AVORTUL - Definitie, Clasificare

AVORTUL

Definitie. Exista deosebire intre definitia in obstetrica a avortului si cea utilizata in medicina legala si in justitie.

In obstetrica avortul reprezinta intreruperea cursului normal al sarcinii in primele sase luni ale acesteia; peste aceasta limita se considera nastere prematura.
Din punct de vedere medico-legal si juridic avortul reprezinta intreruperea cursului normal al sarcinii pe toata durata acesteia.

Clasificare: dupa factorii care genereaza avortul acesta se clasifica in:

avort spontan (patologic)

avort provocat

la cerere;

* terapeutic;

accidental;

empiric.

1. Avortul spontan (patologic)

Avortul spontan (patologic) reprezinta circa 5-20% din totalitatea sarcinilor. Majoritatea lor apar in primul trimestru de sarcina. In primele 10 saptamani de sarcina avortul se realizeaza intr-un singur timp, embrionul si placenta fiind expulzate deodata. Dupa 10 saptamani avortul se produce mai frecvent in doi timpi, fatul (embrionul) fiind expulzat in primul timp, iar dupa o perioada variabila se elimina placenta (timpul doi).

Din punct de vedere clinic avort spontan poate imbraca mai multe forme:

Avortul iminent se caracterizeaza prin dureri, hemoragie de mica intensitate, contractii uterine intermitente; canalul cervical este intredeschis.

Avortul inevitabil se caracterizeaza prin dureri mari, hemoragie importanta, embrionul fiind angajat in canalul cervical.

Avortul complet reprezinta forma in care intregul continut al uterului (embrion, placenta) a fost eliminat.

Avortul incomplet reprezinta forma in care continutul cavitatii uterine este evacuat numai partial ramanand resturi placentare care pot determina hemoragie importanta.
Cauzele avortului spontan pot fi sistematizate in cauze materne, ovulare si paterne.
* Cauzele materne pot fi reprezentate de afectiuni generale sau locale. Afectiunile generale care pot determina avort spontan sunt: boli infectioase acute, intoxicatii (cu plumb, mercur, arsen, etc.), tulburari hormonale, boli cronice (nefropatii, cardiopatii, anemii grave), diabet, sifilis, traume psihice, izoimunizare, Rh, etc. Afectiunile locale sunt reprezentate in principal de insuficientele cervico-istmice, fibroame uterine, malformatii ale uterului (hipoplazii uterine, uter septat, bicorn, anomalii de pozitie), sinechii, endometrite, etc.

Cauzele ovulare pot fi reprezentate de insertii vicioase ale placentei, dezlipiri de placenta, mola hidatiforma, infarcte placentare, sifilis, anomalii genetice.
* Cauzele paterne, mai rar intalnite sunt reprezentate de anomalii genetice si anomalii ale spermatogenezei intalnite mai frecvent in etilismul cronic, intoxicatii cu plumb, sifilis, tuberculoza, etc.

2. Avortul provocat

2.1. Avortul la cerere

Conform legislatiei in vigoare se poate efectua avort la cerere in primele trei luni de sarcina.

2.2. Avortul terapeutic

Se efectueaza in urmatoarele situatii: boli ale mamei care pot fi agravate de sarcina si de actul nasterii, situatie in care se pune in pericol viata mamei; cand unul dintre parteneri sufera de o boala care ar putea dauna produsului de conceptie. Avortul terapeutic se efectueaza in general in primele trei luni de sarcina, iar in situatii speciale pana in luna a sasea.

2.3. Avortul accidental

Avortul accidental se caracterizeaza in principal prin lipsa intentiei de a-l produce. Avortul accidental se poate produce in traumatisme sau netraumatic de exemplu in folosirea unui tratament medicamentos contra indicat in sarcina.

2.4. Avortul empiric (delictual)

Avortul empiric (delictual) se caracterizeaza prin intentia certa de a-l produce. Ca mijloace abortive se folosesc cele mecanice, fizice si chimice.

Mijloacele mecanice sunt cele mai frecvent utilizate. Se folosesc cele mai variate procedee: masajul puternic al abdomenului, introducerea in cavitatea uterina a sondelor uretrale, obiecte alungite (andrele, sarme, creioane, radacini de plante, etc.), introducerea de aer sau lichide in cavitatea uterina. Aceste mijloace actioneaza prin dilatarea colului uterin si declansarea de contractii, decolarea mecanica, hidraulica sau pneumatica a oului sau    perforarea membranelor cu declansarea contractiilor uterine. Manoperele mecanice produc in general leziuni traumatice la nivelul organelor genitale: solutii de continuitate in jurul orificiului extern al colului uterin, rupturi de col uterin, perforatii uterine, etc

Mijloacele chimice se utilizeaza prin administrarea generala sau locala a unor substante cu proprietati abortive. Dintre aceste substante amintim: medicamente cum sunt chinina, derivati din secara cornuta, stricnina, hormoni foliculari, ocitocice, yohimbina, citostatice, etc. Substantele chimice mai frecvent folosite sunt: sublimatul, oxicianatul de mercur, cloratul de potasiu, permanganatul de potasiu, solutia de sapun. Plantele se administreaza de obicei pe cale generala dar si local mai ales sub forma de infuzii si decocturi. Cele mai utilizate plante sunt cele care contin uleiuri eterice in special oleandru, patrunjel, usturoi, chimen, pelin, tutun, aloe.

Mijloacele fizice mai frecvent folosite sunt baile fierbinti, aplicarea locala de caldura, curentul electric, ultrasunetele. In general mijloacele fizice sunt asociate cu alte mijloace abortive.

Complicatiile avortului empiric Complicatiille pot fi locale sau generale si apar in special dupa manopere mecanice.

Complicatiile locale pot fi imediate sau tardive. Cele imediate sunt reprezentate de hemoragii uneori dramatice datorate in principal resturilor plancentare, hipotoniei uterine, leziunilor traumatice uterine (rupturi de col, perforatii), endometrite adesea cu caracter gangrenos, procesul inflamator putandu-se extinde la anexe sau in sistemul venos pelvian determinand tromboflebite pelviene. In perforatiile uterine apare ca si complicatie imediata peritonita. Complicatiile locale tardive sunt reprezentate in general de stenozele cicatriciale ale colului uterin si trompelor ducand la sterilitate secundara. Complicatiile generale sunt grave si constau in embolii (aminiotice, aeriene) si septicemii sau septicopiemii urmate de soc toxicoseptic. Daca se folosesc mijloace chimice pot sa apara intoxicatii uneori letale.

Diagnosticul diferential intre avortul spontant si avortul provocat.
Criterile principale de diferentiere intre avortul spontan si provocat sunt redate in tabelul urmator:

3. Expertiza medico-legala de avortul empiric

Expertiza medico-legala in caz de avort empiric are urmatoarele obiective:

- stabilirea diagnosticului de sarcina;

- stabilirea metodei abortive folosite;

- stabilirea legaturii de cauzalitate intre metoda folosita si avort;

- in caz de deces, stabilirea legaturiii de cauzalitate intre avort si deces.

3.1. Diagnosticul de sarcina

Se face diferentiat la femeia in viata si la cadavru.

La femeia in viata diagnosticul de sarcina se bazeaza pe semnele clinice coroborate cu examinarile paraclinice (ecografie) si reactiile de laborator care raman pozitive timp de 8-10 zile de la expulzia produsului de conceptie. Diagnosticul de certitudine de sarcina este reprezentat de prezenta vilozitatilor coriale in produsul de raclaj uterin.

La cadavru diagnosticul de sarcina se bazeaza pe examenul macroscopic si microscopic a organelor genitale interne (locul de insertie a placentei in uter, prezenta resturilor placentare si corpul galben de sarcina in ovar).

3.2. Stabilirea mijloacelor abortive

In cazul utilizarii unor mijloace mecanice se pot evidentia prezenta acestor mijloace in fundurile de sac vaginale, in colul uterin si in cavitatea uterina. In alte cazuri se pot evidentia leziunile determinate de utilizarea acestor mijloace.

In situatia folosirii unor substante chimice cu actiune locala se pot constata leziuni iritative pana la necroza la nivelul vaginului, colului uterin si mucoasei uterine. In cazul injectarii intraamniotice transabdominale a unor substante chimice plaga punctiforma produsa de ac persista circa 2-3 zile.

Daca s-au utilizat substante chimice administrate pe cale generala aceste substante se pot identifica prin examinari toxicologice, daca timpul de la provocarea avortului si examinare este scurt.

3.3. Stabilirea raportului de cauzalitate intre avort si

manopera abortiva utilizata

Solutionarea acestui obiectiv se bazeaza in esenta pe urmatoarele:

- demonstrarea existentei unui avort;

- demonstrarea utilizarii unor manopere abortive capabile sa declanseze un avort;
- excluderea unui avort spontan.

3.4. Stabilirea raportului de cauzalitate intre avort si deces

Demonstrarea raportului de cauzalitate intre avortul provocat si deces se bazaza pe coroborarea datelor de ordin clinic, anatomopatologic, bacteriologic si toxicologic. Cele mai frecvente cauze de deces in avortul empiric sunt reprezentate de complicatiile hemoragice, complicatiile septice (pelviperitonite, septicemii), embolii gazoase si amniotice, intoxicatii si socul toxico-septic.