ANESTEZICE LOCALE DATE GENERALE, REACTII ADVERSE, INCIDENTE SI ACCIDENTE

ANESTEZICE LOCALE DATE GENERALE, REACTII ADVERSE, INCIDENTE SI ACCIDENTE

Introducere

Anestezicul local este o substanta capabila sa suspende, temporar si reversibil, sensibilitatea intr-o regiune a organismului, prin actiunea locala asupra fibrelor si terminatiilor nervoase.

Schematic, formula chimica a substantelor anestezice locale este urmatoarea: radical hidrofil, lant intermediar, radical lipofil. Lantul intermediar, ca element anesteziofor, divide majoritatea anestezicelor locale in doua grupe: substante cu lant intermediar tip ester (procaina, tetracaina) si substante cu lant intermediar tip amida (lidocaina, mepivacaina, bupivacaina). Cea mai utilizata, in toate specialitatile chirurgicale, este lidocaina (xilina, xilocaina).

Substantele analgetice locale sunt folosite intr-o gama variata de procedee, incepand cu anestezia topica (de contact), prin infiltratia tesuturilor asupra carora se executa interventia, anestezia prin infiltratia trunchiurilor sau plexurilor nervoase (tronculara sau plexala), anestezia intraosoasa, anestezia de conducere (rahidiana, si peridurala).

Mecanismul de actiune

= prin blocarea canalelor de sodiu (Na) de la nivelul membranei neuronale, si astfel este impiedicata depolarizarea acesteia.

Asupra fibrelor care conduc impulsul nervos analgeticele locale actioneaza diferit, in functie de dimensiunea si natura fibrei. Primele sunt afectate fibrele vegetative, urmeaza fibrele care transmit impulsuri ale sensibilitatii dureroase, ultimele fiind fibrele motorii.

Anestezia prin contact

Anestezicele locale se administreaza sub forma de solutii (spray), gel, in concentratie mare (ex. Xilina 4% si 10%). Se aplica pe mucoase, pentru anestezia: cavitatii bucale, nazale, in sacul conjunctival, uretra, laringe. Efectul este imediat dar de scurta durata, folosindu-se pentru manevre chirurgicale rapide, superficiale.

Anestezia locala prin infiltratie

Se realizeaza prin injectarea anestezicului local in zona campului operator, in tesutul intradermic si subcutanat, si progresiv in celelalte straturi. Concentratiile utilizate sunt mai mici ( ex. xilina intre 0.25 1%) In stomatologie exista cartuse cu anestezic local care se ataseaza seringii dentare. In aceste preparate standard, poate fi asociata o mica doza de adrenalina care prin vasoconstrictia locala pe care o produce duce la prelungirea duratei de actiune a analgeticului si impiedica difuziunea acestuia pe o arie extinsa. Tesuturile se infiltreaza progresiv, dupa aspiratiea prealabila, pentru a evita injectarea intravasculara, obtinandu-se blocajul nervului lingual sau al nervilor dentari.

Reactii adverse

reactii alergice

reactii prin supradozaj

Reactiile alergice cuprind un grup de semne si simptome dintre care unul sau doua domina tabloul clinic. Cele mai frecvente tulburari sunt: edemul angioneurotic (Quincke), urticaria, pruritul, hipotensiunea, respiratia astmatiforma, greturile, varsaturile, durerile articulare. Cel mai grav este socul anafilactic, caracterizar prin colaps cardio-circulator.

Din punct de vedere patogenic, se produce eliberare masiva de histamina, vasodilatatie si pierdere de masa circulanta in spatiul interstitial (edem) prin hiperpermeabilizare capilara.

Clinic, tensiunea arteriala sistolica poate sa scada, in functie de gravitate, pana la valori foarte mici (50 mm Hg) in socul anafilactic. Frecventa pulsului creste peste 100 b/min, dar in socul anafilactic pulsul poate fi extrem de greu perceptibil, instalandu-se bradicardia in cazurile severe. Frecventa respiratorie creste (peste 20 resp/min). In cazul aparitiei edemului angioneurotic (Quincke) ce cuprinde fata, buzele, limba, hipofaringele, chiar si laringele, simptomatologia clinica este domonata de dispnee, polipnee, si senzatia de lipsa de aer (asfixie). Pe tegumente poate apare edemul localizat sau generalizat, insotit sau nu de prurit.

In literatura sunt raportate cazuri de alergii cu o frecventa de 1/25000, dar in practica aceste cifre nu se regasesc, reactia alergica fiind rara, mai ales la anestezicele locale de tip amida. Cel mai frecvent se produce o confuzie intre o stare de rau care poate apare la injectarea anestezicului, si o reactie alergica.

Terapia tulburarilor alergice:

- Simpaticomimeticele sunt antagonisti fiziologici ai histaminei, se administreaza in

cazurile grave, cu prabusire hemodinamica, in crizele astmatiforme fara hipertensiune

arteriala.

Adrenalina (epinefrina), fiole de 1 ml in solutie 1 se administreaza in functie de

gravitatea cazului in doze repetate, iv , cate 1 ml din dilutia unei fiole cu 9 ml ser

fiziologic, urmarindu-se efectul.

Efedrina, fiole de 1 ml sol. apoasa 1% si 5%, diluata in 9 ml ser fiziologic, se

administreaza iv cate 1 ml pana la redresarea hemodinamica

- Antihistaminicele sunt drogurile cu care se incepe in cazul in care tabloul clinic este

dominat de fenomene de tip urticarian.

Prometazina (Romergan) f 2 ml sol 2.5% lent iv

In cazuri mai putin severe : Loratadina (Claritine) tb 10 mg oral 1-2 tb, se poate repeta

La 12 ore.

- Substante cu efect antiedematos?, imunosupresor si inhibitor al sintezei de histamina-

Hidrocortizon hemisuccinat fl 25 mg se administreaza, dupa dilutia cu solventul

propriu (apa distilata), lent iv, doza obisnuita fiind 100-200 mg.

In formele alergice cu componenta astmatiforma se poate asocia Miofilinul 1 f de 10

ml iv foarte lent, in 10-20 min. *ultimele doua, antihistaminicele si hidrocortizonul, sunt

accesibile si in cabinetul stomatologic

In formele grave de soc anafilactic complicat cu stop cardiorespirator, se procedeaza de la inceput la masurile de resuscitare cardiorespiratorie : masaj cardiac extern, respiratie artificiala.

Reactii de supradozaj

Cauze - injectarea intravasculara a unui volum mare de anestezic, in concentratie ridicata.

Pentru prevenirea acestui accident este necesara aspirarea in seringa inaintea

injectarii

- injectarea anestezicului in cantitate mare intr-un spatiu bogat vascularizat (ex la

scalp) ceea ce conduce la fenomene de absorbtie extrem de rapida si consecutiv

la supradozaj relativ

Manifestari

Simptome nervoase, cardiovasculare si respiratorii care pot avea un debut rapid, in timpul injectarii, sau la cateva minute dupa injectare, bolnavul intrand rapid in colaps fara semne prealabile de deteriorare a starii generale. In practica acest tip de reactie se intalneste rar. Masurile care se impun sunt de resuscitare cardiorespiratorie. In cazul debutului lent, cand simpomatologia se instaleaza la 530 min din momentul injectarii drogului si se datoreaza cresterii continue a concentratiei sanguine, astfel ca progresiv asistam la instalarea semnelor corticale urmate de tulburari respiratorii si cardiace.

Semne si simptome nervoase- la inceput apar semne de stimulare a sistemului nervos central (SNC): gust metalic, ameteala, vedere neclara, zgomote in urechi; mai tarziu agitatie, teama, vorbire incoerenta, cefalee, greturi, varsaturi, convulsii, inconstienta.

Tulburari respiratorii: respiratie neregulata, cu amplitudine mica, perioade de apnee sau bronhospasm, respiratie astmatiforma, hipersecretie bronsica, cianoza, in final apnee

Tulburari cardiovasculare: initial hipertensiune arteriala si tahicardie ca urmare a hipoxiei datorita depresiei centrale a functiei ventilatorii. Pe masura ce reactia adversa progreseaza, hipoxia se accentueaza, apar tulburari grave cardiace, hipotensiune si bradicardie, in final cianoza.

Masuri terapeutice

Masuri preventive - nedepasirea dozei recomandate

- folosirea celei mai slabe concentratii

- respectarea corecta a locului de injectare

- aspiratia obligatorie inaintea injectarii

- monitorizarea clinica permanenta a pacientului

- folosirea drogurilor vasoconstrictoare pentru riscului reducerea absorbtiei

brutale

In stomatologie se folosesc de obicei volume reduse de anestezic ceea ce

reduce mult riscul supradozarii

Masurile de tratament  se instituie precoce si constau in resuscitare cardiorespiratorie:

- masaj cardiac extern + respiratie artificiala gura la gura 30 / 2 (posibil in

cabinet stomatologic)

- masuri avansate administrarea de droguri vasoconstrictoare

(simpaticomimetice, adrenalina), protezare ventilatorie

- terapia convulsiilor- Diazepam sau Thiopenthal iv diluat masuri de

ventilatie artificiala

- administrarea de O2 pe sonda nazala sau masca

Incidente

In cabinetele de stomatologie, se confunda adesea cu o reactie alergica.

Hipertensiunea arteriala insotita de tahicardie: apare ca urmare a exacerbarii reactiei emotive a pacientului; se poate insoti de cefalee, acufene, fosfene, stare de neliniste, accentuarea starii de stress. Mai poate apare la injectarea accidentala intravasculara, datorita adrenalinei din compozitie. Masurarea TA diferentiaza de reactia alergica unde apare in final hipotensiunea, ca urmare a vasodilatatiei histaminice.

Masuri: pregatirea psihica a unui pacient hiperemotiv, prin discutii si explicatii cu privire la anestezie si la actul chirurgical, anamneza tintita a bolilor cardiovasculare si respiratorii, administrarea medicatiei proprii hipotensoare daca pacientul o detine, sau administrarea unei tb de Nifedipin 10 mg sublingual (cale de absorbtie rapida). Se intrerup manevrele chirurgicale, se asteapta 15-20 min, daca starea pacientului nu se imbunatateste se apeleaza la ajutorul unui serviciu de specialitate (ambulanta, cabinet de medicina interna).

Reactia vagala: se manifesta prin bradicardie, hipotensiune, transpiratii, paloare, vedere neclara, chiar lipotimie, ca urmare a scaderii debitului cardiac. Apare tot pe un fond hiperemotiv, ca urmare a hiperexcitabilitatii nervului vag care este responsabil de bradicardie. Acest incident apare ca urmare a durerii provocate de intepatura sau de patrunderea solutiei anestezice in tesuturi; la unii pacienti apare numai la vederea acului si seringii.

Masuri: se intinde pacientul, se ridica picioarele pentru a creste volumul sanguin ce se intoarce la cord (intoarcerea venoasa); se palpeaza pulsul care in cateva secunde trebuie sa revina la normal, se practica psihoterapie de linistire a pacientului. Este indemnat sa respire profund, se cauta semne de edem al fetei sau cailor respiratorii (respiratie astmatiforma,

wheezing), este intrebat daca simte jena la respiratie sau lipsa de aer.

In reactia vagala nu apar semne respiratorii, nu apare edem sau eritem la nivelul pielii. Daca hipotensiunea si bradicardia se prelungesc peste 5 min se poate injecta 0.5 ml atropina iv nediluata din f de 1 ml, se asteapta efectul; pulsul si starea pacientului trebuie sa revina la normal. Daca bradicardia persista poate fi vorba de o cauza cardiaca → se cere ajutorul unui servici de specialitate.

Concluzie - intr-un cabinet de stomatologie ar trebui sa existe:

Atropina f  (f 1mg = 1ml; lent iv,sc,im 1mg)

Hemisuccinat de hidrocortizon fl (f 5ml=25mg; iv)

Romergan f  (f 2ml=50 mg; im prof 1f)

Claritine tb  (tb 10mg; 1 tb/zi)

Nifedipina tb (tb 10 mg; 3x1 tb/zi)

Miofilin f  (f 2ml=50mg, 10ml=250mg; 1-3 f 10ml/zi)

Adrenalina f (f 1ml=1mg; 0.1-0.5 mg iv lent)