ANTRAXUL (Carbunele)

ANTRAXUL (Carbunele)

Definitie

Este o boala acuta infectioasa si foarte contagioasa produsa de Bacilus antracis, transmisa omului direct sau indirect de la ierbivorele bolnave sau decedate, evoluand cel mai frecvent printr-o forma cutanata cu evolutie benigna si aspect caracteristic de "pustula maligna" si, mai rar, prin forme viscerale gravissime de tip bronhopneumonie sau enterocolita hemoragice, septicemie sau meningoencefalita hemoragica, cu evolutie invariabil letala.

Denumirile populare frecvent intalnite in tara noastra sunt: "carbune", "dalac", "rasfug" si chiar "buba neagra".

Etiologie

Bacillus antracis este un bacil Gram pozitiv aerob, teluric, sporulat, imobil, aerob si anaerob facultativ, incadrat in familia Bacillaceae, genul Bacillus. Se prezinta in natura in doua forme:

sub forma de spori - pe care-i formeaza rapid la suprafata solului in conditii aerobe, dar nevaforabile de umiditate si temperatura, supravietuind astfel ani si zeci de ani;

in forma vegetativa - bacili cu dimensiuni mari (4-8 microni) si capete taiate drept, dispusi in lanturi lungi, atat in culturi, cat si in produsele patologice, uneori cu un spor vizibil central si cu capsula.

Formele vegetative secreta mai multe toxine, care in conditii experimentale produc edem gelatinos si hemoragii in tesuturile animale. Au fost identificate trei componente (toxina edematianta, toxina letala si polipeptidul capsular).

Poseda trei antigene distincte:

o proteina somatica - ce pare a fi cuprinsa in structura toxinei, pentru ca stimuleaza aparitia imunitatii la animale si poate fi neutralizata de serurile antitoxice;

un polizaharid somatic;

un polipeptid capsular.

Se cultiva pe medii uzuale. Pentru cultivare din produsele biologice septice (ex. din fecale) se procedeaza la o scurta incalzire prealabila la temperatura de fierbere a produsului, care sa distruga flora concurenta, supravietuind doar sporii de carbune, acestia dezvoltand ulterior colonii de suprafata, albicioase si nehemolitice.

In timp de sporii sunt deosebit de rezistenti (la temperatura uscata la 140 de grade rezista mai multe ore, dar la fierbere doar 10 min), formele vegetative sunt sensibile la temperatura, ultraviolete si dezinfectante uzuale.

Epidemiologie

Boala are o raspandire universala prin componenta epizootica, desi incidenta in prezent este inegala (in tarile cu standard economic ridicat aproape a disparut, dar se mentine la cote ridicate in tarile mai sarace). Astfel se poate aprecia ca este endemica, iar cazurile la om sunt doar sporadice, secundare imbolnavirii animalelor.

Rezervorul de infectie este teluric - prin spori.

Circuitul in natura al germenilor se incheie la nivelul animalelor ierbivore (ovine, caprine, bovine, cabaline, dar si altele, inclusiv unele rozatoare si pasari - care nu fac boala, dar pot elimina germeni). Sporii sunt ingerati si dezvolta forme vegetative intestinale, cu evolutie septicemica hemoragica, rapid letala (popular se spune ca animalul "se sangereaza"). Germenul se intoarce pe sol prin dejectele hemoragice, dar mai ales prin dispersia naturala de la cadavru - cu ajutorul si al insectelor si al nevertebratelor din sol, dar si al ploilor si curentilor de aer.

Calea de transmitere la animale este digestiva.

Omul se imbolnaveste accidental, de obicei prin contact cu animalul bolnav sau decedat cu produse ale acestora. Sunt posibile mai multe porti de intrare:

cutanata, prin forme vegetative de la animalul bolnav sau decedat de curand, in cursul manipularilor de degradare sau - mai grav, de recuperare de la cadavru a unor produse - pielea, lana etc. Mai rar este posibila si infectia cu spori, ajunsi accidental la nivelul unor plagi cutanate. Infectia cutanata va dezvolta o forma de antrax extern sau cutanat;

respiratorie - prin inhalarea de spori (cu deosebire in cazul industriei lanii, tesatoriilor, al industriei pieilor etc.). Va determina o forma gravissima de carbune "intern" (bronhopneumonie hemoragica, cu evolutie letala);

digestiva - prin ingestia de spori - posibila in aceleasi profesiuni expuse, cu evolutie catre o alta forma de carbune "intern" - de enterocolita hemoragica si evolutie septicemica secundara, letala (tablou similar cu cel de la animale ierbivore).

Conform observatiilor recente din ultima epidemie africana, s-a observat ca ingestia de carne de la animalul bolnav poate avea consecinte diferite:

enterocolita hemoragica - daca consumul carnii insuficient preparate termic a permis persistenta unor forme vegetative;

enterocolita severa dar benigna, nonhemoragica - probabil doar prin toxinele persistente, dar fara forme vegetative;

nici un fel de simptome - dupa o preparare termica indelungata sau in caz de inocul mic.

Receptivitatea este generala. In scara animala omul este mai putin sensibil decat ierbivorele.

Patogenie

Formele vegetative penetreaza pielea pe la nivelul unor mici solutii de continuitate - iar dupa unii autori chiar prin tegumentul intact, iar la poarta de intrare se va forma o leziune lent progresiva caracteristica. Germenii se dovedesc relativ slab invazivi, nu invadeaza in torentul circulator, dar e posibil sa ajunga in ganglionii limfatici regionali, unde are loc un proces inflamator intens. Trecerea mai departe de sange poate fi insa favorizata de orice tentativa de tratament chirurgical (excizie, drenaj etc.) cu evolutie septicemica letala.

In cazurile de carbune intern, sporii vor dezvolta forme vegetative, eclozarea fiind rapida in conditii de umiditate, temperatura, aerobioza si mediu nutritiv favorabile. Formele vegetative determina local leziuni mucoase necrotico-hemoragice, cu deversare in circulatia generala si evolutie septicemica letala.

Toxinele au efecte edematoase, hemoragice si letale (in experiment pe animale), in timp ce materialul capsular are efect invaziv si de protectie (actiune antifagocitara).

Tabloul clinic

In functie de poarta de intrare, se diferentiaza mai multe forme anatomo-clinice de antrax:

Carbunele cutanat (extern) cu formele:

pustula maligna (cea mai frecventa);

edemul malign.

Carbunele visceral (intern) cu formele:

digestiva;

pulmonara;

septicemica;

meningocerebrala.

Pustula maligna se formeaza in cazurile de poarta de intrare cutanata, prin contact direct cu formele vegetative (cazul celor care ingrijesc animalul bolnav sau care manipuleaza cadavrul in scop de degradare sau de recuperare post mortem a unor produse animale - pielea, blana, lana etc.). Este posibil sa se formeze si prin contaminarea cu spori a unor leziuni cutanate deschise, eclozarea facandu-se in plaga (cazul unor muncitori agricoli).

Germenii in forma vegetativa penetreaza pielea beneficiind de existenta celor mai mici solutii de continuitate (unii autori accepta penetrarea si prin pielea intacta).

Incubatia este scurta - de 2-3 zile.

Debutul este insidios, local, prin formarea la locul de inoculare a unei papule pruriginoase, mici - evocand o intepatura de tantar. In 2-4 zile aceasta se transforma si se extinde in suprafata. Din papula se formeaza o pustula cu continut seros si/sau hemoragic, care se mareste si formeaza in zona centrala o crusta de culoare neagra, rigida, adancita in planul leziunii, cu aspect de escara, foarte aderenta. Acest aspect a sugerat si denumirile populare de "carbune" sau de "buba neagra". In forma completa, pustula maligna se caracterizeaza prin:

localizarea in zona de acces a germenilor direct (maini) sau purtati cu mana contaminata (cap, fata, ochi). Poate fi unica sau multipla;

aspect in cocarda, fiind constituita din mai multe zone concentrice:

central - crusta neagra si aderenta, infundata in planul pielii;

inconjurata de o coroana periferica de vezicule clare sau hemoragice (coroana lui Chaussier);

periferic - un pat de edem gelatinos, elastic, ce se pierde in tegumentele din jur. In ansamblu, sugereaza relieful unui crater vulcanic;

dimensiuni de mai multi cm patrati - rareori mai extinsa;

contur regulat, de obicei ovalar;

este total nedureroasa - element esential de diagnostic pozitiv si diferential.

In faza de stare, dupa constituirea leziunii caracteristice, bolnavul mai prezinta:

regional, adenita palpabila si sensibila (spontan si la palpare);

semne de boala generala (febra relativ inalta, deseori insotita de frisoane, astenie cu ameteli in formele mai severe, curbatura, cefalee, inapetenta si greturi, stare de rau general). Acestea sunt puse atat pe seama toxinelor bacteriene, cat si pe seama materialului capsular care induce sindromul inflamator.

Durata evolutiei este de 2-4 saptamani: treptat se remit intai fenomenele generale (mai rapid sub tratament etiotrop) si apoi cele locale (scade edemul insotitor, veziculele se deprima si se usuca, crusta centrala incepe sa se delimiteze dinspre periferie spre centru, cu decolare completa fara cicatrice fibroasa retractila).

Dupa boala se dezvolta imunitate specifica (antitoxica si posibil si antibacteriana) durabila.

Edemul malign este o varianta evolutiva a pustulei maligne localizate la gat si fata, zone foarte bogate in tesut lax subcutanat. Pe parcursul evolutiei, pe primul plan se va situa edemul monstruos, care deformeaza aspectul normal al regiunii, in timp ce crusta neagra poate lipsi sau se formeaza cu intarziere.

Edemul este imens, moale gelatinos, nu lasa godeu (elastic), cu pielea intinsa si lucioasa, nedureros. Prin extindere la viscerele gatului poate duce la deces prin asfixie, iar starea generala a pacientului este aparent mai severa, pe primul plan situandu-se fenomenele toxice. Adenopatia locoregionala poate fi mascata de edemul zonei.

Sub tratament etiotrop si antiinflamator (corticoterapie) evolutia este rapid influentata favorabil, edemul scazand in cateva zile - dar fara sa dispara in totalitate.

In absenta tratamentului poate involua lent in 2-3 saptamani, cu vindecare ca si in cazul pustulei maligne.

Antraxul pulmonar este deosebit de grav, letal. Se intalneste rar la persoane ce lucreaza in atmosfera poluata in industria lanii si pieilor animale.

Infectia este aerogena, prin inhalarea sporilor. Este posibil ca marimea inoculului sa fie determinanta de producerea bolii.

Incubatia este scurta - de 2-3 zile.

Evolutia este bifazica - initial mai blanda, cu agravare brusca si rapid letala.

Initial, apar semne de afectare respiratorie banala, cu febra mica si stare generala moderat alterata. Dupa 2-3 zile apar insa semne de bronhopneumonie severa, hemoragica, rezistenta la tratament, ce se complica rapid cu hemotorax, mediastinita edematoasa si hemoragica, putand ajunge si la edem subcutanat toracic si la baza gatului. Moartea poate surveni fie prin fenomene respiratorii de edem pulmonar acut hemoragic, fie prin septicemie si soc toxicoseptic.

O varianta clinica este forma inalta, orofaringiana, prin fenomene locale asfixice (angina ulcerohemoragica cu edem invaziv submucos si insuficienta respiratorie obstructiva).

Antraxul digestiv reprezinta o manifestare la fel de grava, in urma ingestiei de spori, la persoanele cu acelasi factor de risc profesional de infectie ca si in antraxul pulmonar.

Incubatia pare ceva mai lunga - de 3-7 zile. Si in acest caz evolutia este bifazica.

In urma ingestiei sporilor, formele vegetative aparute vor determina la inceput leziuni mucoase extinse, cu tablou de enterocolita hemoragica de o mare severitate. Pe parcurs se produce peritonita hemoragica secundara si evolutie septicemica rapid letala.

Septicemia carbunoasa, considerata de multi autori ca o complicatie, pare a fi doar o etapa evolutiva intrinseca a carbunelui intern. Se poate ajunge la septicemie si de la forme de carbune extern, mai rar spotan, de obicei prin incercarile de tratament empiric sau "calificat", chirurgical, al pustulei maligne. Se pare ca trombozele masive din patul pustulei maligne reduc substantial riscul de diseminare, pe cand deschiderea instrumentala a vaselor locale va favoriza diseminarea.

Meningita carbunoasa este o complicatie a septicemiei, putand aparea dupa oricare dintre formele clinice initiale. Este foarte rara si se manifesta deosebit de sever, cu evolutie fulminanta letala in 2-3 zile.

Prin cointeresarea encefalitica rapida, in coma profunda, ca si prin aspectul net hemoragic, incoagulabil al LCR, sugereaza in primul rand o hemoragie cerebromeningee cu evolutie secundar febrila. In fata tabloului clinic, poarta de intrare poate scapa observatiei sau poate sa nu i se acorde semnificatia diagnostica reala. Diagnosticul este posibil prin prelucrarea in laborator a LCR. Aceasta va demonstra un numar mare de elemente celulare (peste 2000-10.000/mmc) cu polinucleare neutrofile 100, iar pe sediment se pot vizualiza germenii; culturile sunt pozitive dupa o incubare de 24-36 de ore la termostat.

Diagnosticul pozitiv de laborator bacteriologic

Se sustine pe datele clinice completate cu cele epidemiologice in primul rand, datele fiind doar complementare.

Clinic, in cazurile de pustula maligna sunt semnificative:

aspectul in cocarda;

absenta durerii;

adenita sensibila regionala;

semnele inflamatorii insotitoare.

Epidemiologic - confirmarea contactului recent cu animale bolnave sau decedate, sau cu produse ale acestora.

Laboratorul va arata un sindrom inflamator intens (VSH accelerata, leucocitoza cu neutrofilie) si alterarea variabila a homeostaziilor (acidoza metabolica, hiperzotemie etc.) cu valoare diagnostica nesemnificativa. Poate aparea si un sindrom urinar patologic tranzitor.

Bacteriologic - frotiurile din plaga sau din lichidul veziculelor marginale evidentiaza germenii in perioada de formare a pustulei, dar pot sa fie negative in stadiile evolutive mai avansate, germenii fiind prezenti doar in profunzimea leziunii, sub crusta.

Aceleasi dificultati le intampina si culturile. In plus, la circa 12 ore dupa inceperea tratamentului nu mai pot fi gasiti germeni liberi. Cu toate acestea, semnificativ pentru diagnostic poate fi rezultatul invers, adica absenta altor germeni pe frotiu sau culturi ( din motive mai putin clare, nu exista nici asocieri de germeni, saprofiti sau patogeni).

In toate cazurile se vor face si hemoculturi.

Germeni izolati in culturi se identifica dupa aspectul coloniilor si morfologia bacteriana (absenta motilitatii pe preparatul umed, prezenta capsulei, asezarea in lanturi, coloratia Gram), dar si prin tehnici speciale (biochimice, testul catalazei pozitiv, susceptibilitatea la bacteriofagi, sensibilitatea la penicilina si producerea de spori in aerobioza).

Se mai poate recurge la testul Ascoli (reactia la aglutinare a lichidului din vezicule cu antiser specific), ca si la teste rapide pe benzi de hartie impregnate prin imunofluorescenta directa.

Edemul malign - diagnosticul se sustine in mod similar, pe aspectul clinic si pe datele epidemiologice si de laborator.

Cazurile de carbune visceral se diagnosticheaza greu si de obicei tardiv.

Clinic, evolutia bifazica, relativ blanda in primele 2-3 zile, conduce la diverse alte ipoteze de diagnostic etiologic, neverificate prin terapia instituita. Agravarea brusca si evolutia extrem de severa, rapid letala din partea a doua, ofera un diagnostic tardiv.

Diagnosticul diferential

Antraxul cutanat trebuie deosebit de:

pustula stafilococica, deseori cu aspect hemoragic. Elementul esntial de diagnostic este durerea - intensa in cazul stafilocociei (incat pacientul nu suporta examinarea locala). In acelasi context pot intra in discutie si alte forme clinice (celulita si flegmonul stafilococic, limfangita, stafilococia maligna a fetei etc.);

dermite bacteriene diverse - mai ales cu erizipelul pustulos si necrotic;

dermite de contact si leziuni postcaustice locale;

edemul alergic dupa intepaturi de insecte.

In cazul localizarii la fata - cu parotidita epidemica, flegmonul radicular etc.

Antraxul visceral - cu formele cele mai severe ale afectarilor similare de alte etiologii.

Tratament

Singurele forme ce se bucura de tratament sunt cele cutanate, in timp ce antraxul visceral, chiar precoce tratat, nu este tratabil prin mijloace actuale.

Antraxul este o boala infectioasa din grupa A, cu spitalizare si tratament obligatorii, precum si cu declarare nominala; ca atare bolnavul va primi:

tratament etiologic, cu cat mai precoce cu atat mai eficient. Se recomanda Penicilina G in doze de 6 milioane/zi pentru a forta penetrarea in teritoriile trombozate din patul leziunii, timp de 7-10 zile.

Ca alternativa la persoanele intolerante se pot administra, pentru aceeasi durata de tratament, Eritromicina sau Cloramfenicol - la doze apropiate de nivelul maxim terapeutic.

S-a renuntat la serul anticarbunos, pentru ineficienta sa - fata de riscurile proprii oricarui ser heterolog.

tratament patogenic - local si general.

*local - se va adopta o atitudine conservatoare, cu pansament protector, fara sa se incerce vreo rezolvare chirurgicala.

*general - terapie antiinflamatoare, nesteroidiana in cazurile moderate, corticosteroizi in formele mai severe - pentru o perioada in functie de evolutie (obisnuit 5-10 zile);

tratament igienico-dietetic - repaus la pat pe toata durata evolutiei.

Dieta va fi adaptata tolerantei individuale.

Profilaxie

Masurile privesc in special fondul enzootic de infectie:

sacrificarea intregului septel la aparitia unui caz de boala la animale; vaccinarea animalelor este posibila, dar nu totdeauna disponibila;

arderea pasunilor si nefolosirea lor in acest scop timp de 2 ani;

animalul decedat va fi incinerat (preferabil) sau ingropat la o adancime de 2 metri (pentru a depasi nivelul de acces al animalelor si insectelor telurice), in groapa fiind acoperit de un stat de var cloros sau cu alt dezinfectant puternic.

Personalul muncitor cu animalele sau in industriile la risc citate vor beneficia de echipamente de protectie corespunzatoare, amenajari de ventilatie si asigurarea conditiilor de lucru fara risc. Vaccinarea personalului la risc este in curs de aplicare, folosindu-se fie vaccinuri omorate, fie vii atenuate.

In cazuri particulare se poate recurge la chimioprofilaxie cu penicilina G, 5-7 zile.