Originile si evolutia conceptului de schizofrenie

Originile si evolutia conceptului de schizofrenie

Schizofrenia reprezinta un ansamblu de tulburari in care domina: discordanta, incoerenta ideo-verbala, ambivalenta, autismul, ideile delirante, halucinatiile slab sistematizate, tulburarile afective (in sensul detasarii, instrainarii de sentimente), tulburari care tin a evolua spre deficit si disociatie a persoanalitatii.

Henry Ey

Schizofrenia ca entitate clinica distincta a fost delimitata pentru prima data la sfarsitul secolului al XIX-lea de psihiatrul german Emil Kraepelin (1856-1926) sub denumirea de "dementia praecox"(Allen, 1999).

Spirit logic si riguros, Kraepelin aduce o perspectiva noua asupra psihozelor - perspectiva diacronica - clinico-evolutiva. El se delimiteaza clar de metodele esential descriptive, simptomatice de pana atunci. Din aceste motive este considerat fondatorul psihiatriei clinice. Baza conceptuala care defineste si descrie dementa precoce ca o entitate nosologica a fost pusa de Kraepelin in 1899, in editia a VI-a a tratatului sau de psihiatrie. In acest cadru nosologic, Kraepelin reuneste catatonia, hebefrenia, paranoia halucinatorie si psihoza paranoida - ultima, delimitata de el insusi. In editia a VI-a, Kraepelin propune o clasificare a bolilor psihice in 13 entitati, din care 8 "castigate" si 5 endogene. La punctul 5, printre psihozele "castigate" (pe care in aceasta editie le numeste "Seelenstronungen") se afla "dementia praecox", urmata la punctul 6 de dementa paralitica.Grupul psihozelor endogene se deschide cu psihoza maniaco-depresiva - o a doua contributie nosologica majora a lui Kraepelin. Pentru prima data in istoria psihiatriei, utilizand metoda clinica, Kraepelin aduna intr-o singura entitate clinica mania, melancolia si "psihoza periodica": primele doua venind inca de la Hippocrat si Celsus, validate de psihiatria moderna - de Pinel si Esquirol -, cea de-a treia pornind de la "psihoza circulara" a lui Jules Falret Junior (1854), Baillarger (1871) si Magnan (1890). Prin sinteza kraepeliana, maladiile enumerate capata consistenta unei entitati nosologice (Arieti, 1974).

Tributar teoriei degenerescentei, Kraepelin situeaza dementa precoce in cadrul psihozelor achizitionate (nu al celor endogene), apreciere ce a fost mentinuta si in editia a VI-a. In revizuirile ulterioare va clasa dementa precoce in grupul psihozelor endogene si, totodata, conceptul si aria de cuprindere vor fi reluate.

Kraepelin descrie doua grupe principale de simptome ce caracterizeaza boala:"Pe de o parte, o slabiciune a activitatii emotionale, care constituie intotdeauna inima vointei, disparitia activitatii mintale si a instinctului de ocupatie". Rezultatul acestora este "monotonia emotionala si deficitul activitatii mintale, pierderea controlului asupra propriei vointe, pierderea determinarii de a face un efort si a capacitatii de a avea o actiune independenta". Al doilea grup de tulburari consta in "pierderea unitatii intime a activitatii intelectuale, a emotiilor si a vointei, in ele insele si unele fata de altele. Conexiunea apropiata intre ganduri si sentimente, intre reflexie si activitate emotionala, pe de o parte, si activitate practica, pe de alta, este mai putin pierduta. Emotiile nu corespund ideilor. Pacientul rade si plange fara o cauza recognoscibila, fara nicio legatura cu circumstantele si experientele sale, surade cand povesteste tentativele sale de suicid".

Acest citat ilustreaza pregnant conceptia kraepeliana asupra bolii: anomalia fundamentala subiacenta se refera la simptomele pe care le numim astazi negative sau deficitare, anomalii ale procesului cognitiv si emotiv: alogie, abulie, anhedonie, tocire afectiva si - in unele modele - deteriorare. De asemenea, descrie un semn particular, intalnit la pacientii cu schizofrenie de tip catatonic - supunerea automata la un ordin - semn pe care astazi il denumim "semnul lui Kraepelin". In cea de a VIII-a editie a tratatului sau, cea din 1912, Kraepelin va exclude paranoia halucinatorie, pe care acum o denumeste parafrenie, argumentand ca aceasta forma clinica imprima o mai redusa si mai tardiva degradare psihica. Trebuie subliniat insa ca parafrenia este un concept introdus de acelasi mare clinician, care ii descrie si trei forme clinice: parafrenia fantastica, confabulatorie si expansiva. Ca supozitie etiologica, Kraepelin avanseaza o varianta patofiziologica: " in dementa precoce, deteriorarea partiala, sau distructia celulelor din cortexul cerebral, este prezenta, in unele cazuri poate fi compensata, dar de cele mai multe ori va genera un deficit permanent al vietii interioare".

Eugen Bleuler (1857-1939), in celebra sa lucrare "Dementa precoce sau grupul schizofreniilor (1911)", incearca sa clarifice tabloul clinic al maladiei, propunandu-si la randul sau sa identifice ceea ce el considera a fi anomalia fundamentala subiacenta.

Primul pas istoric - denumirea de schizofrenie - care propune identificarea unui numitor comun al tuturor formelor, diferit net de cel evolutiv, si anume dezagregarea unitatii psihice. Al doilea, introducerea denumirii de grup al schizofreniilor: "Un grup de psihoze care evolueaza, fie cronic, fie in pusee, care pot sa se opreasca sau sa retrocedeze in orice stadiu, dar nu permit o restitutio ad integrum. Ea se caracterizeaza printr-o alterare a gandirii, afectivitatii si relatiilor cu lumea din afara, avand un aspect specific care nu apare in alta parte"(Bleuler, 1952).

Psihiatrul elvetian Eugen Bleuler, in prezentarea propriei sale conceptii, noteaza: "Toata ideea de dementa precoce ii apartine lui Kraepelin. De asemenea, i se datoreaza, aproape in intregime, gruparea si valorizarea semnelor ei particulare". Revolutia este abia la inceput, iar Bleuler realizeaza doua dihotomii istorice ale simptomatologiei.

Prima, de ordin ierarhic: simptome fundamentale si simptome accesorii. Cele fundamentale exprima nemijlocit disocierea personalitatii: asociatii anormale, adica pierderea relatiei inferentiale intre idei, aplatizare afectiva - pierderea modularii, rigiditate, inadecvare, tocire pana la pustiire, ambivalenta - prezenta simultana a unor afecte pozitive si negative si autismul - desprinderea de realitatea general valabila si alunecarea intr-o viata psihica interioara. Se remarca astfel ca aceste simptome se suprapun peste cele pe care astazi le denumim negative. Simptomele-accesorii - halucinatiile, ideatia deliranta, catatonia - nu sunt proprii schizofreniilor, pot lipsi din tabloul clinic, ele pot fi identificate si in alte boli psihice. Bleuler noteaza: "Anumite simptome ale schizofreniei sunt prezente in fiecare caz si in fiecare perioada de evolutie a bolii, chiar daca, pentru fiecare alt simptom al bolii, trebuie sa atinga un anumit grad de intensitate inainte de a fi recunoscut cu oarecare certitudine Alaturi de simptome specifice permanente sau fundamentale, se pot gasi multe altele, care sunt manifestari-accesorii ca delirurile, halucinatiile, simptomele catatonice. Simptomele fundamentale sunt caracteristice schizofreniei, in timp ce simptomele-accesorii pot aparea si in alte tipuri de boala"(Bleuler, 1952). O a doua dihotomie se refera la modul de formare a simptomelor.

Bleuler considera ca anumite simptome - starile de excitatie, de depresie, tulburarile de asociatie, fenomenele confuzionale - au ca substrat o modificare chimica sau anatomica, fiind marca a organogenezei. Modificarile organice sunt expresia directa a procesului patologic din schizofrenie. De cealalta parte, simptomele secundare: ideatia deliranta, ambivalenta, autismul sunt psihogenetice si survin ca reactii de adaptare la simptomele primare.

Asa cum sugereaza, E. Kraepelin si E. Bleuler, diversitatea simptomelor negative si/sau pozitive ar putea fi explicata printr-o anomalie de baza a procesului cognitiv. Dintre acestea, simptomele negative sunt cel mai direct legate de tulburarile de baza ale procesului cognitiv, ele putand oferi o fereastra directa catre deteriorarile cognitive ale schizofreniei. Nici Kraepelin, nici Bleuler nu au folosit explicit termenii de simptome negative si simptome pozitive. Primul care le-a descris efectiv a fost neuropsihiatrul englez Hughlings Jackson (Noyes, 1958). El considera ca boala psihica produce numai simptomele negative, corespunzatoare disolutiei, iar simptomele pozitive (iluzii, halucinatii, delir, comportament bizar) sunt rezultatul activitatii nervoase neatinse de procesul patologic.

De la Kraepelin si Bleuler, conceptul de schizofrenie a evoluat continuu, pornind de la "punctele de reper" evidentiate de acesti autori. In primul rand, Kraepelin pune accentul pe cronicitatea bolii (absenta relativa a episoadelor) ca element important de diferentiere a schizofreniei de alte psihoze. Bleuler a subliniat absenta "restitutio ad integrum" in schizofrenie. Un al doilea punct major de reper furnizat de acesti doi "pionieri ai definitiei schizofreniei" ar fi importanta deteriorarii cognitive ca mecanism subiacent simptomatologiei.

Opera lui Kraepelin, Bleuler si Jackson formeaza baza conceptuala si descriptiva a abordarii contemporane a simptomelor pozitive si negative. Nu trebuie neglijat nici conceptul de discordanta elaborat de Philippe Chaslin (1897-1923), in 1912, intr-un capitol intitulat "Groupe provisoire des folies discordantes" (din lucrarea sa ampla "La confusion mentale"). Aceasta cuprinde asa cum se precizeaza chiar in subtitlul capitolului: "Catatonia lui Kahlbaum, hebefrenia lui Hecker, dementa precoce a lui Kraepelin si schizofrenia lui Bleuler".

Chaslin considera ca normalitatea este definita prin concordanta elementelor psihismului. Discordanta, caracteristica si schizofreniei, reprezinta disjunctia intre functiile psihice elementare sau/si lipsa de coeziune intre diversele simptome, de exemplu dintre continutul vorbirii si mimica sau afectivitate. Conceptul francez al discordantei, mult timp in competitie cu "spaltung-ul" bleulerian, ramane totusi in limitele metodei semiologice(Allen, 1999).

Anul 1913, anul deplinei constructii kraepeliene a conceptului, coincide cu aparitia unei noi abordari a conceptului - abordarea psihopatologica. Intemeietorul acestei noi directii este marele psihiatru si filozof fenomenolog Karl Jaspers (1883-1969), care anunta acest nou demers prin lucrarea "Manual de psihopatologie generala" (1913).

Jaspers face o distinctie neta intre tulburari procesuale si dezvoltari, inca din lucrarea sa din 1910 privind delirul de gelozie. Notiunea de proces reprezinta o schimbare durabila, cu o evolutie progresiva constanta, care se poate opri la un moment dat si va lasa loc unei stari terminale. Astfel, procesul, aplicat la scara psihopatologica, este un neoplasm al psihismului si cea mai buna reprezentare este cea a schizofreniei. In evolutia conceptului de schizofrenie, o alta contributie majora a lui Jaspers este descrierea etapelor de dezvoltare a delirului. Prima experienta, "experienta deliranta primara", este "dispozitia deliranta" (Wahnstimmung) - o stare afectiva vaga, fara un continut ideativ precis, insotita de incertitudine. Pentru a compensa presiunea acestei stari, bolnavul isi gaseste refugiu in "ideile delirante primare". Acestea sunt clasificate in: "perceptii delirante" (Wahnwahrnehmung), "reprezentari delirante" (Wahnvorstellung) si "intuitii delirante"(Wahneinfall). Traversarea acestor idei delirante primare - incomprehensibile la analiza psihologica - este caracteristica procesului schizofrenic(Allen, 1999).

Tot in 1913, Ernst Kretschmer (1888-1964) si scoala sa din Tubingen se pronunta in favoarea existentei unui continuum intre schizofrenie si alte boli psihice, dezvoltand conceptul de "constitutie schizoida". Din aceasta perspectiva, el descrie o noua entitate - delirul senzitiv de relatie (1913) si elaboreaza o tipologie proprie constitutiei organismului uman.

In Austria, Erwin Stranski (1877-1962) si Joseph Berze (1866-1958) incearca sa deceleze "defectul primar", "insuficienta de baza" din cadrul schizofreniei. Scoala vieneza de psihiatrie se remarca prin doua contributii importante la teoria schizofreniei, datorate psihiatrilor amintiti - Erwin Stranski si Joseph Berze. Elev al lui Th. Maynert si J. Wagner-Juaregg, Berze a studiat formele clinice ale schizofreniei, precum si defectul intrinsec generat de aceasta boala. Cea mai importanta lucrare in acest sens, publicata in 1914, este "Die primare Insuffzienz der Psihiatrischen Aktivitat". Studiile sale meticuloase privind ceea ce el numea "insuficienta primara a activitatii mintale" l-au condus la concluzii pe care se bazeaza notiunea moderna de simptome negative, evidentiata la cel de-al IX-lea Congres International de Psihiatrie din 1954.

Lucrarea are un caracter polemic, indeosebi in legatura cu conceptia lui Stranski asupra schizofreniei. Impreuna cu H.W. Gruhle - mare psihopatolog german din scoala de la Heidelberg -, Berze publica in 1929 o monografie privind psihopatologia schizofreniei.

Berze poate fi considerat si un precursor al analizei statistice a datelor psihopatologice. Definitia operationala: "Putem defini schizofrenia ca o psihoza cronica ce altereaza profund personalitatea si care trebuie considerata specie a unui gen, anume al psihozelor delirante cronice. Ele se caracterizeaza printr-o tendinta profunda de a renunta la un univers de comunicare cu altii pentru a se pierde intr-o gandire autistica, intr-un haos imaginar".

Analizele psihopatologice ale Scolii vieneze de psihiatrie de la inceputul secolului XX sunt confirmate de cercetarile actuale privind rolul simptomelor negative in psihopatologia schizofreniei. Autorii austrieci considera lucrarile lui J. Berze si E. Stranski ca fiind "una dintre cel mai proeminente contributii la conceptul de schizofrenie, de la inceputul secolului al XX-lea"( Haouzir, Bernoussi, 2007 ).

Scoala americana de psihiatrie, creata de Adolf Mayer (1866-1950), emigrant din Elvetia, va dezvolta conceptul de "reactie schizofrenica", bazat pe conceptia psihobiologica. In acest mod, schizofrenia nu mai reprezinta o entitate distincta, ci un mod particular de reactie la evenimentele de viata. In clasificarea lui Mayer, schizofrenia este desemnata prin termenul de parergazie. Conceptul de "reactie schizofrenica" va fi sustinut si in Europa de Popper.

O contributie importanta la dezvoltarea conceptului a adus-o Kurt Schneider, "succesorul logic al lui Kraepelin", cum il numesc Hirch si Schaperd.

Kurt Schneider face o distinctie neta intre psihoze si "variatiile anormale ale vietii psihice". Psihozele (grup in care incadreaza schizofrenia si ciclotimia - cum numeste el boala bipolara) reprezinta un concept stiintific al conduitelor patologice, al bolilor organice, fara nicio continuitate cu normalul. Variatiile anormale ale vietii psihice - nevroze si tulburari de personalitate - nu sunt boli psihice, ci variante ale normalului.

Importanta, de asemenea, pentru istoricul conceptual al schizofreniei este introducerea unor criterii de diagnostic in schizofrenie, criterii care au fost utilizate drept reper in elaborarea taxinomiilor actuale. Kurt Schneider considera ca in cadrul schizofreniei exista simptome "de prim rang" si simptome-accesorii. Dintre simptomele de prim rang notam: sonorizarea gandirii, voci conversationale, voci comentative, influenta exterioara, insertia gandurilor, perceptii delirante etc (Stefan, Travis, Murray, 2002

Un alt moment semnificativ in istoria conceptului de schizofrenie este marcat de aparitia in 1927 a monografiei "Schizofrenia", elaborata de Eugen Minkowski (1886-1972). Autorul mentioneaza influentele stiintifice: "Bleuler m-a invatat psihiatria, iar Bergson mi-a aratat, prin lucrarile sale, cum trebuie abordate fenomenele esentiale ale vietii noastre"( Minkowski, 1999).

Elementul central al conceptului lui Minkowski este reprezentat de "pierderea contactului vital cu realitatea", considerat comun fiecarei forme de schizofrenie.

1. Termenul de "dementa precoce" a fost utilizat prima data in 1860, de Benedict Augustin Morel (1809-1873), pentru a desemna un pacient cu "stupiditate inca de la varsta tanara".

2. Pentru a respecta adevarul istoric, trebuie sa subliniem prioritatea lui Kahlbaum, primul care utilizeaza metoda clinica de cercetare si stabileste principiile acesteia, delimitand primele entitati nosologice: catatonia (1867-1874) si hebefrenia.

Autorul porneste de la diferenta categoriala: "Comportamentul fata de ambianta devine astfel principalul semn distinctiv intre schizofrenie si nebunia maniaco-depresiva". Clarifica apoi: "Bleuler precizeaza simptomele cardinale ale schizofreniei, referindu-se la ideatie, la afectivitate si la volitiunile bolnavului. Dar, in acelasi timp, gratie notiunii de autism, factorii care se raporteaza la relatiile cu ambianta incep sa joace un rol din ce in ce mai important in conceptia sa. Lipsa de scopuri reale si de idei directoare, absenta de contact afectiv orienteaza conceptul pe o cale noua.

Toate aceste tulburari par sa convearga spre o singura si unica notiune, aceea de pierdere a contactului vital cu realitatea" "Contactul cu realitatea vizeaza mai degraba fondul insusi, esenta personalitatii vii in raporturile sale cu ambianta. Iar aceasta ambianta, repetam, nu este nici ansamblul de excitanti externi, nici de atomi, nici de forte sau energii. Ea este acel val miscator care ne inconjoara din toate partile si care constituie mediul fara de care nu am putea trai Contactul vital cu realitatea priveste dinamismul profund al vietii noastre"(Minkowski, 1999).

Pentru Minkowski, gandirea autista este rupta de realitate, fara valoare pragmatica si este incomunicabila si incomprehensibila. Dintr-un alt unghi, Minkowski reuseste o abordare dimensionala a psihozelor, pe baza notiunilor de sintonie si schizoidie, prin avansarea tezei ca pacientii afectivi sunt in permanent contact cu anturajul (sunt sintoni), iar cei cu schizofrenie sunt impenetrabili si nu permit un contact afectiv cu anturajul: "Delimitarea celor doua concepte nosografice se bazeaza in prezent pe notiunile de schizoidie si sintonie, care se extind pana la comportamentul omului normal".

Asupra mecanismelor etiopatogenice, pozitia lui Minkowski porneste de la caracterul schizoid ca factor consitutiv - teren al bolii - peste care se suprapune un factor nociv, de natura evolutiva. Astfel ia nastere procesul morbid al schizofreniei, "care va evolua si va duce, in cele din urma, la o stare deficitara, caracteristica"(Minkowski, 1999).

Ultima mare sinteza asupra conceptului de schizofrenie este realizata de psihiatrul francez Henry Ey (1900-1977). In 1926 sunt prezentate primele idei ("Principiile lui H. Jacksons in psihopatologia lui Eugen Bleuler"), ca mai apoi, in 1936, sa redacteze lucrarea "Incercare de aplicare a principiilor lui Jackson la o conceptie dinamica a neuropsihiatriei", in care prezinta principiile organodinamismului(Allen, 1999).

Teoria sa - organodinamismul - constituie puntea de legatura intre conceptiile organogenetice (teoria degenerarilor, teoria eredo-constitutionalista) si cele de sorginte psihogenetica. Henry Ey sustine astfel principiul dublei patogenii, in care biogeneza detine rolul principal, iar psihogeneza, locul secundar. Procesul schizofrenic este o rezultanta a "realitatii stiintifice a factorilor biologici"- ereditate, neurofiziologie, neurobiochimici si a "realitatii stiintifice a factorilor psihosociali"- studiile psihosociologice, studiile psihanalitice. Henry Ey adauga: "Schizofrenia este o tendinta de dezorganizare a Sinelui si a lumii interioare si organizarea unei vietii autistice". In conceptia sa, potentialul evolutiv al maladiei este in acelasi timp un potential involutiv al personalitatii. Ey considera ca nu putem reduce schizofrenia la o tulburare, la un simptom fundamental (de exemplu, pierderea contactului vital cu realitatea sau autismul) si ca ceea ce conteaza cu adevarat este modul in care bolnavul se scufunda in tipul de viata delirant.

Schizofrenia este "o catastrofa vitala", care altereaza profund individul si care tinde sa evolueze spre un deficit si o disociatie a personalitatii.