APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Apendicectomia laparoscopica este ablatia apendicelui pe cale laparoscopica.

II. ISTORIC

Prima apendicectomie laparoscopica a fost efectuata de Kurt Semm, din Kiel (Germania), in 1982. De atunci si alti autori au raportat serii de apendicectomii laparoscopice cu rezultate foarte bune: Gangal, in 1987, McAnena si colab., in 1991, Attwood si colab., in 1992, A. Pier, in 1993 si Ph. Mouret (Lyon) care, in perioada 1983-1990, a efectuat 430 apendicectomii laparoscopice (1).

III. ANATOMIE

Vezi apendicectomia clasica.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII, AVANTAJE

Sunt similare cu cele din apendicectomia clasica, cu unele particularitati.

Perfectionarea instrumentelor si a tehnologiei laparosopice a permis chirurgilor sa efectueze apendicectomia laparoscopica, cu avantajele cunoscute: spitalizare postoperatorie de scurta durata (in medie 2 zile), durata interventiei mai scurta (in medie 48 minute), o rata de trei ori mai mica a infectiilor parietale (4% fata de 11%), disconfort postoperator redus, utilizarea redusa de analgezice postoperator, reluarea rapida a tranzitului si reintoarcerea rapida la activitatea zilnica si chiar la sport.

Folosirea laparoscopiei pentru diagnosticul durerii abdominale din etajul abdominal inferior nu este noua. Ginecologii o folosesc deja de peste 20 de ani.

Laparoscopia ofera unele avantaje:

- Pe plan diagnostic, abordul laparoscopic permite explorarea cavitatii peritoneale si descoperirea unei alte patologii intraperitoneale, alta decat apendicita acuta, care nu explica simptomatologia. In caz de pozitie anormala a apendicelui, metoda poate pozitiona calea de abord clasica. Uneori, laparoscopia descopera o patologie adeziva pericolica, asa-numita peritiflita a autorilor clasici, la care simpla adezioliza poate sa duca la disparitia acuzelor cu evolutie cronica si recidivanta.

- Din punct de vedere terapeutic, toaleta peritoneala este de mai buna calitate pentru ca expune toate fosetele, se poate spala cavitatea peritoneala si se poate aspira continutul peritoneal. Tuburile de dren sunt pozitionate sub controlul vederii. In plus, laparoscopia permite diagnosticul si rezolvarea altor afectiuni concomitent cu apendicectomia.

- Din punct de vedere al evolutiei imediate si tardive, apendicectomia laparoscopica este o tehnica ce induce un minim de tulburari postoperatorii. Nu exista durere parietala, nu exista ileus postoperator datorita caracterului foarte putin adeziogen al interventiei, nu exista acel "sindrom de a 5-a zi" dupa infundarea bontului apendicular, iar perioada de spitalizare postoperatorie este foarte scurta (7). Pentru apendicita acuta cu peritonita se evita laparotomia mediana care se insoteste de probleme parietale in 20% din cazuri.

V. INDICATII, CONTRAINDICATII

Indicatii

Prima indicatie pentru apendicectomia laparoscopica este femeia tanara cu dureri in fosa iliaca dreapta. Dupa Andersson (1992), rata de eroare a diagnosticului de apendicita acuta este mai mare la femeile tinere, la care indicatia de laparoscopie este ideala. Laparoscopia ofera chirurgului posibilitatea de a examina intreaga cavitate peritoneala folosind o tehnica minim invaziva. Daca apendicele nu este gasit responsabil de durerea abdominala, chirurgul va examina organele din intreaga cavitate peritoneala, a caror afectare ar putea sa explice aceasta durere (8).

Laparoscopia va evidentia localizarea cecului si a apendicelui; daca operatorul nu are antrenament in apendicectomia celioscopica, laparoscopia diagnostica va preciza calea de abord in caz de conversie.

Pozitia cecului si a apendicelui este variabila, iar punctul McBurney, deseori nu localizeaza baza apendicelui. La bolnavii cu suspiciune de colecistita calculoasa se pot intalni apendicite acute subhepatice ce explica simptomatologia. Laparoscopia diagnostica la varstnici precizeaza diagnosticul corect si scade morbiditatea postoperatorie.

2. La pacientii obezi este indicata laparoscopia. Pentru descoperirea apendicelui este necesara o incizie mai lunga daca pozitia sa este anormala, fapt ce atrage o morbiditate postoperatorie crescuta prin complicatii pulmonare, tromboze venoase si, mai ales, infectii parietale, complicatii ce pot fi reduse prin abordul laparoscopic. Apendicectomia laparoscopica este mai dificila la obezi decat la pacientii normoponderali, dar are certe avantaje fata de apendicectomia clasica (absenta complicatiilor parietale, spitalizare mai scurta, reinsertie socio-profesionala rapida).

Contraindicatiile sunt relative si sunt reprezentate de femeia gravida in primul si in ultimul trimestru de sarcina (deoarece nu se cunoaste bine efectul presiunii intraabdominale determinate de CO₂ asupra fatului), coagulopatiile necorectate sau aritmiile severe.

VI. Pregatirea preoperatorie

Pregatirea preoperatorie nu difera de cea din apendicectomia clasica. Se efectueaza ecografia, hemoleucograma, timpul de sangerare, timpul de coagulare, precum si celelalte explorari biologice necesare pentru anestezia generala. Se recomanda antibioprofilaxia cu un antibiotic cu spectru larg. Pentru bolnavul venit in urgenta este necesara golirea stomacului si a vezicii urinare.

VII. ANESTEZIE

Se prefera anestezia generala cu IOT.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul necesar cuprinde: acul Veress, doua trocare de 10 mm, un trocar de 5 mm, doua reductoare de 5 mm, un laparoscop, pensa Babcock, pensa de prindere de 5 mm, foarfece, hook, aplicator de clipuri, pensa bipolara, endoloop cu tija de 5 mm, canula de spalare-aspirare

IX. Dispozitiv operator

Masa este asezata in pozitie Trendelenburg si este inclinata spre stanga cu 15 . Chirurgul se gaseste la stanga bolnavului, avand la dreapta sa cameramanul (Fig. 17). Monitorul este plasat la picioarele bolnavului.

Se prepara campul operator in mod obisnuit si se aseaza campurile pentru a avea acces la intreaga arie abdominala.

X. Tehnica operatorie

Puncte de abord (Fig. 18)

Se practica o mica incizie in regiunea ombilicala, prin care, dupa ce se ridica peretele abdominal cu mana sau cu doi raci, se introduce acul Veress si se realizeaza pneumoperitoneul, presiunea de insuflare nedepasind 10 mmHg.

Un trocar de 10 mm, pentru optica, este inserat subombilical, dupa care se exploreaza intreaga cavitate peritoneala. Pentru a ajuta explorarea, se va plasa un trocar de 5 mm pe linia mediana, la 4 cm deasupra simfizei pubiene.

Fig. 17 - Dispozitivul operator pentru apendicectomia laparoscopica

Fig. 18 - Plasarea trocarelor si a instrumentelor in apendicectomia laparoscopica (cit. 7)

Diagnosticul de apendicita acuta va fi confirmat prin directa vizualizare a apendicelui. La nevoie, apendicele va fi mobilizat. Dupa ce se decide apendicectomia laparoscopica, se introduce cel de- al 3-lea trocar de 10 mm in fosa iliaca dreapta, pe linia axilara anterioara, deasupra cecului.

De obicei, marele epiploon acopera focarul inflamator din fosa iliaca dreapta, la acest nivel gasindu-se un exsudat filant. Se va verifica de la inceput existenta unei colectii lichidiene declive si se va preleva din acest lichid, care poate sa fie seros, seropurulent sau franc purulent, un esantion pentru examen bacteriologic; prelevarea se realizeaza cu ajutorul canulei de aspiratie care poate fi utilizata si ca palpator.

Frecvent, apendicele este observat imediat; daca acesta nu iese in cale, se inclina masa de operatie si cu ajutorul penselor atraumatice se evidentiaza cecul, apoi apendicele.

In toate cazurile se efectueaza un bilant complementar sistematic al intregii cavitati abdominale. Tactica operatorie se decide in functie de sediul apendicelui, mobilitatea sa, volumul sau, starea peretelui, care sugereaza mai mult sau mai putin fragilitatea apendicelui.

Rareori, este necesara introducerea unui trocar suplimentar de 5 mm in fosa iliaca stanga (atentie la vasele epigastrice), prin care se trece hook-ul (electrodul mono- sau bipolar). Situsul acestui trocar va fi sub linia bispinala. Se pot folosi numai 3 trocare.

Daca se descopera o patologie ginecologica si apendicele este normal, acesta nu va fi extirpat; in functie de patologia intalnita, aceasta se poate rezolva laparoscopic.

Timpii operatori

a. Dupa evidentierea apendicelui urmeaza

b. Ligatura si sectiunea mezoapendicelui

Se aplica o pensa atraumatica la nivelul varfului, dupa care se incepe disectia mezoapendicelui. Se pot folosi mai multe metode:

- daca mezoul este vizibil, nu este grasos sau inflamat si artera apendiculara se poate identifica, se creeaza o fereastra in mezou, deasupra ei si se aplica un clip pe vasele apendiculare, apoi se sectioneaza mezoapendicele (Fig. 19); prin aceasta fereastra se poate introduce un fir neresorbabil pentru artera apendiculara, care se innoada intra- sau extracorporeal; acest fir poate fi trecut si cu ajutorul unui ac;

Fig. 19 - Apendicectomia laparoscopica: ligatura arterei apendiculare cu fir (A), ligatura bazei apendicelui cu fir neresorbabil (B), sectiunea apendicelui (C)

- in caz de apendicita acuta flegmonoasa, cu edem al mezoapendicelui, aplicarea unui clip este iluzorie deoarece artera nu este vizibila; in aceste cazuri se prefera scheletizarea mezoapendicelui in apropiere de insertia mezoului, prin electrocoagulare cu hook-ul sau foarfecele (atentie in apropierea cecului, pentru a nu produce leziuni); daca, dupa disectia mezoapendicelui cu foarfecele sau cu hook-ul  bontul mezoapendicular sangera, se poate aplica pe el un nod Roeder;

- tratamentul este mai dificil in apendicita acuta perforata. Daca perforatia este distala, se poate diseca mezoapendicele cu ajutorul hook-ului sau cu foarfecele si se aplica un clip pe artera. Daca perforatia se gaseste la baza apendicelui, fie se va converti (situatie in care incizia va fi plasata exact pe apendice), fie se aplica doua fire pe portiunea distala a apendicelui juxtacecal, dincolo de perforatie sau, mai sigur, se poate aplica o pensa Endo-GIA de 30 mm. Acest stapler, introdus printr-un trocar de 12 mm din fosa iliaca dreapta, va aplica doua randuri de agrafe, pe mezoapendice si pe apendice. Daca perforatia este chiar la baza, aceasta pensa poate ridica putin din fundul cecal.

c. Ligatura si sectiunea apendicelui. Baza apendicelui este introdusa in bucla nodului Roeder, apoi acesta se strange si se sectioneaza dupa impingerea si fixarea nodului. Pentru siguranta sunt plasate doua noduri langa baza apendicelui si unul la distanta.

Folosirea staplerelor presupune dotare cu un instrumentar special, in primul rand un endodisect cu care se practica o fereastra la nivelul mezoapendicelui. Prin fereastra respectiva se introduce staplerul multifire Endo-GIA 30 care, concomitent, aplica doua randuri de agrafe la nivelul mezoapendicelui si sectioneaza.

Dupa sectiune, se controleaza hemostaza, rare fiind cazurile in care este necesara aplicarea unui clips sau electrocauterizarea. Dupa aceea, se prinde baza apendicelui si se extrage cu usurinta prin trocarul prin care s-a introdus staplerul, se spala, se aspira si, in functie de leziuni, se dreneaza.

d. Extragerea apendicelui. Apendicele poate fi extras printr-un sac special sau prin canula de 10 mm, fara sa se contamineze peretele abdominal.

Daca apendicele este voluminos, se poate folosi o canula de 12 mm care se introduce pe locul trocarului de 10 mm. Sacul se poate confectiona si dintr-un deget de manusa chirurgicala. Daca pentru extragerea apendicelui este necesara largirea aponevrozei, la sfarsitul interventiei aceasta va fi inchisa cu un fir resorbabil.

XI. Variante tehnice

Alaturi de apendicectomia laparoscopica intraabdominala se pot utiliza inca doua tehnici: apendicectomia asistata laparoscopic (partial extraabdominala) si celioapendicectomia extraabdominala.

In apendicectomia asistata laparoscopic (Ph. Mouret). dupa ce se ligatureaza artera apendiculara si se sectioneaza mezoapendicele pe cale laparoscopica, se extrage apendicele pana la nivelul cecului (la persoanele care au perete slab) si se practica dubla ligatura, sectiunea apendicelui, eventual infundarea bontului in bursa cecala si apoi introducerea cecului in interiorul cavitatii peritoneale.

Apendicectomia extraabdominala se poate efectua la bolnavii slabi. Cu o pensa introdusa prin trocarul din fosa iliaca stanga se apreciaza mobilitatea cecoapendicelui. Printr-o incizie de 1 cm, centrata pe zona de proiectie apendiculara, se introduce o pensa cu care se exteriorizeaza apendicele. Se evacueaza pneumoperitoneul pentru a cobori peretele abdominal. Se ligatureaza mezoapendicele, se sectioneaza, se practica dubla ligatura a apendicelui la baza, eventual se infunda bontul si se reintroduce cecul in abdomen. Se reface pneumoperitoneul si se efectueaza un ultim control laparoscopic al cavitatii peritoneale. Noi preferam o tehnica mixta: explorarea laparoscopica si aprecierea mobilitatii cecului, aplicarea intraabdominala a unui clip pe artera apendiculara sau ligatura extraabdominala a mezoului (daca este posibila), extragerea apendicelui in ax, fara a-l rasuci, prin trocarul din fosa iliaca dreapta, evacuarea pneumoperitoneului, ligatura dubla a bazei apendicelui, introducerea lui in abdomen, sectiunea lui in abdomen si extragerea piesei prin reductorul trocarului de 10 mm, fara a contamina peretele.

O situatie particulara o reprezinta apendicele ectopic.

In caz de apendice retrocecal, disectia este mai dificila, impunand, adesea, introducerea de trocare aditionale pentru a mobiliza colonul drept. Ca si in chirurgia deschisa, este posibil sa se efectueze apendicectomia retrograda. Se creeaza o fereastra la nivelul bazei apendicelui prin care se introduc firele (se prefera vicryl 2-0) cu care se ligatureaza baza apendicelui; se practica doua ligaturi, una spre cec, alta spre partea restanta, se efectueaza nodurile si apoi se sectioneaza apendicele intre noduri; in continuare, se incepe disectia progresiva retrograda cu cliparea sau coagularea vaselor mici in apropierea apendicelui.

Apendicele latero-cecal sau subhepatic este mult mai usor de extras pe aceasta cale decat prin tehnica clasica. O pensa atraumatica va fi plasata pe baza apendicelui expunand mezoul si aderentele care fixeaza apendicele in pozitie ectopica, dupa care, cu ajutorul hook-ului, se detaseaza apendicele cu atentie, pornind de la varf spre baza.

Pentru apendicele mezoceliac este necesara aceeasi disectie fina din aproape in aproape pentru a elibera, ligatura la baza si sectiona apendicele, ca in tehnica clasica.

In caz de apendicita acuta gangrenoasa, cu sau fara perforatie, izolarea apendicelui este mai dificila. Uneori, pensa nu trebuie aplicata pe apendice pentru ca exista riscul de a-l perfora. Se poate plasa pensa pe extremitatea distala a mezoapendicelui sau se poate aplica pe mijlocul apendicelui un nod Roeder cu care acesta poate fi mobilizat.

In peritonita de cauza apendiculara este necesara o toaleta perfecta a intregii cavitati peritoneale. Se va spala cu 4-6 l ser cald, eventual continand si antibiotice, si se va aspira lichidul de irigatie pana cand acesta devine foarte clar. Se va mobiliza bolnavul pentru a aspira continutul peritoneal din toate fosetele, impedicand astfel formarea abceselor reziduale. Se plaseaza apoi tuburile de dren sub controlul vederii.

Probleme deosebite ridica si plastronul apendicular. Tratamentul sau laparoscopic este foarte dificil. Sunt mai multe posibilitati. Cel mai corect este sa se efectueze lavajul, eventual se dreneaza cu un tub si se temporizeaza apendicectomia laparoscopica pana dupa racirea fenomenelor. De obicei, blocul apendicular este format din apendicele supurat, perforat sau nu, acoperit de marele epiploon si de ansele subtiri. Daca este posibil, aceste aderente laxe pot fi desfacute din aproape in aproape cu ajutorul canulei irigatorului, gasind un plan de disectie bun. In cursul acestei disectii, marele epiploon poate sangera, fapt ce poate constitui o cauza de conversie. Dupa ce s-a terminat apendicectomia si s-a extras apendicele, se mai exploreaza inca o data mezoapendicele, se extrag trocarele sub control laparoscopic (atentie la cel din fosa iliaca stanga unde se afla artera epigastrica), se evacueaza complet pneumoperitoneul, se sutureaza bresa aponevrotica, se pun agrafe la piele. Sonda urinara se extrage in camera de trezire.

XII. INCIDENTE, ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt cazuri la care nu se poate realiza pneumoperitoneul.

Se pot produce leziuni ale vaselor epigastrice cu trocarul, care conduc la aparitia unui hematom al peretelui abdominal cu echimoza.

Leziunile viscerelor sunt produse, in general, printr-o arsura la nivelul unei anse intestinale, provocata prin manevrarea inadecvata a hook-ului sau de un electrod care poate face un contact defectuos cu palpatorul sau alt instrument metalic.

Hemoragia din artera apendiculara poate sa survina daca se foloseste electrocoagularea atunci cand vasele nu sunt bine vizibile in timpul disectiei, in cazul apendicitei gangrenoase sau perforate si a apendicelui retrocecal ori prin caderea clipului. La sfarsitul interventiei, zona in care s-a efectuat electrocoagularea trebuie foarte bine inspectata. Sangerarea intraperitoneala, in afara arterei apendiculare, poate sa apara in momentul eliberarii bridelor cecoparietale vascularizate.

XIII. Ingrijiri, ComplicaTii postoperatorii

Ingrijirea postoperatorie in apendicectomia laparoscopica este foarte simpla si este similara cu cea din apendicectomia clasica. Daca este necesar, se continua antibioterapia. Daca pacientul are o stare generala buna poate fi externat dupa 24-48 ore, eventual cu prescrierea de antiinflamatoare nesteroidiene si analgetice usoare. Daca bolnavul tolereaza lichidele, alimentatia va fi reluata progresiv. In general, reluarea tranzitului este mult mai rapida decat in chirurgia clasica. Dupa 3-4 zile se pot scoate agrafele, dupa o saptamana bolnavul este revazut si isi poate relua activitatea socio-profesionala.

Complicatiile apendicectomiei laparoscopice sunt mai grave decat ale apendicectomiei clasice.

Apendicectomia laparoscopica nu are complicatii specifice; alaturi de cele ale apendicectomiei clasice se adauga cele ale laparoscopiei in general.

Complicatiile generale sunt infectia si leziunile viscerelor, ale vaselor arteriale sau venoase provocate prin electrocoagulare.

Complicatiile specifice sunt hemoragiile din artera apendiculara si deraparea ligaturii de pe bontul apendicular. Hemoragia din artera apendiculara poate sa apara la 8 ore postoperator. Deraparea ligaturii bontului conduce la peritonite grave.

XIV. SECHELE

Pe planul sechelelor, apendicectomia este recunoscuta ca o metoda inofensiva, fara potential adeziogen.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt bune, iar prognosticul este favorabil. Apendicectomia laparoscopica ofera o securitate aproape echivalenta cu cea a apendicectomiei clasice in ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea.

Din punct de vedere al evolutiei imediate si tardive, apendicectomia laparoscopica este o tehnica ce induce un minim de tulburari postoperatorii. Nu exista durere parietala deoarece aceasta metoda evita sutura peretelui, nu exista ileus postoperator datorita caracterului foarte putin adeziogen al interventiei, nu exista acel "sindrom de a 5-a zi" dupa infundarea bontului apendicular, iar perioada de spitalizare postoperatorie este foarte scurta datorita evolutiei simple.

Apendicectomia laparoscopica respecta capitalul parietal, peritoneal si estetic, fapt pentru care incepe sa fie preferata de chirurgi si de bolnavi.

BIBLIOGRAFIE

1. Duca S. - Chirurgia laparoscopica. Editia a 2-a. Ed. Paralela 45, 2001, pg. 315-326

2. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica. Vol. I, Ed. a II-a. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pg. 74-78

3. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 134-145

4. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 376-385

5. Simici P. - Elemente de chirurgie intestinala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1976, pg. 207-234

6. Soybel D. I. - Appendix in Surgery - Basic Science and Clinical Evidence (sub red. Norton J. A. & colab.). Springer Verlag, 2001, pg. 647-665

7. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 156 -167

8. Telford G. L., Condon R. E. - Appendix in Surgery of the Alimentary Tract, Vol. IV (sub red. Zuidema G. D.). W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 140-149

9. Wexner S. D., Cohen S. M. - Laparoscopic appendectomy and colectomy in Surgery of the Alimentary Tract, Vol. IV (sub red. Zuidema G. D.). W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 164-169

10. Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. - Maigot's Abdominal Operation. Tenth Edition. Prentice Hall International, 1997. Vol. II, pg. 1191-1228

11. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations. Seventh Edition. McGraw-Hill, 1993, pg. 112-115