru a depasi problemele si dificultatile . Acestea vor putea fi descoperite urmarind punctele urmatoare :

1.Punctele tari ale copilului : ce va place la el ?

2.Faceti 4 tabele cu 2 coloane : probleme si puncte pozitive ale copilului , mamei, tatalui si familiei .

3. Scrieti seara ce nu a fost bine si discutati cu copilul.

4. Ganditiva ce relatie exista intre problemale cu care va confruntati .

5. Relatiile dintre diferitele probleme.

6. Gasiti solutii de rezolvare si folositi punctele tari ale familiei.

7. Invatati sa atrageti atentia copilului.

PASUL III Cercul vicios si ruperea cercului vicios ! Pe parcursul educatiei copilului multe familii ajung in asa numitul ,, cerc vicios ,, iar pentru a putea obtine o imbunatatire a comportamentului trebuie in primul rand analizate posibilitatile de a iesi din acesta :

Copiii nu iau in considerare cerintele din cauza :

1.Impulsivitatii lor.

2. Problemelor de atentie.

3. Comportamentul de respingere al parintilor.

Ruperea cercului vicios

1. Mai multe experiente pozitive cu copilul.

2. Stabiliti reguli si cerinte clare , scopuri realiste atat pentru copil cat si pentru parinti .

3. Consecintele pozitive sa primeze in fata celor negative.

4. Consecintele trebuie sa urmeze imediat si intotdeauna.

5. Nu cereti prea mult de la copil. Nu asteptati minuni.

PASUL IV Modelul ABC (antecedent- comportament- consecinta) si timpul destinat jocului (20min/zi).

1. Parintii fac un plan de interventie adecvat si observa daca comportamentele opozitioniste sunt reintarite pozitiv.

2. Cautati impreuna cu copilul modalitati de petrecere a timpului liber.

3. Copilul stabileste ce si cum se joaca. Nu preluati controlul.

4. Relaxati-va , lasati-va condusi de copil , nu exista reguli de joc.

5. Daca copilul se comporta problematic priviti in alta parte , stabiliti anumite limite , cereti sa inceteze.

6. Notati-va impresiile despre joc.

PASUL V Reguli de familie ; invatati sa va laudati copilul ! In educatie este foarte importanta formularea de reguli si limite rezonabile .Copiii au nevoie de reguli , deoarece acestea le ofera stabilitate , orientare si siguranta dar cu toate acestea ei au nevoie si de libertate :

1. Parintii trebuie sa cada de acord asupra punctelor importante ;

2. Trebuie facuta diferenta intre reguli / cerinte sau rugaminti ;

3. Limitarea la regulile de familie care sunt cu adevarat importante ;

4. Regulile trebuie sa se refere la intrega familie ;

5. Parintii trebuie sa fie pregatiti sa urmareasca respectarea regulilor si sa aplice consecintele adecvate daca acestea nu sunt respectate ;

6. Parcurgerea cu toata familia a acestor reguli si explicarea copi-

lului de ce acestea sunt cu adevarat importante ;

7. Formulati cerinte numai atunci cand sunteti pregatiti sa urmariti indeplinirea lor ;

8. Asigutati-va ca in timp ce formulati cerinta , copilul este atent ;

9. Exprimati cerintele concis si nu sub forma unor rugaminti ;

10. Formulati numai o cerinta ;

11. Verificati indeplinirea cerintelor ;

12. La inceput concentrati-va pe mai putine cerinte ;

13. Recompensati copilul daca respecta cerintele si regulile .

PASUL VI Formulati cerinte eficiente ! Foarte des parintii formuleaza cerinte fara a avea grija de modul in care le adreseaza .Pentru a-si atinge scopul trebuie respectate urmatoarele puncte :

1. Formulati cerinte numai atunci cand sunteti pregatit sa urmariti indeplinirea lor.

2. Asigurati-va ca in timp ce formulati cerera copilul este atent.

3. Exprimati concret si sub forma unor rugaminti. Nu utilizati un ton sever si amenintator

4. Formulati numai o cerinta.

5. Verificati indeplinirea cerintelor.

6. Alegeti maxim 3 cerinte dar nu asteptati ca acestea sa fie mereu indeplinite.

PASUL VII Recompensati copilul daca respecta cerintele si regulile.Pentru a obtine modificari comportamentale pe termen lung , trebuie formulate in mod eficient cerintele si manifestata bucuria produsa de indeplinirea acestora , acordand atentie copilului , dupa cum urmeaza ;

1. Recompensati copilul imediat ce a realizat cerinta.

2. Discutati cu copilul in fiecare seara sarcinile indeplinite pe parcursul zilei si regulile respectate.

3. Recompensati copilul daca a indeplinit sarcina .

4. Concentrati-va pe un numar redus de cerinte.

5 . Faceti diferenta intre lucrurile pe care le dati copilului ca si necesitati si cele pe care le dati ca premii.

PASUL VIII Consecinte. Problemele comportamentale ale copilului trebuie urmate de asa numitele ,, consecinte naturale,,  si care se aplica astfel :

1. Rasplatiti copilul  daca respecta cerintele si regulile.

2. Consecintele negative trebuie aplicate imediat.

3. Consecintele negative trebuie aplicate in mod constant.

4. Stabiliti pentru fiecare regula sau cerinta , consecinta naturala.

5. Aplicati pe cat posibil intr-o maniera linistita consecintele negative.

PASUL IX Planul de recompensare cu puncte presupune castigarea de catre copil a unor puncte de cate ori manifesta comportamentul dorit iar aceste puncte pot fi transformate in recompense .Pentru a pune in practica acest plan trebuie respectate urmatoarele etape :

1)Descrierea unui posibil comportament problematic ;

2)Descrierea unui comportament dorit ;

3)Stabilirea punctajului pe care il primeste copilul daca se comporta corespunzator ;

4)Descrierea tipului de comportament pentru care copilul primeste puncte ;

5)Stabilirea unei liste cu dorinte pentru recompense suplimentare ;

6)Stabiliti numarul de puncte care este necesar pentru recompensa suplimentara ;

O metoda de imbinare , sub forma de joc , a consecintelor negative ale comportamentelor problematice cu recompense pentru comportamente adecvate , o reprezinta Concursul pentru fete zambitoare. Acesta este asemanator cu planul cu puncte ,singura diferenta este ca la acest concurs se va retrage un punct daca manifesta anumite comportamente problematice.Cateva din regulile concursului pentru ca acesta sa realizeze ce isi propune :

1)Descrierea cat mai exact a problemei comportamentale pentru care copilul pierde un punct ;

2)Stabilirea timpul de joc ;

3)Explicarea regulilor de joc ;

4)Stabilirea listei de dorinte pentru recompense ;

5)Stabilirea numarului de fete zambitoare necesare castigarii unei recompense ;

6)Desenarea imediata a fetei corespunzatoare comportamentului : trista sau zambitoare'

7)Schimbarea fetelor zambitoare in recompense ;

PASUL X Cum se schimba si cum se incheie un plan cu puncte . Daca Planul cu puncte sau Concursul pentru fete zambitoare sunt aplicate mai multe saptamani si luni ,acestea isi pierd din atractivitate .Urmatoarele reguli vor arata cum se vor schimba si eventual cum se vor incheia aceste metode :

1. Dupa o perioada schimbati recompensele.

2. Extindeti planul de recompensare si la alte comportamente.

3. Nu incheiati prea repede planul cu puncte .

4. Diminuati numarul de puncte pentru comportamente neproblematice .

5.Renuntati la plan prin uitare naturala.

O strategie foarte importanta ce trebuie urmarita in cadrul psihoeducatiei este schimbarea atitudinii parintilor fata de copilul-problema si care poate fi realizata respectand urmatorii pasi :

1. Lasi parintele sa vorbeasca.

2. Alcatuirea unei liste cu DEFECTE si CALITATI ale copilului .

3. Transmiti parintelui urmatoarele mesaje :

NU ESTE VINA COPILULUI

DEGEABA TIPATI LA EL , NU VA INTELEGE

4. Este important ca parintele sa inteleaga ca SE VA VINDECA.

5. In spital vad si alti copii care au aceeasi problema sau cu probleme mai

grave - se,, impaca,, cu ideea ca exista o problema dar si ca nu este singurul

copil in acesta situatie.

Alaturi de interventiile in familie sunt necesare si interventiile la gradinita sau la scoala , mai ales atunci cand copilul manifesta comporta-

mente evident hiperkinetice sau de tip opozant in aceste medii. Interventiile in familie nu sunt suficiente pentru a reduce comportamentele neadecvate manifestate in alte contexte.

Interventiile la gradinita sau la scoala sunt desfasurate in paralel cu interventia centrata pe familie si similare cu acestea , fiind rezumate componentele terapeutice ale programului parinte-copil si completate unele aspecte specifice.

Interventiile in gradinite si scoli sunt rezumate in patru grupe si sunt usor diferentiate pe fiecare mediu in parte :

La gradinita :

aspecte organizatorice la gradinita ;

stimularea relatiilor pozitive copil-educatoare si interventii pedagocice ;

metode de conditionare operante ;

continuarea trainingului prin joc la gradinita.

La scoala :

organizarea orei de curs ;

stimularea unei relatii pozitive invatator /profesor - copil si interventii pedagocice ;

metode operante specifice ;

oferirea sprijinului in aplicarea trainingului de auto-educare.

Dintre metodele operante specifice, Planul de recompensare cu puncte si Concursul pentru fete zambitoare s-au dovedit a fi interventii extrem de eficiente chiar si in gradinite si scoli.

Exemple de comportamente pentru care se recomanda utilizarea acestor metode :

In gradinite - pentru a creste durata preocuparii fata de un singur    

joc ;

- pentru a ramane asezat in timpul mesei ;

- pentru a se intelege cu ceilalti copii ;

- pentru a aduna jucariile cu care s-a jucat ;

- pentru a nu lua jucariile de la ceilalti copii.

In scoli - a finaliza o activitate inceputa ;

- a indeplini cerintele invatatorului;

- a contribui activ la ora de curs;

- a ramane asezat pe scaun ;

- un comportament non-agresiv si de intelegere cu cole-

gii.

In general psihoeducatia este potrivita pentru invatarea modului in care trebuie abordata aceasta afectiune , modului de intelegere a simptomelor si metodelor prin care putem diminua aceste simptome.Ea are de parcurs inca un drum lung , pana se va impune in Romania , datorita atitudinii de pasivitate si a prejudecatilor raspandite printre oameni ca ''ei trebuie sa fie tratati de altii'' si nu sa se trateze singuri.

11. PREZENTARE CAZ

Clientul S.A. ,in varsta de 11 ani , elev in clasa a III-a, s-a prezentat in serviciul nostru adus de catre mama sa la recomandarea invatatoarei si medicului pediatru. Problemele principale mentionate spontan sunt :

1)Alex refuza sa dea curs cerintelor scolare , amana mereu realizarea lor.

2)Acasa da dovada de comportament de tip opozant , in special fata de mama sa ; se comporta agresiv fata de colegi ; comportament opozant fata de invatatoare.

3)Agitatie motorie accentuata si distractibilitate mare la scoala si acasa.

Alexandru provine dintr-o familie cu parinti naturali , legal casatoriti si este singur la parinti.Tatal lucreaza intr-o intreprindere ca muncitor calificat si are un program foarte incarcat ,iar mama este casnica. Conditiile de locuit sunt destul de bune ,avand o casa cu trei camere ,iar venitul familiei este modest.

Din anamneza reiese ca nu au fost complicatii in timpul sarcinii sau la nastere si nu au existat intarzieri in dezvoltarea imediat urmatoare. Ca si nou-nascut era foarte obositor si dificil. Dupa ce a invatat sa mearga a prezentat agitatie motorie , comportament agresiv si izbucniri de furie incepand cu varsta de 2 ani . Acasa era deosebit de obositor din cauza nelinistii sale , aceasta neliniste se manifesta pregnant si la gradinita. Mama a fost la inceput foarte ingaduitoare , dar cand se simtea depasita de probleme reactiona impulsiv ,dupa care avea sentimente de vinovatie fata de modul in care se comportase. Tatal a fost de la inceput mai sever , dar nu a prezentat un interes deosebit fata de educatia copilului. El a fost dintotdeauna puternic implicat la locul de munca si in modalitati de a creste veniturile familiei fiind foarte ambitios. Comportamentul opozant il manifesta in special fata de mama la majoritatea cerintelor acesteia . Nu accepta regulile de familie. Uneori lasa senzatia de teama si are o incredere in sine scazuta si pare lipsit de speranta.

Simptomatologia hiperkinetica a fost prezenta in mod constant , ea a constituint o problema odata cu inceperea scolii. Comportamentul agresiv a fost la inceput limitat doar la verisorul sau , dar apoi s-a extins si in alte contexte : la gradinita , la joaca , si la scoala.

In familie s-au incercat diferite strategii : severitate , toleranta, ignorare - nimic nu a dat rezultate. Suport din partea bunicii mamei care este o persoana calda si consecventa , in prezenta ei Alex este mai putin problematic.

Cele relatate de mama sunt in mare masura confirmate de invatatoare :sunt descrise performanta scolara foarte slaba aproape de esecul scolar ; agitatia motorie si tulburarile de atentie. Cele mai problematice aspecte sunt refuzul de a se implica in sarcinile scolare, certurile cu colegii care il tachineaza. Alex incearca sa se apropie de colegi dar acestia il resping deoarece ii deranjeaza in mod frecvent dar nu suporta sa fie deranjat,este impulsiv si agresiv, paraseste banca in timpul orei. Nu se integreaza bine intre copiii de aceeasi varsta iar prieteniile dureaza foarte putin. Invatatoarea este de acord sa sustina procesul terapeutic pana la sfarsitul anului scolar si sa aplice interventiile in clasa , dar ar dori ca la sfarsitul anului scolar sa se discute posibilitatea transferului la o scoala speciala.

In concluzie Alex este de parere ca toti exagereaza si considera ca nu este tratat corect si ca ar putea sa invete la fel de bine ca toti ceilalti , dar nu vrea. Mama este de parere ca a gresit mult in educatia copilului si considera ca dificultatile familiale sunt o probleme in plus pentru Alex , iar tatal o acuza pe mama ca nu a fost in stare sa-si educe copilul.

12. FOAIE DE OBSERVATIE PENTRU NURSING PSIHIATRIC

I DATE ANAMNESTICE

NUME : S

PRENUME : A

VARSTA : 11 ani

SEX : masculin

OCUPATIE : elev

ALERGII : nu prezinta

II AUTOINGRIJIRE

Este independent din punct de vedere :mobilitate , hranire , igiena , imbracat, continenta.

III DESCRIEREA PACIENTULUI

Culoarea ochilor  : verde

Inaltime    : 1,30 m

Pielea    : integra si supla

Vedere    : acuitate vizuala buna

Vorbire    : conform varstei

Culoarea parului : saten

Greutate    : 37 kg

Dinti    : dentitie completa

Postura    : normala

Numele pe care prefera sa i te adresezi : Alex

Hobby-uri si interese : ii place fotbalul , sa se joace in aer liber si pe calculator.

Persoanele din familie : mama si tata

Persoane pe care se bazeaza : bunica din partea mamei

Conditii de locuit : bune ,casa cu trei camere si o curte modesta

IV CONDITIA PSIHICA

1)Boli psihice anterioare :alte afectiuni nu a prezentat cu exceptia agitatiei psihomotorii pe care o manifesta de la nastere.

2) Stare psihica prezenta     a) aparenta generala :imaturitate afectiva , neliniste , inatentie , intelect de granita.

b)comportament : , opozitionist ,agresiv ,ambitos, rezistenta la frustrare scazuta, control scuzut al impulsivitatii.

c)comunicarea : vocabular redus, exprimare greoaie.

nonverbal : este in concordanta cu cea ce vrea sa exprime.

d)dispozitie    : vesel in cea mai mare parte a timpului , usor distras.

e)orientare    : tulburari de spatialitate .

f)somn    : linistit

g)cum intelege pacientul boala sa : este constient de nelinistea sa si ca este diferit de ceilalti copii.

h)atitudinea familiei fata de boala : datorita lipsei de informatie familia are o intelegere scazuta fata de boala ; in principal tatal.

3)Subiecte de ingrijorare pentru pacient : in general nu este prea ingrijorat in privinta randamentului scolar , deoarece considera ca el poate sa faca fata temelor dar nu vrea,insa este ingrijorat de perspectiva mutari la o alta scoala si internarii in spital.

PLANUL DE INGRIJIRI

Diagnostic de nursing nr. Deficit scolar datorat inatentiei si hiperactivitatii.

Obiectiv : Clientul sa dobandeasca capacitatea de mentinere a atentiei pentru o perioada mai lunga de timp. Imbunatatirea rezultatelor scolare.

Interventii 

- am colaborat cu Alex la efectuarea temelor acordandu-i multa atentie si intelegere.

- am stabilit impreuna cu Alex un program de lucru : la fiecare 15 min. de studiu, 5 minute de pauza ; treptat am crescut durata realizari temelor ;

- l-am laudat si recompensat ori de cate ori a efectuat singur cu succes tema ;

- i-am incurajat pe parinti sa practice intarirea pozitiva ;

- am supravegheat modul de interactiune mama-copil si tata-copil in timpul efectuarii temelor ;am sfatuit tatal sa fie mult mai calm si ingaduitor ;

- am recomandat ca pentru o interactiune pozitiva parinte-copil sa participe impreuna la un program de distractie si joc ;

- am cautat impreuna cu familia o metoda potrivita de stimulare a dorintei copilului de a se implica in realizarea temelor si am concluzionat ca cea mai potrivita este planul de puncte pentru temele de acasa.Parintii au fost educati cum sa aplice acest plan ;

-am stimulat o relatie potrivita invatator-copil ;

- am discutat cu invatatoarea lui Alex si am sfatuit-o si invatat-o sa puna in practica intarirea pozitiva si sa aplice in clasa planul cu puncte ;

- am ales ca mijloc de recompensa pentru punctele adunate : reducerea temelor ; punctele ar mai putea fi transformate in recompensa si de parinti acasa ;

-i-am oferit lui Alex metode alternative de a-si consuma energia;

Diagnostic de nursing nr. Izolare sociala datorita comportamentului agresiv si impulsiv.

Obiectiv : Imbunatatirea comportamentului si integrarea lui in colectiv.

Interventii :

- am discutat cu Alex si i-am explicat regulile si limitele unui comportament adecvat ;

- l-am ajutat sa identifice factorii declansatori ai comportamentului agresiv ;

- l-am ajutat sa inteleaga consecintele actelor rezultate ;

- am prezentat la toate intalnirile cu Alex un comportament model de coerenta;

- am intocmit impreuna cu Alex o lista cu nemultumiri si o lista cu dorinte;

- ulterior am comparat obiectivele terapeutice ale parintilor cu lista lui Alex si am realizat o lista comuna ;

- am sfatuit familia sa intocmeasca lista cu reguli de familie pe care o vor respecte intocmai toti membri familiei ; recompensarea copilului pentru comportamente adecvate si reguli respectate;

- tatal care are un stil educativ predominant negativ a fost sfatuit ca abordarea unui comportament nondirectiv ar avea un mai mare succes ;

- pentru integrarea lui Alex in colectiv am oferit ca solutie participarea impreuna cu colegii la programe de distractie si joc ;

Diagnostic de nursing nr.

Perturbarea stimei de sine

Obiectiv : clientul sa aprecieze aspectele pozitive .

Interventii:

- am fixat limite si reguli si i-am acordat responsabilitati;

- l-am indrumat pe Alex sa-si formuleze propriile reguli de comportament; si prin intermediul auto-observatiei sa evalueze masura in care si-a atins scopurile;

- l-am invatat sa-si ofere intariri cand a reusit sa realizeze scopurile;

- este foarte important ca si parinti sa foloseasca foarte des tehnica intaririi pozitive pentru a-i creste copilului satisfactia realizarii unui obiectiv;

- mi-am rezervat timp in fiecare zi pentru Alex si am sfatuit parintii sa faca acelasi lucru;

- am reusit impreuna cu Alex sa depistam punctele forte si pe cele mai putin forte si l-am ajutat sa-si castige mecanisme de depasire a punctelor slabe;

- am cautat sa dezvolt la Alex motivatia de a-si schimba comportamentul putand astfel sa beneficieze de consecintele pozitive ca urmare a modificarii comportamentale ;

prin experiente pozitive de joc am vizat promovarea stimei de sine ;

Diagnostic de nursing nr.

Strategii de adaptare individuala ineficace

Obiectiv: clientul sa castige tehnici de adaptare care sa-i permita sa faca fata situatiilor.

Interventii :

- l-am incurajat pe Alex sa vorbeasca despre sentimentele lui , ascultandu-l cu calm, interes ,fara sa-l judec .

- sub forma de joc l-am indrumat sa efectueze anumite activitati ; parintii trebuie sa faca acelasi lucru acasa;

tot prin joc Alex isi va insusi capacitatea de a executa sarcini si de a face fata experientelor cotidiene

- l-am invatat cum sa se afirme in clasa prin experiente pozitive;

- am sfatuit parinti sa observe comportamentele pozitive ale lui Alex, nu numai refuzul, capriciile ,furia, descoperind partile pozitive ale acestuia;

- am explicat parintilor ca aspectul esential la programul de distractie si joc este sa se orienteze cat mai mult posibil spre interesele si inclinatiile copilului ;

- i-am descris lui Alex si parintilor lui cum poate jocul sa-l ajute sa depaseasca tensiunile si sa-i aduca experiente de viata pe care acesta sa le inteleaga;

- am oferit ca model de activitate cu scopul de a facilita exprimarea : inscrierea la curs de dans modern;

- ca si joc unde domina creativitatea, la care Alex ar trebui sa participe , am recomandat: reprezentatie de teatru;

Diagnostic de nursing nr.

Perturbare in exercitarea rolului parenteral

Obiectiv: Parintii sa inteleaga problemele copilului si faptul ca trebuie ajutat .

Interventii :

- am comunicat familiei sustinerea mea;

- am oferit cu scopul de a informa cat mai bine familia, brosuri si carti despre ADHD;

- am evitat sa-i critic cu privire la modul cum s-au comportat pana acum cu Alex, doar i-am sfatuit in legatura cu ce au de facut mai departe;

- i-am informat asupra stadiului de dezvoltare actual al copilului si i-am pregatit pentru urmatorul stadiu;

- le-am procurat o lista de informatii pentru viitoarele stadii de dezvoltare;

- i-am invatat pe parinti cum sa-si realizeze dorintele cu privire la modul de a fi un'' parinte mai bun '';

- l-am aratat cum pot sa faca placere copilului , cum sa se joace cu el ;

- i-am invatat cum sa aplice metodele de modificare a comportamentului: planul de recompensare cu puncte ; concursul pentru fete zambitoare ; lista cu reguli de familie; programul de distractie si joc;

- le-am aratat cum sa stabileasca limite si cum sa le respecte , cum sa disciplineze copilul in mod corect , just, fara forta fizica si sa-si stapaneasca furia;

- i-am ajutat pe parinti sa-si exprime sentimentele , sa-si defineasca stresurile si sa gaseasca metode de a le depasi.

13. EVALUAREA

Interventiile centrate pe familie au ca scop dezvoltarea unor abilitati parintilor si copilului , astfel incat acestia sa devina capabili sa rezolve o parte din problemele cu care se confrunta sau cel putin sa le poata evita.

In urma evaluarii finale pe care am facut-o, am constatat ca o parte din scopurile care au fost propuse si-au gasit finalitate sau sunt pe cale sa fie indeplinite.Cea mai mare realizare consta in faptul ca atat copilul cat si parintii au devenit constienti ca trebuie sa se implice activ in rezolvarea problemelor com-

portamentale si au fost foarte cooperanti.

Mini-obiective atinse atat de copil cat si de parinti :

mama a inteles perfect care este rolul ei in terapia copilului si a inceput sa aplice sfaturile si metodele de modificare a comportamentului.

tatal a devenit constient de importanta implicarii sale in viata copilului.

Alex este foarte incantat de metodele de interventie sub forma de joc ( Planul de recompensare cu puncte si Concursul pentru fete zambitoare), participa cu placere la ele si se straduieste sa respecte regulile in masura posibilitatilor sale.

am reusit sa-i captam atentia pentru mai mult timp ,in scopul realizarii temelor ,fiind motivat si de recompense.

nu mai esueaza atat de frecvent in a-si termina sarcinile ,deoarece dificultatile in a-si le organiza au scazut.

la scoala sa constatat o usoara imbunatatire a rezultatelor .

relatiile cu colegii au devenit mai putin tensionate , chiar a reusit sa-si faca un prieten.

este mai putin revendicativ , reusind uneori sa-si stapaneasca impulsurile negative.

In concluzie : manifestarile opozitioniste s-au diminuat intr-o mica masura, la fel si impulsivitatea; cateva din problemele de inatentie sunt in curs de rezolvare ; hiperactivitatea ramane neschimbata -aceasta avand nevoie de tratament medicamentos timp mai indelungat.

ANEXE

CUM SA II AJUTATI PE COPIII DVS. SA ISI LUMINEZE VIETILE

1. Oferitile copiilor dvs.un model pozitiv de comportament ;copiii invata multe din comportamentele si atitudinile lor prin imitarea adultilor .

2. Ignorati manifestarile unor sentimente inadecvate din partea lor. Daca acordati atentie copiilor atunci cand au un coportament agitat, de fapt ii recompensati prin atentia dvs.si astfel cresteti sansele ca aceste manifestari sa reapara in viitor.

3.Recompensati comportamentele si expresiile emotionale adecvate. Cu cat acordati mai multa atentie emotiilor si comportamentalor adecvate ale copiilor dvs. cu atat sporesc sansele ca ele sa reapara in viitor.

4.Invatati-va copiii sa isi modifice pretentiile in preferinte. Amintiti-le ca nu exista nici un motiv pentru care ei ar trebui sa obtina tot ceea ce isi diresc si ca nici nu ar trebui sa se enerveze din aceasta cauza. Incurajati-i sa lupte impotriva furiei `oferindu-le un exemplu potrivit si recompensandu-i cand manifesta iritare in loc de furie.

5. Ajutati-i pe copii sa vada situatiile la dimensiunile lor reale , mai degraba decat sa le perceapa ca o catastrofa sau sa le considere mai rele sunt in realitate.

6. Ignorati copilul atunci cand se vaicareste si acordati-i atentie cand vi se adreseaza cu o cerere potrivita. Daca sunteti receptivi la vaicareala copilului , este ca si cum i-ati transmite ca aceasta purtare il va face sa obtina ceea ce isi doreste.

7. Incurajati-i si laudati-i pe copii atunci cand manifesta comportamente si reactii adecvate ; nu trebuie sa considerati ca rasfatati copilul doar fiindca il incurajati sa se comporte adecvat.

8.Nu ii criticati prea mult pe copii pentru greselile si imperfectiunile lor , acceptati-i indiferent de ceea ce fac , dar aratati-le atunci cand se comporta nepotrivit , fara a critica copilul in sine.

9. Incurajati-i pe copii sa ia propriile decizii si sa se accepte pe ei insisi ca persoane , indiferent de rezultat.

10. Nu le spuneti copiilor ca sunt in intregime buni sau rai ; mai degraba co-

mentati in mod specific asupra comportamentelor bune sau rele.

11. Incurajati copiii sa isi exprime sentimentele si ajutati-i sa se raporteze adecvat la ele atunci cand apar.

12. Incurajati-va copiii sa isi exprime dorintele , sugerandu-le ca nu exista niciodata garantii ca vor obtine ceea ce vor , mai ales daca nu spun ce anume ar dori. Recompensati-i pentru modul in care cer ceva si nu incercati sa le anticipati dorintele.

13. Lasati copiii sa isi dea seama ca ei creeaza si sunt responsabili de orice sentimente traiesc si ca nu sunt responsabili de sentimentele celorlalti . Nu invinovatiti copilul pentru modul in care va simtiti dvs.

14. Oferiti-le copiilor sugestii pentru modul in care si-ar putea rezolva problemele de viata .Puteti chiar sa le dati probleme spre rezolvare , pentru a-si exersa abilitatile nou dobandite.

15. Incurajati-va copiii sa aiba hobby-uri si sa se implice in activitati care sa le faca placeresi pe care sa le poata practica independent.

16. Puneti in evidenta avantajele amanarii placerilor imediate in beneficiu castigurilor de lunga durata. Copiii sunt recunoscuti drept vanatori de placeri

rapide.

17. Lasati copiii sa isi rezolve singuricerturile dintre frati sau dintre prieteni.

18. Invatati-va copiii sa foloseasca Terapia Rational -Emotiva si Comportamen-

tala.

19 . Uitati-va la televizor impreuna cu copilul dvs.si scoateti in evidenta lucrurile irationale care se comunica prin mas-media.

20. Cititi-le carti cu lucruri pozitive , pline de speranta.

21. Invatati-va copiii cum sa-si aprinda propria luminita spunandu-si lucruri incurajatoare , cum ar fi : am facut o treaba buna.

22. In curajati-va copiii sa isi asume uneori riscuri acceptabile , amintindu-le ca

,, a face ceva e mai important decat a incerca sa faci lucrurile perfect,,.

23. Preveniti-va copiii i legatura cu pericolul de a cauta mereu aprobarea si iubirea celorlalti .

24. Ajutati-va copiii sa reziste la tachinarile venite din partea celorlalti , aratandu-le ca efectul acestora poate fi combatutprin a-si spune lor insisi : ,, poreclele nu ma pot rani,, .

25. Incurajati copiii sa isi foloseasca imaginatia si creativitatea.

26. Ajutati-i pe copii sa isi dea seama de punctele lor tari scotand in evidenta toate lucrurile de care ei sunt capabili.

27. Ajutati copiii sa gaseasca un aspect pozitiv in orice lucru si sa accepte in mod realist si partea negativa .

28. Incurajati-va copiii sa-si urmeze si sa-si traiasca visele.

29. Invatati-va copiii sa se trateze pe ei insisi cu consideratie si respect.

30. Incurajati-va copiii sa se poarte fata de ei insisi asa cum le-ar face placere sa se poarte prietenii lor cu ei.

31. Ajutati-va copiii sa isi depaseasca temerile confruntande-se cu ele ; incercati sa nu le transmiteti copiilor propriile dvs. frici , griji sau anxietati .

32. Radeti impreuna cu copiii dvs. si incurajati-i sa rada uneori de ei insisi ; persoanele care se ,, iau prea in serios ,, isi reduc fara indoiala placerea de a trai.

33. Incurajati-va copiii sa isi asume responsabilitatea pentru erorile si nereusitele lor, fara sa se simta vinovati sau sa se critice necrutator pe sine ca persoane.

34. Ajutati-va copilul sa isi ,,aprinda,, propria flacara , discutand cu el despre cum ar putea sa devina cat mai fericit posibil aratandu-i ca doar el este responsabil de fericirea sa.

15. BIBLIOGRAFIE

1. C.Oancea ''Manual de Nursing Psihiatric'' (colectiv: Dana Boca , Elena Branaru, Nicoleta Candea, Felicia Delcea, Mariana Federiga, Mihaela Hrestic, Marta Maeran, Doina Paraschiv, Wilhelmina Ursan) ,ed. Vavila Edinf , Bucuresti -2004.

2. Dopfner, Schurmann , Lehmkuhl '' Copilul Hiperactiv si Incapatanat'' ,ed. RTS . Cluj Napoca - 2000.

3. Dopfner , Shurmann, Frolich '' Program terapeutic pentru copiii cu probleme comportamentale de tip hiperkinetic si opozant - THOP'' , ed RTS , Cluj Napoca - 2006.

4. Virginia Waters '' Povesti Rationale pentru Copii'' , ed. RTS , Cluj Napoca -2007.