ANATOMIA PATOLOGICA A ESOFAGULUI

Anatomia patologicA a esofagului

Manifestarile care ii atrag atentia clinicianului asupra esofagopatiilor sunt adesea sugestive: disfagia, sialoreea, regurgitarile frecvente, halitoza, voma, pneumonia prin aspiratie, timpanismul ruminal, pentru ca in cazul afectiunilor cronice sa se constate subdezvoltarea organismului si cahexia. Simptomele caracteristice sunt disfagia si regurgitarea. La animale nu se poate depista durerea din timpul deglutitiei sau senzatia de arsura cardiaca din esofagitele umane.

Pentru stabilirea diagosticului, examenul clinic este completat de examen radiologic si endoscopic. Diagnosticul etiologic este stabilit la fiecare caz in parte deoarece afectiunile esofagiene, de multe ori sunt doar o parte a unei boli sistemice.

Leziunile esofagului pot evolua:

fara dilatarea esofagului;

cu dilatarea esofagului;

cu perforarea esofagului (afectiune grava cu alterarea starii generale, asociata cu periesofagite, mediastinite, pleurezie, pneumotorax).

1.Anomaliile esofagului

Inelul vascular este o anomalie congenitala, care consta in pozitionarea spre dreapta a arcului aortic, rezultand compresarea esofagului de catre ligamentul dintre artera pulmonara si aorta (apare ereditar la rasa Ciobanesc German). Alte anomalii citate in literatura sunt: lipsa esofagului, dedublarea esofagiana, megaesofagul, fistula esofago-traheala sau esofago-bronhiala sau anomalii ale mucoasei esofagiene.

2.Modificarile circulatorii ale esofagului

Modificarile circulatorii sunt reprezentate mai ales de: hiperemie, ischemie, hemoragie si varicele esofagiene.

Hiperemia esofagiana este nespecifica si apare in aceleasi conditii ca si hiperemia mucoasei bucale. Leziunea este determinata uneori si de voma repetata, continutul gastric cu pH acid constituind un factor iritant pentru mucoase esofagului.

Ischemia regionala se produce in situatii de strangulare accidentala a animalelor, avand importanta practica in timpul necropsiei pentru stabilirea cauzei mortii. Inconstanta, dar specifica este asa numita "linie de balonare" in dreptul intrarii in cavitatea toracica, indicand o afectiune caracterizata printr-o crestere a presiunii intraabdominale (dilatatie gastrica sau timpanism ruminal). Leziunea consta in aparitia de echimoze si petesii pe un fond congestiv al mucoasei esofagului cervical, trecandu-se brusc sau treptat la o mucoasa palida, ischemica in esofagul distal.

Hemoragiile sunt de natura traumatica, cauzate de ingerarea de corpi straini sau de manipularea incorecta a sondei naso-esofagiene. Aceasta ultima cauza se poate complica si cu desirari sau rupturi esofagiene.

INFORMATIV

In patologia umana exista sindromul Mallory-Weiss, care consta in aparitia de fisuri hemoragice longitudinale in segmentul terminal al esofagului. Leziunea se extinde in profunzime pana la stratul muscular si se produce in varsaturi masive sau in conditiile cresterii presiunii intraabdominale.

Varicele esofagiene, bine cunoscute in patologia umana pot sa apara in caz de hipertensiune portala (semn al unor leziuni intrahepatice grave, de tipul cirozei) alaturi de alte leziuni corelative, cum ar fi ascita si splenomegalia.

3.Corpii straini esofagieni

La caine, corpii straini esofagieni (obstructie intraluminala) sunt reprezentati indeosebi de oase, vertebre, pietre, lemne si apar cu o frecventa mai mica in esofag comparativ cu segmentul gastro-intestinal. Ei se regasesc adesea in portiunea de esofag situata intre cord si diafragm.

Obstructia esofagului prin corpi straini este o situatie relativ frecvent intalnita la animalele infometate sau lacome, care deglutesc alimente (sfecla, cartofi) sau corpuri cu dimensiuni mai mari decat le-ar permite lumenul esofagian. O alta cauza este spasmul reflex al esofagului in contact cu furajele de temperaturi inadecvate. Aceste accidente, daca nu sunt rapid remediate, se asociaza cu leziuni de tipul: stazei si edemului esofagian, ischemiei si necrozei din dreptul obstacolului, perforarii esofagului, esofagitei si periesofagitei, care pot genera la randul lor sindrom mediastinal. La rumegatoare, o complicatie a obstructiei esofagiene este timpanismul.

La pisica, acest tip de afectiune este mai rar diagnosticata, corpii straini fiind reprezentati de ace sau oase de peste.

Distrofiile esofagului

Distrofiile esofagului au adesea etiologie carentiala si se incadreaza in cornificarile patologice. Astfel, la pasari se poate produce o ingrosare a epiteliului cu hipercheratoza, insotita de metaplazia cornoasa a epiteliului glandelor esofagiene in hipovitaminoza A. Leziunea se manifesta morfologic sub forma unor noduli albiciosi in grosimea mucoasei sau sub forma chisturilor de retentie cand leziunea se cantoneaza in epiteliul ductelor de excretie glandulara.

La ierbivore se instaleaza o hipercheratoza de intensitate medie a mucoasei esofagiene, asociata cu lipsa pasajului bolului alimentar (in caz de anorexie).

Paracheratoza esofagului distal la porc evolueaza concomitent cu ulcerul gastro-esofagian sau cu paracheratoza cutanata in caz de hipozincoza. Macroscopic, mucoasa afectata este ingrosata si capata o culoare galben-maronie.

5.Modificarile topografice esofagiene

Hernia hiatala este o modificare topografica favorizata de un defect al ligamentului freno-esofagian. Prin hiatusul esofagian (orificiu al diafragmului care permite trecerea esofagului din cavitatea toracica in cea abdominala) se antreneaza o portiune din cardia in cavitatea toracica. Consecinta consta in obstructie esofagiana. Se pare ca mai frecventa este invaginarea unei portiuni din esofagul abdominal sau a cardiei in esofagul toracic. Uneori leziunea se poate remite de la sine, fara interventie chirurgicala dar se complica cu o insuficienta a sfincterului esofagian posterior si cu reflux gastric.

6.Modificarile de volum (lumen) esofagian

Stenozele (stricturile sau obstructiile intramurale) dobandite sunt sechele ale esofagitelor cu aparitia de cicatrice fibroase contractile, care se complica cu hipertrofie sau dilatatie esofagiana localizate anterior fata de strictura si atrofie post-stenoza.

In functie de etiologie, stenozele pot fi:

caustice (substante bazice - amoniac lichid), sunt adesea extinse si au un prognostic rezervat;

traumatice (corpi straini);

post-reflux gastric.

Sunt citate si stenoze congenitale, care se comporta asemanator celor dobandite.

Ectazia (dilatatia) poate fi totala sau partiala (segmentara), congenitala sau dobandita. Ectazia dobandita este produsa fie printr-o atonie a esofagului, fie datorita spasmului orificiului cardia. Indiferent de cauza, alimentele deglutite stagneaza, apar conditii favorabile esofagitelor, care se pot complica cu perforatii esofagiene si cu sindrom mediastinal.

Diverticulul sau jaboul esofagian consta in hernierea mucoasei consecutiv fisurarii sau a dilacerarii musculaturii esofagiene (in patologia umana este considerat un diverticul fals). Pot insa exista si situatii de diverticul adevarat, cand expansiunea cuprinde intreaga structura a peretelui esofagian, formandu-se un adevarat "buzunar", care are comunicare cu lumenul organului.

Frecvent este localizat in zona terminala a portiunii cervicale sau in zona distala a portiunii toracice a esofagului la taurine.

Acest tip de leziune apare mai frecvent la cal si caine, secundar lezarii musculaturii esofagiene. De multe ori evolueaza asimptomatic si se depisteaza intamplator in timpul endoscopiei. Alimente sau diferiti corpi straini se pot acumula in lumenul diverticulului, determinand procese inflamatorii, ulcere, perforari sau formarea de fistule.

Ingluviumul, diverticulul esofagian de la pasari, sufera dilatatii in situatiile de supraincarcare, leziune care se soldeaza in cazuri grave cu ptoza, dand asa numita "gusa pendulanta". Leziunea este favorizata de ingestia de furaje usor fermentescibile, la curca existand o predispozitie genetica pentru ptoza ingluviala. In lumenul organului se acumuleaza furaje fibroase, nisip, pietris si un continut noroios sau apos urat mirositor.

7.Leziuni functionale ale esofagului

Achalazia reprezinta o disfunctie motorie, care in patologia umana consta in insuficienta relaxare a esofagului, asociata cu dilatatia progresiva a corpului esofagian. Se caracterizeaza clinic prin disfagie si regurgitare.

La om, achalazia are la baza 3 anomalii majore:

lipsa peristaltismului esofagian,

relaxarea partiala sau incompleta a sfincterului esofagian distal,

cresterea tonusului sfincterului esofagian distal.

Fara a fi complet elucidata, in patogeneza achalaziei intervin o serie de leziuni degenerative ale plexurilor nervoase intramurale. Mai sunt incriminate si neuropatia autoimuna diabetica, amiloidoza sau leziunile infiltrative tumorale. Complicatiile ce pot surveni sunt reprezentate de esofagite, ectazie, diverticul esofagian, aspiratie de continut alimentar nedigerat cu producerea pneumoniilor ab ingestis sau a obstructiei cailor aerofore. La om, la 5% din pacientii cu achalazie apare riscul dezvoltarii carcinomului scvamocelular.

In patologia veterinara, achalazia apare la caine, fiind mai curand rezultatul unui deficit de inervare locala. Microscopic s-a evidentiat hipertrofia sau degenerescenta musculaturii care intervine in deschiderea sfincterului esofagian anterior, ceea ce impiedica relaxarea musculaturii si deschiderea esofagului. Achalazia nu a fost descrisa la pisica.

Megaesofagul (dilatarea permanenta a esofagului) apare consecutiv unei disfunctii motorii.

(Cainele nu are un sfincter adevarat intre esofag si stomac).

Megaesofagul congenital (ereditar - cu determinism genetic la unele rase de caini: Marele Danez, Ciobanesc German, Setter Irlandez) se caracterizeaza prin lipsa undei peristaltice primare a esofagului.

La caine, megaesofagul dobandit este idiopatic, sau apare secundar unor boli cum ar fi: "miastenia gravis", boli de stocaj lizozomal, neuropatia periferica, miopatii imune, lupusul eritematos sistemic, boala Carr, hipoadrenocorticism, hipotiroidism etc.. Megaesofagul a mai fost diagnosticat la pisica, manz si bovine. Uneori, aceasta leziune se poate asocia cu o diminuare sau cu lipsa plexurilor nervoase intramurale.

8.Esofagitele

Esofagitele (procesele inflamatorii ale esofagului) au in general exprimari lezionale si etiologie comuna cu stomatitele Cauzele majore sunt reprezentate de:

ingerare de substante caustice sau de alimente fierbinti;

administrare orala uscata de tablete sau capsule;

actiunea radiatiilor ionizante;

traumatisme produse de corpii straini sau de natura iatrogena;

refluxul gastric (in portiunea caudala a esofagului in timpul anesteziei prelungite sau consecutiv vomei cronice);

etiologie virala (febra catarala maligna, rinotraheita infectioasa bovina, herpesviroze);

compromiterea imunitatii de natura congenitala sau dobandita.

Esofagitele erozive si ulcerative sunt asociate cu o serie de boli virale la numeroase specii de animale sau sunt provocate de substante caustice si iritante, de radiatii ionizante sau de furaje fierbinti. Leziunile imbraca diferite aspecte putand in cazurile grave sa se extinda in stratul muscular si in adventice. Cand vindecarea defectului se realizeaza prin formarea de cicatrice fibroase apar stenozele esofagiene. In boala mucoaselor sau in febra catarala maligna la taurine apar leziuni longitudinale in timp ce in rinotraheita infectioasa bovina, herpesviroze, caliciviroza la pisica, leziunile au aspect de focare necrotice punctiforme sau circulare.

Esofagita micotica (candidoza esofagiana) se manifesta la animalele tinere sub forma de pseudomembrane aderente la o mucoasa cu eroziuni sau ulcere. Microscopic s-au descris aspecte de hipercheratoza a epiteliului cu reactie inflamatorie slab exprimata dar si necroze epiteliale cu infiltrat moderat macrofagic si leucocitar in mucoasa esofagului si la suprafata epiteliului. Pentru evidentierea agentului etiologic se recurge la coloratia P.A.S. sau la metoda Giemsa-sulfatare.

Ingluvita pseudomembranoasa poate sa apara tot in candidoza, levurile si pseudohifele invadand epiteliul necrozat, dar si in trichomonoza la porumbei si in difterovariola la gaini. Uneori, in difterovariola, leziunile imbraca aspect de butoni difteroizi (ingluvita difteroida).

Esofagita peptica sau esofagita de reflux, se produce indeosebi in esofagul terminal datorita actiunii acidului gastric, pepsinei, sarurilor biliare si enzimelor pancreatice asupra mucoasei. Leziunle pot fi insotite sau nu de formarea de ulcere si in final de formarea de cicatrice fibroase. Afectiunea este diagnosticata frecvent la caini si pisici. Leziunea apare in conditiile unei inchideri imperfecte a orificiului cardia, ceea ce permite refluxul continutului gastric, sau la animalele care sufera de voma cronica.

Diagnosticul se stabileste si cu ajutorul endoscopiei si a examenului histologic a probelor obtinute prin biopsie. In fazele incipiente (stadiul I), endoscopic, leziunile sunt discrete, sub forma unor teritorii hiperemiate; histologic se constata erodarea epiteliului superficial, ingrosarea stratului bazal, aflux de neutrofile in lamina propria si alungirea papilelor vasculare. In stadiul II, endoscopic apar eroziuni cu tendinta de confluare, iar histologic se evidentiaza pierderea integritatii epiteliale, cresterea numarului de celule bazale si alungirea evidenta a papilelor vasculare, ocupand 80% din grosimea mucoasei. Stadiul III se caracterizeaza macroscopic prin aparitia ulcerelor, iar microscopic, pierderea de substanta se asociaza cu aparitia tesutului de granulatie si cu scleroza periferica. In stadiul IV se instaleaza stenoza si apar zone de metaplazie epiteliala (celule de tip caliciform in vecinatatea orificiului cardia).

La porc, esofagita de reflux se poate asocia cu ulcerarea mucoasei de tip esofagian din stomac. Mucoasa esofagiana hiperemiata prezinta eroziuni lineare si ulcere cu reactie vasculara periferica, acoperite de pelicule fibrino-necrotice. Din loc in loc pot ramane insule de epiteliu integru. Uneori, in cazurile grave, leziunile se pot extinde pana in apropierea faringelui. Microscopic se constata diferite aspecte: activarea epiteliului bazal, invazia epiteliala de catre polimorfonucleare neutrofile, subtierea pana la pierderea integritatii epiteliale, reepitelizarea mucoasei cu celule columnare.

Mai sunt de amintit esofagitele gangrenoase (de cele mai multe ori fiind de natura iatrogena), papilomatoase (descrise in esofagul distal la pisica) si esofagitele parazitare.

Musculatura striata a esofagului de oaie poate fi sediul dezvoltarii leziunilor din sarcosporidioza (sarcocistoza). Sarcocistii apar macroscopic ca formatiuni ovalare, albe, cu diametrul longitudinal de aproximativ 1 cm. Microscopic, reactia inflamatorie este slab exprimata sau lipseste. Se presupune ca miozita eozinofilica esofagiana ar fi corelata cu distrugerea chisturilor parazitare. Mai sunt amintite cazuri de megaesofag la oile cu miozita esofagiena de origine parazitara.

La caine, leziunile esofagiene produse de Spirocerca lupi sunt corelate si cu leziuni ale aortei (anevrisme si calcificari). Nematodele adulte sunt inconjurate de exsudat purulent si determina formarea unui granulom chistic in submucoasa esofagului terminal sau in zona cardia. De regula apare un traiect fistulos care se deschide in lumenul esofagului. Uneori, leziunile esofagului se complica cu dezvoltarea de tumori mezenchimale (au citologia tipica fibrosarcoamelor si osteosarcoamelor, producand invazie locala si metastaze pulmonare).

Alti paraziti care pot produce leziuni ale esofagului sunt: Gasterophilus spp. la cal, Hypoderma lineatum la bovine, Gongylonema la rumegatoare si suine.

Ingluvita granulomatoasa de natura parazitara, este produsa de Capilaria spp. Nematodele irita mucoasa determinand acantoza si aparitia unui infiltrat leucocitar de diferite intensitati. Uneori, hiperplazia mucoasei este foarte pronuntata, amintind de aspectul circumvolutiunilor cerebrale.

9.Tumorile esofagului

Spre deosebire de patologia umana, la animale tumorile esofagiene sunt rare, cu exceptia papiloamelor. Virusul Papiloma bovin de tip 4 este implicat in producerea de papiloame (unice sau multiple) in cavitatea bucala, in faringe, esofag si rumen. Virusul Papiloma de tip 2 determina formarea de fibropapiloame esofagiene si ruminale, asociate cu leziuni similare cutanate. Cu toate ca aceste leziuni evolueaza de regula asimptomatic, au fost diagosticate cazuri de bovine cu papilomatoza esofagiana grava, cauza a stenozei esofagului si a meteorismului ruminal cronic.

Alte tumori sunt cele asociate cu Spirocerca lupi la caine, carcinomul scvamocelular la taurine, ovine, suine, cabaline, caine si pisica, carcinomul nediferentiat, limfoamele, fibrosarcomul, osteosarcomul si leiomiomul. Au mai fost descrise in esofag metastaze ale carcinoamelor bronhiale, gastrice, tiroidiene sau mamare.

Rezumat

Anomaliile:

inelul vascular,

lipsa esofagului,

dedublarea esofagului,

megaesofagul,

fistula esofagiana

Modificarile circulatorii:

hiperemia,

ischemia - linia de balonare,

hemoragiile.

Corpii straini

Distrofiile:

hipercheratoza,

metaplazia cornoasa,

paracheratoza.

Modificarile topografice:

hernia hiatala,

invaginatia.

Modificarile de volum (lumen):

stenoza,

ectazia,

diverticulul (jaboul),

gusa pendulanta.

Leziuni functionale:

achalazia,

megaesofagul.

Esofagitele:

esofagite erozive si ulcerative,

esofagite micotice,

ingluvita pseudomembranoasa,

esofagita peptica,

esofagita gangrenoasa,

esofagite papilomatoase,

esofagite parazitare,

ingluvita granulomatoasa.

Tumorile esofagului:

papilomatoza,

carcinomul scvamocelular,

fibrosarcomul,

leiomiomul,

limfomul.