TULBURARILE AFECTIVITATII

Tulburarile afectivitatii

Cadru conceptual

Afectivitatea reprezinta ansamblul insusirilor psihice, care asigura reflectarea subiectiva a concordantei dintre realitatea interioara si cea externa, ca proces dinamic si continuu.

Sunt puse astfel in rezonanta doua modalitati: cea a subiectului si cea a ambiantei pentru a crea un nuantat ansamblu de trairi unice si irepetabil tocmai prin aceasta dinamica personala specifica.

Trebuiesc notate doua nivele ale afectivitatii sub raportul complexitatii si motivatiei care le genereaza:

• Afectivitatea bazala (holotimica) careia i-ar corespunde emotiile primare si dispozitia. Generarea acesteia porneste de la motivatii innascute, apropiate de viata instinctiva. Ele trec sub control voluntar, dar declansarea lor necesita participarea instantelor constiintei. Baza neurofiziologica este legata de formatiunile subcorticale, iar cea biochimica ar fi reprezentata de functionarea neurotransmitatorilor (noradrenalina, serotonina, dopamina).
• Afectivitatea elaborata (catatimica - H.W. Maier careia i-ar corespunde emotiile secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaza in cadrul sistemului de conditionare-invatare, prin optiuni axiologice, culturale si sociale (estetice, etico-morale, filosofice, politice). Ele apar in stransa legatura cu procesele gandirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) si memoriei. Sentimentele si pasiunile vin sa se constituie astfel ca rezultanta complexa a unei serii de judecati valorice, de analize si interpretari ale lumii. Nu mai este necesar sa subliniem ca baza neurofiziologica a acestora este nivelul cortical.

Cele doua nivele - afectivitatea bazala si cea elaborata - nu actioneaza insa independent, organizarea afectiva globala rezultand din corelarea celor doua componente, care nu reprezinta un proces liniar sau de sincronizare mecanica.

Starile de afect sunt manifestari explozive si cu efect dezorganizator asupra comportamentului, insotite de modificari mimico-patomimice si tulburari vegetative de tip simpatic, polarizand campul constiintei in jurul evenimentului conflictual si caracterizate prin inadecvarea raspunsului si a activitatii psihomotorii. Mentionam printre acestea furia si frica.

Tulburarile dispozitiei

Dispozitia este acel tonus afectiv fundamental, bogat in toate instantele emotionale si instinctive, care da fiecareia din starile noastre sufletesti o tonalitate agreabila sau dezagreabila, osciland intre cei doi poli extremi ai placerii si ai durerii (Delay J.). Deci dispozitia reprezinta polaritatea starilor afectivitatii bazale intr-un moment dat modificarea ei in sens patologic poarta numele de distimie.

Hipotimiile

Reprezinta scaderi in grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate, mimica redusa, raspuns comportamental sarac, rezonanta afectiva stearsa.

Indiferenta se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioara si slaba modulare a paletei emotionale.

Apatia este caracterizata prin lipsa de tonalitate afectiva si dezinteres auto si allopsihic.

Atimia se caracterizeaza printr-o accentuata scadere de tonus si o rezonanta afectiva aproape nula la evenimentele exterioare, care par a ramane in mare masura straine subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomimica este caracteristica.

Hipertimiile Reprezinta o crestere a incarcaturilor afective antrenand variatii importante ale eutimiei, activitatii si comportamentului.

Anxietatea - a fost definita de P. Janet ca teama fara obiect, manifestata prin neliniste psihomotorie, modificari vegetative si disfunctii comportamentale.

Anxietatea are caracter de potentialitate, deformand trairea prezenta in raport cu viitorul presimtit ca ostil si predeterminat ca atare.

Anxietatea este atat de intalnita de-a lungul vietii, contribuie la activarea mecanismelor de alerta ale organismului si la pregatirea pentru actiune. Astfel, in fata unei situatii nou aparute, anxietatea il ajuta pe om sa se adapteze mai bine. Anxietatea, teama si instinctul de a fugi, sunt mecanisme de aparare impotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cand ele devin cvasipermanente si impieteaza asupra vietii cotidiene. Anxietatea patologica este distincta fata de nelinistea sau teama obisnuita, resimtita de orice subiect in fata unei situatii noi sau cu un grad de dificultate sporit, al carui rasunet asupra activitatii este pozitiv (concentrare, mobilizare a fortelor).

Anxietatea prezinta urmatoarele caracteristici:

este nemotivata;

se refera la un pericol iminent si nedeterminat, fata de care apare o atitudine de asteptare (stare de alerta);

este insotita de convingerea neputintei si dezorganizarii in fata pericolului;

asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort somatic; se declanseaza astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autointretine.

Anxietatea se intalneste in urmatoarele circumstante patologice: in reactii de intensitate nevrotica si psihotica, in neurastenii, in alte nevroze, in stari depresive, in psihoze, in sindromul de abstinenta la toxicomani, in debutul psihozelor presenile si dementelor.

Anxietatea nevrotica - toate starile nevrotice au ca element comun prezenta anxietatii, care ocupa de obicei un loc important in tabloul simptomatologic.

Anxietatea psihotica - apare fie ca insotitor al depresiei sau indeprendenta de aceasta ca in schizofrenie si psihozele organice. Ea determina perturbari vegetative majore, ale instinctului alimentar si ritmului hipnic.

Raptusul anxios - poate apare in reactii acute de soc sau psihoze, ca o izbucnire impulsiva, manifestata printr-o brusca si intensa accentuare a starii anxioase, bolnavul putand face tentative suicidare sau mai rar acte heteroagresive.

Echivalente somatice ale anxietatii - recunoasterea acestor semne faciliteaza evidentierea anxietatii, mai ales atunci cand participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul, este redusa. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea fetei, mimica tensionata, midriaza, uscaciunea gurii, valuri de transpiratie, tremor fin al extremitatilor, tahicardie, extrasistole, jena precordiala, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzatie de constrictie toracica, mictiuni imperioase si frecvente, insomniile de adormire, cresteri tensionale, hiperglicemie si hiperlipemie.

Tulburarile anxioase (conform clasificarii DSM-IV)

Depresia - definitia de cea mai larga generalitate considera depresia ca o prabusire a dispozitiei bazale, cu actualizarea trairilor neplacute, triste si amenintatoare. Puternica participare afectiva, trairea profunda a acestei stari, antrenarea comportamentala consensuala sunt tot atatea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativa.

Asa cum a fost definita anterior, depresia se refera la "depresia-simptom" si definitia nu este decat scolastica, deoarece in realitatea practica, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologica.

In cele ce urmeaza, ne vom referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom defini, asa cum fac si alti autori, operational, componentele sale fiind rasunetul ideativ, comportamental si somatic al tulburarii afective.

Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispozitia depresiva, incetinirea proceselor gandirii si lentoare psihomotorie, la care se adauga o serie de simptome auxiliare de expresie somatica. Dispozitia depresiva este traita ca "tristete vitala" (K. Schneider), pierderea sentimentelor, golire si neliniste interioara, continut perceptual cenusiu, nebulos uneori.

Incetinirea proceselor gandirii este exprimata de mono-ideism, incapacitate decizionala, continut depresiv, ruminatii. Ideatia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovatie, inutilitate, ruina etc.depresivul traieste o stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizeaza de timpul real; aceasta oprire a timpului trait marcheaza ansamblul tulburarilor depresive, bolnavul prezentand o incapacitate de actiune autentica (A. Tatossian).

Lentoarea psihomotorie este caracterizata de incetinirea miscarilor, scaderea expresiei si mobilitatii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendinta de a se complace in activitati fara scop (inertie psihomotorie).

Simptome auxiliare de expresie somatica: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitatii) - astenie, lipsa de vigoare fizica, insomnii, anorexie si scadere in greutate, tulburari ale dinamicii sexuale.

Tulburarile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatica dublata de inhibitia parasimpatica: hiposalivatie, dureri epigastrice, meteorism, constipatie sau diaree,greutati in respiratie, disconfort precordial, tulburari de ritm cardiac, extrasistole, ameteli, cefalee, durei difuze in regiunea tractului uro-genital.

Depresia este cel mai frecvent intalnit fenomen psihopatologic in practica psihiatrica si nu numai in aceasta.

Kielholz stabileste o clasificare in care imbina criteriul nosologic cu cel etiologic. Se descriu astfel:

-depresii somatogene: organice, simptomatice;

-depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involutionale;

-depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.

Dupa gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotica si o depresie psihotica.

Depresia de intesitate nevrotica este declansata psihogen si se manifesta sub aspectul unor stari de tristete prelungita, lipsa de initiativa, intoleranta la frustrare, scaderea apetitului alimentar, insomnii, tulburari de dinamica sexuala, iritabilitate, la care se adauga anxietatea. Depresia nevrotica apare in reactiile de intensitate nevrotica, neurastenie, nevroza depresiva, in decompensarile personalitatilor psihastene, isterice, afective, in stari de epuizare si depresiile simptomatice.

Depresia de intensitate psihotica - in depresia psihotica, fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxima, modificand personalitatea si comportamentul in sens psihotic.

Dispozitia depresiva este traita ca un vid, ca o lipsa totala a contactului si rezonantei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceasta "anestezie afectiva", se manifesta ca un veritabil baraj in fata exprimarii sau perceperii sentimentelor proprii, care-l duce la pierderea intersului petru lucruri si oameni.

Incetinirea proceselor gandirii se manifesta prin bradipsie si saracirea continutului ideativ, incapacitate de evocare si sinteza, hipoprosexie; asociatiile sunt dificile, imaginatia redusa, hipermnezie selectiva insotita de ruminatii. Productia verbala traduce in mare masura inhibitia intelectuala, fiind incetinita, ajungand uneori pana la mutism. Scaderea preformantelor intelectuale, prezenta anesteziei psihicei genereaza depresivului sentimente de autodepreciere si durere morala. Acestea vor genera, la randul lor, idei de autoacuzare, inutilitate, deschid calea catre ideile suicidare si trecerea la act. Nemaiputandu-si imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitatii, are stari de derealizare si depersonalizare.

Pe plan psihomotor pacientul poate prezenta o inhibitie profunda, mergand pana la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontana este redusa la minimum.

Atunci cand depresia se insoteste de anxietate, tensiunea psihica insuportabila se poate manifesta printr-o neliniste motorie, agitatie, atingand paroxismul in raptusul depresiv, care se insoteste de acte impulsive, auto- si mai rar heteroagresive. complicatia cea mai de temut a depresiei este suicidul domeniu caruia ii vom dedica o atentie deosebita. (vezi suicidul)

Depresia mascata - termenul se foloseste de la sfarsitul anilor '20 fiind aplicat de Lange depresiilor endogene, cu dominanta coplesitoare a simptomelor fizice. Observatiile ulterioare au stabilit existenta lui si in depresiile psihogene. In 1973 este definit ca "boala depresiva in care simptomele somatice ocupa primul plan sau in care simptomele psihice sunt in planul secund (ca substrat)"

Disforiile sunt stari dispozitionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic si excitabilitate crescuta. Agresivitatea si impulsivitatea subiectului este crescuta, determinand uneori un comportament coleros; la acestea se adauga deseori logoreea si anxietatea. Se intalneste in starile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), comitialitate, starile mixte din psihozele afective.

Euforia - este reprezentata de o crestere a dispozitiei avand o tonalitate afectiva pozitiva, expansiva (hipertimie pozitiva). Ca si in cazul depresiei trebuie operata o distinctie intre euforia (veselia) normala, si cea simptom patologica.

Ca si depresia, cea de a doua nu apare izolata, ci in cadrul unui sindrom a carui baza psihodinamica este sindromul maniacal.

Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispozitia euforica, accelerarea proceselor gandirii, excitatie psihomotorie, la care se adauga o serie de simptome de expresie somatica.

Dispozitia euforica este caracterizata prin bucuria de a trai, optimism debordant, sentimente de omnipotenta si incredere nelimitata in fortele proprii. Toate acestea se insotesc aproape intotdeauna de o vie excitatie erotica, contrastand uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu varsta, cu date biologice obiective. Dispozitia euforica are o mare labilitate spre deosebire de cea depresiva, bolnavul trecand rapid de la bucurie la stari de plans, furie si chiar agresivitate. Accelerarea proceselor gandirii se manifesta prin accelerarea ritmului gandiri (tahipsihie), accelerarea reprezentarilor mentale, fuga de idei, cu asociatii de idei superficiale, facute intr-un mod elementar (asonanta, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparenta hiperprosexie spontana. Exaltarea imaginativa da nastere unor adevarate productii pseudodelirante - idei de inventie, de grandoare, mistice, in care insa bolnavul nu crede cu seriozitate. Limbajul reflecta dezorganizarea gandirii maniacale, abunda in jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, inlantuite la intamplare intr-un flux continuu.

Sindromul hipomaniacal este o forma atenuata, benigna a sindromului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitatilor afective.

Tulburari ale dinamicii dispozitionale sunt fluctuatiile pe care le sufera dispozitia, schimbarile de tonalitate, de la un interval de timp la altul, sunt dupa unii autori, date genetice care se inscriu ca specifice in nota personala, individuala. Stabilitatea emotionala, scazuta la copil, se desavarseste pe masura maturizarii atingand nivelul optim al adultului.

Rigiditatea afectiva este reprezentata de conservarea in timp, contradictorie cu schimbarile obiective, situationale, a unei structuri afective. Aceasta se traduce in principal printr-o disfunctie majora a personalitatii, antrenand o "rigidificare" a sistemului de credinte si valori, motivatii, etc. care duc la o echilibrare neadecvata la solicitarile externe. Se intalneste la unele personalitati dizarmonice.

Labilitatea emotionala se caracterizeaza prin variatii dispozitionale frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriva fiind legate doar de starea afectiva a celor din jur (poikilotimie). Se intalneste in starile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demente, PGP, la unele personalitati dizarmonice (isterice, afective).

Tulburari ale emotiilor elaborate

Paratimiile - modificari predominant calitative ale emotiilor elaborate, caracterizate prin neadecvarea extrema in raport cu contextul situational al dispozitiilor, sentimentelor, trairilor afective. Se intalnesc in stari reactive, psihoze schizofrenice, tulburari de involutie, parafrenie.

Inversiunea afectiva se manifesta ca o schimbare a sentimentelor, pozitive, firesti, avute de subiect anterior imbolnavirii, fata de persoane apropiate din familie. Se intalneste in schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie si rar in paranoia.

Ambivalenta afectiva consta in trairea simultana a doua sentimente antagoniste (dragoste-ura, dorinta-teama) intr-un amestec indestructibil. Se intalneste in schizofrenie si uneori in tulburarile involutive.

Fobiile

Fobia e definita ca o reactie somatica si psihologica fata de obiecte/situatii ce provoaca frica, mai degraba decat de obiectul insusi.

Simptomele incluse in fobie:

a) Victima simte brusc o panica persistenta si fara cauza, oroare, teroare intr-o situatie care nu prezinta pericol.

b) Persoana recunoaste ca teama depaseste limitele normale si este o amenintare in fata unui pericol.

c) reactia fobica este automata, necontrolabila si persistenta si interpune gandurile persoanei ca un baraj fata de amenintari, pericole imaginare

d) apar reactii fizice (vegetative) de insotire: palpitatii cardiace, respiratie superficiala, tremor etc.

e) persoana fuge de teama unor obiecte/situatii. Precautia de a le evita poate altera procesul de munca, relatiile sociale si necesita o consultatie psihiatrica

Frica specifica, intensa declansata de un obiect sau o situatie, care nu au prin ele insele un caracter periculos, fobia are cu caracter irational recunoscut ca atare si care nu poate fi controlat volitiv. Proiectii ale anxietatii, fobiile pot invada oricare din obiectele si situatiile realitatii de care experienta individuala se leaga intr-un mod oarecare. Astfel, dupa Mallet relicvele fricilor din prima copilarie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilarie-de animale mici si insecte. Daca in cazul anxietatii, teama nu avea obiect, in fobie ea capata caracter specific (forma, nume, localizare).

Consideram clasificarea lor in cadrul tulburarilor de afectivitate ca pertinenta si corespunzatoare continutului psihopatologic dominant. Fobiile au fost denumite cu echivalente grecesti (Pitres si Regis).

O incercare de sistematizare dupa continutul lor este cel putin temerara ca orice incercare de sistematizare a lumii reale ca intreg.

Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spatiu, de contacte interumane, de animale, de boli. Tipurile de fobie definesc cauza reactiei si modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dupa un atac de panica. Alteori, pacientii cu fobie nu au avut niciodata un atac de panica.

Agorafobia este teama de a fi singur in orice loc sau situatie din care persoana crede ca este greu sa evadeze sau din care este greu sa fie ajutat, daca s-ar afla in primejdie.

Pacientii evita strazile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur si simplu nu isi parasesc casa. 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare ca exista anxietate sau alcoolism la alti membri de familie. Majoritatea simptomelor apar intre 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dupa unul sau mai multe atacuri de panica spontane . Aceste atacuri par ca apar la intamplare si in situatii fara pericole, asa incat nu pot fi anticipate, nu li se cunoaste factorul declansator. De aceea pacientii se tem de un nou atac de panica in mod anticipativ. De aceea ei evita sa mai mearga in locuri sau situatii unde ei stiu ca a aparut un atac de panica. Bolnavii cu agorafobie dezvolta si depresie, oboseala, tensiune, alcoolism, obsesii.

Fobia sociala este teama irationala si evitarea de a se afla in situatia in care activitatea propriei persoane poate fi urmarita de altii, de teama de a nu fi umilit, ca de exemplu: semnarea unei carti de credit, luarea unei cafele, luarea unei mese. Cea mai frecventa este teama de a vorbi in public, chiar si in fata unui grup restrans. Ea apare egal la barbati si femei, in general dupa pubertate si are varful dupa 30 de ani.

Fobii speciale. Cea mai intalnita fobie speciala este teama de animale, in special de caini, insecte, soareci, sarpe. Alta fobie speciala este claustrofobia (teama de spatii inchise) si acrofobia (teama de inaltime). Majoritatea fobiilor speciale apar in copilarie si apoi dispar. La adult se pot remite fara tratament. Apar mai mult la femei.

La aceasta clasificare putem adauga pantofobia care desemneaza o teama difuza provocata de orice obiect sau eveniment, intalnita in nevroza anxioasa si in delirurile alcoolice acute si subacute. Fobiile pot fi considerate normale la copii daca raman discrete, la debilii mintali (nu au aceeasi semnificatie) dar devin patologice in: nevroza fobica, la personalitatea psihastenica decompensata, in psihoze depresive, debutul schizofreniilor si in bolile psihice ale involutiei. Conduitele de evitare sunt comportamente menite sa asigure evitarea situatiei fobice de catre subiect, deoarece acestea ii provoaca trairile anxioase neplacute. Mentionam totusi ca aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazandu-se numai pe posibilitatea anticipativa a subiectului in legatura cu situatia fobogena.

Extazul

Este o stare paroxistica de bucurie intensa, in timpul careia subiectul rupe comunicarea cu mediul, insotita de o pantomimica exprimand aceasta traire inaccesibila celorlalti. Se intalneste in isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematica mistica, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat gresit extazul psihogen-reactia de bucurie la o mare reusita care de asemenea rupe comunicarea cu mediul intocmai ca o secusa.