Schizofrenia aspecte generale

Schizofrenia aspecte generale

1. Definitie:

Formularea unei definitii a schizofreniei este dificila, aceasta deoarece si la ora actuala exista divergente intre psihiatri, ideile contradictorii incepand cu notiunea de tulburare sau grup de tulburari si continuand cu criteriile diagnostice, etiopatogenia si posibilitatile evolutive. Majoritatea autorilor, in concordanta cu sistemele de clasificare nosologica operante in prezent, prefera ideea unui grup de afectiuni de tip schizofren. Conform ICD 10, tulburarile de tip schizofren sunt definite de prezenta unor distorsiuni fundamentale si specifice ale gandirii, perceptiei si ale afectivitatii care sunt neadecvate momentului conjunctural (bizarerii). Campul de constiinta clar si capacitatea intelectuala sunt de obicei mentinute, desi unele deficite cognitive se pot instala in decursul timpului.

2.Aspecte epidemiologice

Prima remarca ce merita a fi facuta este aceea ca incidenta ( nr. de cazuri noi pe an) si prevalenta (nr. total de cazuri la un moment dat) sunt cam aceleasi, indiferent de rasa, sex, religie, zona geografica, nivel cultural, nationalitate sau tip istoric. Riscul de imbolnavire, inteles ca posibilitatea conform careia un individ sa devina schizofren in perioada limitelor de varsta consacrate debutului (15-45ani) este de 0.85% dupa Luxemburger. Ele exprima o rata naturala mai stabila, decat in cazul oricarei boli. Incidenta este de 0.035-0.08% , iar prevalenta este de circa 0.8% pentru populatia cuprinsa intre 15-35 de ani, ceea ce la o tara ca Romania, inseamna ca in fiecare an apar in medie cam 1600 de cazuri noi de schizofrenie, sau ca in permanenta exista o populatie de circa 180.000 de schizofreni, tinand cont de faptul ca de la 10 ani de la debut, populatia de schizofreni incepe sa se rarefieze. In permanenta in lume exista circa 2 milioane de schizofreni. Incidenta debutului in schizofrenie atinge un maximum la barbatii intre 15 si 24 de ani. Pentru femei, varful este intre 24 si 34 de ani.
      Mortalitatea ramane aproape de trei ori mai mare la schizofreni in comparatie cu restul populatiei. Riscul cel mai mare a fost constatat la pacientii cu varsta sub 40 de ani si cei aflati in primii ani de evolutie.
      Riscul suicidar este foarte crescut in schizofrenie. Aproximativ o treime dintre pacienti prezinta o tentativa autolitica in antecedente, iar 10% reusesc suicidul. Factorii de risc suicidar sunt: sexul masculin, varsta sub 30 de ani, celibatar care locuieste singur, fara ocupatie, evolutie cu frecvente recaderi, dispozitie depresiva pe parcursul ultimului episod, toxicomanie si externarea recenta din spital. Se pare ca pacientii cu schizofrenie paranoida si cei cu nivel educational ridicat au un risc crescut de comportament suicidar, probabil datorita sentimentelor de nesiguranta, lipsa sperantei si realizarea faptului ca dorintele si telurile propuse nu se vor materializa niciodata.
Asemeni altor pacienti psihotici, schizofrenii prezinta o rata inalta a infractionalitatii si comportamentului violent. Cei care consuma alcool au un risc crescut de comportament agresiv, inclusiv omucidere.  Manifestarile violente sunt de 5 ori mai frecvent intalnite la schizofreni fata de persoanele fara tulburari psihice Pacientii cu schizofrenie reprezinta aproximativ 40% din cazurile spitalizate in unitati psihiatrice, cifra care practic "secatuieste" bugetul pentru sanatate chiar si al celor mai dezvoltate state din lume.
Datorita cronicizarii si profundei invalidari a pacientului, schizofrenia este considerata cea mai severa si invalidanta tulburare psihica, oriunde in lume.

3. Aspecte clinice

      Tabloul clinic al schizofreniei este recunoscut de aproape toate culturile, primele descrieri fiind consemnate cu 1400 de ani i.e.n.,dar conceptul de schizofrenie a inceput sa capete contur in secolul al XIX-lea, odata cu primele incercari de clasificare a bolilor psihice.
Semnele premorbide ale schizofreniei trebuie foarte bine cunoscute. Tabloul tipic, dar care nu este obligatoriu prezent, este cel de personalitate premorbida schizoida sau schizotipala. Aceste personalitati se caracterizeaza prin pasivitate, nu sunt comunicativi, sunt introvertiti. Persoana respectiva are putini prieteni, evita sexul opus, nu participa la activitati de grup (petreceri, dans, sporturi de echipa). Prefera sa se uite la televizor, sa joace jocuri ore intregi in fata calculatorului sau sa asculte muzica in detrimentul activitatilor sociale utile.
Treptat, indivizii afectati pierd contactul cu realitatea si dezvolta urmatoarele fenomene:
Perplexitate - la debutul afectiunii, pacientii declara ca experientele zilnice par stranii, nu isi dau seama care este motivul schimbarilor comportamentale si ale personalitatii, de unde provin simptomele pe care le traiesc.
Izolare - pacientul se retrage in singuratate, are sentimentul ca este diferit fata de cei din jur si evita compania celor care, altadata, ii erau apropiati.
Anxietatea si teroare - un sentiment de discomfort general si anxietate invadeaza trairile zilnice. Aceasta anxietate poate atinge paroxismul cand pacientul percepe realitatea ca fiind amenintatoare si atribuie aceste pericole unor surse externe.
      Alte semne si simptome ale perioadei prodromale sunt: comportamentul bizar (ciudat), modificari ale afectivitatii, tulburari de limbaj, experiente perceptuale ciudate.
In perioada de stare a schizofreniei semnele si simptomele se refera la aspectul exterior, perceptia, atentia, memoria, gandirea, afectivitatea, vointa si alte sectoare ale personalitatii bolnavului, care sunt profund alterateprecum : mimica si privirea, tinuta si comportamentul, depersonalizarea si derealizarea, anosognozia (nerecunoasterea bolii si a nevoii de tratament ) si abuzul de droguri, alcool si fumatul.

4.Aspecte paraclinice

Un aspect nespecific dar verificat ca fiind prezent in evolutia bolii il reprezinta largirea ventricolului I A fost gasita in stadiul final al bolii, cu cat mai accentuata, cu atat cazul era dominat de simptome primare, mai putin interpretabile psihologic. Studiile au fost incepute de Huber in 1958.

EEG prezinta uneori o usoara dominanta a emisferei stangi fata de cea dreapta, exact invers ca in psihozele afective, plus un aspect de "suferinta organica" cu hipovoltaj in regiunile subcorticale si varfuri in regiunea septala. Interesant ca aceste date vechi din deceniile 6 si 7 ale secolului trecut (Predescu) sunt recent confirmate de catre examenele PET privind metabolismul glucidic (Lidle) in aceleasi regiuni.

Testele de evaluare sunt utilizate atat pentru precizia diagnostica, in dimensiunea generalitatii sale(obligatorie pentru cercetare) cat si pentru evaluarea evolutiei simptomatologice sub tratament. Cele mai utilizate sunt : SAPS (Scale for Assessment of Positive Symptoms), BPRS ( Brief Psychiatric Rating Scale) si GAS ( Global Assessment Scale ) Utilizarea lor garantaeza o minima contributie a subiectivitatii la elaborarea diagnosticului si antreneaza gandirea clinicianului de a gandi dinspre schemele generale ale matricei psihotice spre nuantele unicitatii cazului, ceea ce garanteaza erori minime. Calea inversa lasa loc unei largi plaje de erori.

5. Diagnostic :

In prezent, diagnosticul de schizofrenie se pune in baza satisfacerii criteriilor fie a ICD-X (criterii europene), fie a DSM-IV (criterii americane) si care in linii mari sunt :

Cel putin doua dintre urmatoarele criterii definesc tulburarea, iar un singur criteriu o face probabila (se exclud fenomenele consecutive abuzului si sevrajului la alcool sau alte toxicomanii).
a. Ganduri transmise de la distanta, insertia sau furtul ideilor.
b. Idei delirante de influenta sau control, alte idei delirante bizare, deliruri multiple.
c. Alte deliruri decat cele de persecutie sau gelozie cu durata mai mare de o luna.
d. Idei delirante de orice tip insotite de halucinatii pentru cel putin o saptamana.
e. Halucinatii auditive care comenteaza actele pacientului sau comportamentul acestuia, voci care converseaza.
f. Halucinatii verbale nonafective care comunica cu pacientul.
g.Halucinatii de orice tip pe parcursul zilei, timp de zile sau intermitente care dureaza cel putin o luna.
h.Tulburari ale gandirii acompaniate de afecte tocite sau inadecvate, deliruri, halucinatii de orice tip sau comportament marcat dezorganizat.
2. Unul dintre urmatoarele criterii:
a. Episod actual care dureaza cel putin doua saptamani de la debutul modificarilor notabile in conduita obisnuita a pacientului.
b. Subiectul a prezentat episoade maladive cu durata de cel putin doua saptamani, pe parcursul carora a indeplinit criteriile de mai sus, interepisodic constatandu-se fenomene reziduale (de exemplu retragere sociala marcata, afecte tocite sau inadecvate, tulburari de forma ale gandirii, idei si perceptii neobisnuite).
Se vor exclude cazurile in care simptomatologia indeplineste criteriile probabile pentru o tulburare afectiva.

Toate cele trei categorii de mai sus sunt necesare pentru diagnostic.

Pot facilita si orienta catre diagnosticul de schizofrenie, fara a reprezenta insa criterii obligatorii:
a. Necasatorit.
b. Insertie sociala deficitara premorbid.
c. Antecedente heredo-colaterale de schizofrenie.
d. Debut inainte de varsta de 40 de ani.

6.Tipuri de schizofrenii :

In functie de predominenta unor anumite semne si simptome se descriu mai multe forme clinice de schizofrenie:
1. Forma hebefrenica (schizofrenia dezorganizata) se caracterizeaza prin discurs si comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate, absenta comportamentului catatonic. Ideile delirante si halucinatiile, daca sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoida. Tipic, hebefrenia are un debut in adolescenta, cu dezvoltarea insidioasa a unei abulii, tocire afectiva, deteriorarea habitudinilor, afectare cognitiva, delir si halucinat Aspectul clinic al acestor pacienti este de "copil natang".
2. Forma catatonica este tipul de schizofrenie in care domina cel putin doua fenomene: fie imobilitate motorie de tip stupuros (sau cataleptic), fie agitatie extrema. In viziunea ICD 10 schizofrenia catatonica se caracterizeaza prin predominanta tulburarilor psihomotorii care pot alterna intre extreme: de la stupor si negativism la hiperkinezie si agresivitate. Flexibilitatea ceroasa este o caracteristica a acestei forme clinice de schizofrenie (mentinerea membrelor si a corpului in pozitii impuse din exterior). Atitudinile si posturile impuse pot fi mentinute pentru lungi perioade.
3. Forma paranoida (sau hipocondriaca) a schizofreniei se caracterizeaza prin predominenta in tabloul clinic a elementelor halucinator-delirante. Existenta preocuparilor si convingerilor delirante si/sau halucinatiilor auditive domina intregul aspect clinic. Comportamentul si discursul dezorganizat precum si tocirea afectiva sunt mai putin pregnante. Spre deosebire de alte forme, pacientii cu schizofrenie paranoida au o varsta mai avansata la debut, o functionare mai buna premorbida si un prognostic mai favorabil. Au sanse mai mari sa se casatoreasca si sa se integreze socio-ocupational in comparatie cu ceilalti schizofreni.
4. Forma nediferentiata a schizofreniei include starile ce intrunesc criteriile diagnosticului general pentru schizofrenie dar nu sunt conforme cu nici unul dintre subtipurile de mai sus, sau manifesta trasaturi comune mai multor tipuri, fara o clara predominanta a unui set particular de caracteristici diagnostice.
5. Forma simpla a schizofreniei este o tulburare rara, in care exista o dezvoltare insidioasa si progresiva a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a indeplini cerintele societatii si diminuarea globala a performantelor. Ideile delirante si halucinatiile nu sunt evidentiabile si tulburarea nu este atat de evident psihotica ca subtipurile hebefrenic, paranoid si cataton de schizofrenie. Deteriorarea sociala devine manifesta, si poate urma apoi vagabondajul iar pacientul devine treptat absorbit in sine, inactiv si lipsit de tel.
6. Forma reziduala a schizofreniei se intalneste la pacientii care nu mai prezinta simptome psihotice proeminente dar care au fost diagnosticati in trecut cu una din formele hebefrenice, catatonice sau paranoide de schizofrenie. Sunt prezente in continuare manifestarile caracteristice bolii, insa mult atenuate.

Schizofrenia tardiva. Intruneste simptomstologic, temporal si evolutiv, toate criteriile schizofreniei in general, doar ca debutul se produce dupa 40 de ani. De notat ca schizofrenia poate debuta la orice varsta, dar cu cat mai tardiv cu atat trebuie exclusa o tulburare schizofreniforma.

8. Psihoza schizoafectiva sau schizofrenia recurenta sunt denumiri ce le poarta o varietate clinica ce intruneste simptomatologic criteriile de diagnosticare a schizofreniei, dar care in plus are o componenta depresiva sau maniacala de intensitate psihotica. Acest mixaj modifica congruent simptomele de schizofrenie, care la randul lor modifica simptomele afective patoplasticizandu-le atipic. In plus are caracterul recurent al psihozelor afective cu o buna remisiune intre episoade, iar evolutiv cu o diminuata deteriorare, in raport cu celelalte forme de schizofrenie.

Schizofrenie grefata consta in aparitia unor simptome pozitive, in primul rand al halucinatiilor si idei delirante pe un fundal oligofren. Tabloul clinic este sarac din cauza saraciei resurselor neuropsihologice ale oligofrenului. Aceasta forma necesita o observatie mai amanuntita. La varsta maturitatii sexuale, indiferent de sex, a oligofrenilor, nu rareori apar stari de excitatie psihomotorie si de neliniste. Acestea pot fi provocate nu numai hormonal, ci si reactive psihologic , unii oligofreni intuind handicapul si nesansa lor in acest sens. Resursele reactive ale acestor cazuri sunt extrem de sarace, labilitatea afectiva devine exploziva, apar starile de excitatie psihomotorie si neliniste de care vorbeam. Ele pot fi confundate de o schizofrenie grefata si abordate terapeutic neuroleptic, care la randul lui poate genera la aceste cazuri cu un SNC afectat si vulnerabil, stari de agitatie neuroleptica ceea ce aparent confirma diagnosticul, cercul vicios se inchide si cazul poate fi sortit unei evolutii iatrogene nedorite.

Schizofrenia (in sens Bleurian grupa schizofrenilor) asezata intr-un continuu de vecinatate psihopatologica, se articuleaza simptomatologic, sindromologic si patogenic cu alte tablouri clinice, descrise analitic de catre psihiatria clasica. Toate impreuna formeaza un spectru, sau o grupare de tablouri psihopatologice care isi intersecteaza aria de exprimare clinica. In acest sens CIM X clasifica schizofrenia, alaturi de alte etichete diagnostice inrudite intr-un capitol de sine statator : III Schizofrenia. Tulb. Schizotipale si Tulb. Delirante (F20-F29)

F. 20. Schizofrenia

F. 21. Tulb. Schizotipala

F. 22. Tulb. delirante persistente

F. 23. Tulb. psihotice acute si tranzitorii

F. 24. Tulb. deliranta indusa

F.25. Tulb. schizoafectiva

F.28. Alte tulb. psihotice neorganice

F.29. Psihoza neorganica, fara precizari.

Tulb. psihotice acute pot fi reactii psihotice psihogene la persoanele vulnerabile specific, cand poti afirma "model schizofren", dar pot fi si reactii nespecifice ale creierului la agresiuni infectioase, toxice etc, la o persoana nepredispusa, ceea ce presupune o fortare a incadrarii lor la capitolul schizofrenie.

Cercetarile de psihofarmacologie impun alte criterii de organizare a simptomelor in seturi operationale sindromologice :

a) schizofrenia cu simptome pozitive

b) schizofrenia cu simptome negative

c) schizofrenia cu simptome cognitive

d) schizofrenia cu simptome agresive

e) schizofrenia cu simptome schizoafective

Ele pot fi prezente concomitent, cu grade diferite de completitudine la un acelasi caz, la care evolutia sa poate fi dominata cand de exprimare a unui bloc operational cand a altuia.

Simptomele pozitive constau in : halucinatii, idei delirante, tulb. in comunicare(vorbire, gestica, mimica), tulb. motorii (inclusiv catatone), tulb. de comportament si agitatie.

Simptomele negative constau in : tocirea afectivitatii, retragere sociala, pasivitate, lipsa spontaneitatii, stereotipii in gandire, in plus avem pierderea vointei, slabirea atentiei, pierderea capacitatii de a se bucura, precum si o latenta senzoriala in receptie urmata de o latenta reactiva.

Simptomele cognitive constau in : incoerenta, neologisme, hipoprosexie, saracire a gandirii si pierderea puterii de asociere.

Simptomele agresive constau in : ostilitate difuza, agresivitate verbala, tipete, agresivitate fizica, violenta, inclusiv autoagresiune si suicid, dezinhibitie sexuala publica, comportament piroman si acte impulsive stran

Simptomele schizoafective corespund tipului clinic clasic.

7.EVOLUTIE

Cel mai adesea, debutul se situeaza intre varsta de 18-25 de ani; dar theoretic nu exista limite de varsta. Forma poate fi :

- acuta, cu : ideei delirante, halucinatii, agitatie psihomotorie, dezorganizare marcata a gandirii si a comportamentului.

- insidioasa, cu : aplatizare afectiva, retragere si izolare sociala, tulburari depresive, tulburari de aspect somatoform, scaderea randamentului si a capacitatii de integrare, idei excentrice si discurs tangential.

Debutul poate fi precipitat de factori psihotraumatizanti, vulnerabilitatea la psihotraume a fost demostrata de numeroase studii, care au aratat ca 50% dintre recaderi sunt asociate cu astfel de evenimente.

Factori de prognostic negativ : debutul inainte de 20 de ani, personalitatea premorbida disarmonica, sexul masculin, tipul II de boala(cu simptome negative), nivelul intelectual scazut, complianta scazuta la tratament, bagajul genetic, frecventa mare a recaderilor, instituirea tardiva a tratamentului, integrarea sociala nesatisfacatoare, absenta sindroamelor afective, absenta suportului familial si social, comorbiditatea cu alte boli psihice sau somatice.

Diverse studii constata ca 10-20% dintre schizofreni au o evolutie nesatisfacatoare in primi 10 ani de boala, necesitand institutionalizarea cronica. Intre 30-50% prezinta o integrare sociala buna, iar restul au o desfasurare satisfacatoare in conditiile unui mediu protejat. Dupa varsta de 20 de ani de boala, procentele se modifica, mai mult de 50% dintre pacienti evoluand nefavorabil.

Spranta de viata a schizofrenilor este cu 10 ani mai mica, decat a restului populatei, in special din cauza sinuciderilor.

Sinuciderea la pacientii cu schizofrenie :

- 50% dintre schizofreni au in cursul bolii idei sau tentative de sinucidere.

- 10% dintre pacientii cu schizofrenie se sinucid.

8.Diagnostic diferential

Principalele probleme de diagnostic diferential sunt cele ale formelor de debut, perioada in care promptitudinea unui tratament corect ori intarzierea lui cu saptamani sau luni, isi poate pune definitiv amprenta pe potentialul restant al cazului.

Debuturile halucinator-delirante si oneiroide au cele mai mici sanse de a fi confundate. Oricum, ele indruma imediat gandirea spre schizofrenie. Dar si aici exista cazuri care ar putea fi confundate cu delirium tremens, cu delirium de diverse origini (infectioase, metabolice). Exista schizofreni care in debut prezinta eretism vegetativ cu accentuarea ciculatiei periferice, roseata, transpiratii, oscilatii usoare ale temperaturii cu stari subfebrile tranzitorii, tulbulrarea tranzitului intestinal, uneori accelerat, etc. Aceste fenomene vegetative sunt oscilante, cu variatii in limite stranse, pe cand in delirium tremens ele sunt constante, cu crestere progresiva in intensitate pana la valori periculoase (febra pana la 40 de grade, transpiratii de o abundenta neobisnuita, antren cardio-vascular accentuat, etc.). In schizofrenie halucinatiile, la adulti , sunt dominant auditive, in delirium sunt predominant mai ales halucinatiile vizuale. In schizofrenie apar note de stranietate, care apar rareori in delirium, unde se face evidenta simptomatologic, prezenta cauzei deliriumului. Alcoolicii au semnele respective de impregnare, tremuraturile, conjunctivele injectate, o eventuala polinevrita , etc. plus prezenta consumului de alcool in antecedente. Halucinoza alcoolica poate ridica probleme de diagnostic mai mult teoretic, deoarece bolnavul realizeaza anormalitatea perceptiei, iar consumul de alcool a generat semene de inpregnare cronica.

Sindroamele nevrotice de debut nu sunt usor de diagnosticat fata de starile respective (astenie, obsesiv-fobice, chear isterice). Orice simptom psihotic precum si lipsa unui factor de psihogenie, care ar duce la comprehensibilitate spre un debut schizofren. Este utila in acest stadiu acea ambigua calitate de opacitate empatica a schizofrenului, pierderea raportului afectiv. Aceasta inpreuna cu orice nuanta de stranietate, acontextualitate si congruenta, justifica expectarea completarii evolutive a simptomelor schizoifrene. Este insa preferabila aborderea terapeutica cu neuroleptice atipice, care sunt si o proba terapeutica si o blocare a procesului psihotic, inainte de a se decompensa in mod eclatant psihotic cazul, oferindu-i sansa restructurarii cam la nivelele anterioare de functionare a fenotipului.

Debuturile cenestopate cu foarte lenta dezvoltare a simptomatologiei ridica probleme de acuratete clinica dar si aici schimbarea de personalitate, de umor, de relatie empatica cu ceilalti, cu aparitia acontextualizarii, clarifica diagnosticul. Orice debut de schizofrenie este o ruptura in continuitatea personalitatii, ceea ce nu este cazul in nevroze.

Tulburarile schiozofreniforme au aproape intodeauna etiologii demonstrabile : toxicomania amfetaminica, intoxicatia cu CO, coree Huntington, infectii generale, scleroza multipla, etc. Ele au un debut acut, cu o obnubilare a constiintei, cu un continut comprehensibil al trairilor patologice(lipseste stranietatea), fara acontextualizare si cu evolutie rapida spre remisie, in cateva zile. Nu trebuie confundat insa criteriul de diagnostic al CIM si DMS de evolutie de minim 6 luni de zile spre a confirma diagnosticul de schizofrenie. Este un criteriu care se refera la perioada anterioara inceperii tratamentului, la o evolutie naturala. Orice schizofrenie sub un tratament modern adecvat se compenseaza cu mult inainte de 6 luni, majoritatea intre 2 si 3 luni, binenteles sub "capacul neuroleptic" pe care daca il ridicam fierbe procesul schizofren.

Tulburarea bipolara primara si Depresia recurenta pot fi confundate cu o tuburare schizoafectiva. Pentru depresie pledeaza simptomele somatice ale acesteia : tulb. de somn, de apetit, oscilatia greutatii, pierderea libidoului, si congruenta simptomelor. Episoadele maniacale etaleaza fuga de idei in consens cu excitatia verbala incoerenta. Maniacalii pot avea multe din simptomele schizofreniei paranoide, dar ei sunt expansivi , iar atunci cand devin euforici sunt contagiosi, conving in veselie, pe cand schizofrenicul produce un rictus empatic. Maniacul ne face sa radem, depresivul sa plangem iar schizofrenul ne infioara.

Reactiile neuroleptice motorii hipertono-hipokinetice, ori hiperton-hiperkinetice, care pot aparea la orice neuroleptic, inclusiv, la cele atipice pot sugera catatonia, dar relatia, cu tratamentul indruma rapid diagnosticul.