CLASIFICAREA SI PLATA SERVICIILOR DE TERPAIE INTENSIVa

Rezumat

In Sectiunea 1, definim terapia intensiva ca ingrijirea acordata pacientilor cu riscuri extreme de ranire sau deces (caz in care riscul este, de obicei, masurat utilizand un set de masuratori pentru anomalii fiziologice, cum ar fi semnele vitale si testele patologice). Este asigurata in special unitatilor dotate cu echipament si personal adecvate. Mentionam ca este necesara o definitie exacta in cazul in care terapia intensiva va fi finantata eficient si indeajuns.

In Sectiunea 2, mentionam ca exista multe Unitati de Terapie Intensiva in spitalele din Romania care par a avea capacitati si posibilitati diferite. Unele terapii intensive sunt asigurate intr-o modalitate eficienta cu pret ridicat, dar tot exista lipsa datelor corespunzatoare pentru a fi sigur ca aceasta este adevarata situatie. Se pare ca exista cateva puncte slabe potentiale, incluzand marimile sub-optimale si locatiile unitatilor, lipsa standardizarii informatiilor, unitati neadecvate si lipsa personalului calificat in unele locatii, finantarea metodelor care necesita precizie si transparenta, si calitatea ingrijirii in mare masura necunoscuta.

Sectiunea 3 descrie trei tipuri principale de formule de plata. Abordarile pe baza cheltuielilor sunt simple din punct de vedere administrativ si asigura faptul ca veniturile spitalelor sunt stabile de la an la an. Totusi, ele prezinta obstacole in dezvoltarea permanenta, nu incurajeaza sau rasplatesc spitalele care isi imbunatatesc eficienta, si nu sunt corecte, din cauza ca rasplatesc, in continuare, spitalele care au fost ineficiente in trecut. Toate sistemele de sanatate (inclusiv cele din Romania) inlatura costurile care se ramburseaza. Romania deja a efectuat schimbarea pentru cateva tipuri de servicii, inclusiv pentru terapia intensiva (acum platita pe caz, pe baza DRG).

A doua optiune principala implica plata pentru terapia intensiva ca o contributie la fiecare episod de ingrijire a unei boli acute (de obicei clasificat prin DRG). Aceasta este metoda folosita in mod curent in Romania.

Din punct de vedere administrativ este usor DACA datele DRG sunt deja utilizate pentru plata terapiei intensive, din punct de vedere clinic este perceptibil (ratele de plata sunt definite folosind masuratori clinice, precum diagnostice si proceduri), si este relativ corect deoarece plateste spitalele pentru rezultatele lor, si nu pentru cheltuieli.

Totusi, are si importante puncte slabe. In particular, nevoia pentru terapie intensiva nu este prezisa foarte bine prin clasificarea DRG. Si mai important, nu toate spitalele au Unitati de Terapie Intensiva. Daca pretul mediu al ingrijirii intensive este inclus in rata de plata DRG, aceasta inseamna ca spitalele care nu au Unitati de Terapie Intensiva vor primi fonduri care ar trebui sa fie date spitalelor care au Unitati de Terapie Intensiva.

A treia optiune importanta implica realizarea unor plati separate pe baza rezultatelor pentru terapie intensiva. Are cateva avantaje importante, dar, de asemenea, marginal, este mai complicat de operat.

In Sectiunea 4 explicam detaliat de ce este mai bine sa se plateasca separat pentru terapia intensiva. Sunt doua motive. Primul, se incurajeaza spitalele in ceea ce priveste imbunatatirea modului in care isi gestioneaza serviciile si asigura date mai bune pentru a evalua performantele. Al doilea, asa cum s-a mentionat anterior, rezulta in alocari mult mai corecte ale resurselor pentru spitale si pentru pacientii acestora. Din punct de vedere clinic este mai practic decat plata prin DRG, deoarece se defineste prin utilizarea masuratorilor specifice pentru terapia intensiva (cum ar fi riscul de deces) si nu folosind diagnosticele si procedurile - care, in general, sunt anticipatori foarte slabi privitor la necesitatea terapiei intensive.

Recomandarile noastre strategice pentru clasificarea si plata terapiei intensive sunt prezentate in Sectiunea 5.1. Ele pot fi rezumate astfel.

Definiti terapia intensiva si in ceea ce priveste nevoile pacientilor pentru ingrijire, si in ceea ce priveste posibilitatile spitalului referitoare la personal si la facilitati.

Efectuati plati pe zi, mai degraba decat plati pentru episoade complete de mai multe zile din cadrul Unitatii de Terapia Intensiva (plata pe caz).

Dezvoltati o clasificare a zilelor de terapia intensiva privitor la ingrijirea care se bazeaza pe doi factori: posibilitatile spitalelor si diversii pacienti care sunt, de fapt, tratati.

Utilizati instrumentul APACHE-2 pentru a clasifica nevoile pacientilor pentru terapia intensiva conform scorului lor APACHE-2 la internarea in si la externarea din Unitatea de Terapia Intensiva. Notam ca exista optiuni la utilizarea APACHE-2, cum ar fi Sistemul de Calculare a Interventiei TerapeATIce (TISS), Scorul Simplificat al Fiziologiei Acute (SAPS) si modelul de Predictie a Mortalitatii (MPM II).

Consideram ca APACHE-2 ar putea fi cea mai buna alegere, pentru ca este cel mai utilizat si exista multe statistici in scopuri normative. Totusi, specialistii romani in terapie intensiva ar trebui sa le dea sfaturi. In particular, ei trebuie sa determine daca extensii sunt necesare (cum ar fi adaptarile pentru terapia intensiva neonatala).

Puneti baza, in cazul ratelor de plata pe ziua de terapie intensiva, pe estimarile costurilor medii dintr-o perioada recenta. Totusi, progresiv, indreptati-va spre utilizarea costurilor standard (costurile asigurarii unei bune ingrijiri).

Stabiliti pentru viitor niste planuri de volum pentru fiecare Unitate de Terapie Intensiva pe baza volumelor actuale dintr-o perioada recenta. Totusi, initiati planificarea pentru a va asigura ca posibilitatile sunt ajustate in mod progresiv pentru a lua in considerare astfel de factori ca accesibilitate si economii ale scalei.

Definiti cerintele minime pentru raportare. Datele cheie sunt identificatorii pacientilor (pentru a face legatura cu baza de date DRG) si numarul de zile clasificate de scorurile APACHE-2 de internare si externare.

Stabiliti procese de audit care sa acopere validarea produsului (au fost cu adevarat necesare zilele de terapie intensiva?) si calitatea ingrijirii si a rezultatelor. Oferim o simpla ilustrare a modului in care scorurile APACHE-2 de internare si externare pot asigura o baza excelenta pentru revizuirea atat a eficientei, cat si a calitatii.

Luati in considerare cele mai bune procese pentru a decide cat de mult din veniturile unui spital ar trebui sa se fie alocate terapiei intensive.

Revizuiti si aduceti la zi ghidurile si protocoalele referitoare la internarea in Unitatea de Terapie Intensiva. Fiecare Unitate de Terapie Intensiva ar trebui sa aiba specificate foarte clar criteriile clinice pentru internare si externare, iar acestea ar trebui sa formeze baza pentru informarea altor clinicieni (din si din afara spitalului) privitor la practicile lor de referinta.

In Sectiunea 5.2 recomandam cinci actiuni care trebuie sa fie intreprinse in viitorul apropiat. Ele pot fi rezumate dupa cum urmeaza.

Mandatati Comitetul Roman de Clasificare Clinica sa recomande o metoda de masurare a necesitatii terapiei intensive (APACHE-2 sau ceva similar

Proiectati, testati si modificati o versiune romaneasca a instrumentului selectat, daca este cazul (s-ar putea sa fie indeajuns numai experienta din spitalele care au utilizat deja APACHE-2 sau alte instrumente).

Strangeti datele principale APACHE-2 de la un esantion reprezentativ de spitale astfel incat formula de plata sa poata fi finalizata.

Cercetati si apoi clasificati Unitatile de Terapie Intensiva din fiecare spital care doreste sa fie platit pentru asigurarea terapiei intensive in viitor. Cercetarea trebuie sa acopere atat personalul, cat si echipamentul, si numarul mediu de tipuri selectate de interventii realizate intr-o perioada recenta.

Finalizati formula initiala de plata (care ar trebui sa includa clasificarea fiecarui spital in functie de personalul si de echipamentul sau, iar apoi realizarea platilor conform diversilor pacienti pe care ii trateaza in mod normal).

Structura APACHE-2 este prezentata in Anexa A. O ilustrare a utilizarii sale in scopul evaluarii este prezentata in Anexa B.

In final, argumentam faptul ca detaliile precise ale masuratorilor privind necesitatea ingrijirii si formula de plata nu sunt critice deoarece ele pot fi imbunatatite pe baza experientei continue. Mai exact, primul pas clinic este de a porni masuratoare de rutina a situatiilor pacientilor utilizand un instrument precum APACHE-2 si de a face legatura dintre acele masuratori si plata. Mentalitatea trebuie sa fie schimbata, cu ajutorul careia clinicienii incep sa ia in considerare, intr-un mod responsabil, rolul principal in proiectarea, evaluarea si actualizarea modelelor de plata.

Definitia serviciilor de terapie intensiva

Exista multe definitii ale terapiei intensive. Totusi, majoritatea dintre ele iau in considerare trei factori principali, dupa cum urmeaza.

Pacientii:

Se asigura pacientilor cu riscuri extreme de ranire sau de moarte (unde riscul este masurat, de obicei, folosind un set de masuratori ale anomaliilor fiziologice, cum ar fi semnele vitale si testele patologice).

Ingrijirea are legatura cu toate tipurile de probleme fundamentale care afecteaza toate sistemele organismului - ingrijirea are ca tinta riscurile de ranire sau de deces, mai degraba decat un subset al cauzelor fundamentale.

Unitatile:

Ingrijirea are loc intr-o parte a spitalului construita in acest scop si care prezinta facilitati adecvate (de exemplu, echipament pentru a asigura permanenta monitorizare si ventilatia mecanica).

Personalul:

Ingrijirea este asigurata timp de 24 de ore de personal clinic care are instruire specializata in terapie intensiva.

In acest context, exista multe diferente de detaliu. Intr-adevar, exista dezbateri continue printre experti in ceea ce priveste sensul terapiei intensive. In acest Rapot nu vom discuta detaliile sau aspectele controversate. Definitia prezentata mai sus este suficienta pentru scopurile imediate ale Proiectului nostru. Daca sunt implementate modificari sensibile, pot fi realizate, pe o baza continua, imbunatatiri ale intelegerii.

practici curente in romania

Majoritatea modelelor curente de asigurare a serviciilor au fost stabilite initial inainte de 1990 pe baza practicilor standard pentru economiile planificate la centru. Pe scurt, o simpla ierarhie a serviciilor si spitalelor comunitare a fost stabilita, ierarhie pentru care standardele si normele de contributie au fost specificate in functie de masuratori precum doctori si paturi de spital per popoulatie. Apoi configuratiile unitatilor pentru ingrijirea sanatatii au fost specificate mai detaliat - precum tipurile de particularitati, numarul de membri ai personalului si gradul de echipare la fiecare nivel al spitalului.

Aceste standarde si norme s-au dovedit a fi foparte puternice. De exemplu, Raportul European de Observare pentru Romania (sisteme de sanatate in tranzitie), publicat in 2000, a descris reteaua de spitale astfel.

Exista patru categorii principale de spitale in Romania. Spitalele rurale tind sa aiba minim 120 de paturi si asigura servicii de medicina interna si pediatrie, dar nu asigura servicii de terapie intensiva. Spitalele urbane tind sa aiba cel putin 250 de paturi iar spitalele municipale, cel putin 400 de paturi, dar nicio unitate de terapie intensiva. Si spitalele urbane, si cele municipale au numai departamente de medicina interna, chirurgie, ghinecologie-obstetrica si pediatrie. Spitalele de sectoare din orasele mari au specializari suplimentare, incluzand ortopedie, oftalmologie si otorinolaringologie, si terapie intensiva. Ingrjirea tertiara este asigurata in cadrul unitatilor specializate, cum ar fi Institutul de Ingrijire Maternala si a Copilului, Institutul de Oncologie, Spitalul de Neurochirurgie, Institutul de Reabilitare, Institutul de Boli Respiratorii si unele departamente cardiovasculare si de chirurgie din spitalele universitare.

Au fost facute incercari de a perfectiona configuratiile terapiei intensive in ultimii ani. Totusi, nu exista inca o strategie clara care sa fie sprijinita de toate partile implicate. Ministerul Sanatatii a incurajat o regandire a politicilor si strategiilor, dar impactul a fost minor in cea mai mare parte. Asociatia profesionala a specialistilor in terapie intensiva (Asociatia de Terapie Intensiva din Romania) a intreprins cateva actiuni utile, incluzand promovarea standardelor de ingrijire, dar nu a putut sa lucreze mereu eficient cu alte agentii influente. Casa Nationala de Asigurari a incercat sa incurajeze re-structurarea serviciilor de ingrijire prin ajustari la contracte, dar a intampinat dificultati in a invinge inertia. Exista publicatii de rutina foarte bine stabilite care ofera date de baza referitor la asigurarea serviciilor de terapie intensiva, dar nu ofera absolut niciun detaliu clinic.

Rezumand, exista unele caracteristici foarte vechi care sunt apreciabile, si alte caracteristici care sunt mult depasite pentru reforma. Diverse parti au facut pasi in realizarea imbunatatirii, dar complexitatile si persoanele interesate au militat impotriva reformelor majore.

In absenta unor informatii adecvate, este foarte dificil sa se realizeze evaluari precise. Totusi, examinarea pe scurt a unui numar redus de Unitati de Terapie Intensiva si discutiile cu cativa experti sugereaza faptul ca pot fi prezente urmatoarele probleme.

Insuficiente capacitati si locatii ale serviciilor

Ar putea exista un grad satisfacator in privinta echitatii accesibilitatii la serviciile de terapie intensiva in Romania. Totusi, exista o lipsa a dovezilor care sa arate ca cel mai bun echilibru dintre echitatea accesului, pe de o parte, si eficienta si eficacitatea, pe de alta parte, este reprezentata de configuratia curenta.

Pare ca unele unitati de terapie intensiva ar fi prea mici pentru a maximiza eficienta si eficacitatea (calitatea ingrijirii). O preocupare relationata este intrebarea daca variatele tipuri de terapii intensive de specialitate sunt localizate in cele mai adecvate spatii.

Lipsa standardizarii informatiilor

Exista doar oprortunitati limitate pentru agregare, comparare si normare in interesul imbunatatirii eficientei costurilor pentru servicii. Acest lucru este, in principal, consecinta a doi factori: esecul in stabilirea metodelor eficace de plata pe baza masuratorilor clinice, si impotrivirea unor clinicieni la acceptarea standardizarii. Dificultatile sunt datorate inadecvarilor sistemelor de informatii clinice din unele spitale.

Servicii neadecvate

Cel putin cateva Unitati de Terapie Intensiva par sa aiba parte de servicii neadecvate (si, in special, echipament neadecvat) si foarte putine personal bine instruit pentru a asigura servicii de terapie intensiva la standarde acceptabile. Acest lucru poate fi, in parte, o consecinta a finantarii necorespunzatoare. Totusi, credem ca principalul motiv este modul in care terapia intensiva a fost definita si stabilita cu multi ani in urma - un model prost a fost dezvoltat si abia daca a fost putin modificat in ultimii ani.

Finantarea metodelor care necesita consecventa, logica si transparenta

Exista motive intemeiate pentru preocuparea referitor la echitatea platilor, ca o consecinta a finantarii proceselor care nu sunt transparente sau care din alte puncte de vedere pot fi evaluate. Pasul in directia corecta este spre plata pe baza rezultatelor. Totusi, problemei privind terapia intensiva nu i s-a acordat inca o atentie deosebita. Examinarea noastra superficiala sugereaza faptul ca exista inegalitati evidente intre unitati - si, in consecinta, inegalitati pentru pacienti.

Calitatea serviciilor in general necuantificata

Nu exista statistici curente care sa dea o indicatie clara privind calitatea ingrijirii care se asigura. Spre deosebire de alte tari cu sisteme de sanatate bine gestionate, nu exista o baza nationala computerizata de date care sa contina date relevante pentru evaluarea calitatii serviciilor medicale, rata reactiilor adverse (erori clinice) sau rezultatele standardizate pentru cazurile mixte.

Dovada anecdotica arata ca aceasta calitate a serviciilor medicale este variabila: in unele spitale poate fi egala sau mai mare decat media UE, dar in altele este, probabil, mult mai mica.

Modele optionale de finantare pentru terapia intensiva

In intreaga lume exista doar trei metode principale utilizate pentru finantarea terapiei intensive (dar cu multe variatii ale detaliilor). Le vom descrie pe scurt, dupa cum urmeaza, inainte de a face recomandari privind metoda care ar trebui folosita in Romania pe viitor.

Rambursarea costurilor

In acest caz, fiecarui spital i se asigura un buget care este in mare parte, sau in totalitate, se bazeaza pe cheltuielile spitalului din anii precedenti. Avantajele si dezavantajele sunt foarte bine cunoscute. Pe scurt, ele sunt dupa cum urmeaza:

Toate sistemele de sanatate (inclusiv cel din Romania) se indeparteaza de rambursarea costurilor. Romania a facut deja schimbarea pentru unele tipuri de servicii, inclusiv pentru serviciile de terapie intensiva (aum platite per caz prin DRG).

Plata ca o componenta al episoadelor acute clasificate de DRG

Aceasta inseamna ca terapia intensiva este doar considerata a fi o contributie la fiecare episod acut. Episoadele sunt clasificate intr-un anumit mod, iar o parte din costul mediu pentru fiecare categorie este atribuita terapiei intensive. De aceea, atunci cand un spital este platiti pentru un episod acut, o parte din plata are legatura cu terapia intensiva.

Cea mai obisnuita metoda de clasificare este clasificarea DRG - iar aceasta metoda de plata pentru terapia intensiva este utilizata, bineinteles, in multe tari, printre care si Romania.

Valoarea componentei de terapie intensiva variaza semnificativ pe toata linia DRG-urilor.Figura 1 prezinta cateva date din Australia, iar pentru acest esantion de DRG-uri, costul terapiei intensive se ridica la 77% din totalul pentru DRG P61Z (servicii pentru nou-nascut extrem de prematur) si este sub 1% pentru DRG M05Z (circumcizie).

Bineinteles, aceste statistici prezinta mediile pentru pacientii clasificati pentru fiecare DRG. Pentru DRG M05Z (circumcizie), foarte rar pacientii necesita servicii de terapie intensiva. Totusi, probabil un pacient din 500 prezinta complicatii - si atunci costul episodului este de cateva ori mai mare decat costul mediu al acestui DRG. Aceasta inseamna ca datele privind costurile induc in eroare: in Australia, 97% din pacientii din acest DRG au un cost estimativ sub 1750 $, in timp ce mai putin de 0,4% din pacienti au un cost estimativ peste 4000 $ (si majoritatea dintre ei prezinta complicatii care necesita o perioada de terapie intensiva).

Situatia este putin diferita in cazul DRG P61Z (servicii pentru nou-nascut extrem de prematur). Virtual, fiecare pacient are un cost in exces de 55.000 $ si petrece mult timp la terapie intensiva. Variatia in ceea ce priveste serviciile de terapie intensiva ca procent din costurile totale DRG este foarte mica.

Aceste doua exemple ilustreaza o problema importanta: statisticile DRG pot fi foarte inselatoare. Daca zilele de internare si costurile serviciilor de terapie intensiva sunt indepartate, devine mult mai usor sa se compare performantele spitalului.

Ca si in cazul altor metode de plata, exista avantaje si dezavantaje. Cele mai des mentionate sunt urmatoarele:

Ultimul dezavantaj amintit are nevoie de cateva explicatii (iar aceasta este data in sectiunea urmatoare din acest Raport).

Pentru moment, notam doar ca aceasta a doua abordare are sens in multe aspecte. Este foarte folosita in tarile cu sisteme de sanatate bine gestionate si este, in mod evident, superioara rambursarii costurilor.

Sustinatorii acestei metode spun ca este o aplicatie logica a platii per caz. Toate sistemele de plati pe caz pentru serviciile de terapie intensiva includ toate sau majoritatea tipurilor de costuri - cum ar fi, costurile medicamentelor, costurile de ingrijire, si asa mai departe. Daca nu sunt platite separat, nu exista nicio justificare pentru a plati separat serviciile de terapie intensiva.

Totusi, notam aici ca exista o diferenta importanta in ceea ce priveste terapia intensiva: toate spitalele asigura medicamente, servicii de ingrijire, sali de operatii, si asa mai departe. In comparatie, nu toate spitalele au terapie intensiva. Ne vom intoarce la acest punct mai tarziu.

Plati separate pe baza rezultatelor pentru terapie intensiva

In unele sisteme spitalicesti, platile se bazeaza pe rezultate, dar terapia intensiva este platita separat - iar plata DRG exclude orice costuri ATI. Astfel, daca unui pacient i se asigura servicii de ingrijire a bolilor acute SI de terapie intensiva, terapia intensiva este platita ca episod separat iar episodul de ingrijire care a ramas este platit de DRG.

Exista variatii in modul in care platile sunt efectuate. Numai putine sisteme platesc in functie de episodul de terapie intensiva, cele mai multe platesc in functie de numarul de zile din Unitatea de Terapie Intensiva.

Literatura de specialitate contine un numar aproape egal de suporteri si de oponenti ai acestei opinii. Principalele explicatii sunt urmatoarele:

Aceste explicatii ar putea avea cateva calitati, in functie de circumstante. De aceea, nu este usor de demonstrat ca fie a doua, fie a treia optiune este intotdeauna cea mai buna. Totusi, amandoua sunt mai bune decat rambursarea cheltuielilor.

de ce ar trebui sa existe plati separate pentru terapia intensiva

Exista doua motive principale pentru care ar fi intelept sa se plateasca separat pentru serviciile din ATI in spitalele romanesti, dupa cum urmeaza:

o       Pentru a o gestiona mai bine:

Terapia Intensiva este un eveniment important din punct de vedere clinic, iar noi trebuie sa o gestionam cu grija. Intregul model "nou" de finantare se bazeaza pe ideea ca ar trebui sa folosim stimulente financiare pentru a promova si a rasplati imbunatatirile din cadrul practicilor clinice. Daca finantarea nu este separata, va fi mult mai greu sa se creeze stimulente specifice pentru imbunatatire. Asa cum s-a mentionat mai sus, exista cateva motive care trebuie luate in seama in ceea ce priveste practicile curente - si, de aceea, cateva motive pentru a folosi stimulentele financiare in scopul incurajarii actiunilor de corectare.

Intamplator, exista preocuparea referitor la terapia intensiva in multe tari. De exemplu, un recent studiu din Regatul Unit, care a implicat 62 de Unitati de Terapie Intensiva a aratat ca a existat o rata de mortalitate la terapie intensiva de 21%. Totusi, rata a variat de la 11% la 35%, iar cercetatorii au descoperit ca este dificil de inteles de ce. Ei au ajuns la concluzia ca trebuie facut mult mai mult pentru a incuraja practicile imbunatatite si pentru a stabili modalitati mai bune de evaluare a performantelor.

o       Pentru a efectua plati corecte la spitale:

DRG-urile nu prezic cu acuratete necesitatea pentru terapie intensiva. Intr-adevar, o parte din pacientii din aproape fiecare DRG ar putea necesita terapie intensiva. Totusi, proportia costurilor totale asociate cu ATI in medie poate fi scazuta, de 0,1% si 25% sau mai mult, conform DRG.

Acest lucru nu ar conta daca toate spitalele ar avea posibilitati de terapie intensiva si daca ar trata aproximativ aceeasi proportie din pacientii care necesita servicii de terapie intensiva. Cu siguranta, nu este si cazul pentru Romania, si, in consecinta, plata numai prin DRG nu va fi corecta.

Ideea de baza este ilustrata in Figura 2. presupuneti ca am luat in considerare DRG '99' si ca 100 de pacienti au fost tratati in doua spitale (A si B).

De asemenea, presupuneti ca acest DRG are in vedere pacientii care nu au nevoie, in mod normal, de servicii de terapie intensiva. Este neobisnuit, si in acest exemplu numai 3% din pacienti (3 din 100) necesita terapie intensiva.

Acesta ar putea fi un DRG care implica operatii sigure programate in mod relativ - cum ar fi operatia de amigdale sau procedurile pentru hernie. In majoritatea cazurilor pacientul poate fi tratat in mod sigur si externat in una sau doua zile.

Totusi, pot aparea probleme neasteptate, chiar si in operatiile cel mai sigur programate. De exemplu, ar putea exista o comorbiditate care necesita un grad neasteptat de tratament: ar putea fi o problema de circulatie, in care pacientul are un atac post-operatoriu. Alternativ, ar putea fi o complicatie serioasa, cum ar fi o hemoragie puternica post-operatorie.

Indiferent de motiv, putini pacienti au nevoie de terapie intensiva. Daca este asa, costul serviciilor de ingrijire ar fi in mod considerabil diferite decat normal. In Figura 2, costul mediu pentru pacienti care nu au avut nevoie de servicii ATI a fost de 900 RON. Totusi, costul mediu pentru cei trei pacienti care chiar au avut nevoie de servicii de terapie intensiva a fost de 3500 RON. In practica, diferentele la acest nivel sunt obisnuite.

Costul mediu total pentru cei 100 de pacienti din DRG 99 a fost de 978 RON. Aceasta medie, prin ea insasi, ascunde faptul ca exista doua subgrupuri de pacienti care prezinta costuri medii diferite.

Daca bazele pentru plata ar fi doar DRG-urile singure, spitalele ar fi platite in functie de costul mediu de 978 RON. Aceasta ar insemna un profit pentru pacientii care nu necesita servicii ATI, si o mare pierdere pentru putinii pacienti mult mai scumpi, care necesita servicii de terapie intensiva.

Marea diferenta nu ar fi o problema in unele circumstante. Marile pierderi datorate catorva pacienti ar fi contra-balansate de profiturile mici de la majoritatea pacientilor.

Aceasta presupune ca fiecare spital are o proportie similara de pacienti cu costuri scazute si de pacienti cu costuri ridicate. In sistemele de sanatate bine organizate acest lucru nu va fi niciodata adevarat. Am determina, in mod deliberat, rolul fiecarui spital astfel incat pacientii cu risc neobisnuit sa fie tratati intr-un subansamblu de spitale. In cazul pacientilor care necesita servicii de terapie intensiva, nu ar fi intelept sa se permita fiecarui spital sa aiba ATI. Dovezi din intreaga lume arata ca exista economii de scala, si ca ATI cu un volum mare de pacienti asigura o mai buna calitate a serviciilor de ingrijire. Acest lucru este, bineinteles, adevarat in Romania.

In comparatie, SUA nu au o planificare ferma, ci depind, in principal, de piata pentru a decide unde sa fie localizate spitalele si tipurile de servicii pe care trebuie sa le asigure acestea. O consecinta este aceea ca majoritatea spitalelor din Statele Unite au ATI deoarece este important in ceea ce priveste pastrarea "unei parti din piata". Astfel, nu exista niciun motiv pentru a separa plata ATI - ea poate fi acoperita de rata DRG.

In comparatie, problema din Romania este ca cea ilustrata in Figura 2. Spitalul A nu are o unitate ATI, si, de aceea, nu are pacienti care necesita servicii de terapie intensiva. Unde se duc ei? Dupa toate probabilitatile, pacientii cu riscuri speciale este mult mai probabil sa fie internati intr-un spital cu servicii adecvate. Daca apare vreo problema neasteptata, pacientul poate fi transferat la un spital care are ATI.

In acest exemplu simplu, Spitalul B are o unitate ATI si, de aceea, trebuie sa trateze cazurile mai costisitoare. Evident, va suferi daca este efectuata plata medie DRG. Pacientii sai sunt de costuri mari (1030$ in acest exemplu), dar este platita aceeasi suma pe pacient ca la Spitalul A.

Nu ar fi drept. Spitalul B ar indeplini serviciile de terapie intensiva, dar costul mediu al ingrijirii ATI ar fi impartita intre spitale. Plata pentru serviciile ATI se va duce catre Spitalul A chiar daca nu are unitati ATI.

In prezent, exista o asigurare privind plata suplimentara pentru serviciile ATI prin modalitatea de plata DRG (isi prin ratele mai mari de plata care sunt facute spitalelor mari cu mai multe cheltuieli pe caz). Totusi, aceasta nu este o abordare foarte bine planificata. Nu este in intregime transparenta, si ar putea sa nu fie corecta. Mai mult, s-ar putea sa nu creeze stimulentele financiare pentru asiguratorii de servicii de ingrijire in scopul imbunatatirii eficientei costurilor.

Aceasta este o problema pe care trebuie sa o rezolvam cu ajutorul expertilor si al specialistilor in terapie intensiva (atat medicali, cat si de ingrijire). In urmatoarea parte a Raportului vom propune o schimare in separarea platii pentru terapie intensiva. Totusi, ea ar trebui sa fie folosita numai ca un punct de inceput pentru o dezbatere serioasa care implica specialisti in terapie intensiva, directori de spitale, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si Ministerul Sanatatii.

Recomandari

Am clasificat recomandarile noastre sub doua mari titluri, dupa cum urmeaza: strategice si imediate. Ele sunt interdependente. Pana se convine asupra strategiei, va fi dificil sa se justifice schimbarile imediate. In plus, fiecare schimbare de baza va asigura noi cunostinte pentru a ajuta la perfectionarea strategiei.

Recomandari strategice

Sunt multe obligatii care trebuie asumate, si nu trebuie realizate toate imediat. Pot fi definite sub zece titluri, dupa cum urmeaza.

Definiti terapia intensiva

Nu vrem sa platim pentru servicii care nu sunt de "terapie intensiva" din fondul de buget alocat terapiei intensive. De fapt, in Romania si in alte tari, unele spitale au "unitati de terapie intensiva" ce asigura servicii care, in mod normal, ar fi asigurate in sectiile obisnuite pentru ingrijiri acute din alte spitale. Asa cum s-a mentionat anterior, daca nu se efectueaza servicii de ingrijire atunci cand exista plati pentru terapie intensiva, spitalele cu pacientii cel mai grav bolnavi vor fi penalizate.

Situatia devine mult mai complicata deoarece exista alte tipuri de unitati de ingrijire care s-ar putea afla intre Unitatile de Terapie Intensiva si sectiile generale pentru boli acute. In unele tari, ele ar putea fi numite unitati de ingrijire coronara, unitati unitati de mare dependenta, unitati speciale de ingrijire, si asa mai departe. Numele lor nu sunt importante. Problema este daca ele asigura servicii care nu pot fi anticipate sau clasificate in mod corect de DRG.

Daca sistemul de plata este corect, trebuie sa existe o definitie precisa. Exista patru modalitati evidente de a defini ATI, dupa cum urmeaza:

o        In functie de facilitati (paturi, echipament de monitorizare, si asa mai departe).

o        In functie de personal (numarul si tipul doctorilor, asistentelor medicale si a altora, precum fizioterapeuti care au instruire specializata sau abilitati in terapie intensiva).

o        In functie de necesitatile pacientilor pentru serviciile de ingrijire (prin utilizarea instrumentelor de masurare, cum ar fi APACHE).

o        In functie de tipul de servicii de ingrijire acordate in realitate (de ex, prin utilizarea clasificarii precum Sistemul de Calculare a Interventiilor Teraputice)

Consideram ca este necesara o combinatie a acestor dimensiuni in majoritatea sistemelor de sanatate. Cea mai sofisticata definitie in scopul platilor spitalelor ar trebui sa aiba urmatoarea forma generala:

"O Unitate de Terapie Intensiva este o zona special proiectata care are personal de tipuril A1 si A2, echipament de tipurile B1 si B2, care trateaza pacienti cu un scor mediu APACHE C si realizeaza interventii D1 si D2 la intervale regulate."

Apoi, sarcina practica este aceea de a determina valorile pentru variabilele A1, A2, B1, B2, si asa mai departe. Nu este o sarcina usoara, dar specialistii in terapie intensiva o pot rezolva.

Totusi, tineti minte ca nicio abordare nu este cea mai buna. Multe depind de problemele care trebuie sa fie rezolvate, iar acestea se schimba in timp. In prezent, pare sa existe nevoia de a adresa sectorului de spitale din Romania un set de probleme, si, de aceea, o definitie combinatorie este, probabil, necesara.

Exemple de efecte ale diverselor contexte

Diverse abordari sunt utilizate in Australia. Figura 3 rezuma definitiile tipurilor de ATI din spitalele guvernamentale care sunt utilizate in statul New South Wales din Australia (cu o populatie de aproximativ 5 milioane). Mai multe detalii privind clasificarea prezentata in tabel sunt diponibile in urmatorul document, care poate fi obtinut prin intermediul Internetului:

NSW Health 2001, ' Guidul descrierii rolului serviciilor de sanatate', Editia a III-a, NSW Departamentul de Sanatate, Sydney.

Din Figura 3 se poate observa ca, in sectorul guvernamental, este acordata foarta putina atentie tipurilor de servicii oferite in realitate. De fapt, tipul de servicii ATI (in ceea ce priveste personalul si echipamentul) este folosit ca baza clasificarii pentru plata. Se presupune ca tipul pacientilor internati si serviciile de ingrijire oferite lor pot fi anticipate de la echipament si de la personal. Acest fapt este rezonabil, caci unitatile ATI sunt niste resurse rare: este nevoie de paturi iar personalul este mult prea ocupat. Sectorul guvernamental de sanatate din Australia este foarte popular, iar spitalele guvernamentale sunt contractate in perspectiva - platile totale sunt acoperite.

O situatie destul de diferita exista in sectorul spitalelor private din Australia, care este utilizat, in principal, de catre pacientii care detin in plus asigurari (private) voluntare. Asiguratorii privati, atunci cand contracteaza pentru serviciile din spitalele private, se bazeaza foarte putin pe definitia pacientilor si a serviciilor de ingrijire care li se ofera in realitate. Acest lucru se datoreaza faptului ca spitalele private au o mai mare capacitate medie disponibila decat spitalele guvernamentale. Mai mult, spitalele private sunt platite pentru numarul de pacienti pe care ii trateaza in realitate - platile totale nu sunt acoperite.

Daca asiguratorii privati s-ar baza numai pe echipament si pe personal pentru a defini serviciile de terapie intensiva, ei ar fi platiti pentru serviciile de terapie intensiva care nu au avut nevoie de acest nivel de ingrijire. Cu alte cuvinte, asiguratorii privati trebuie sa defineasca serviciile ATI in functie de echipament si de personal SI in functie de pacienti si de serviciile de ingrijire oferite. Ideea poate fi rezumata astfel:

Nicio abordare nu este cea mai buna. Multe depind de problemele care trebuie sa fie rezolvate In cazul spitalelor guvernamentale din New South Wales, problema principala este plata corecta a spitalelor, avand in vedere ca personalul si echipamentul sunt adecvate pacientilor care sunt, in realitate, tratati. Exista riscuri foarte mici ca pacientii sa fie internati in Unitatea de Terapie Intensiva fara un motiv intemeiat. In cazul spitalelor private, principala problema pentru asiguratori este evitarea platii unor rate mari pentru serviciile ATI pentru pacientii care ar fi putut fi tratati intr-un mod satisfacator in locatii mai putin costisitoare (cum ar fi sectii generale pentru servicii de ingrijire a bolilor acute).

Care situatie se aplica spitalelor din Romania? Credem ca se afla undeva intre cele doua exemple pentru Australia. In principiu, ar trebui sa fie ca in cazul spitalelor guvernamentale din Australia, deoarece platile totale sunt acoperite in perspectiva de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si necesita intotdeauna pentru ingrijire capacitate excesiva.

Totusi, realitatea este ca sectorul spitalicesc din Romania nu a fost controlat si gestionat intr-un mod eficient, asa cum s-a intamplat in sectorul spitalicesc guvernamental din Australia. De aceea, problema nu este faptul ca platile totale ar putea fi excesive, ci faptul ca tipuri gresite de terapie intensiva sunt asigurate in locuri nepotrivite - cel putin intr-o anumita masura.

Acesta este motivul pentru care recomandam o metoda de plata a serviciilor de terapie intensiva care tine cont si de personal, si de unitati, SI care evalueaza necesitatea pacientilor referitor la serviciile de terapie intensiva. Odata ce aceasta abordare este adoptata, este probabil sa existe modificari considerabile. Nu putem anticipa daca rezultatul va fi o crestere sau o reducere a cheltuielilor totale pentru terapie intensiva. Totusi, suntem siguri ca ea va insemna ca eficienta si eficacitatea terapiei intensive vor spori a o consecinta a catorva modificari, incluzand

o     O mai buna gestionare a internarilor in si a externarilor din Unitatile de Terapie Intensiva

o     Un schimb de servicii de terapie intensiva intre spitale (incusiv inchiderea unor unitati denumite Unitati de Terapie Intensiva, dar care nu asigura, de fapt, servicii de terapie intensiva)

o     Generarea unor date mai bune pentru a permite serviciilor de terapie intensiva sa fie planificate si evaluate

o     Alocari de resurse mult mai corecte pentru spitale si pentru pacientii acestora.

Toate acestea ar fi castiguri valoroase daca modificarile sunt bine gestionate. In partea care urmeaza din Raport , adaugam detalii suplimentare referitoare la abordarea dorita.

Decideti unitatea de productie

Prin unitate de productie intelegem pachetul de servicii care va fi luat in considerare pentru efectuarea platilor. Unitatea poate fi fiecare test, fiecare medicament, fiecare zi de ingrijire, si asa mai departe. Aceasta abordare, de obicei denumita plata specificata, ia in considerare fiecare tip de servicii. Este o abordare slaba din multe motive. In particular, din punct de vedere administrativ este costisitoare deaorece fiecare tip de servicii trebuie sa fie contabilizat de spital, iar ratele de palta trebuie sa fie calculate si aduse la zi in mod regulat pentru fiecare tip de servicii. De asemenea, tinde sa incurajeze asigurarea excesiva a serviciiilor.

Plata pe caz este o metoda mai buna - insemnand ca o rata fixa de plata se aplica pentru un episod complet de la internarea in Unitatea de Terapie Intensiva pana la externare. Plata pe caz este utilizata in prezent in Romania si in multe alte tari pentru serviciile de ingrijire acute (de la internarea in spital pana la externare).

Totusi, este dificil sa se anticipeze perioada medie de internare intr-o Unitate de Terapie Intensiva, decat sa se anticipeze pentru episoadele complete de ingrijire. De aceea, majoritatea sistemelor de plata in care terapia intensiva este platita separat. Utilizeaza ziua de internare ca unitate de productie (unde parti ale zilei pot fi contabilizate folosind orele in ATI).

Exista un risc, daca spitalele sunt platite pe zi in Unitatile de Terapie Intensiva, ca ele sa mareasca perioada de internare pentru a creste veniturile. Totusi, exista modalitati foarte bune de a controla acest risc - inclusiv stabilirea unui plafon pentru numarul total de zile care trebuie finantate pe perioada contractului si evaluarea necesitatii terapiei intensive. Aceste doua masuratori de control sunt discutate mai jos. De aceea recomandam utilizarea zilelor de terapie intensiva cel putin pana exista date mai bune pentru planificare si evaluare.

Decideti clasele de terapie intensiva

Aceasta problema se refera la modul in care unitatile de productie sunt clasificate. Cu alte cuvinte, trebuie sa decidem daca toate zilele sunt la fel sau vor fi unele tipuri de clasificare a cazurilor mixte. Iata patru optiuni importante, dupa cum urmeaza:

o        definiti toate zilele ca fiind identice in scopul platii.

o        folositi categoria ATI (tipul de unitate in functie de personal si de echipament) ca un indicator al necesitatii pacientului pentru servicii de terapie intensiva.

o        clasificati zilele in functie de necesitatea pacientului pentru servicii de terapie intensiva - masurata de statutul de sanatate folosind un instrument precum APACHE sau tratamente asigurate folosind un instrument precum TISS (vezi mai jos).

o        folositi un amestec de facilitati (personal si echipament) si necesitatile pacientilor (cu conditii sau tratament, sau cu ambele).

Probabil ar avea sens sa se preconizeze o valorificare progresiva, incepand cu prima, daca nu exista alta alternativa, dar trecand, cat de repede posibil, la a doua si apoi la modelul combinatoriu. Depinde mult daca este eficient din punct de vedere al costurilor sa se stranga date privind tratamentul sau conditiile pentru a sprijini practica adecvata clinic. In mod consecvent am aratat, pe parcursul acestui Raport, ca datele complicate nu ar trebui stranse doar pentru a sustine plata.

Un exemplu pentru cele patru tipuri de clasificare este prezentat in Figura 4. Sunt cinci rate de plata care depind atat de tipul de unitate (ATI nivel 1 sau ATI nivel 2), cat si de o evaluare clinica a necesitatii pacientului pentru servicii de terapie intensiva.

In acest exemplu simplu, tipul de pacient este indicat de cel mai slab scor APACHE-3 pe perioada fiecaror 24 de ore. Astfel, tipul unui pacient s-ar putea modifica de la o zi la alta. Acesta nu este un mod ideal de a clasifica necesitatile pacientilor pentru serviciile de terapie intensiva (si, in consecinta, pretul ridicat), dar scopul aici este pur si simplu de a ilustra ideea.

In literatura de specialitate exista cateva exemple bune privitor la aceasta abordare - si, in special, din literatura americana si australiana. Iata cateva versiuni care au fost dezvoltate si aplicate in ultimii ani:

In primele doua exemple platile se bazeaza pe caracteristicile actuale stabilite pentru fiecare pacient internat in Unitatea de Terapie Intensiva. De aceea, spitalul trebuie sa inregistreze datele APACHE sau TISS pentru fiecare pacient - un proces care ia foarte mult timp.

Al treilea exemplu este o abordare mult mai rationala. Spitalul doar trebuie sa inregistreze scorurile unui esantion din pacientii sai din timpul anului. Apoi aceste date sunt folosite pentru a stabili o rata de plata pentru fiecare zi de terapie intensiva din anul urmator.

Decideti cum sa evaluati necesitatea pentru servicii de terapie intensiva

Am mentionat utilizarea unui instrument denumit APACHE ca baza pentru clasificarea zilelor de terapie intensiva in scopul platii. Acest instrument este bine cunoscut de specialistii in servicii de terapie intensiva, dar in aceasta lucrare vom asigura o privire de ansamblu pentru alti cititori.

Istoricul dezvoltarii APACHE

Intereseul mare pentru calcularea scorului la pacientii de terapie intensiva a crescut in anii '60, iar atentia initiala s-a indreptat catre evaluarea bolilor specifice (adica evaluari relevante numai pentru cateva conditii specifice). De exemplu, la sfarsitul anilor '60 au fost dezvoltate instrumente pentru pacientii cu traume si s-au inclus scoruri abreviate pentru leziuni (1969). Dezvoltarile ulterioare au inclus scorurile pentru arsi (1971), scorul de severitate a leziunilor (1974), scala de coma Glasgow (1974) si scorul de septicemie (1983).

APACHE (Evaluarea Bolilor Cronice si Fiziologiei Acute) a fost dezvoltat pe la mijlocul anilor '70 ca instrument generic - unul care sa fie adecvat pentru a fi folosit la toti pacientii de terapie intensiva. Initiatorul sau, Dr William Knaus, a decis sa foloseasca un model care sa combine un set de masuratori pentru dereglarile fiziologice.

Prima versiune continea 34 de variabile fiziologice care au fost selectate de un grup de specialisti pe baza considerentelor lor ca ele au un efect asupra rezultatelor. Au mai existat alte cateva versiuni si adaptari ulterioare. APACHE-2, pe care noi l-am considerat a fi cel mai adecvat in viitorul apropiat pentru Romania, a fost mult mai simplu decat APACHE-1, prin reducerea numarului de variabile fiziologice de la 34 la 12 din cele mai obisnuite variabile pentru sistemul de calculare APACHE II publicat in 1985. Pana la patru puncte sunt atribuite fiecarei variabile fiziologice conform celei mai anormale valori ale sale in primele 2 de ore de terapie intensiva. De asemenea, se atribuie puncte pentru varsta, istoricul situatiilor severe si statutului chirurgical. Numarul total de puncte determina un scor cuprins intre 0-71, cu un scor ridicat care reprezinta o mai mare severitate a bolii. Scala de coma Glasgow este, de asemenea, utilizata in unele versiuni. Setul complet de masuratori APACHE-2 este prezentat in Anexa A.

Scorul APACHE II intentioneaza sa fie o masura a probabilitatii de deces inainte de externarea din spital. Probabilitatea de deces pentru fiecare pacient internat la terapie intensiva poate fi calculata pentru a determina rata din spital a deceselor previzibile pentru intregul grup. Rata din spital a deceselor previzibile poate fi, apoi, comparata cu rata din spital a deceselor actuale.

Optiuni la APACHE-2

Exista optiuni la utilizarea APACHE-2. Una din ele este Sistemul de Calculare a Interventiilor Terapeutice (TISS) care a fost pentru prima data utilizat in 1974 si care a fost modernizat de cateva ori de atunci. Aceasta implica inregistrarea numarului si tipurilor de proceduri terapeutice. O modificare recenta in Australia a comprimat 120 de masuratori de interventie, cum ar fi modificarea circuitului de ventilatie, insertia tuburilor pentru piept si insertia unui cateter arterial pulmonar.

O alta versiune (TISS 28) implica inregistrarea numai a 28 de proceduri care sunt, in mod special, importante. Alte optiuni includ o versiuni simplificata a APACHE denumita Scorul Simplificat pentru Fiziologie Acuta (SAPS), si Modelul de Predictie a Mortalitatii (MPM II).

Validitate clinica

Exista dezbateri frecvente privitor la oportunitatea APACHE in orice scop - pentru monitorizarea serviciilor de ingrijire, pentru determinarea platilor, si asa mai departe. Acceptam faptul ca evidentele nu sunt hotaratoare. Un motiv este faptul ca este dificil sa se asume procese controlate aleatoriu pentru serviciile de terapie intensiva. De exemplu, nu ar fi etic sa se aloce, aleatoriu, pacienti grav bolnavi pentru a primi fie servicii de terapie intensiva, fie servicii de ingrijire generala pentru a testa diferentele.

Totusi, exista o mare cantitate de dovezi mai putin evidente - si s-a acceptat de majoritatea specialistilor in terapie intensiva ca APACHE este instrumentul cel mai utilizat in intreaga lume. Gunning si Rowan (1999) au specificat faptul ca exista optiuni, dar "APACHE este cel mai bine testat si utilizat in prezent."

Recomandam APACHE-2 din doua motive principale: primul, exista un numar mare de statistici comparative in scopul normarii si, al doilea, nu exista restrictii din punctul de vedere al dreptului de autor dupa cate stim. Totusi, este important sa luati in considerare sfaturile clinicienilor din Romania. Am aratat, in alt Raport, ca ar trebui sa i se ceara sfatul Comitetului de Clasificare Clinica din Romania.

Decideti cum vor fi stabilite ratele de plata

Ideea de baza este ca estimam costurile servicilor, si ca folosim aceste costuri ca baza pentru stabilirea ratelor de plata. Costurile pot fi costuri actuale dintr.o perioada recenta (cum ar fi, din ultimul an) sau pot fi "costuri standard" (insemnand costurile care AR TREBUI suportate daca se asigura servicii eficiente din punctul de vedere al costurilor).

Ultimile sunt, evident, mai bune, dar ne cer definirea sensului "servicii eficiente din punctul de vedere al costurilor". Daca acest lucru este realizat, nu numai ca vom avea o baza mai buna pentru determinarea ratelor de plata, dar vom si influenta direct practicile clinice. De exemplu, vom specifica standarde pentru ventilatie (daca ele nu exista deja).

Este mult mai usor ca intr-un timp scurt sa se utilizeze costurile medii actuale. Tot ceea ce trebuie sunt datele contabile privitor la cat de mult a cheltuit ATI (salarii, echipamente, medicamente, procentajul din plafonul spitalului, etc) si datele de baza privitor la cat de multi pacienti au fost tratati si cat de multe zile de ATI au fost implicate.

Totusi, ar putea trece ceva timp pana va fi posibila obtinerea unor date bune in aceeasi modalitate de la toate spitalele cu ATI. Sarcina este usoara din punct de vedere tehnic, dar cere tuturor spitalelor cu ATI sa doreasca sa participe. Procesul de calcul al costurilor a fost dezvoltat si utilizat pe o baza pilot pe parcursul acestui Proiect, si ne asteptam ca in viitorul apropiat procesul de calcul detaliat pentru servicile de terapie intensiva sa fie usor de aplicat.

Decideti cum vor fi stabilite sumele tinta (contractate)

Este evident. Ideea este ca o unitate ATI va fi contractata pentru a asigura (sa spunem) minimum 5000 de zile de ATI pe parcursul anului 2007. Ca si in cazul celorlalti componenti ai noului model de plata, ATI prmeste apoi, in perspectiva, o parte din finantarea stabilita pentru serviciile de terapie intensiva.

Nu este usor sa se decida cum vor fi stabilite sarcinile. Initial, cea mai buna baza este numarul real de zile din anul recent. Tousi, pot exista modificari care se bazeaza pe o strategie de planificare ce muta progresiv sarcinile astfel incat sa se indeplineasca nevoile pe tot cuprinsul Romaniei. S-ar putea sa merite sa se ia in considerare masuratorile calitatii ingrijirii si a rezultatelor, dar si a eficientei (dar aceasta ar trebui sa fie parte a unei strategii convenite).

Decideti ce date trebuie inregistrate si raportate

Aceasta depinde de modul in care definim unitatile ATI si cum vor fi contabilizate si finantate serviciile. De exemplu, daca am definit o unitate ca "ATI" iar sumele tinta sunt in functie de zilele de ingrijire, avem nevoie numai de "numarul total de zile ATI din perioada respectiva".

Totusi, ar putea exista alte date care sa fie potential utile pentru cercetare si evaluare. De exemplu, am putea sa nu folosim APACHE-2 pentru definirea sau plata serviciilor de terapie intensiva, dar s-ar putea sa fie inca utila strangerea pe cel putin un esantion fundamental pentru cercetare clinica sau pentru evaluarea serviciilor.

Viziunea noastra este ca un minim pentru management efectiv cuprinde numarul de zile de ATI clasificate de clasa de plata, si masuratorile situatiilor medii de internare si externare pentru un esantion reprezentativ de pacienti ATI. Scorurile APACHE sunt o optiune buna in situatia in care exista multe statistici comparative disponibile din alte tari.

Decideti cum vor fi auditate serviciile

Exista trei aspecte principale privitor la performantele care ar trebui sa fie auditate: produsele, calitatea serviciilor si rezultatele. Prin produse intelegem numarul de unitati de productie pentru care se asteapta plati. Daca spitalul a contractat sa realizeze 1000 de zile de ATI tip 1 si 2000 de zile de ATI tip 2, avem nevoie de o metoda care sa verifice daca aceste cantitati au fost cu adevarat realizate. In acest caz, dorim sa stim daca pacientii au fost internati dar nu erau calificati ca tip 1, iar pacientii care au fost considerati de tipul 2 nu au fost cumva, in realitate, numai de tip 1.

Ar fi neintelept sa se penalizeze spitalele pentru internarea pacientilor la ATI, atata timp cat nicio plata suplimentara nu este ceruta. Uneori este o gestionare adecvata internarea pacientilot la ATI, chiar daca acest lucru nu este necesar din punct de vedere clinic. De exemplu, ar fi mai eficient daca o sectie generala pentru boli acute ar fi aproape goala la sfarsitul saptamanii.

Consideram ca cea mai buna abordare este stabilirea unei limite viitoare     in ceea ce priveste numarul de zile pentru terapie inteniva care sa fie platite. Apoi numarul poate fi revizuit luand in considerare scorurile APACHE pentru internare si externare.

Cel de-al doilea aspect al randamentului are in vedere calitatea serviciilor de ingrijire. Riscurile generale sunt evidente, deoarece sunt metode specifice de audit. Atentia oricarui sistem de control ar trebui sa fie indreptata asupra stabilirii in perspectiva a standardelor de ingrijire adecvata - cum ar fi protocoale pentru ventilatie sau proportia completarii de personal medical. Scopul ar trebui sa fie acela de a se asigura ca astfel de standarde exista si ca exista conformitate cu aceste standarde. Auditul extern este necesar, dar ar trebui sa fie pe baza unor esantioane mici si ar trebui sa se concentreze asupra revizuirii standardelor si a verificarii conformitatii.

In cele din urma, ar trebui sa fie audituri ale rezultatelor. Din nou, atentia ar trebui sa fie indreptata asupra definitiilor viitoare ale metodelor de evaluare a rezultatelor si asupra asigurarii conformitatii. Unitatile ATI ar trebui lasate sa-si gestioneze propriul sistem de masurare a rezultatelor, iar auditurile externe ar trebui sa se limiteze la a pune urmatoarele intrebari pe baza unui esantion:

o        Exista un plan bun pentru masurarea rezultatelor?

o        Este planul urmat in cea mai mare parte?

o        Revizuieste personalul ATI rezultatele in mod regulat?

o        Indeplineste personalul ATI actiunile corective atunci cand sunt identificate probleme referitor la serviciile de ingrijire care duc la rezultate slabe?

Detaliile oricarui proces de audit vor fi afectate, in parte, de modul in care vom defini ATI, si de modul in care serviciile vor fi contabilizate si finantate. Totusi, principiile generale, asa cum s-a mentionat anterior, se vor aplica intotdeauna. Ne referim la Raportul nostru general atunci cand auditam idei suplimentare, dar mesajul general este acelasi ca cel prezentat mai sus.

Ratele de mortalitate ca indicatori de calitate

In cele din urma avertizam asupra utilizarii ratelor de mortalitate: evident, sunt de o utilitate potentiala si necesita a fi monitorizate, dar exista serioase dificultati in invingerea lor. O problema clara este decesul poate rezulta din cauza multor factori, altii decat serviciile de ingrijire ineficienta. Mai simplu spus, decesul poate fi o consecinta a modului in care serviciile de ingrijire au fost asigurate sau de situatia pacientului la momentul internarii in Unitatea de Terapie Intensiva.

Se obisnuieste in majoritatea tarilor ca pacientii foarte grav bolnavi sa fie internati in spitale specializate, si nu in spitale sectoriale - iar aceasta situatie, dupa cate s-ar putea presupune, se aplica si Romaniei. Unitatile de Terapie Intensiva care primesc o mare parte din pacientii foarte grav bolnavi se asteapta sa aiba o rata mai mare de mortalitate. De exemplu, riscul de deces ar fi mai mare pentru pacienti in varsta de 76 de ani cu boli cronice de cai respiratorii obstructive internati cu periotonite fecale, decat pacientii de 23 de ani cu coma diabetica.

Chiar daca verificam diferentele in conditiile pacientilor, s-ar putea sa nu fie evident daca personalul de la terapie intensiva a fost responsabil pentru ratele de mortalitate mai ridicate decat media. De exemplu, problema ar putea fi in Departamentul de Urgente or la alte specializari, pentru ca nu reusesc sa trimita pacientii mai repede in Unitatea de Terapie Intensiva.

Inca o problema in plus cu ratele de mortalitate ca masura a randamentului este aceea ca ele ignora alte aspecte importante ale rezultatelor - cum ar fi o permanenta invaliditate sau mortalitate care apare uneori dupa externarea de la Unitatea de Terapie Intensiva sau din spital. In cele din urma, exista o mare problema legata de calitatea vietii pentru pacientii care supravietuiesc unui episod de terapie intensiva. Studiile au aratat ca seriviciile proaste de ingrijire la terapie intensiva maresc riscurile ca pacientul sa aiba dizabilitati sociale severe, semnificative cat si afectari, de la medii la severe, la locul de munca.

De aceea, este usor sa se interpreteze gresit ratele de mortalitate, iar alte masuratori (cum ar fi calitatea vietii dupa externare) sunt, din punct de vedere logistic, greu de realizat. Din acest motiv propunem modalitati mult mai simple de auditare a performantelor in viitorul apropiat. Scorurile APACHE de internare si externare pot fi interpretate gresit dar s-a aratat ca ele pot fi capabile de a discrimina performantele in functie de eficienta si de eficacitate. Observatii suplimentare sunt prezentate in Anexa B.

Decideti cum vor aloca spitalele fonduri pentru unitatile ATI

Aceasta nu este o problema specifica ATI. Modelele de alocare a resurselor interne trebuie sa acopere toate tipurile de servicii.

In trecere, observam ca principiul general ar trebui sa fie contractibil din punct de vedere al serviciilor. Cu alte cuvinte, ar trebui sa existe un model de alocare a unui buget in cadrul fiecarui spital care sa fie similar cu modelul utilizat pentru a aloca fonduri intre spitale. In cazul alocarii interne, trebuie facuta o distinctie intre costurile locale de productie (cum ar fi conducerea ATI) si costurile distribuite (cum ar fi calcularea sau curatenia).

Perfectionati instructiile de internare si protocoalele de clasificare

O alta chestiune merita atentie aici. Fiecare tip de ATI ar trebui sa aiba personalul si echipamentul care este potrivit unui set de nevoi ale pacientilor pentru servicii de ingrijire, set definit in mod precis. De aceea, trebuie sa se convina asupra unui set de nevoi pentru ingrijire, iar ATI trebuie echipata si inzestrata cu personal care sa indeplineasca aceste nevoi.

Daca definim tipurile de pacienti cae pot fi tratati, atunci acest lucru va fi parte principala din protocolul de internare. La randul lui, acest protocol devine miezul unui set de indrumari de referinta care este disponibil tuturor asiguratorilor de servicii de ingrijire care, in mod cert, se implica in evaluarea si clasificarea pacientilor.

Mai mult, criteriile de clasificare sunt necesare la cateva nivele, trebuie sa fie compatibile unul cu altul si trebuie sa fie disponibile atat clasificatorilor, cat si personalului responsabil cu internarea pacientilor la un anume nivel de ingrijire. In prezent, nu este cazul - exista o multime de lacune si de inconsecvente. Lucrul la serviciile ATI asa cum s-a aratat in acest Raport trebuie sa rezulte in eliminarea lacunelor in ceea ce priveste clasificarea la ATI.

Actiuni pe termen scurt

Ca pentru alte multe Categorii Majore de Rezultate, nu este practic sa se incerce proiectarea si totala implementarea unei noi metode de plata in prezent, avand in vedere punctele slabe din cadrul sistemelor de date de rutina. De aceea, sarcina imediata este aceea de a incepe strangerea datelor care sunt mai relevante pentru plata, iar noi propunem pentru aceasta numai urmatoarele actiuni.

Determinati metoda de evaluare a cazurilor mxte de ingrijire

Asa cum s-a mentionat anterior, aceasta sarcina ar trebui sa fie atribuita Comitetului Romanesc de Clasificare Clinica sau unui organism similar care sa fie compus din clinicieni experti. Daca este implicat Comitetul Romanesc de Clasificare Clinica, trebuie sa se asigure faptul ca el cerceteaza si noteaza opiniile specialistilor in terapie intensiva.

Mai jos presupunem ca va fi ales APACHE-2, dar aceiasi pasi se vor aplica si daca este selectat un alt instrument.

Proiectati, testati si modificati o versiune romaneasca a instrumentului selectat

O versiune romaneasca a APACHE-2 trebuie sa fie proiectata, testata, evaluata si apoi, daca este cazul, modificata. Este un risc foarte mic daca instrumentul standard este tradus, deoarece el a fost utilizat timp de mai multi ani iar punctele lui slabe au fost, in mare masura, rezolvate. Totusi, experienta practica in utilizarea sa in Unitatile de Terapie Intensiva din Romania va asigura faptul ca nu exista rezultate neasteptate atunci cand este introdus in sprijinul platilor.

Strangeti datele de baza APACHE-2

Propunerea este ca scorurile APACHE-2 de internare si externare sa fie baza pentru plata serviciilor de terapie intensiva. De aceea va fi necesar sa se obtina date de la un esantion reprezentativ de spitale astfel incat formula de plata sa poata fi finalizata.

Cercetati si apoi clasificati Unitatile de Terapie intensiva

Asa cum s-a mentionat anterior in acest Raport, este necesara o clasificare simpla a Unitatilor de Terapie Intensiva. Nu trebuie sa fie complicata: numai doua sau trei categorii se cer pentru a incepe procesul de reforma.

Pentru a finaliza clasificarea, va fi necesar sa se realizeze un studiu la fiecare spital care doreste sa fie platit pentru asigurarea in viitor a serviciilor de terapie intensiva. Studiul trebuie sa acopere atat echipamentul si personalul, cat si numarul mediu al tipurilor selectate de interventii realizate intr-o perioada recenta.

Finalizati punerea in functiune a formulei de palta

Recomandam un model de plata de tipul celui prezentat in Figura 2, prin care fiecare spital este clasificat, in functie de personalul si de echipamentul sau, iar apoi platit conform tipurilor de pacienti pe care in mod normal ii trateaza. Amestecul de pacienti est determinat la inceput numai prin utilizarea scorurilor APACHE-2 de internare si externare. Tineti cont ca aceste date pot fi relationate cu celelalte date stranse in mod normal pentru bolnavi - inclusiv datele de diagnostic si proceduri stranse pentru DRG - si, de aceea, un model de clasificare mai sofisticat poate fi dezvoltat. Ne indoim de realizarea acestui lucru in scurt timp.

Exista mai multe modalitati de utilizarea a scorurilor APACHE-2 pentru a sustine plata. Una a fost ilustrata in Figura 2. o alta abordare implica utilizarea a scorurilor medii de internare si externare. Nu recomandam ferm aici, deoarece credem ca exista cateva modele care ar fi de o eficienta similara.

Cheia este sa se inceapa evaluarea conditiilor pacientilor folosind un instrument precum APACHE-2 si relationarea acestor evaluari la plta. Odata ce principiile sunt puse in practica, formula actuala de calcul poate fi perfectionata progresiv pe baza experientei. Mentalitatea trebuie schimbata, prin care clinicienii experti incep sa preia rolul de conducere a proiectarii, evaluarii si aducerii la zi a modelelor de plata intr-un mod responsabil.

referinte si bibliografie

Almeida RT, Persson J 1998, The use of and need for patient classification systems in Swedish neonatal care, Scand J Caring Sci, vol 12 no 1, pp 11-7.

Bein T, Frohlich D, Frey A, Metz C, Taeger K 1995, [Comparison of APACHE-II AND APACHE-III for classification of disease severity of intensive care patients], Anaesthesist, vol 44 no 1, pp 37-42.

Brown PE, McClave SA, Hoy NW, Short AF, Sexton LK, Meyer KL 1993, The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II classification system is a valid marker for physiologic stress in the critically ill patient, Crit Care Med, vol 21 no 3, pp 363-7.

Chisakuta AM, Alexander JP 1990, Audit in intensive care. The APACHE II classification of severity of disease, Ulster Med J, vol 59 no 2, pp 161-7.

Fantini MP, Cisbani L, Manzoli L, Vertrees J, Lorenzoni L 2003, On the use of administrative databases to support planning activities: the case of the evaluation of neonatal case-mix in the Emilia-Romagna region using DRG and APR-DRG classification systems, Eur J Public Health, vol 13 no 2, pp 138-45.

Fiser DH 1993, Prospective payment and pediatric intensive care, J Pediatr, vol 123 no 3, pp 411-2.

Flaatten H, Bonde J, Ruokonen E, Wins O 2002, Classification for coding procedures in the intensive care unit, Acta Anaesthesiol Scand, vol 46 no 8, pp 994-8.

Gunning K and Rowan K (1999). ABC of intensive care: outcome data and scoring systems. BMJ 1999;319:241-244 (24 July).

Haider M 1992, [Grading of clinical findings and stage classification in internal intensive care medicine], Internist (Berl), vol 33 no 8, pp 536-40.

Hindle D 1994, Funding intensive care in the DRG age: and overview, Australian Critical Care, vol 7 no 3.

Hindle D, Herkes R, and McWilliam D 1997, Intensive care classification, Proceedings, 9th National Casemix Conference, Brisbane.

Iapichino G 2002, Daily classification of complexity/level of intensive medical care. Does it allow the monitoring of the managerial process in ICU?, Minerva Anestesiol, vol 68 no 3, pp 71-5.

Iapichino G, Radrizzani D, Bertolini G, Ferla L, Pasetti G, Pezzi A, Porta F, Miranda DR 2001, Daily classification of the level of care. A method to describe clinical course of illness, use of resources and quality of intensive care assistance, Intensive Care Med, vol 27 no 1, pp 131-6.

Jansen CA 1993, [Reliability, validity and usefulness of the TAS (therapeutic activity score). For patient classification in an intensive care unit], Verpleegkunde, vol 8 no 1, pp 19-25.

Josephson A 1994, Severity of illness classification inside and outside the intensive care unit, Am J Infect Control, vol 22 no 1, pp 57.

Kollef MH, Allen BT 1997, Outcome in medical intensive care unit patients requiring abdominal surgery: prospective validation of a risk classification system, South Med J, vol 90 no 4, pp 405-12.

Muldoon JH 1999, Structure and performance of different DRG classification systems for neonatal medicine, Pediatrics, vol 103 no 1 Suppl E, pp 302-18.

Perroca MG, Gaidzinski RR 2002, [Perroca's instrument for patient classification: reliability test for evaluators agreement-correlation], Rev Esc Enferm USP, vol 36 no 3, pp 245-52.

Peisach R and Hindle D 1990, Diagnosis related groups and the provision of intensive care: a first look, Australian Casemix Bulletin, Vol 2 no 2.

Pyykko AK, Laurila J, Ala Kokko TI, Hentinen M, Janhonen SA 2000, Intensive care nursing scoring system. Part 1: Classification of nursing diagnoses, Intensive Crit Care Nurs, vol 16 no 6, pp 345-56.

Ridley S, Jones S, Shahani A, Brampton W, Nielsen M, Rowan K 1998, Classification trees. A possible method for iso-resource grouping in intensive care, Anaesthesia, vol 53 no 9, pp 833-40.

Rodriguez Roldan JM, de la Fuente Sanchez MA, del Nogal Saez F, Rebollo Ferreiro J, Lopez Garcia J, Algora Weber A 1994, [Prognostic value of 2 patient classification systems: APACHE II and diagnosis-related groups], Med Clin (Barc), vol 102 no 16, pp 613-5.

Tantalean Da Fieno J, Sanchez Chacaltana E, Nakachi Morimoto G, Santos Benavides A, Ramirez Vega A 1993, [The use of the Clinical Classification System in a pediatric intensive care unit], Bol Med Hosp Infant Mex, vol 50 no 12, pp 865-9.

van Bommel EF, Bouvy ND, Hop WC, Bruining HA, Weimar, W 1995, Use of APACHE II classification to evaluate outcome and response to therapy in acute renal failure patients in a surgical intensive care unit, Ren Fail, vol 17 no 6, pp 731-42.

Yamauchi H 2000, [A trial of prospective payment system (DRGs/PPS) in Sendai National Hospital], Rinsho Byori, vol 48 no 3, pp 256-60.

Yoxall CW, Cooke RW, Shaw NJ, Subhedar NV, Weindling AM 2001, Dependency level of babies on the neonatal unit: a comparison of two different classification systems, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, vol 85 no 3, pp F173-6.

Anexa A: Instrumentul APACHE

APACHE-2 inglobeaza 12 masuratori fiziologice prezentate in Figura 9 plus Scala de coma Glasgow si adaptare conform varstei, bolilor cronice si statutului chirurgical. Numarul total de puncte determina un punctaj cuprins intre 0-71, cu un punctaj in crestere reprezentand o mare severitate a bolii.

APACHE poate fi folosit in mai multe moduri. De exemplu, poate fi utilizat pentru a compara calitatea ingrijirii din diferite spitale si pe o perioada de timp. Este de asemenea utilizat ca un ghid de stabilire a statutului si de monitorizare a schimbarilor in starea pacientilor individuali.

Anexa B: Utilizarea scorului APACHE pentru auditul serviciilor de terapie intensiva

Exista un numar mare de modalitati in care datele APACHE-2 pot fi utilizate pentru a intelege modul in care serviciile de terapie intensiva sunt asigurate. Cea mai evidenta utilizare este cea pentru care el a fost proiectat - pentru a ajuta la identificarea pacientilor care prezinta cel mai mare risc si, de aceea, pentru a sprijini imbunatatirile in ceea ce priveste serviciile de ingrijire pentru pacientii individuali.

In aceasta lucrare suntem interesati numai in oferirea exemplelor, in relevanta lor pentru auditarea internarilor la terapie intensiva si a zilelor de internare. Potentialul este ilustrat in Figura 6, care prezinta scorurile medii APACHE pentru pacientii internati in unitatile ATI din cinci spitale. In aceasta ilustrare scorurile medii APACHE sunt prezentate pentru zilele de la 1 la 6.

Figura 6: tendinta in punctajul APACHE pe ziua de internare, cinci spitale

Pctj mediu APACHE AAAPACHE APACHE score

Asa cum este de asteptat, punctajul mediu APACHE descreste de la ziua 1 la ziua 6, indicand faptul ca a existat o ameliorare a starii pacientului datorata ingrijirii. Totusi, exista diferente in profilurile fiecarui spital, incluzand urmatoarele:

o           Rata de ameliorare este mai mare la spitalele 1 si 2, si este cea mai mica la spitalul 5.

o           Pacientii sunt mai bolnavi la internarea in spitalul 2 decat la celelalte spitale.

Noi am propus ca spitalelor sa li se ceara sa inregistreze scorul APACHE la internarea la si la externarea de la terapie intensiva. Acest lucru permite ca doua caracteristici importante sa fie supuse auditului:

o           Daca terapia intensiva este de fapt necesara sau nu. In exemplul ilustrat probabil nu ar avea sens sa se plateasca pentru serviciile de terapie intensiva. Aceasta nu inseamna ca paturile de la Terapie Intensiva nu ar trebui sa fie folosite pentru pacientii care nu necesita terapie intensiva, mai degraba spitalului nu ar trebui sa i se plateasca la cel mai inalt nivel de terapie intensiva.

o           Daca terapia intensiva este asigurata intr-un mod adecvat sau nu. Ingrijirea de la spitalele 3 si 5 pare a fi mai putin eficienta decat cea de la celelalte trei spitale.

Exista si alti factori care trebuie sa fie luati in considerare. De exemplu, punctajul mare APACHE de la spitalul 2 poate fi in parte consecinta a proastei ingrijiri asigurate in Departamentul Urgente (astfel cauzandu-se deteriorarea starii pacientului mai mult decat la alte spitale).

Un alt factor care trebuie luat in considerare este impartirea punctajului la internare pentru fiecare spital. De exemplu, 20% din pacientii internati la Terapie Intensiva din spitalul 5 ar putea fi foarte bolnavi (avand punctajul APACHE 60 sau mai mare) dar ceilalti 80% s-ar putea sa nu necesite terapie intensiva deloc. Totusi o alta consideratie este rata mortalitatii si exista modalitati bune de masurare a acesteia ca ratie standard de mortalitate.