Metode de Psihoterapie pentru tulburarea de personalitate de tip Borderline

Metode de Psihoterapie pentru tulburarea de personalitate de tip Borderline

Matei Simona Valentina

ABSTRACT:

"Personality disorders are highly prevalent conditions in psychiatric populations. The presence of a personality disorder has adverse effects on treatment outcome for a wide range of axis I disorders and is also associated with chronic symptoms and functional impairment , which lead to high utilization of mental health resources . The results show that various psychotherapeutic treatments have proven to be efficacious with respect to reducing symptomatology and Borderline personality disorder. These methods are: the mentalization-based treatment model, dialectical behavior therapy, transference-based therapy, supportive psychoanalytic psychotherapy."

KEY WORDS: Borderline personality disorder, mentalization-based treatment, dialectical behavior therapy, transference-based therapy, supportive psychoanalytic psychotherapy.

1.INTRODUCERE

Cu toate ca tratamentul psihoterapeutic este solicitat, manualele cu tehnici prezinta foarte putine cazuri individuale. Este foarte necesar pentru clinicieni sa stie suficienta teorie relevanta explicativa si procesele schimbarii pentru a deduce cum ar trebui sa functioneze un caz individual. Cu teorie obiectiva se pot face mai bune judecati subiective si se pot individualiza planuri specifice de tratament. Astfel, ei pot face deduceri despre ce trebuie sa faca in orice faza a unui tratament individual.

2.METODE DE TRATAMENT

Principalele metode de tratament elaborate de numerosi autori in ceea ce priveste tulburarea de personalitate de tip Borderline (BPD), sunt terapia cognitiv-comportamentala si terapia comportamen-tului dialectic (dialectical behavior therapy.).

Marea diferenta dintre cele doua terapii consta in atitudinea psihoterapeutului, spre utilitatea activarii schemei irationale a pacientului, incluzand scenarii de sentimente intense in interiorul relatiei terapiei insasi (pacient cu terapeut). In apropierea lor bazata pe transfer, comunicarile sunt folosite pentru a analiza si clarifica proiectiile irationale. Este stabilita o structura ferma de granite si tranzactii in cadrul terapiei pentru a pastra emotiile negative, ca furia. In interiorul acestei structuri, odata ce e stabilita, autorii sprijina observatia inchisa pentru transferuri si contratransferuri cu interpretarea transferurilor ca un vehicul pentru interior. Una dintre cele mai noi relatii terapeutice de tip alianta intre terapeut si pacient (therapeutic-alliance relationship) aparute devine o oportunitate cheie pentru schimbarea schematica in modelele relatie-rol operative (role-relationship models), ca un fel de experienta corectiva relationala.

In contrast, apropierile comportamental-cognitive (cognitive-behavioral) folosesc intelesuri educative care sa contina si sa pazeasca acest potential pentru transferuri.

Terapia cognitiv-comportamentala ca tehnica pentru BPD priveste analize active ale apararii pacientului. Terapia bazata pe transfer (Transference-based therapy) presupune o analiza a mecanismelor de aparare, dezbinand schemele proprii si separandu-le in totul-bun sau totul-prost ale propriei scheme si a schemei celorlalti. Aceasta analiza poate duce la interpretarea credintelor emotionale care sunt proiectate pe altii. Prin comparatie, terapiile cognitive si comportamentale tind sa regleze obstacolele si rezistentele fara prea multa munca, fara a clarifica ceea ce e proiectat, disociat si de ce.

Printre cele mai importante caracteristici ale tulburarii de personalitate Borderline sunt dificultatile interpersonale si simptomele depresive.

Psihoterapia interpersonala, una dintre psihoterapiile cu cel mai bun timp de reactie pentru tulburarea DSM-IV Axis, a demonstrat eficacitate in ameliorarea functionarii psihosociale si in tratarea tulburarilor depresive majore.

De curand s-a dezvoltat un tratament, adaptand psihoterapia interpersonala (IPT) la BPD. Dificultatile aparute la adaptarea psihoterapiei interpersonale (IPT) au fost: conceptualizarea si cronicitatea tulburarii, dificultati in formarea si mentinerea aliantei tratamentului, durata tratamentului, riscuri de sinucidere, terminarea si alegerea subiectilor in spectrul de diagnoze ale BPD. Manualul este testat intr-o incercare deschisa de opt luni. Rezultatele imediate ale interventiei sunt discutate. S-a ajuns la concluzia ca psihoterapia interpersonala poate constitui o alternativa convenabila la tratamentele existente pentru pacientii cu BPD care au dificultati interpersonale.

O mare parte din vasta literatura de inceput despre tratamente psihanalitice pentru BPD furnizeaza lectii despre contratransferuri salvatoare, despre esecul de a fi un participant activ in interactiunile de aici si acum, despre tratamente si gesturi suicidale, regrese terapeutice, nonconformism, cereri intersedinte exagerate, renuntari frecvente.

Raportul doctorului Bateman descrie o psihoterapie psihodinamica intensiva, desfasurata pe un pacient cu BPD. Doctorul Bateman, unul dintre cei ce au descoperit tratamentul bazat pe mentalizare (Mentalization based tratement) si doctorul Kernberg, cel ce a descoperit psihoterapia transferentiala, comenteaza tratamentul si accentueaza aspectele distinctive ale celor doua forme de terapie. Raportul ofera viniete provenite de la cele sase etape ale terapiei: consultatie, trei luni mai tarziu, dupa 11 luni, dupa patru ani (cand terapia s-a sfarsit efectiv), si dupa sapte ani.

Per total, cursul de schimbare al acestei paciente a reflectat o secventa generica despre ce se poate astepta de la tratamentele de lunga durata: in primul rand usurarea necazului (supararii) subiective, apoi schimbarea comportamentului, imbunatatirea relatiilor interpersonale si in sfarsit schimbarile intrapsihice. Pacienta a fost recurent depresiva in primul an, cu micsorari graduale ale severitatii acesteia. Ea a primit schimbari de comportament, dar cel mai prototipic comportament patologic a incetat cu ani inainte de inceperea tratamentului. Dupa sase luni de la inceperea terapiei, pacienta a inceput sa lucreze part-time; primind un tratament stabil si activitate profesionala ar fi trebuit sa apara in primul an rezultate pozitive.

De asemenea, pacienta a inceput sa depinda de doctor ca de cineva despre care stia ca ii pasa de ea si era atent la cele mai importante preocupari ale ei, fara sa se astepte de la doctor sa fie un salvator. Faptul ca a primit o dependenta pozitiva este o experienta nespecifica de atasament corectiv. Neasteptatele si frecventele reminiscente ale BPD observate in studiile logitudinale sunt o marturie a faptului ca acesta poate fi primit, si de obiecei este, cu alti oameni decat terapeuti.

Nemultumirile fundamentale vis-à-vis de tehnicile celor doi terapeuti au implicat importanta desemnata interpretarilor in psihoterapia transferentiala si au sustinut interventiile tratamentului bazat pe mentalizare ( mentalization-based treatment ). Aceste nemultumiri au fost legate de diferentele referitoare la cata psihoterapie transferentiala si cat tratment bazat pe mentalizare a conceptualizat psihopatologia BPD si, mai precis, problemele pacientului cu furia.

Psihoterapia transferentiala vede furia neintegrata ca problema centrala. Centralizarea este pe integrarea acestei furii si a partilor ostil/represive sau neajutorate intr-un self intreg si stabil.

Modelul tratamentului bazat pe mentalizare (mentalization-based treatment) considera furia o stare mentala pe care terapeutul o va identifica pentru a ajuta pacientii cu BPD care nu stiu sa-si eticheteze experienta lor si a-i invata despre rolul propriu in cauzarea comportamentului. Dar terapeutul ar trebui sa fie precaut in interpretarea furiei, in mod special in terapia relatiei (ceea ce psihoterapia transferentiala ar numi transfer), deoarece chiar daca sunt exacte , astfel de interpretari, daca capacitatile "mentalizarii viguroase" nu sunt disponibile, destabilizeaza pacientii cu Borderline mai degraba decat ii ajuta integrarea de sine. Tratamentul bazat pe mentalizare (mentalization-based treatment) s-ar focaliza pe starea mentala actuala a pacientului si pe functionarea mentala. Acordandu-i atentie si scoruri joase, importanta acestor stari mentale in timpul asumarii unui "nu stiu" darz si curios, terapeutii mentalizarii bazate pe tratament ajuta pacientii sa devina mai introspectivi si sa desfasoare mai mult de o intelegere de sine. Pare notabil ca desi ambele terapii se indreapta spre stabilirea unei intelegeri de sine mai coerenta si mai stabila, teoriile si tehnicile lor despre cum terapia faciliteaza acest lucru sunt radical diferite. Intelegerea de sine mai stabila a pacientei si imbunatatirea abilitatii ei de a mentaliza i-a permis sa proceseze ca pierderea partenerului romantic a fost in parte rezultatul unei relatii corective care a facut-o sa se accepte mai mult pe sine si un rezultat al interpretarilor doctorului, desi tractiunea lor a depins de interventiile suportive.

Angajamentul pacientei de a gasi o relatie de dragoste pe seama gasirii vocatiei nu este neobisnuit pentru multi oameni cu BPD. Desi acest lucru il face pe terapeut sa sugereze ca ea da intaietate muncii, niciun consultant nu este de acord cu asta. Decizia neconsecventa a pacientei de a se da batuta pentru "dragoste" nu e o adaptare neobisnuita pentru oamenii care imbatranesc cu BPD; de obicei, asta se intampla in anii 30 dupa ce s-a tras concluzia ca aceste sperante aduc numai dureri de inima. Pentru multi, dragostea e inlocuita de surse vaste si nonintensive de sprijin provenit de la biserici, organizatii, convietuire etc. Paciena va fi, dupa opinia terapeutului, intrucatva inversunata si singura. Daca pacienta va cauta ajutor psihiatric, probabil se va rezuma la medicamente si nu la psihoterapie. Dincolo de contrastele interesante dintre tratamentul bazat pe mentalizare si psihotarapia transferentiala, aceste alternative toate recunosc ca a fi eficace cu pacientii cu BPD necesita vaste modificari de la neutralitatea tehnica si pana la lipsa structurii ce caracterizeaza terapia psihanalitica traditionala.

Cea mai mare parte a literaturii de inceput despre tratamentele psihanalitice pentru BPD, furnizeaza lectii despre contratransferuri ostile sau salvatoare si despre neputinta de a fi un participant activ in interactiunile de aici si acum , care duc la furie, amenintari sau gesturi suicidale, regrese terapeutice, nonconformism, cereri intersedinte exagerate, renuntari frecvente.

Mentalizarea transferului este o stenografie pentru a incuraja pacientii sa se gandeasca la relatiile lor actuale (ralatia terapeut-pacient), sa isi concentreze atentia pe alta minte (mintea terapeutului care la modul ideal are in mintea lui mintea pacientului) si sa-si contrasteze perceptia despre ei insisi cu perceptiile altora despre ei (terapeutul sau membrii unui grup terapeutic). Strategiile terapeutice care au dierite asemanari cu transerul s-au aratat a fi eficiente, in tratamentul celor care au serioase tulburari de personalitate, in special cei cu BPD.

Terapia comportamentului dialectic (DBT) a fost la inceput desfasurata si evaluata pentru tratamentul femeilor diagnosticate cu BPD. De atunci proba de baza pentru eficacitate s-a extins considerabil. DBT are o proba de baza reiesita din eficacitatea sa, in primul rand cu indivizi cu BPD. Niciodata studiile nu au incercat sa descompuna acest model de tratament pentru a identifica efica-citatea componentelor.

Alti autori descriu o serie de cercetari propuse pentru psihoterapia psihanalitica suportiva (Supportive psychoanalytic psychotherapy) in tratarea pacientilor cu BPD(borderline personality disorder). Aceasta metoda contrasteaza cu psihoterapia focalizata-transferentiala (transference-focused psychotherapy) si cu terapia comportamentului dialectic (dialectic behavior therapy) in interesul crearii unei comparatii clare care se preteaza la insasi studiul empiric.

Levy si colaboratorii au demonstrat ca psihotarapia transferentiala-focalizata produce imbunatatiri care nu au fost gasite la terapia suportiva. Participantii care au primit psihoterapie transferentiala-focalizata au aratat schimbari semnificative in capacitatea de mentalizare (masurata de functionarea reflectiva) si in coerenta relatarii comparativ cu cei din celalalt grup. Probleme in mentalizare (o capacitate de a atribui un statut mental independent sinelui) au fost identificate ca o arie specifica a psihopatologiei in BPD si un tratament validat empiric, "mentalization-based therapy" a fost proiectat pentru a i se adresa. Exista acum probe sugestive ca si alte terapii apropiate pot avea, de asemenea, efecte benefice asupra capacitatii de a mentaliza.

Clarkin si altii au examinat in urma cu trei ani tratamente pe pacienti (nespitalizati) cu BPD: terapia comportamentului dialectic, psihoterapia transferentiala-focalizata si un tratament dinamic suportiv. 90 de pacienti care au fost diagnosticati cu BPD au fost repartizati aleator la unul dintre cele trei tratamente: psihoterapia transferentiala-focalizata, terapia comportamentului dialectic si psihoterapia suportiva si au primit mediactie dupa caz. A reiesit ca pacientii, in toate cele 3 tratamente au aratat schimbari pozitive in depresii , anxietate si BPD dupa un an de tratament.

Cele cateva incercari aleatoare controlate care au testat eficacitatea psihoterapiei dinamice pentru tulburarile de personalitate au aratat reducerea comportamentelor suicidale, reduceri in tinta nemultumirilor si simptomelor, ameliorarea in performanta sociala si reglare. Dintre aceste studii, numai doua au folosit tratamente manuale, o conditie pentru incercarile moderne aleatoare si controlate ce testeaza eficacitatea psihoterapiei.

Psihoterapia expresiv-suportiva (supportive-expressive psychotherapy) este o metoda de psihoterapie psihodinamica manualizata indreptata spre a umple aceste goluri. In psihoterapia suportiv-expresiva, terapeuii folosesc tema relatiei conflictuale central operationalizata ca tinta a terapiei, tintind modele transferentiale si maladaptate interpersonal. Crits-Cristoph si colaboratorii au aratat ca interpretand in mod corect temele cu conflicte centrale privind relatiile pacientilor, acestea sunt asociate in mod pozitiv cu rezultate.

Din cauza credintei ca tratamentul superior e conditionat in setarea controlata a tratamentului manualizat in eficacitatea studiilor, s-a prezis ca dupa un an de tratament, psihoterapia suportiv expresiva va avea mai mult success ca terapia psihodinamica colectiv transmisa (nonmanualized community-delivered psychodynamic therapy) in urmatoarele aspecte: reducerea pacientilor care au o tulburare de personalitate , scaderea numarului de trasaturi ale tulburarilor de personalitate, diminuarea simptomelor psihiatrice, imbunatatirea nivelului global de functionare si reducerea numarului de vizite medicale posttratament .

Rezultatele acestei cercetari au aratat ca in ambele conditii de tratament, nivelul global de functionare s-a imbunatatit. Nu a fost nicio diferenta semnificativa privind efectul celor doua metode de tratament. In concluzie, psihoterapia suportiv-expresiva manualizata (Manualized supportive-expressive psychotherapy) este la fel de eficienta ca terapia psihodinamica colectiv transmisa (nonmanualized community-delivered psychodynamic therapy).

3.CONCLUZII

Grinker si Kernberg au concluzionat ca pacientii cu BPD tratati de terapeuti calificati care si-au focalizat interventiile pe transferentiala au aratat un rezultat semnificativ mai bun decat cei tratati cu mai multa apropiere suportiva. Datele pe care s-au bazat concluziile nu s-au oprit la o incercare aleatoare controlata, iar scepticii nu s-au convins inca. Chiar si cei deschisi la psihoterapia psihanalitica au dat din capete in timp ce contemplau provocarile de a proiecta o incercare aleatoare controlata care ar demonstra eficacitatea unei apropieri pasihanalitice. In esenta, ei spuneau ca acest lucru nu poate fi facut. Rata eliminarii ar fi inalta, terapia nu ar putea fi manualizata, controlul corespunzator al tratamentului nu ar putea fi gasit, nicio resursa n-ar reiesi. Clarkin stabileste brandul lui Kernberg, cel al terapiei psihanalitice a relatiilor obiectelor ca tratament care produce o schimbare substantiala in a 12-a luna atunci cand este aplicat persoanelor cu BPD.

Tratamentul tulburarilor de comportament va fi imbunatatit prin prelungirea duratei tratamentului si schimband focalizarea (focarul) de la simptome la sistemele rigide de incredere si modelele interpersonale prostadaptate ce caracterizeaza tulburarile de personalitate.

BIBLIOGRAFIE:

-Gunderson, J., G., (2007), "Alternative Perspectives on Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Personality Disorder: The Case of 'Ellen' ",.  The American Journal of Psychiatry, Washington, vol.164, p. 1333-1339; 

-Bender, Donna, S., (2007), " Borderline personality as a self-other representational disturbance", Journal of Personality Disorders, New york, Vol.21, p 500-517;

-Markowitz, J., C., Bleiberg Kathryn, Pessin, H., Skodol, A., E., (2007), "Adapting interpersonal psychotherapy for borderline personality disorder", Journal of Mental Health, Abingdon, Vol. 16, p. 103-116;

 -Bellino, S., Zizza, Monica, Rinaldi Camilla, Bogetto, F., (2006), "Combined Treatment of Major Depression in Patients With Borderline Personality Disorder: A Comparison With Pharmacotherapy", Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 51, p. 453-460;

Clarkin, J., F., Levy, K., N., Lenzenweger, M., F., Kernberg, O., F., (2007), "Evaluating Three Treatments for Borderline Personality Disorder: A Multiwave Study", The American Journal of Psychiatry, Washington, Vol. 164, p. 922-928;

-Vinnars, B., Barber, Noren, Kristina, Gallop, R., Weinryb, R., M., (2005), "Manualized Supportive-Expressive Psychotherapy Versus Nonmanualized Community-Delivered Psychodynamic Therapy for Patients With Personality Disorders: Bridging Efficacy and Effectiveness", The American Journal of Psychiatry, Washington, Vol. 162, p. 1933-1940;

- Fonagy, P., Bateman, W., A, (2007), "Mentalizing and borderline personality disorder", Journal of Mental Health, Abingdon, Vol. 16, p. 83-101;

 - Oldham, J.,M., (2007), "Psychodynamic Psychotherapy for Personality Disorders",   The American Journal of Psychiatry, Washington, Vol. 164, p. 1465-7;

- Bateman., A.,W., Ryle, A., Fonagy, P., Kerr, I., B., (2007), ."Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Therapy and Cognitive Analytic Therapy Compared", International Review of Psychiatry, Abingdon, Vol. 19, p. 51-62;

- Appelbaum, Ann, (2006), . "Supportive psychoanalytic psychotherapy for borderline patients: an empirical approach", American Journal of Psychoanalysis, New York, Vol. 66, p. 317-32; 

 -Verheul, R., Herbrink, M., (2007), "The efficacy of various modalities of psychotherapy for personality disorders: A systematic review of the evidence and clinical recommendations", International Review of Psychiatry, Abingdon, Vol. 19, p. 25-38.