HEPATITE ACUTE VIRAL ASPECTE COMUNE

HEPATITE ACUTE VIRAL ASPECTE COMUNE

Hepatitele acute virale (HAV) sunt boli infectioase cauzate de virusuri hepatitice ce au tropism hepatic obligatoriu.
HAV au fost impartite initial, in hepatite acute tip A si B, ulterior adaugandu-se asa-zisa hepatita nonA-nonB.
In ultimii 25 de ani, s-a dovedit existenta a cinci agenti virali distincti: virusurile hepatitice A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) si E(VHE), care determina tablouri clinice asemanatoare, diagnosticul diferential fiind posibil numai prin determinarea markerilor virali specifici. Cercetarile efectuate in ultimii ani asupra cazurilor diagnosticate ca hepatite non A-E, au condus la identificarea virusurilor hepatitice G.
Virusurile hepatitice clasice, determina infectia hepatica primara, cu producerea de inflamatie si necroza hepatocelulara. Uneori, in formele acuta sau cronica de hepatita, se pot instala, asociat, afectiuni extra hepatice ca: poliarterita nodoasa, glomerulonefrita, crioglobulinemia, anemia aplastica.
Alti agenti virali (v. Epstein-Barr, v. citomegalic, v.febrei galbene, adenovirusuri, v. herpes simplex, Coxsackie, etc.), pot determina, in contextul bolii generale pe care o produc, o afectare de tip hepatitic
("hepatitis-like"), fara ca aceasta sa constituie o cauza importanta de evolutie spre cronicizare.

Tablou clinic

Indiferent de etiologie, hepatitele acute virale prezinta tablouri clinice asemanatoare; aspectul clinic poate orienta spre un tip sau altul de hepatita, dar nu poate constitui baza unui diagnostic etiologic.
Perioada de incubatie
Durata perioadei de incubatie, variaza in functie de etiologie , incubatia in cazul hepatitei D nu este bine documentata, fiind probabil, similara cu cea a hepatitei B. In aceasta perioada bolnavul este asimptomatic.
Tabel 11.1. Perioada medie de incubatie in hepatitele acute virale
Tipul virusului A B (D) C E

hepatita virala : A 21 (15-45) B 70(30-180) C 50 (15-150) E 40 (15-60) Zile (interval de valori)

Prodromul (perioada preicterica)
De o durata variabila (in general, intre 3 si 30 zile), prodromul se caracterizeaza, de obicei, prin aparitia unor simptome nespecifice, predominant dispeptice si astenice (stare generala modificata, cu astenie, inapetenta, senzatie de greutate sau apasare in hipocondrul drept, greturi, varsaturi, dureri epigastrice, etc.).
In unele cazuri, debutul poate fi dominat de un tablou clinic:
. pseudogripal (cu mialgii, artralgii, febra), urmat de aparitia fenomenelor dispeptice;
. pseudoalergic, cu fenomene asemanatoare bolii serului (febra, eruptie, artrita);
. pseudoreumatismal (artralgii simetrice predominant nocturne, fara semne celsiene locale);
. neurastenic (cu manifestari sugerand o neuroza);
. acrodermatita papuloasa Gianotti-Crosti (eruptie, limfadenita) la copiii infectati cu virus hepatitic B.
Pretand la grave confuzii de diagnostic debutul hepatitei poate fi si dureros, chiar colicativ (manifestat prin dureri abdominale vii, ce pot mima un abdomen acut); in asemenea cazuri decizia interventiei chirurgicale agraveaza sever prognosticul bolii.
La debut, bolnavii pot prezenta sensibilitate dureroasa epigastrica.
Perioada icterica/de stare
Se poate instala rapid, astfel ca, uneori, pacientii descriu debutul bolii, cu icter, urini colurice, posibil scaune decolorate si prurit tegumentar.
In cele mai multe cazuri, dupa aparitia icterului se observa o ameliorare a starii generale a bolnavului.

Examenul obiectiv

Tegumentele si mucoasele au coloratie icterica, in diferite grade de intensitate, de la subicter -observabil doar la nivelul sclerelor sau sublingual, pana la icter intens verdinic. Cand este intens, icterul este insotit obisnuit de prurit, datorita caruia, bolnavii prezinta frecvent, leziuni de grataj.
In unele cazuri se observa: aparitia de stelute vasculare; eruptie urticariana; exacerbarea unei acnei juvenile.
Aparitia unui sindrom hemoragipar, exteriorizat clinic prin eruptii cu caracter hemoragic (aparute la nivelul tegumentelor si/sau mucoaselor), epistaxis si gingivoragii, trebuie considerat factor de prognostic rezervat, atentionand asupra unei evolutii probabile grave, cu instalarea insuficientei hepatice acute.
La palparea abdomenului, se constata prezenta hepatomegaliei cu urmatoarele caractere: de dimensiuni variabile, sensibilitate discreta, suprafata neteda, margine anterioara rotunjita. In unele cazuri, polul inferior al splinei este palpabil.
Forma medie a hepatitei, este sustinuta clinic, de prezenta hepatomegaliei (cu dimensiuni mai mari la copii si in cazul tipului A de hepatita).
Existenta la internarea bolnavului, a unei hepatomegalii reduse sau a unui ficat palpabil doar in inspitatie profunda, semnaleaza clinic nu o evolutie favorabila, ci o forma severa cu risc de instalare a insufici- entei hepatice.

Forme clinice

Formele clinice ale HAV pot fi medii sau severe; formele clinice severe pot fi: fulminans, colestatica, forme prelungite cu recaderi.
Formele paucisimptomatice si medii constituie marea majoritate a cazurilor de HAV. Forma fulminanta
Este definita ca HAV ce evolueaza cu insuficienta hepatica acuta si encefalopatie hepatica, aparute in primele 8 saptamani de la debutul bolii.
Insuficienta hepatica acuta poate apare in oricare moment al evolutiei HAV, manifestandu-se prin:) alterarea rapida a starii generale (cu posibila accentuare sau reaparitie a fenomenelor dispeptice); aparitia manifestarilor neuro-psihice: somnolenta, tulburari de memorie sau de comportament (confuzie/excitabilitate, iritabilitate, euforie/letargie, stupor) urmate de instalarea rapida a starii de coma
(encefalopatie hepatica); semne obiective . ficatul se reduce brutal in volum; . icterul se poate intensifica (nu exista o concordanta certa intre accentuare icterului si probabilitatea instalarii insuficientei hepatice acute);. aparitia manifestarilor hemoragice la nivelul tegumentelor si mucoaselor; . flapping tremor si foetor hepatic (caracteristice pentru instalarea insuficientei hepatice acute).

Majoritatea insuficientelor hepatice acute, sunt de etiologie VHB (virus hepatitic B), deseori cu o coinfectie VHB cu virusul hepatitic D, sau de etiologie VHC ( he[atita acuta virala cu virus C

Perioada de convalescenta
Are durata variabila, in functie de forma si tipul hepatitei.
Persita dominant, sindromul astenic si, in mai mica masura, sindromul dispeptic.
Obiectiv perista hepatomegalie moderata.

Examinari de laborator

Functia hepatica este analizata prin urmarirea evolutiei urmatoarelor sindroame:de hepatocitoliza, de colestaza, hepatopriv si inflamator.

SINDROMUL DE HEPATOCITOLIZA

Este investigat prin determinarea transaminazelor si a lacticodehidrogenazei.

Transaminaze transaminazele urmarite sunt: TGP (ALAT) si TGO (ASAT).In cursul HAV, valoarea transaminazelor prezinta cresteri de zeci pana la sute de ori fata de nivelul normal.
Exista suspiciune de HAV, daca: la prima determinare, valoarea TGP-ului este de minim 4 ori mai mare fata valoarea normala;
Evolutia transaminazelor este urmatoarea: sunt crescute inca din perioada de incubatie, continua sa creasca in perioada preicterica, atingand maximul in perioada icterica; la sfarsitul perioadei de stare, descresc treptat, in convalescenta incadrandu-se in limita superioara a normalului.
In insuficienta hepatica acuta se constata initial o crestere masiva a transaminazelor (peste 800mU/ml), expresie a necrozei acute hepatice extinse.
Raportul ALAT/ASAT permite sustinerea diagnosticului de HAV (unde prevaleaza cresterea ALAT-ului si ALAT/ASAT>1,5), fata de hepatita alcoolica (unde raportul este invers, ASAT/ALAT >1,5).

Lacticodehidrogenaze (LDH) in cursul HAV, valoarea LDH-ului, prezinta cresteri moderate (de maxim 1-3 ori);LDH permite diagnosticul diferential intre HAV si afectarea hepatica din soc, anoxie sau insuficienta cardiaca, in cadrul carora exista valori mult crescute a LDH-ului.

SINDROMUL DE COLESTAZA

Este explorat prin determinarea nivelelor serice ale bilirubinei si a enzimelor hepatice de colestaza.

Bilirubinemia in HAV, prezinta cresteri variabile, atat ale componentei directe cat si a celei indirecte, cu predominanta celei directe,valori ale bilirubinei directe mult crescute fata de bilirubina indirecta sugereaza existenta colestazei intrahepatice.

Enzime de colestaza : fosfataza alcalina (FA), gamaglutamil-transferaza GGT, moderat crescute in cursul HAV, fiind corelate cu nivelul bilirubinemiei; valori mult crescute ale FA, GGT-ului si bilirubinemiei, in contex tul absentei urobilinogenului, sustin instalarea formei prelungite colesta tice de HAV; valori mari ale GGT, disproportionat fata de cele ale bilirubinemiei si FA, sustin diagnosticul de hepatita alcoolica (mai ales daca valoarea transaminazelor este doar moderat crescut).

SINDROMUL HEPATOPRIV (SHEP)
SHEP reflecta insuficienta functiilor hepatice de sinteza, detoxifiere si metabolice
Indicatorii paraclinici cei mai utilizati sunt: timpul de protrombina (TQ), colinesteraza, albuminemia, prealbumina, alterarea timpului de protrombina, justifica diagnosticul de forma severa, cu evolutie spre insuficienta hepatica acuta; din acest motiv prelungirea valorii TQ trebuie considerata un "semn de alarma"; functia de detoxifiere a ficatului este monitorizata prin determinarea nivelului amoniacului seric; orice evolutie spre insuficienta hepatica acuta, va avea o corespondenta in cresterea amoniemiei.

SINDROMUL INFLAMATOR
Este investigat prin testul Tymol, ce in HAV are valoare diagnostica si prognostica.

ALTE EXAMINARI examinarile hematologice curente: se incadreaza in general in limite normale corespunzator etiologiei virale, respectiv: VSH normal, cu discreta limfocitoza; in insuficienta hepatica acuta se remarca: fibrinogen scazut, trombocitopenie, hipoglicemie tranzitorie, creste VSH-ul, apare neutrofilie.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv si diferential in hepatitele acute virale se face pe criterii epidemiologice, clinice si paraclinice, diagnosticul pozitiv de certitudine in cazul HAV, se realizeaza pe baza datelor serologice obtinute prin determinarea markerilor virali.

Diagnostic diferential in perioada de debut diagnosticul difential se face cu: gripa, viroze respiratorii; gas- troduodenita, toxiinfectia alimentara, diskineziile biliare, colica biliara; abdomenul acut (apendicita, sarcina ectopica rupta, pancreatita acuta, etc.); in perioada icterica cu alte ictere hepatice aparute in:
boli de etiologie bacteriana sau parazitara cu afectare hepatica precum: leptospiroza, febra galbena, abces hepatic, angiocolecistite , echinococoza, ; boli virale cu afectare hepatica: mononucleoza, infectia cu CMV, infectii cu v.Coxsackie ; hepatite toxice (intoxicatii cu: ciuperci, tetraclorura de carbon, metale grele), de cauza alcoolica sau medicamentoasa (post: anestezice, fenotiazine, antidiabetice, tuberculostatice, hormoni, citostatice).
- Ictere prehepatice (hemolitice), ce apar in: sindroame hemolitice genetice; deficit de glucozo-6-fosfat de hidrogenaza; malarie; postmedi- camentoas.
- Ictere posthepatice (obstructive) cauzate de: litiaza biliara, coledocita, neoplasm (hepatic, de cai biliare sau pancreas), obstructie prin paraziti a cailor biliare, tromboza venei suprahepatice.

HEPATITA ACUTA VIRALA A (HVA)

este o boala infectioasa acuta cu evolutie autolimitata, determinata de virusul hepatitic A (VHA) ce are tropism hepatic.
Initial clasificat ca Enterovirus 72, VHA, este singurul reprezentant al genului Heparnavirus, familia Picornaviridae. Este un virus fara anvelopa, cu diametrul de 27-28 nm, cu simetrie icosaedrica, prezentat sub forma de particule sferice; contine un ARN monocatenar, care codifica 4 proteine structurale.

EPIDEMIOLOGIE

Rezervorul de infectie este omul bolnav (simptomatic sau asimptomatic), fara sa existe stare de purtator cronic.
Calea de transmitere este aproape in exclusivitate fecal-orala; extrem de rar, intra in discutie transmiterea prin sange (donatori aflati in perioada de viremie), sau prin contact homosexual (oro-anal).
Contaminarea se produce prin contact direct sau indirect (prin alimente sau apa contaminate).
Receptivitatea este generala, iar dupa infectie se instaleaza o imunitate durabila.

Dupa o incubatie medie de 21 zile, boala poate debuta cu sindrom infectios pseudogripal/pseudoreumatismal/pseudochirurgical(atipic) si sindrom astenic si/sau dispeptic.Copii mari si adultii acuza epigastralgii/hepatalgii ce preced aparitia icterului cu 1-2 saptamani.
Perioada de stare
Dureaza in medie 2 saptamani ( fiind mai prelungita la adulti). Evolutia este mai usoara la copil, posibil ondulanta la adult (la care pot apare si formele colestatice si foarte rar, forme fulminante).
La copii apare "masca hepatitica": buze si pometi hiperemici si paloare periorala.
Odata cu apritia icterului starea generala se amelioreaza.

DIAGNOSTIC

aparitia precoce a cresterii transaminazelor; bilirubinemie totala si directa crescute.
Diagnosticul etiologic se stabileste prin:

determinarea anticorpilor VHA de tip IgM ce confirma forma acuta de HVA; IgM apare precoce la 4-6 sapt. de la debutul bolii si persista 3-12 luni;

determinarea anticorpilor VHA de tip IgG, ce confirma trecerea prin infectie; IgG persista toata viata.

Prognosticul este bun, HVA se vindeca in majoritatea cazurilor, regenerarea hepatica se face fara sechele in 8-12 saptamani.
Unii bolnavi pot prezenta dischinezii biliare reziduale, sindrom dispeptic posthepatitic. Rar, se pot instala unele manifestari extra hepatice (anemie aplastica sau hemolitica, agranulocitoza, purpura trombocitopenica, encefalita postvirala, nefrita).

HEPATITA ACUTA VIRALA B (HVB)

ETIOPATOGENIE

HVB este o boala hepatica acuta generata de virusul hepatitic B
(VHB); HVB are potential evolutiv spre cronicizare, ciroza hepatica, hepatocarcinom.

VHB face parte din familia Hepadnaviridae, genul Ortohepadnavirus; Virionul complet de VHB, numit particula Dane, are forma sferica, cu diametrul de 42 nm, fiind alcatuit din: anvelopa exterioara (ce contine AgHBs), capsida si regiunea centrala (core, ce contine: AgHBc, AgHBe, ADN viral si ADN-polimeraza).
Genomul viral este reprezentat de ADN circular, partial dublu catenar, cu 4 gene: C, S, P si X .
Gena C codifica AgHBc; o forma mai scurta a acesteia, ce cuprinde secventa pre-C, codifica AgHBe. Mutatiile aparute in regiunea pre-C se exprima sub forma mutantelor AgHBe defective, care se asociaza cu forme severe de HVB si forme evolutive (la cei cu infectie cronica). Mutantele "scapa" actiunii raspunsului imun natural.
Gena S codifica AgHBs, cuprinde regiunile preS1, preS2 si S, cu rol de atasare la hepatocite. Mutatiile in regiunea preS duc la aparitia de noi subtipuri virale, implicate in hepatitele posttransplant hepatic sau la vaccinati.

Mecanismele majore implicate in instalarea leziunilor hepatocitelor
in cursul hepatitei B sunt reprezentate de:
- raspunsul limfocitelor T citotoxice (Tc) corelat cu HLA clasa I, fata de
AgHBc si AgHBe de pe hepatocitele infectate;
- efect citopatic direct al AgHBc, la nivelul hepatocitelor infectate;
- efectele cumulate ale AgHBe, AgHBs, AgHBc, si ADN-polimeraza care favorizeaza si cronicizarea;
- acumulare masiva de AgHBs, in hepatocite;
- coinfectia asociata cu VHD, ce are efect citopatic cunoscut.
Raspunsul organismului gazda la infectie este:
- nespecific, prin stimularea celulelor NK, producerea de gamma- Interferon, si activarea complementului;

- specific imun umoral -;producere de anticorpi neutralizanti, opsonizare prin fagocite - si celular - activarea limfocitelor helper, si citotoxice. Infectia devine manifesta cand urmare a activarii sistemului imunitar se initiaza mecanismele de aparare celulara.

EPIDEMIOLOGIE

Rezervorul de virus este omul; virusul se gaseste in toate secretiile si produsele organismului, existand cert, in doze infectante, in sange, sperma.
Transmiterea se realizeaza prin:
. manopere parenterale ( cale de transmitere predominanta): interventii chirurgicale, manopere sangerande stomatologice, injectii, punctii, intradermoreactii, recoltari, dializa, plagi sau mucoase cu contact infectant, manopere cosmetice (manichiura, pedichiura, tratament cosmetic sangerand), acupunctura, tatuaje, perforari cutanate;
prin contact sexual hetero- sau homo-sexual;
. vertical de la mama: purtatoare, sau care a dezvoltat HVB in ultimul trimestru de sarcina /in primele doua luni post-partum (cale majoritara de transmitere a infectiei); doar 5-10% din infectii se produc in utero
(probabilitatea de transmitere la fat, este maxima in cazul mamelor cu AgHBe pozitiv);

Persoane cu risc de infectare crescut sunt:. toxicomani(i.v.);
. hemodializati, . transfuzati repetitiv cu sange sau produse de sange;
. personalul sanitar, de laborator sau clinic; . pacienti institutionalizati
(copii, pacienti psihici); . persoane cu contacte sexuale multiple, neprotejate, hetero- sau homo-sexuale.

TABLOU CLINIC

Debutul

Este insidios. Frecvent el este pseudoreumatismal sau cu eruptii cutanate (acrodermatita) asociate sindromului dispeptic si/sau astenic.

Perioada de stare

Este prelungita (2-4saptamani) fiind caracterizata de prezenta:

. urinei colurice (pigmenti biliari pozitivi);
. sindrom icteric instalat mai lent si care persista un interval lung de timp; frecvent forme colestatice, evoluand cu prurit suparator;
. hepatomegalie, reducerea rapida a acesteia semnaleaza instalarea insuficientei hepatice acute;
. splenomegalia in 10-15% din cazuri.
Uneori, este posibila aparitia manifestarilor extrahepatice: acroermatita, fenomene clinice asemanatoare bolii serului, artrite, crioglobulinemie, vasculita, poliarterita nodoasa, glomerulonefrita, anemie aplastica.

Forme clinice :HVB poate evolua: subclinic, cu forme medii si cu forme severe.
Formele severe pot fi: cu insuficienta hepatica acuta, mai ales in cazul existentei coinfectiei (VHB +VHD); prelungite colestatice, cu recaderi .

DIAGNOSTIC :
. o crestere exprimata a transaminazelor, cu mentinere in platou o perioada mai indelungata, scadere mai lenta, posibila evolutie ondulanta;
.

Diagnosticul etiologic/serologic

Diagnosticul etiologic este posibil prin determinarea markerilor virali, cu ajutorul carora se urmareste si evolutia infectiei
(spre vindecare sau cronicizare).
Se folosesc metodele ELISA, RIA, latex-aglutinare pe lama, teste calitative care indica prezenta antigenelor/anticorpilor in ser.
In HVB se identifica: antigenul HBs (AgHBs), antigenul HBe
(AgHBe), anticorpii HBs (AcHBs), anticopii HBe (AcHBe), anticorpii HBc (AcHBc). Antigenul HBc nu poate fi identificat in ser, existand doar in hepatocite.
Markerii identificati au urmatoarele semnificatii diagnostice si prognostice:

Identificarea AgHBs/AcHBs
. evidentiarea AgHBs confirma infectia cu VHB; AgHBs se gaseste in ser din faza de incubatie (cu 2-7 saptamani inaintea cresterii TGP), persista pe toata durata bolii, dispare in convalescenta;
. Seroconversia AgHBs AcHBs nu se produce in formele ce evolueaza spre cronicizare.
. Aparitia AcHBs in titru de 10MUI/ml indica vindecarea HVB; acesti anticopi (neutralizanti, protectivi) apar dupa 6-8 luni de la debutul bolii, interval numit fereastra imunologica;

Identificarea AgHBe/AcHBe
. AgHBe apare dupa AgHBs, semnifica existenta replicarii virale si infectiozitatea sangelui; dispare inaintea AgHBs;
. AcHBe sunt detectabili dupa disparitia AgHBe si pot persista o perioada indelungata;
. Seroconversia AgHBe urmata de aparitia AcHBe semnifica o evolutie favorabila a HVB;

Identificarea AgHBc/AcHBc
. AcHBc sunt prezenti la debutul simptomatologiei; AcHBc de tip IgM semnifica infectie acuta; in evolutie AcHBc de tip IgM sunt inlocuiti cu tipul IgG.

Identificarea ADN viral
Se foloseste tehnica PCR, ce da masura prezentei de AND-VHB, sub forma sarcinii (incarcaturii) virale (exprimata in copii-virale/ml sau pg/ml).
Valoarea incarcaturii virale corelata cu determinarile de markeri virali permit concluziile:
. sarcina virala detectabila este un indice precoce de replicare virala si infectiozitate;
. daca sarcina virala este nedetectabila si s-a identificat AgHBs, pacientul este in stare de portaj (cu riscul activarii infectiei);
. daca incarcatura virala este nedetectabila si s-a identificat AcHBs, pacientul este vindecat;
. daca sarcina virala este detectabila si s-au identificat AgHBs si AcHBe evolutia este spre cronicizare datorita aparitiei unei tuplini VHB mutante AgHBe defectiva.

PROGNOSTIC

Prognosticul este variabil, in functie de forma clinica, de posibile asocieri virale (VHB + VHD), de aparitia sau nu a seroconversiei.
Hepatita acuta virala B poate evolua spre cronicizare, ciroza, hepatocarcinom.

HEPATITA ACUTA VIRALA D (HVD)

ETIOPATOGENIE

Virusul hepatitic Delta (VHD) este un virus uman defectiv, care necesita prezenta AgHBs pentru a produce infectia.
VHD are diametrul de 36 nm, ARN viral monocatenar circular; ARN-ul si antigenul HD (AgHD) sunt invelite de AgHBs. ARN-ul are doua componente sintetizate din genomul viral: una cu rol in replicarea virusului, si alta cu rol in ansamblarea particulelor virale, dar inhiband replicarea.
VHD invelit in AgHBs se fixeaza si patrunde in hepatocit, unde exercita un efect citopatogen direct prin inhibarea sintezei proteice celulare de catre ARN-ul viral ( hibridizare intre ARN-ul viral si celular). Leziunilor cauzate direct de virus li se adauga cele indirecte produse de raspunsul imun.
In functie de modul de infectie, exista doua variante de evolutie a HVD:
. coinfectia VHB+VHD este, in general urmata, de vindecare (evolutie similara hepatitei B);
. suprainfectia cu VHD la purtatori de AgHBs sau bolnavi cu hepatita cronica B, determina uneori forme severe, 50% din cazuri evoluand spre cronicizare si ciroza.

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia HVD este incomplet inteleasa, uneori suprapunandu- se cu cea a hepatitei B, dar nu intotdeauna.
Sursa de infectie este omul cu infectie dubla (VHB+VHD). Transmiterea similara hepatitei B, cu existenta acelorasi grupe de risc; transmiterea verticala este conditionata de existenta AgHBe la mama.

TABLOU CLINIC

Coinfectia VHB+VHD este, clinic, greu de diferentiat fata de HVB.
Daca VHD este prezent pe fondul tabloului clinic de HVB in remisie reapar semnele clinice ale perioadei de stare a HVB, evolutia ulterioara putand fi favorabila, sau cu instalarea fenomenelor de insuficienta hepatica acuta (situatii mai frecvente decat in cazul HVB). Paraclinic, corespunzator evolutiei bifazice exista o evolutie cu doua maxime a TGP.

Suprainfectia VHB+VHD survine pe portaj de AgHBs
(purtator cronic sau hepatita cronica).
Evolutia clinica este severa, prevaland forme fulminans cu insuficienta hepatica acuta.
Prognostistic: un numar mare din cazuri se cronicizeaza.

DIAGNOSTIC POZITIV PARACLINIC

Antigenul VHD poate fi evidentiat in hepatocit si in ser; tehnica, PCR permite evaluarea incarcaturii virale cu ARN-HDV in ser.

In coinfectie se identifica AcVHD de tip IgM concomitent cu markerii de faza acuta ai HVB (AcHBc tip IgM, AgHBs, AgHBe).
Daca evolutia este favorabila se identifica AcVHD tip IgG, si AcHBs.

. In suprainfectie se identifica AcVHD de tip IgM concomitent cu markerii de evolutie cronica a infectiei cu VHB (AcHBc tip IgG, AgHBs, AgHBe/AcHBe si incarcatura virala pentru VHB nedetectabila).

HEPATITA ACUTA VIRALA C (HVC)

HVC este o boala infectioasa acuta a ficatului determinata de virusul hepatitic C (VHC); are tendinta accentuata spre cronicizare, ciroza sau hepatocarcinom.

ETIOPATOGENIE

Virusul hepatitic C este un virus cu ARN, cu invelis, sferic cu diametru de aprox. 50nm; este incadrat in genul Hepacivirus, fiind asemanator flavivirusurilor.
Genomul viral este constituit din ARN monocatenar, ce contine un singur cadru de citire, codificand proteinele structurale si non- structurale.
EPIDEMIOLOGIE

Se admit aceleasi cai de transmitere ca si pentru VHB, cu anu mite particularitati: un procent mai ridicat de transmitere prin transplant de organe; risc mai mic de transmitere verticala si sexuala.

TABLOU CLINIC

Incubatie medie 7-10 saptamani, dupa care majoritatea cazurilor raman inaparente. Cazurile simptomatice prezinta debut gradat, elementele clinice fiind discrete (estompate).
Perioada de stare
Sunt prezente sindromul astenic si minime manifestari dispeptice; mai putin de 25% din cazuri evolueaza cu icter. Obiectiv se constata hepatosplenomegalie persistena si de mici dimensiuni.
Frecvent, datorate unor mecanisme autoimune, apar manifestari extrahepatice: vasculita, crioglobulinemie, sialadenita, xerostomie, porfirie, tiroidita, glomerulonefrita, limfoame (mai ales in formele cronice).
Extrem de rar, cand exista coinfectie VHB+VHC, hepatita poate evolua fulminant.
Cel mai frecvent, evolutia este ondulanta, cu repetate recaderi, spre cronicizare rapida.

Diagnostic etiologic

Metoda ELISA, anticorpii VHC (AcVHC); prezenta lor nu certifica decat existenta infectiei fara sa se poata face diferenta intre infectia acuta si cronica.
In faza acuta, o seroconversie tardiva poate impiedica diagnosticul; este necesara repetarea determinarii, dupa o perioada de pana la 3-4 luni.
In infectia cronica AcVHC sunt pozitivi, cum pot fi, pentru o perioada, si la procentul mic de cazuri ce se vindeca.
Determinarea sarcinii virale, prin tehnica PCR, este singura care diferentiaza cazul vindecat (ARN-VHC nedetectabil) de cel cu evolutie spre cronicizare (ARN-VHC detectabil).

HEPATITA ACUTA VIRALA E (HVE)

Hepatita E este o boala infectioasa acuta a ficatului, cu evolutie autolimitata. Initial a fost cunoscuta ca hepatita non A-B cu transmitere enterala.
Desi are in comun cu hepatita A elemente epidemiologice si clinice, agentul etiologic este distinct, virusul hepatitic E (VHE);

11.2.5.1. ETIOPATOGENIE

VHE, initial incadrat in fam. Caliciviridae, gen Calicivirus, acum face parte din virusurile neclasificate, deoarece prezinta caractere ce apartin mai multor familii de virusuri (Picornaviridae, Caliciviridae, Togaviridae).
VHE este un virus cu ARN, sferic, cu posibila simetrie icosaedrica, diametru de 30-32 nm, cu genom alcatuit din ARN monocatenar; exista
3 genotipuri majore, regasite in zone geografice distincte.
Patogenia este inca incomplet elucidata; exista argumente care sustin patogeneza imun-mediata (replicarea virala hepatocitara si aparitia elementelor biochimice si histopatologice de hepatita fiind nesincroni- zate).

EPIDEMIOLOGIE

Este asemanatoare hepatitei A.
Apare la pacienti imuni la hepatita A, deseori in epidemii hidrice, in India, Pakistan, Rusia, China, Peru, Mexic, Africa Centrala.

TABLOU CLINIC

Comparativ cu HVA, formele clinice sunt mai adeseori colestatice.
Prezinta o particularitate evolutiva la gravide, unde este posibila o evolutie severa, cu insuficienta hepatica acuta.
Nu se cronicizeaza.

TRATAMENTUL HAV

Abordarea terapeutica este similara in toate tipurile etiologice de hepatita acuta virala. Aspecte diferite ale tratamentului sunt justificate in general de criterii clinico-evolutive si, recent, etiologice.

Tratamentul curativ

Spitalizarea
Este obligatorie ca masura epidemioogica si pentru supravegherea bolnavului si interventie prompta in caz de evolutie nefavorabila.

Repausul
Este esential pentru procesul de refacere a tesutului hepatic, care prezinta sensibilitate marcata la hipoxie. Irigatia sangvina hepatica este semnificativ mai buna in clinostatism decat in ortostatism.
Efortul fizic intens agraveaza evolutia bolii.
Dieta
Vizeaza protejarea ficatului bolnav.
Se interzice consumul alcoolului si a alimentelor colecistochinetice
(condimente, afumaturi, alimente grase, alimente ce contin conservanti, branzeturi fermentate, cafea, ciocolata, ape minerale). Se recomanda evitarea fumatului.
Regimul alimentar nu este excesiv de strict, respectand in general toleranta bolnavului. Se recomanda mese dese si reduse cantitativ.

Tratamentul medicamentos

Aspecte generale
In abordarea terapeutica a hepatitelor acute virale se are in vedere evitarea supraincarcarii hepatice; leziunea hepatocitara determina dificultati in metabolismul hepatic al medicamentelor.
Nu se administreaza sedative, care ar putea masca elemente de evolutie nefavorabila (instalarea insuficientei hepatice acute).
Nu se administreaza antibiotice, cu exceptia formelor severe, cand sunt utile, administrarea per os de Augumentin, sau Rifaximin (Normix) pentru combaterea florei intestinale amonioformatoare.

Tratament ETILOGIC

Tratament antiviral

In hepatita virala acuta tip A si E, nu este necesar tratamentul antiviral.
Interferon alfa-2 , Ribavirina
.

Tratament de sustinere a functiilor hepatice :entru ameliorarea functiilor hepatice se indica administrarea de: stabilizatori de membrana (Silimarina), trofice hepatice (Trofopar, Metaspar, Mecopar, Aspatofort, Liv-52), imunomodulatoare (Isoprinosina), vitamine (Essentiale, Electovit, 9Vita, Viplex). Calea de administrare (p.o. sau i.v.) este conditionata de nivelul sindromului de hepatocitoliza si de toleranta digestiva.

Tratament PATOGENETIC
In functie de evolutia cazului trebuie efectuata reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica.
Administrarea de cortizon
In formele severe se administreaza suplimentar: amonio- fixatoare (Argnina-sorbitol, Ornicetil); sange integral sau plasma (ca aport al factorilor de coagulare); solutii de substitutie (aminoacizi esentiali); antibiotice pentru combaterea florei amoniofixatoare
(Normix) si evitarea instalarii suprainfectiilor;
In formele cu insuficienta hepatica si colestatice prelungite, cand este perturbata absorbtia vitaminei K, se administreaza fitomenadiona.
Monitorizarea evolutiei

Hepatita acuta virala impune monitorizare clinica zilnica, urmarin du-se: dimensiunile hepatomegaliei, icterul, fenomenele dispeptice, ma- nifestarile hemoragice sau neuropsihice, febra.
Scaderea brusca a volumului ficatului, reaparitia sau accentuarea fenomenelor dispeptice, aparitia hemoragiilor si/sau a fenomenelor neuro-psihice, semnifica o evolutie nefavorabila, atentionand asupra instlarii preinsuficientei sau insuficientei hepatice acute.

Paraclinic se urmaresc urmatoarele date de laborator,: evolutia in- dicelui de protrombina, valoarea transaminazelor, bilirubinei, enzimelor de colestaza, dinamica markerilor virali.

DISPENSARIZARE

Dupa externare, se recomanda respectarea: repausului relativ, cu evitarea efortului fizic intens (3-5-luni de la internare), a regimului igieno-dietetic, control clinic si de laborator la 21 zile, 3 luni, 6 luni, 1 an.

Profilaxia in hepatitei virale A

Masurile profilactice vizeaza: sursa de infectie (omul bolnav, simptomatic sau asimptomatic); calea de transmitere (fecal-orala); persoanele receptive (care nu au trecut prin infectie sau nu au fost vaccinate).
Respectarea masurilor de igiena alimentara individuala si colectiva, reprezinta modalitatea cea mai simpla de a evita infectia cu virusul hepatitic A.
Profilaxia specifica se realizeaza prin vaccinare, cu vaccin antihepatitic A 2 doze,cu administrare i.m. si rapel dupa un an.

Profilaxia in hepatita virala B

Profilaxia specifica prezinta o deosebita importanta, avand in vedere evolutia acestui tip de hepatita, posibilele complicatii si contagiozitatea.

Imunizarea active se realizeaza prin administrarea de vaccin antihepatitic B recombinat (ce contine AgHBs) dupa testarea prealabila a markerilor virali. Administrarea vaccinului se face la nastere (o doza -1ml-, impreuna cu BCG) cu rapel la 2 si 6 luni.La adulti sau copii peste 10 ani vaccinul este de 3 doze de 1ml administrate succesiv: initial, la o luna si la 6 luni
Se recomanda rapel dupa 5 ani pentru orice varsta.

Vaccinare profesii la risc
Mai sunt utile:
- educatia purtatorilor de AgHBs si a contactilor lor, privind transmiterea VHB;
- folosirea materialelor de protectie, la persoanele cu risc de expunere profesionala;
-screening pentru depistarea VHB la donatorii de sange.

Profilaxia in hepatita virala C

Profilaxia hepatitei virale C include:
masuri de screening pentru donatorii de sange (la care se determina AcVHC), si produsele din sange (determinarea ARN-VHC).
educatia bolnavilor si contactilor acestora, privind transmiterea VHC
Nu exista in prezent un vaccin antihepatitic C.