APARATUL GENITAL FEMININ: OVARUL,TROMPELE UTERINE

APARATUL GENITAL FEMININ

OVARUL

Glanda aparatului genital feminine are doua functii principale:

a)formarea celulelor sexuale (ovulele)

b)secretia de hormoni specifici:

-foliculina - secretata de celulele foliculare

-luteina/progesteronul - secretata de corpul galben.

Ovarul, ca si testicolul, se formeaza la nivelul vertebrei L3-L4 si prezinta un proces de coborare ( descensus ovarii ) incepand din luna a treia de dezvoltare embriologica.Aceasta coborare este mai limitata decat pentru testicol, doar pana in pelvis, si este in totalitate interna - in cavitatea abdomino-pelvina.

La nastere, ovarul se situeaza putin deasupra stramtorii superioare a pelvisului ; la 12 - 13 ani - la pubertate - ovarul mai coboara si se asaza sub stramtoarea superioara a bazinului, ocupand foseta Krause (foseta ovarica) - intre arterele iliace interna si externa ; la nivelul acestei fosete se afla pediculul vasculo-nervos obturator.

Situatia ovarului in cavitatea pelvina este in general instabila, asa ca se vorbeste mai degraba de o  situatie fundamentala tipica  si de o  mobilitate normala  a ovarului, decat de o situatie normala a acestuia.

De obicei, ovarul se gaseste in cavitatea pelvina in spatele ligamentului lat, pe partea laterala a excavatiei pelvine, la multipare mai jos decat la nulipare, si sub tuba uterina.

La nulipare (femei care nu au avut inca nici o sarcina), foseta ovariana Krause este delimitata astfel :

• anterior - ligamentul lat al uterului cu mezoovarul (mesoovarium) ;
• posterior - artera iliaca interna si ureterul ;
• superior - artera iliaca externa ;
• inferior - in ordine descendenta artera uterina, ombilicala si obturatoare, ramuri ale arterei iliace interne.

La multipare (femei care au avut mai multe sarcini), ovarul este  cazut , situat mai jos si mai posterior, in  foseta subovariana  a lui Claudius, delimitata astfel :

• anterior - ureterul si artera iliaca interna ;
• posterior - fata anterioara a sacrului ;
• inferior - ligamentul utero-sacrat, intins in plan sagital, de la fetele laterale ale uterului la marginile laterale ale sacrului.

Inainte de pubertate, de la forma unei lame turtite la nastere, ovarul ia, de la 2 ani, o forma ovalara.Suprafata sa, cu santuri si depresiuni la inceput, devine treptat neteda.Consistenta, foarte moale initial, devine apoi elastica.

In perioada de activitate genitala, ovarul devine un ovoid turtit, de dimensiune aproximativ 3 cm lungime, 2 cm latime si 1 cm grosime.Greutatea lui este de 6-10 g, volumul variabil (creste in perioada menstruala si in sarcina, putand sa se dubleze).Culoarea este alba rozacee pe viu si cenusie la cadavru.Consistenta este elastica, dar ferma, ovarul putand fi palpabil prin examen ginecologic.Suprafata este neregulata, din cauza proeminentei foliculilor in evolutie si a cicatricilor foliculilor rupti si sclerozati.Axul mare este vertical, usor inclinat posterior si aproape sagital la nulipare, si foarte infero-medial la multipare.

Dupa menopauza, ovarul se atrofiaza, ajungand la dimensiunile unei alune turtite ; consistenta sa devine dura - scleroasa, iar suprafata redevine neteda, prin stergerea neregularitatilor cicatriceale.

RAPORTURILE OVARULUI

Ovarul prezinta :

- un pol superior - extremitate superioara sau tubara (extremitas tubaria)

- un pol inferior - extremitate inferioara sau interna (extremitas uterina)

- o fata laterala - parietala sau pelvina (facies lateralis ovarii)

- o fata mediala - uterina (facies medialis ovarii)

- o margine anterioara (margo mezoovaricus)

- o margine posterioara (margo libera).

Raporturile polului superior

Postero-superior vine in raport cu:

-extremitatea ovariana a ligamentului lombo-ovarian (suspensor al ovarului0, prin care trece artera ovariana, venita din aorta abdominala;

-extremitatea ovariana a ligamentului tubo-ovarian si a arterei ovariene cu originea in artera uterine.

Medial, polul superior vine in raport cu extremitatea externa a tubei si a mezosalpinxului si cu fibra ovarica sau franjul tubo-ovarian (Richard).

Lateral de polul superior al ovarului, sub peritoneu, se afla pediculul vasculo-nervos obturator.

Raporturile polului inferior (antero-inferior)

Polul inferior al ovarului are raporturi cu foita posterioara a ligamentului lat, pe care este asezat.Polul inferior se afla, de obicei, la 2 cm deasupra muschiului ridicator anal, dar, la multipare, coborand mai mult (prin relaxarea si alungirea mezoovarului), poate fi palpate prin tact vaginal sau rectal.Este legat de uter prin ligamentul utero-vaginal (ligamentul propriu al ovarului), care vine de la unghiul lateral al uterului.

Raporturile fetei laterale (parietale) a ovarului

Fata laterala a ovarului vine in raport cu peretele lateral al pelvisului, captusit de muschiul obturator intern si fascia sa, pe care se gasesc ureterul (aderent de peritoneu), artera iliaca interna cu ramurile sale (uterina, ombilicala si obturatoare), venele si limfaticele pelvine, pediculul vasculo-nervos obturator si plexul nervos hipogastric.

La nivelul unghiului uterului se afla urmatoarele formatiuni anatomice :

- anterior - ligamentul rotund al uterului

- superior- mezoul tubar (mezosalpinx)

- posterior - ligamentul propriu al ovarului (utero-ovarian)

Datorita pozitiei pediculului vasculo-nervos obturator, de pe fundul fosetei ovariene, fenomenele inflamatorii sau tumorale, chistice ale ovarului sau trompei (anexita, salpingita) pot comprima nervul obturator si provoca dureri ce iradiaza pe fata mediala a genunchiului (teritoriul senzitiv cutanat al nervului obturator).

Raporturile fetei mediale (uterine) a ovarului se ralizeaza cu :

- orificiul abdomino-pelvin al tubei

- portiunea pavilionara si ampulara a acesteia si mezosalpinx (mezoul tubar)

- ansele intestinale.

Prin intermediul trompei si mezosalpinxului, fata mediala a ovarului are raport in dreapta cu cecul si apendicele vermiform, iar in stanga, cu colonul sigmoid.

Raporturile de vecinatate cu apendicele explica de ce anexitele drepte (inflamatiile ovarului si trompei uterine) pot da simptomatologii de apendicita si invers, apendicita poate provoca inflamatia ovarului drept (pe cale limfatica).Unii autori descriu chiar un ligament apendiculo-ovarian.

Raporturile marginii anterioare a ovarului

Pe aceasta se prinde baza mezoului ovarian, care vine de pe fata posterioara a ligamentului.In rest, ovarul este acoperit de un epiteliu cubic, unistratificat, care este separat de mezoovar (peritoneu) prin linia Farre-Waldeyer.

La acest nivel se afla hilul ovarian (hilum ovarii), prin care intra si ies vasele si nervii acestuia.

Mezoul ovarian este  aripioara posterioara  a ligamentelor late ("aripioara superioara" este constituita de mezosalpinx sic ea "anterioara" este ridicata de ligmentul rotund al uterului).

In clinica, ovarele, impreuna cu tubele uterine si ligamentele late alcatuiesc asa numite anexe ale uterului, de unde numele de anexite folosit pentru inflamatiile lor.

Raporturile marginii posterioare a ovarului

Marginea posterioara este  libera  si este acoperita de epiteliu cubic unistratificat si, prin intermediul peritoneului, vine in contact, la nulipare, cu artera iliaca interna si ureterul, iar la multipare, cu fata anterioara a sacrului.

LIGAMENTELE OVARULUI

1.Ligamentul lombo-ovarian (suspensor al ovarului - lig. suspensorium ovarii) poarta intre cele doua foite ale sale vasele ovariene si se intinde de la aorta abdominala si coloana vertebrala lombara, pana la polul superior si marginea anterioara a ovarului.

2.Ligamentul tubo-ovarian vine de la suprafata exterioara a pavilionului tubei uterine pana la polul postero-superior si marginea anterioara o ovarului.

3.Ligamentul utero-ovarian (propiu al ovarului) vine de la unghiul lateral al uterului, pama pe polul antero-inferior al ovarului.

4.Mezoovarul (mezoul ovarian) se intinde de pe fata posterioara a ligamentului lat pana la o linie sinuoasa, ce inconjoara hilul ovarian - linia Farre-Waldeyer - unde peritoneul se continua brusc cu epiteliul ovarian.

5.Uneori exista si un ligament apendiculo-ovarian Clado.Este o formatiune conjunctiva ce leaga ovarul drept de apendicele vermiform si care explica de ce apendicitele se pot complica cu anexite si invers.

Dintre toate ligamentele ovarului, ligamentul lombo-ovarian si mezoovarul asigura o  fixitate relativa  acestui organ.

STRUCTURA OVARULUI

Ovarul, organ intraperitoneal, nu este acoperit in totalitate de peritoneu.Portiunea sa epiteliala cubica unistratificata este neperitonizata.

Sub stratul epitelial, se afla o structura conjunctiva dura denumita albuginee.Dedesubt, parenchimul ovarian se imparte in doua straturi : un strat exterior, patura corticala (cortex ovarii), si la interior, patura medulara (medulla ovarii), de culoare rosietica si bogat vascularizata.

In medulara se gaseste tesut conjunctiv lax, iar spre hil si cateva fibre musculare netede provenite din parametru.Medulara contine vase de sange si limfatice, formatiuni nervoase vegetative, fibroblasti si rare celule similare celulelor Leydig din testicol, care secreta testosteron.

In dezvoltarea neoplazica a acestor celule (seminoame ovariene), ele secreta androgeni (hormoni masculini) in cantitate crescuta si femeia se masculinizeaza : abundenta piloasa (hirsutism), pilozotate de tip masculin ( femeia cu barba ), vocea se ingroasa, comportamentul devine masculin, apare dezvoltare musculara, modificari psihice (autoritate dominanta).

Corticala, de culoare galbena-cenusie, contine :

- foliculi ovarieni (folliculi ovarici) in diferite stadii de evolutie (primordiali, evolutivi, maturi sau de Graaf) ;

- corpi galbeni (corpus luteum) ;

- cicatrici fibroase ale vechilor corpi galbeni.

Din cei aproximativ 400.000 de foliculi primordiali existenti la nastere in cele doua ovare, doar cca. 400 se vor maturiza, in mod alternativ, de la pubertate pana la menopauza.Restul degenereaza, suferind procesul de  atrezie foliculara  (incarcandu-se cu tesut fibros).

In mod exceptional se pot maturiza odata cate un folicul din fiecare ovar, iar daca inacest caz, cele doua ovule sunt fecundate, apare o sarcina gemelara bivitelina.Alteori se maturizeaza simultan doi foliculi din acelasi ovar , in care caz ovulele fecundate dau nastere de asemenea unei sarcini gemelare monoviteline.

Trecerea dintr-un stadiu evolutiv in altul este dependenta de FSH secretat de lobul anterior hipofizar, sub actiunea unor hormoni stimulanti din hipotalamus care ajung la hipofiza prin sistemul port hipofizar (descris de Gr.T. Popa si Fielding).

In mod didactic, se descriu trei stadii evolutive ale foliculilor ovarieni :

- foliculul primar/primordial (folliculus ovaricus primarius) are in centru ovocitul 1, inconjurat doar de un singur rand de celule foliculare plate, care devin ulterior cubice ;

- foliculul evolutiv

Epiteliul folicular se asaza pe mai multe straturi concentrice formand  granuloasa  si incepe sa secrete un lichid ce contine hormoni estrogeni, lichid care rearanjeaza celulele foliculare in celule foliculare interne (de langa ovocit) si celule foliculare externe (la periferie).Intre timp, in jurul ovocitului, care a crescut ca volum, se organizeaza o membrana numita membrana vitelina sau  zona pellucida  (este translucida).Membrana vitelina este rezistenta, avand si rol trofic.

In fine, la periferia granuloasei (celulelor foliculare externe) se constituie o membrana propie (membrana lui Slavianski).

-folicul matur (de Graaf) - folliculus ovaricus vesiculosus

Se afla langa suprafata ovarului si determina pe ea o proeminenta cat un sambure de cireasa.

In centrul sau se afla ovocitul, care creste ca volum, iar in jurul lui este membrana vitelina (zona pellucida), celulele foliculare interne (theca foliculi interna), ce formeaza  corona radiata , apoi celulele foliculare externe (theca folliculi externa), cu membrana Slavianski, unite intre ele la un pol al foliculului prin  cumulus proliger  (sau  oophorus  - ce poarta oul), pe unde trec prelungirile celulelor foliculare, care suspenda ovocitul in folicul si asigura nutritia ovocitului.

Celulele tecale interne si externe (theca folliculi interna/externa) provin din stroma conjunctiva ovariana.Celulele tecale interne au o functie endocrina secretand estrogeni sub influenta hormonului luteinizant (LH) al adenohipofizei.Aceasta functie dispare la celulele tecale externe.

In ziua a 14-a +/- 1, foliculul matur, sub influenta LH hipofizar, sufera ponta ovulara, foliculul se rupe, iar ovocitul expulzat impreuna cu coroana radiata este antrenat in trompa.Acest ovocit isi termina prima lui mitoza de maturatie (meiotica/reductionala), devenind ovocit 2, haploid, cu 22 de cromozomi autozomi si un cromozom X (+ primul globul polar).El isi incepe a doua mitoza, pe care o va termina numai dupa fecundare.Abia atunci, ovocitul va deveni un gamet feminin matur.

Astfel, numai daca este fecundat, ovocitul 2 va suferi o a doua diviziune (mitotica), din care rezulta un ovocit haploi matur (gamet feminin) si al doilea globul polar.

Globulii polari 1 si 2 contin aproape numai material nuclear si doar foarte putin material citoplasmatici.Daca nu este fecundat, ovocitul este eliminat prin ciclul menstrual.

La doua zile dupa ovulatie (a 15-a - a 16-a zi), ceea ce ramane in ovar din foliculul matur, adica celulele techale interne si externe, celulele foliculare externe si cumulusul proliger (oophor) se incarca cu un pigment galben, lipoizi si grasimi, transformandu-se intr-o glanda endocrina, sacciforma, plisata, cu perete gros - corpul galben - care va secreta, sub influenta LH hipofizar, progesteronul necesar nidatiei si gestatiei.Exista 2 tipuri de corp galben :

1.Corpul galben  periodic , care se formeaza lunar, daca ovocitul 2 nu este fecundat.El persista cca. 10 zile ; in ziua a 26-a a ciclului evolueaza cicatriceal/fibros, devenind  corpul albicans , care se evidentiaza pe suprafata ovarelor ca mici cicatrici albicioase, stelate.

2.Corpul galben  de sarcina  se formeaza cand ovocitul 2 este fecundat, persista cca. 3 luni, dupa care involueaza in corp albicans spre inceputul lunii a 4-a de sarcina, cand se formeaza definitiv placenta care va prelua sarcinile sale endocrine.Corpul galben de sarcina nu dispare definitiv decat dupa nasterea copilului.

VASELE SI NERVII OVARULUI

Vascularizatia arteriala provine din aorta abdominala si din artera uterina.

1.Artera ovariana are originea in aorta abdominala la nivel L4.Ea se desprinde din aorta, de obicei in spatele duodenului 3, sub arterele renale si deasupra arterei mezenterice superioare.In dreapta, ea are un traiect oblic, descendent lateral, retroperitoneal, incruciseaza muschiul psoas, ureterul drept si vena cava inferioara.Este incrucisata anterior de artera colica dreapta si de trunchiul ileo-colic si apoi intra in ligamentul suspensor al ovarului (lombo-aortic) la polul postero-superior al acestuia.in stanga, artera ovariana trece peste psoasul si ureterul stang, fiind incrucisata de artera colica stanga si de trunchiul arterelor sigmoidiene.mai jos, ambele artere ovariene trec peste vaselle iliace externe pentru a ajunge la ovare, pe care le abordeaza prin ligamentul suspensor al ovarului.

2.Artera tubara provine din artera uterina si participa prin ramura sa ovariana la vascularizatia ovarului.

Cele doua artere se anastomozeaza intre ele pe marginea anterioara a ovarului si constituie o arcada in grosimea mezoovarului, de unde pleaca ramuri arteriale perpendiculare pe arcada si relativ paralele intre ele, care abordeaza hilul ovarian.Exista diferite variante de vascularizatie arteriala a ovarului.

Variante de vascularizatie arteriala a ovarului :

1.In 55% din cazuri, cele doua surse alimenteaza ovarul in mod egal.

2.In 40% din cazuri, vascularizatia arteriala este  bipediculata , deoarece po9lil postero-superior ovarian este vascularizat numai de artera ovariana, iar polul antero-inferior de ramura ovariana a arterei tubare interne (din artera uterina).

3.Rareori, ovarul este vascularizat doar de o ramura ovariana a arterei ovariene, in timp ce ramura tubara externa a arterei ovariene se anastomozeaza cu o ramura tubara interna din artera uterina.

4.Extrem de rar, ovarul este vascularizat numai de o ramura ovariana provenind din artera uterina.In acest caz, ligatura arterei uterine pentru operatia de indepartare a uterului (histerectomie) poate duce la necroza ischemica a ovarului respectiv.

Dupa 45 de ani, ovarul ajunge sa fie vascularizat predominant de artera uterina.

In ceea ce priveste distributia interna a arterelor care vascularizeaza ovarul, aceasta se modifica permanent, cel putin pana la menopauza, dependent de modificarea structurala a organului.

Arterele din medulara se impart prin bifurcare si formeaza arcade in corticala, de unde pleaca capilare pentru foliculii evolutivi si spoi de Graaf, situate la suprafata acestora.Dupa eliminarea ovulului si transformarea foliculului restant in corp galben, capilarele arteriale patrund in el si il vascularizeaza complet (capilare sinusoide), dar dispar aproape in totalitate dupa involutia corpului galben.Cand un nou folicul se maturizeaza in vacinatate, reteaua capilara se formeaza si ciclul reincepe.

Venele ovariene dreneaza cea mai mare parte a sangelui in sistemul cav inferior : vena ovariana dreapta se varsa in unghi ascutit in vena cava inferioara, iar vena ovariana stanga, la un unghi de 90 in vena renala stanga, avand deci un flux mai lent si provocand in general o staza venoasa in ovarul stang.

Restul sangelui venos al ovarului este drenat de vena tubara interna, ce se deschide in vena uterina (plexul utero-ovarian retro-arterial), apoi in vena iliaca interna (hipogastrica).

Limfaticele dreneaza in general de-a lungul vaselor ovariene, in ganglionii limfatici lombo-aortici.

Alte limfatice, mai putin numeroase, sunt tributare ganglionilor de la bifurcarea arterelor iliace comune sau in ganglionii interni si externi.

Ca inervatie, ovarul primeste ramuri din plexul aortico-renal de-a lungul vaselor ovariene (inervatie majoritara) si din plexul hipogastric, de-a lungul vaselor uterine si tubare interne.

TROMPELE UTERINE

Sunt numite si tube uterine sau salpinge (inflamatia lor poarta numele de salpingita).

Au fost descrise de anatomistul italian Gabriele Fallopio.

Sunt doua conducte simetrice, de cca. 8-20 cm lungime, situate la unghiul uterin la polul superior al ovarului, intre uter si ovare.Ele sunt intraperitoneale si se situeaza in muchia superioara a ligamentelor late ale uterului.

Dinspre uter spre ovare, trompelor li se pot descrie urmatoarele portiuni :

1.orificiul uterin (ostium uterinum), prin care trompa se deschide in cavitatea uterina (cca 1 mm diametru) ;

2.portiunea interstiala, intramurala sau portiunea uterina, este scurta, avand cca. 1 cm si strabate miometrul (peretele muscular al uterului).Aceasta portiune este ingusta (1 mm) si in jurul ei se dispune o teaca de tesut conjunctiv care o desparte de tesutul uterin ;

3.portiunea istmica este musculara, ferma, dura la palpare ; are diametrul de 3-4 mm si masoara 3-4 cm.Lumenul este ingust si prezinta 3-5 plici longitudinale mari, care au pe suprafata lor un numar variabil de plici mici ;

4.portiunea ampulara (ampulla tubae uterinae) este zona relativ mai dilatata a trompei, cu diametrul de cca. 6-8 mm.Este segmentul cel mai lung al trompei, masurand 7-9 cm (2/3 din lungimea trompei) si descrie un traiect ansiform in jurul ovarului.mucoasa prezinta falduri orientate intraluminal si 4-5 plici longitudinale majore, pe care se observa numeroase plici minore, aceasta dispozitie marind mult suprafata interna ;

5. portiunea infundibulara sau pavilionara (infundibulum tubae uterinae) este si mai dilatata, de cca. 10-12 mm diametru, avand forma unei palnii cu baza evazata ;

6.orificiul abdomino-pelvin (ostium abdominale) are cca. 2-3 mm diametru.Acest orificiu este indreptat catre fata mediala a ovarului si este prevazut cu o serie de franjuri (10-15) de cca. 15 mm lungime, dintre care unul singur este mai lung (25 mm) si ajunge la polul postero-superior al ovarului corespunzator : este fimbria ovarica sau franjul tubo-ovarian (Richard), care are acelasi traiect cu ligamentul tubo-ovarian, de care astfel adera.Mai rar fimbria tubo-ovariana poate ajunge la ovar.Franjurile sunt acoperite cu epiteliu ciliat ; miscarea cililor este orientata spre uter, realizand astfel atragerea in trompa a ovulului eliberat prin ruperea foliculului de Graaf.

STRUCTURA TUBEI UTERINE

La exterior, peritoneul (tunica serosa) inveleste trompa (organ intraperitoneal) si apoi se reflecta sub ea, formand mezoul tubar (mezosalpinx) care reprezinta aripioara superioara a ligamentulelor late ale uterului si care permite miscarile libere ale trompei in raport cu celelalte organe.

Sub peritoneu se afla adventicea (tunica subserosa), o tunica formata din fibre conjunctive, colagene si elastice.

Sub aceasta se gaseste stratul muscular (tunica muscularis), bine dezvoltat, format din fibre longitudinale la interior si exterior, si fibre circulare la mijloc.Stratul circular este mai gros in portiunea istmica.Ampula si infundibulul nu prezinta strat longitudinal intern, iar celelalte doua straturi sunt intrepatrunse.Prezenta unor sfinctere la nivelul trompei a fost mult discutata, dar nu exista dovezi histologice in acest sens.

Structura musculara circulara a trompei, groasa si spiralata, produce peristaltismul si antiperistaltismul, favorizand in mod normal progresiunea oului si secretiilor tubare spre cavitatea uterina, si in mod patologic, eliminarea oului din trompa in cavitatea pelvina (antiperistaltic).

O serie de fibre musculare insotesc vasele sangvine, iar contractia lor produce strangularea portiunii ampulare si curbarea intregii trompe.

In fine, stratul muscular subperitoneal (exterior), este longitudinal, de-a lungul marginii superioare a trompei, de la uter pana la infundibul.Si aceste fibre intervin in miscarile de ansamblu ale trompei si franjurilor sale.

Stratul submucos este redus, contine vase sangvine si filete nervoase.

Mucoasa (tunica mucosa) are un epiteliu cilindric simplu (unistratificat).Exista cel putin patru tipuri de celule la acest nivel :

celule ciliate care, la specia umana prezinta cili cu miscare ( bataie ) numai spre uter ; la alte specii, miscarile inverse ale cililor favorizeaza inaintarea spermatozoizilor spre ovar.Numarul celulelor ciliate creste topografic spre capatul ovarian al trompei si endocrin in timpul fazei preovulatorii a ciclului menstrual.Prezenta lor este mult redusa dupa menopauza.

celulele secretorii sunt situate printre celulele ciliate ; structura si functia lor se modifica in timpul ciclului, secretia fiind crescuta in faza foliculara si scazuta in faza luteala.Mucusul este gros si dens.Au rol in nutritia oului in timpul tranzitarii acestuia prin trompa.

celulele intercalate sunt considerate celule de support, nesecretante.

celulele nediferentiate (bazale) din care se reface populatia de celule dupa reluarea ciclului.

Mucoasa are o serie de cute longitudinale, plicile tubare (plicae tubariae).

O sectiune transversala prin trompa, in portiunea ampulara, arata aceste plici tubare ramificate, care in urma unor inflamatii (salpingite) pot fuziona intre ele si pot reduce lumenul tubar.

Epiteliul mucoasei tubare este hormono-dependent.In prima jumatate a ciclului menstrual, cand in sange exista multa foliculina, in epiteliu predomina celulele cu cili.In a doua jumatate a ciclului, cand este secretat mult progesteron, in epiteliu predomina celulele secretoare.Epiteliul trompei devine turgescent (edematiat si cu dilatatii ale vaselor din submucoasa) in zilele 13-14-15 ale ciclului.La sfarsitul ciclului, celulele epiteliale sunt in mare parte eliminate, iar mucoasa se reconstituie.Secretiile tubare sunt constituite din lichidul peritoneal aspirat, din secretiile celulelor glandulare tubare si chiard in celulele epiteliale descuamate si eliminate.

TRANSPORTUL LA NIVELUL TROMPEI UTERINE

Exista o conceptie clasica privind captarea ovulului, fecundatie si transportul oului spre cavitatea uterine.In perioada pontei ovulare, franjurile tubare capata miscari ritmice.In acelasi timp, prin fibrele musculare ale ligamentului suspensor al ovarului si ale ligamentului propiu al ovarului, ovarul este ridicat, apoi coborat si rasucit in jurul axei sale longitudinale.

Prin aceste miscari, fimbria ovarica se suprapune peste locul unde foliculul matur se va sparge, si in 3-6 minute ovulul expulzat din folicul ajunge in portiunea infundibulara a trompei, pe calea curentului produs de aspiratia lichidului peritoneal - prin contractiile musculaturii tubare si miscarea cililor vibratili - ovulul fiind antrenat in regiunea ampulara, apoi spre uter (in cca 3-4 zile).Fecundatia se realizeaza in primele 6-12 ore de la ovulatie, prin amestecul continutul tubar (secretii, ovul, spermatozoid) in portiunea ampulara, ralizat de miscarile pendulare ale trompei.

In conceptia moderna apar o serie de elemente noi.Modul in care ovulul intra in trompa este incert.Este general acceptat faptul ca miscarile musculare sunt cel mai important factor pentru transport, ceea ce este sustinut de prezenta sarcinilor normale intrauterine la femeile cu sindromul de imobilitate a cililor.

Studiul motilitatii tubare a aratat o intarziere in progresiunea zigotului la nivelul zonei istmo-ampulare, dar aceasta nu poate fi explicata prin activitatea musculara.Probabil ca rolul principal il joaca secretia crescuta de mucus vascos de la mijlocul ciclului.in plus, prostaglandinele din lichidul spermatic stimuleaza muschii in portiunea medie a trompei si ii inhiba in portiunea ampulara.

Mecanismele transportului spermatozoizilor spre ampula sunt mai putin lamurite la om, desi exista studii importante la alte specii.Studii recente (Brosens, 1991) a demonstrat ca actiunea musculaturii nu este factorul decisiv in acest proces si ca, probabil, fenomenul de capacitatie, absenta anticorpilor antispermatici si cresterea motilitatii proprii a spermatozoizilor au un rol mai important decat cel atribuit pana in prezent.

VASCULARIZATIA TROMPEI

Vascularizatia arteriala este asigurata de doua artere care aduc sange in proportie variabila.Acestea sunt artera tubara externa, ramura din artera ovariana, si artera tubara interna, ramura din artera uterina.Aceste doua artere se afla in mezosalpinx, sub marginea inferioara a trompei, si deasupra organului lui Rosenmufler (vestigiu embriologic), realizand arcada subtubara.De obicei, 2/3 mediale tubare primesc sange din artera uterina, iar 1/3 laterala, din artera ovariana (Borell si Fernstrom, 1953 ; koritke, 1967).

Sangele venos este preluat de plexul venos ovarian, care il dirijeaza in dreapta, spre vena cava inferioara, in unghi ascutit fata de aceasta, si in stanga, in vena renala stanga, in unghi drept fata de fluxul venos renal.In plus, plexul venos latero-uterin dreneaza si el o parte din sangele venos al trompei, catre vana iliaca interna.

Limfaticele trompei dreneaza limfa tubara pe portiuni, astfel :

a) portiunea interstiala si istmica in :

- ganglionii sacrali laterali

- ganglionii promontoriali

- ganglionii bifurcatiei arterei iliace comune

- ganglionii iliaci interni

- ganglionii lombo-aortici

b) portiunea ampulara si infundibulara in :

- ganglionii limfatici iliaci

- ganglionii limfatici lombo-aortici.

INERVATIA TROMPELOR UTERINE

Nervii trompelor uterine provin din plexul lombo-aortic, pe calea arterelor ovariene, si din plexul hipogastric, pe calea arterelor uterine.Fibrele parasimpatice provin din nervul vag, pentru jumatatea laterala a trompei, si din nervii splahnici pelvini (nervii pelvici), pentru jumatatea mediala.Fiberele simpatice isi au originea in segmentele medulare T10-L2.Fibrele aferente insotesc fibrele simpatice motorii, corpusculii Pacini modificati fiind prezenti in mucoasa ampulara.

In peretele trompei uterine se gasesc fibre simpatice postganglionare, fibre viscerale aferente si fibre parasimpatice postganglionare.Pana in prezent nu s-au identificat structuri ganglionare parasimpatice in peretele tubar pentru sinapsa intre ibrele pre si postganglionare parasimpatice, astfel ca nu putem preciza originea fibrelor parasimpatice postganglionare.

UTERUL

Uterul este un organ musculocavitar in care este adapostit si creste produsul de conceptie - este deci organul gestatiei ; in lunile de sarcina, mucoasa uterina, profund modificata, serveste la nutritia oului, apoi a embrionului si in fine a fatului, iar muschiul uterin se modifica structural si dimensional, adaptandu-se la cresterea produsului de conceptie.

In primele 7 zile de sarcina, produsul de conceptie se numeste   ou .

Din saptamana a 2-a pana in luna a 2-a, se numeste "embrion".

Din luna a 3-a pana in lunile 5-6, este un "fat neviabil"

Din luna a 6-a pana in luna a 9-a, este un "fat viabil".

Tot uterul, "la termen" (cea de-a 9-a luna de sarcina), expulzeaza prin contractile sale fatul; este deci si organul parturitiei (al nasterii), in care actioneaza ca   motor  al parturitiei.

UTERUL are forma unui trunchi de con (sau a unei pere) cu baza in sus, a carui extremitate (baza mare), umflata si turtita de sus in jos, este indreptata cranial, iar varful, de aspect cilindric, priveste in jos, prezentand o concavitate anterioara.

Uterul este situat in pelvis, pe linia mediana, inapoia vezicii urinare, inaintea rectului si deasupra vaginei.

Pozitia lui normala este in anteflexie si anteversie.

Anteflexia reprezinta unghiul deschis anterior intre axul corpului uterin si axul colului uterin; el este de cca. 140-170.

Uneori, uterul este in retroflexie sau lateroflexie.

Anteversia reprezinta unghiul deschis anterior intre axul colului uterin si axul vaginei si este de cca. 90-110.

Anormal, uterul poate fi in retroversie sau lateroversie.

Uterul este asezat, in mod obisnuit, pe fata superioara a vezicii urinare.In aceasta pozitie, orice presiune intraabdominala, apasand pe uter, nu se transmite deschiderii canalului genital.

Aparatul ligamentar al uterului (retinacula uteri) permite o mobilitate fiziologica.De fapt, uterul este "flotant" in cavitatea abdominala:

- o vezica urinara plina ridica uterul vertical;

- umplerea rectului impinge uterul inainte;

- umplerea celor doua organe ridica uterul.

Retroversia, patologica, se poate rezolva chirurgical prin scurtarea sau plicaturarea ligamentelor rotunde ale uterului (utero/histeropexie) sau prin suspensia istmului uterin de promontoriu.

SEGMENTELE UTERULUI

1.Corpul uterin (corpus uteri) este portiunea superioara, mai voluminoasa, orientat cu baza in sus, fiind delimitat inferior de istmul uterin.

2.Istmul uterin (isthmus uteri), o portiune mai stramtorata, este de fapt un sant semicircular vizibil anterior si pe partile laterale, sub jumatatea inferioara a uterului.

3.Colul uterin (cervix uteri), cu o portiune supravaginala (portio supravaginalis) si o alta, vaginala (portio vaginalis), ambele extraperitoneale, este convex la multipare si plan - concav la nulipare.

4.Fundul uterin (fundus uteri) este partea craniala a uterului, cea care depaseste nivelul portiunii istmice a trompelor uterine.

Greutatea uterului negravid, dar complet dezvoltat, la femeia in perioada fertila, este de cca. 50-70 g.

Dimensiunile sale sunt:

- la nulipare: lungimea = 6-7 cm

diametrul transvers = 4 cm

colul are 2,5 cm lungime/2,5 cm diametru transvers

- la multipare: lungimea = 8-9 cm

diametrul transvers = 5 cm

colul are 3/3 cm.

RAPORTURILE UTERULUI

1.Corpul - superior se afla fundul uterin

- inferior este istmul, corespunzand varfului cavitatii uterine

Fata antero-inferioara, usor bombata sau plana, este fata vezicala (facies vesicalis), acoperita de peritoneu, care se rasfrange pe vezica urinara formand "fundul de sac"/recesul utero-vezical (excavatia vezico-uterina).In acest spatiu, in mod normal virtual, pot cobori anse intestinale, daca uterul este in retroversie.

Fata postero-superioara (facies intestinalis)(fata rectala), net bombata, este acoperita de peritoneu, care coboara sub istm si se rasfrange pe fata anterioara a rectului ampular (sau pelvin), formand fundul de sac (recesul) recto-uterin (excavatio rectouterina) Douglas - reces care intra in raport direct cu fundul de sac posterior (fornix posterior vaginae) al vaginei; astfel prin tuseu vaginal, se poate palpa o colectie (purulenta sau hemoragica) in recesul recto-uterin sau fibroame (sau alte tumori) ale peretelui posterior uterin.In recesul utero-rectal pot cobori anse intestinale si/sau o bucla a colonului sigmoid.

Pe linia mediana, fata posterioara a uterului prezinta o creasta verticala.

2.Fundul uterin - este acoperit de peritoneu

- prin intermediul peritoneului are raporturi cu ansele intestinale si cu colonul sigmoid.

3.Marginile laterale ale uterului

- sunt convexe la multipare si plane la nulipare

- ele sunt in raport cu:

a)artera uterina, care, la acest nivel are traiect ascendent, sinuos

b)plexul venos uterin, ce este tributar venei iliace interne

c)nervii vegetativi din plexul hipogastric

d)vase limfatice

e)canalul Malpighi-Gartner, rest al canalului mezonefrotic Wolff

f)marginea mediala a ligamentului lat, care contine elementele de mai sus, in sens mediolateral.

4.Colul uterin (cervix uteri)

- are un aspect de butoias

- pe colul uterin se insera extremitatea superioara a vaginei dupa o linie oblica dinainte inapoi si de sus in jos (este deci mai inalta posterior), formand patru funduri de sac (recesuri):

- 2 laterale

- 1 anterior, cel mai scurt

- 1 posterior, cel mai adanc, ce vine in raport cu recesul recto-uterin Douglas

- insertia vaginei pe colul uterin il imparte pe acesta intr-o portiune supravaginala si o portiune vaginala care bombeaza in vagin.

Portiunea supravaginala are raporturi:

- anterior cu: - trigonul vezical

- portiunea initiala a uretrei

- posterior cu: - recesul rectouterin (Douglas)-cu sau fara anse intestinale coborate

- rectul ampular

- (bi)lateral cu: - parametrul (parametrium) = tesutul conjunctiv de la baza ligamentelor late ale

uterului, cu incrucisarea dintre artera uterina (ce trece anterior) si ureter, la 1,5

cm in afara si deasupra fundului de sac vaginal lateral (punctul Commandeur)

- artera vaginala lunga, ram din artera iliaca interna.

Portiunea vaginala se afla in interiorul vaginului si se indreapta cu orificiul sau extern - ostium uteri - spre peretele vaginal posterior.

Ostium uteri este, la nulipare, o simpla infundare rotunjita, iar la multipare, o mica fanta transversala, cu o buza anterioara si o buza posterioara, in general festonate, cu contur neregulat.

- portiunea vaginala este acoperita de epiteliul vaginal (pluristratificat pavimentos nekeratinizat), de culoare rosie-inchisa, mata, presarata cu plaje rosii-deschis (insule de epiteliu cervial)

- intre col si vagin se afla cele patru recesuri vaginale (fornices vaginae)

- portiunea vaginala este in raport cu uterul si "carja" arterei uterine (curba sa descendenta spre istm).

Colul uterin se poate palpa prin tuseu vaginal.La virgine, el este cilindric, neted si dur.La multipare, el este turtit, aplatizat si moale.

Extremitatea superioara a colului (orificiul cervical intern) corespunde istmului uterin.

Extremitatea inferioara se termina prin ostium uteri.

Acest orificiu este acoperit de un dop mucos, secretat de epiteliul cervical.PH-ul alcalin al dopului cervical faciliteaza progresia spermatozoizilor spre cavitatea uterina si spre trompe.Pe de alta parte, el protejeaza cavitatea uterina de infectiile ascendente.

MIJLOACE DE FIXARE ALE UTERULUI

"Fixarea" uterului este relativa, deoarece uterul este un organ mobil.

Peritoneul inveleste fundul si fetele anterioara si posterioara, fiind foarte aderent la muschiul uterin.Rasfrangerea peritoneului pe vezica urinara (anterior) si pe portiunea ampulara a rectului (posterior) ancoreaza uterul in sens antero-posterior, prin legatura lui cu aceste organe.Acelasi peritoneu, rasfrangandu-se lateral si in plan frontal, spre peretii pelvisului, formeaza ligamentele late.

Ligamentele late ale uterului prezinta:

- margine mediala, indreptata spre uter (margine "uterina"),

- margine laterala, indreptata catre peretii pelvisului,

- muchie superioara, constituita din tuba uterina si mezoul sau,

- baza, in care se gaseste parametrul, mai lata, orientata in jos si care contine incrucisarea ureterului (postrior) cu artera uterina (anterior), in portiunea sa orizontala, la 15 mm lateral si superior de recesul lateral al vaginei.

Parametrul comunica cu tesutul conjunctiv ce se interpune si intre fata anterioara a colului supravaginal si trigonul vezical, precum si cu tesutul conjunctiv care inconjoara

vezica urinara (paracistium), situata anterior

rectul (paraproctium), situat posterior

colul uterin (paracolpium), situat inferior.

Intre cele doua foite ale sale, ligamentul lat contine:

artera uterina, in portiunea sa sinuoasa

plexul venos uterin, cu cele doua extremitati ale sale (superior si lateral vena ovariana, inferior si medial vena uterina)

vase limfatice

fibre nervoase vegetative din plexul hipogastric

canalul Malpighi-Gartner (vestigiul embrionar al partii inferioare a canalului mezonefrotic Wolff)

- fata antero-inferioara, marginita superior de plica peritoneala ridicata de ligamentul rotund al uterului

- fata postero-superioara, pe care se afla mezoul ovarian, care acopera marginea anterioara a ovarului.

In afara ligamentelor late, uterul mai este sustinut si de ligamentele rotunde (lig. Teres uteri/chorda utero-inghinalis), formatiune fibro-musculara - cu fibre netede din miometru si fibre striate din muschii oblic intern si transvers abdominal - care pleaca din unghiurile laterale ale uterului, avand posterior portiunea istmica a trompelor, si mai inapoi, ligamentul propriu al ovarului (sau ligamentul utero-ovarian).

Ligamentele rotunde au 12-13 cm lungime si un traiect in forma unei curbe cu concavitatea mediala.Ele prezinta 5 portiuni:

portiunea uterina - la nivelul unghiului uterului, anterior de originea tubei uterine;

portiunea ligamentara, care ridica o plica pe fata antero-inferioara a ligamentului lat;

portiunea iliaca, ce trece anterior de vasele iliace externe, avand anterior artera epigastrica inferioara, din care se desprinde o artera a ligamentului rotund;

portiunea inghinala, situata in canalul inghinal, este insotita la acest nivel de:

- artera ligamentului rotund

- ramura genitala a nervului ilioinghinal

- ramura genitala a nervului genitofemural

- vase limfatice

- fibre nervoase

- canalul Nuck (care nu exista in mod normal la femeia adulta, fiind o formatiune a vietii fetale)

- portiunea preinghinala, anterior de orificiul superficial al canalului inghinal.Fibrele ligamentului rotund se insera:

- pe muntele lui Venus

- pe peritoneul pubian

- in pielea labiilor mari.

Ligamentele rotunde sunt folosite in repozitionarea uterului cazut (prolaps uterin) prin ligamentopexia uterina.

Ligamentele utero-sacrate sunt o condesare a tesutului conjunctiv pelviperitoneal in jurul ramurilor arterei iliace interne.Ele se intind in plan parasagital de la uter la sacru, ridicand o plica peritoneala - plica recto-uterina, trecand lateral de rect si continuand uneori fibre musculare 9muschiul recto-uterin).

Ligamentele utero-vezico-pubiene (ligg. Pubo-vezicale) merg de la istmul uterin pana la marginea superioara si fata posterioara a pubisului, inconjurand lateral vezica urinara.Ele previn coborarea vezicii urinare, peretelui vaginal anterior si a uterului, sustinut de vagin.

Ligamentele cardinale se intind "in evantai", de la istmul uterin pana la peretele lateral al bazinului, avand insertie pe fascia obturatorului intern.

Merita subliniat, in privinta ligamentelor uterului - retinacula uteri - ca acestea sunt tracturi fibroase (conferind rezistenta) si elastice (permitand relaxare, alungire) care pot contine si unele fibre musculare netede.

Tractiunea acestor structuri se exercita asupra peretilor vaselor pelvine, pe care le mentin astfel larg deschise, de unde sangerarea abundenta consecutiv sectiunii lor accidentale (fracturi cominutive de bazin) sau chirurgicale.

Fibrele musculare patrund mai sus in ligamente si se intalnesc cu alte fibre ce vin din miometru.

Ligamentele suspenda astfel elastic uterul intr-o regiune sustinuta de perineu.Un factor muscular care nu constituie un ligament uterin - este vorba de fascicolul sfincterian al muschiului ridicator anal - se intinde de la sacru si coccis pana la fata posterioara a pubisului, adera la portiunea superioara a vaginei, constituind un factor suplimentar (este adevarat, indirect) de sprijin al uterului.

STRUCTURA UTERULUI

Seroasa peritoneala acopera fundul uterului si fetele anterioara si posterioara ale corpului constituind recesul vezico-uterin - excavatio vesicouterina - (anterior) si cel recto-uterin - excavatio rectouterina - (posterior) si apoi se prelungeste sub forma ligamentelor late, spre peretii laterali ai pelvisului.

Miometrul (miometrum) este format din fibre musculare netede.In peretele muscular al uterului, tracturile musculare sunt strans legate de vase si tesutul conjunctiv.La corpul uterin, proportia de celule musculare este mare, iar la istm si in colul uterin, pe masura ce se coboara, fibrele musculare devin din ce in ce mai rare.

Miometrul se compune din trei straturi musculare, relativ bine individualizate la nivelul corpului:

Stratul superficial este subtire, format din 4 lamele, care contin alternativ fibre longitudinale si circulare = stratul supravascular al lui Kahle - Leonardi - Platzer.Aceste fibre apar dupa varsta de 2 ani (neomiometru) si se continua cu fibrele longitudinale si circulare din musculatura trompei.

Stratul mijlociu, plexiform sau vascular (stratum vasculosum), este de departe cel mai bine dezvoltat si mai bogat in vase.Tracturile sale formeaza in corpul uterin o retea tridimensionala care se intinde mai ales paralel cu suprafata uterina si se fixeaza pe vasele de sange.Stratul mijlociu este motorul principal al nasterii (expulziei fatului).

Stratul intern (stratum subvasculosum) este mai subtire si se dispune submucos.Este compus din fibre majoritar circulare (dar si longitudinale).Fibrele circulare apar spiralate.Prin contractia lui, acest strat muscular ar contribui la inchiderea vaselor deschise cu ocazia eliminarii placentei dupa nastere.

Straturile mijlociu si intern apar inca din viata intrauterina (arhimiometru).

Grosimea totala a miometrului negravid este de 15-20 mm.

Dispozitia straturilor fibrelor musculare la nivelul corpului uterin stabilizeaza suprafata uterului ce se dezvolta in cursul sarcinii.

In perioada sarcinii, fibele musculare netede din structura uterului isi cresc dimensiunile de 7-10 ori.Tesutul conjunctiv se incarca cu lichid, facilitand alunecarile in interiorul peretelui uterin, care se realizeaza prin hipertrofia fibrelor musculare.Toate aceste fenomene concura la cresterea uterului.cresterea uterina se afla sub influenta estrogenilor si a progesteronului, ca si sub efectul distensiei cavitare, prin cresterea produsului de conceptie.

Hormonii impiedica uterul negravid de a se stramta/hipotrofia prin inactivitate.

La nivelul istmului predomina fibrele circulare, usor ascendente, care se continua la acest nivel cu fibrele stratului superficial, cu care se intrepatrund.De aceea, intr-o cezariana istmica, fascicolele musculare pot fi usor desfacute unele de altele, dupa o incizie transversala a istmului.

Istmul sufera si el modificari in cursul sarcinii, cand este incorporat in cavitatea uterina.El este moale la palparea bimanuala (abdominala/vaginala) - semnul lui Hegar.

De altfel, structurile colului uterin merita o atentie deosebita pe parcursul sarcinii.

Colul trebuie sa ramana inchis in sarcina, dar trebuie sa se deschida rapid la nastere, pana la un diametru egal cu cel al capului fatului.

In aceste fenomene intervin mecanisme active si pasive:

- dilatatia pasiva este pregatita de cresterea componentelor lichidiene ale colului uterin, care vor dispare dupa nastere, adica, acumularea de lichide in tesutul conjunctiv, dezvoltarea plexului venos si a glandelor cervicale (glandulae cervicale uteri)

- mecanismul activ de deschidere se realizeaza prin transformarea fascicolelor musculare si a fibrelor conjunctive.

Intr-adevar, fibrele musculare se directioneaza din circulare in longitudinale, incepand din luna a 7-a a sarcinii, si se termina in musculatura longitudinala a uterului - fibre ascendente si a vaginului - fibre descendente.

Contractia acestor fibre longitudinale deschide la nastere orificiul intern si extern al colului uterin.

Endometrul (endometrium) - Tunica seroasa

Este aplicata direct pe miometru, fara interpunere de strat submucos, constituit ca atare.

Ea este compusa dintr-un epiteliu unistratificat cilindric ciliat, cu numeroase glande.

1. Stratul superficial (stratum functionale) este format din celule epiteliale cilindrice, rare celule caliciforme, mucoase si canalele excretoare ale glandelor uterine.

2. Stratul profund (stratum bazale), inalt de cca. 1 mm, este format din corion, care contine partea profunda a glandelor tubulare simple, al caror fund ajunge pana in miometrul superficial.

Grosimea mucoasei uterine este de cca. 2-9 mm, in functie de fazele ciclului menstrual.

Culoarea ei este rosiatica, iar consistenta este friabila.

In perioada fertilitatii (de la pubertate la menopauza), hormonii ovarieni determina cicluri menstruale ale mucoasei uterine cu:

- ingrosari ale mucoasei;

- alungirea glandelor;

- spiralarea arterelor mucoasei;

- imbogatirea mucoasei in glicogen.

In a 21-a zi a ciclului mucoasa atinge maximum de dezvoltare (8-9 mm).

Daca ovulul a fost fecundat, mucoasa se modifica, devine decidua, fiind apta sa adaposteasca si sa hraneasca oul (zigotul) in cresterea si dezvoltarea sa.

Daca fecundatia nu a avut loc, stratul superficial al mucoasei uterine se elimina odata cu hemoragia menstruala (50-150 ml sange menstrual necoagulabil).

In ciclul urmator, incepand din ziua a 5-a, mucoasa se reface pe baza celulelor epiteliale ale fundului glandelor ramase in miometru.

Mucoasa colului uterin, groasa si rezistenta, prezinta cute, plici palmate.Ea este formata - intracervical (canalis cervicis uteri) - dintr-un epiteliu cilindric simplu, dar cu multe celule caliciforme, mucipare.Glandele tubuloase ramificate din corion secreta un mucus care umple canalul cervical, formand un dop mucos care astupa orificiul uterin 9ostium uteri).Existenta acestui dop:

- faciliteaza patrunderea spermatozoizilor in tractul genital (dopul are o reactie alcalina, favorabila motilitatii spermiilor);

- nu permite intrarea microbilor din vagin in cavitatea colului si uterului (impiedica infectiile genitale ascendente).

Uneori, mucusul astupa orificiul de excretie al glandelor cervicale, ale caror canale se dilata, formand puncte albicioase, stralucitoare, la suprafata orificiului extern al colului - ouale lui Naboth.

Mucoasa ce acopera portiunea vaginala a colului uterin este similara celei vaginale, adica este un epiteliu pavimentos pluristratificat nekeratinizat.

Ciclul menstrual prezinta 4 faze de evolutie cronologica a endometrului:

Faza menstruala (1-4 zile, la un ciclu de 28 de zile): stratul superficial, "functional" al endometrului;

Faza proliferativa (ziua a 5-a - zilele 13-15) "foliculinica": din ziua a 5-a, mucoasa uterina incepe sa se refaca prin proliferarea celulelor din fundul glandelor uterine, ramase in vecinatatea miometrului.Aceasta faza dureaza pana la ovulatie.Epiteliul uterin se ingroasa, ajungand pana la 6-7 mm grosime.Celulele epiteliale se incarca cu glicogen, necesar nutritiei zigotului.Glandele cresc ca numar si dimensiuni.In partea profunda a corionului, vasele se inmultesc si devin spiralate.

Faza secretorie (zilele 13-15 - zilele 27-28) "progesteronica": mucoasa se inalta in continuare pana la 8-9 mm.Glandele se alungesc, vasele se dezvolta spiralat, inmultindu-se.Corionul se imbiba lichidian.

Faza premenstruala (zilele 27-28): vasele de sange ale mucoasei se contracta, stratul superficial, ischemiat, al mucoasei uterine se elimina (se descuameaza); are loc eliminarea stratului "functional", cu deschiderea vaselor de sange in corion - hemoragia menstruala.

ENDOMETRUL SI VARSTA

Pana la pubertate, fetita are un epiteliu uterin format din celule cubice, intr-un singur strat, cu glande putine.

Dupa menopauza si la femeile in varsta, endometrul saraceste in vase de sange si se atrofiaza.Secretia glandelor sale scade pana la disparitie, iar endometrul devine friabil.

CAVITATEA UTERINA

In mod normal ea este virtuala (peretele anterior este suprapus peste cel posterior).Ea devine reala cand se dezvolta fatul sau apar tumori intrcavitare.

Cavitatea corpului uterin este triunghiulara, intre cele doua orificii ale tubelor uterine si orificiul intern al colului uterin.

Peretii ei, anterior si posterior, sunt sediul de electie al fixarii si dezvoltarii oului si apoi a placentei.Cei doi pereti au doua creste longitudinale, care se suprapun una peste cealalta.

Baza acestei cavitati este situata superior, este convexa la nulipare si rectilinie sau concava la multipare.

Cele doua margini laterale sunt convexe.

Cavitatea colului (canalul cervical) este mai redusa, fusiforma, turtita anteroposterior si ingustata la extremitati.

Pe fetele anterioara si posterioara ale canalului cervical apar, pe linia mediana, cate o proeminenta longitudinala catre care converg cute oblice, directionate cranial si lateral, numite plici palmate: ansamblul acestor cute constituie "arborele vietii".Plicile longitudinale si cele palmate ale celor doua fete ale canalului cervical sunt astfel asezate unele fata de cele de pe fata opusa incat se angreneaza.

Cavitatea cervicala (canalul cervical) comunica superior cu cavitatea corpului uterin prin orificiul intern al colului, si inferior, cu vaginul, prin orificiul extern al colului.

VASCULARIZATIA UTERULUI

Pentru vascularizatia arteriala, principala sursa este artera uterina, ramura viscerala importanta a arterei iliace interne.

Originea ei este, cel mai adesea, in trunchiul anterior al arterei iliace interne, fie izolat, intre ombilicala, situata superior, si vaginala, situata inferior, fie printr-un trunchi comun cu aceste artere.

Daca artera iliaca se desface intr-un buchet de ramuri sau se continua cu artera rusinoasa interna, din care celelalte ramuri apat ca si colaterale, oricum ar fi, ea se afla putin inferior de un plan orizontal ce trece prin marginea marii incizuri ischiadice.

Ca traiect, artera uterina prezinta 3 portiuni:

Portiunea parietala are cca. 6 cm, oblica inferior si anterior

- artera merge pe peretele lateral al pelvisului, pana la spina ischiadica, de unde se indreapta medial

- este insotita de vena uterina anterioara, adesea dedublata si de limfaticele anterioare ale colului uterin

- raportul esential este cu ureterul, care devine satelitul arterei uterine la cca. 4 cm sub linia nenumita.

N.B. ureterul adera de peritoneu, in timp ce artera uterina este aplicata pe peretele pelvin de teaca hipogastrica.

Portiunea transversala sau ligamentara, sub baza ligamentului larg (parametrul0, este marcata prin incrucisarea arteri uterine (a carjei sau a crosei sale) de catre ureter - artera uterina fiind anterior, iar ureterul posterior.Aceasta incrucisare (la punctul Commandeur, 15 mm deasupra si lateral de recesurile laterale ale vaginului) are o deosebita importanta chirurgicala:

- in histerectomii, pentru a pune o pensa pe artera uterina pe cale abdominala, se trage uterul in sus; pe cale vaginala, se imping vezica urinara si ureterul in sus cu o valva si se trage uterul in jos.

- in acest segment, artera uterina este in raport si cu limfaticele pelvine cat si cu partea anterioara a plexului nervos hipogastric, printre filetele caruia trece, in drumul ei catre uter.

Portiunea juxtauterina, ascendenta, sinuoasa, de-a lungul marginii uterului, este asezata intre foitele ligamentului lat, avand raporturi cu plexurile venoase (anterior - utero-tubar si posterior - utero- ovarian), cu vasele limfatice, cu filetele nervoase ale plexului hipogastric si cu canalul lui Malpighi - Gartner, rest embrionar al canalului Wolff.

Ramurile arterei uterine, in ordine, de la baza ligamentului lat, ascendent, catre fundul uterului, sunt:

In portiunea parietala si la baza ligamentului lat:

- ramura arteriala pentru ligamentul lat - se anastomozeaza superior cu artera utero-ovariana;

- ramura ureterala, cu 2 brate in t, ascendent si descendent, la punctul de incrucisare Commandeur;

- ramura cervico-vaginala, de la nivelul crosei, mai ales cu ramuri cervicale (portiunea intravaginala a colului) anterioare si posterioare;

- ramurile vezico-vaginale (5-6), pentru fata postero-inferioara a vezicii si peretele anterior al vaginei.

In portiunea juxtauterina:

- ramurile pentru colul uterin, circa 6, inconjoara colul fara a-l patrunde (formeaza un strat vascular superficial de unde pleaca in profunzime mici arteriole).Dispozotia superficiala a stratului vascular explica posibilitatea dilatatiei colului la nastere si ruptura sau incizia laterala a acestuia (epifiziotomie) fara sangerare importanta.

- ramurile pentru corpul uterin

- ramura retrograda pentru fundul uterului

- ramura tubara interna merge in mezosalpinx, unde se anastomozeaza cu ramura tubara externa, din artera ovariana

- ramura ovariana, sub ligamentul rotund se anastomozeaza cu o ramura a arterei epigastrice inferioare.Se termina in labia mare.

N.B. Arterele corpului uterin sunt in numar variabil, de 8-10, apar la contactul cu corpul si au un traiect scurt.Fiecare ramura arteriala se bifurca intr-o ramura anterioara si alta posterioara.Dupa un traiect spiralat, ele se anastomozeaza in stratul plexiform (mijlociu_ muscular, de unde pleaca:

- ramuri arteriolare superficiale, catre stratul superficial al miometrului;

- ramuri scurte, pentru partea profunda a miometrului si corionului;

- ramuri lungi helicoidale, spiralate, pentru partea superficiala, endocavitara a endometrului.

Ramurile arteriolare superficiale si scurte micsoreaza volumul cu cat se apropie de linia mediana a uterului, care devine astfel o zona paucivasculara.Importanta practica a acestei notiuni anatomice consta in alegerea inciziilor mediane, longitudinale pentru cezariana corporeala.

ARTERELE ACCESORII ALE UTERULUI

Au un rol redus in irigarea acestui organ.

Artera ovariana, venita din regiunea lombara si terminandu-se la polul superior ovarian, da ramuri:

ovariana externa si

tubara externa, care se anstomozeaza cu cele omologe din artera uterina.

Doar daca artera uterina nu este dezvoltata normal, artera ovariana poate iriga fundul uterului ("artera utero-ovariana").

VENELE UTERULUI

Venele uterului au originea in plexurile mucoase, musculare si subseroase.Plexul uterin este in continuitate cu plexul vaginal, formand plexul utero-vaginal.Foarte dezvoltat, se intinde pe marginile laterale ale uterului si vaginului, in tesutul fibromuscular al ligamentelor late.Este indeosebi dezvoltat in timpul graviditatii.

Sangele venos al plexului utero-vaginal dreneaza circa 75% in venele uterine:

- vena uterina principala, retroureterala, se varsa in vena iliaca interna;

- vena accesorie, preureterala, urmeaza traiectul arterei uterine (deseori e dedublata) si se varsa in vena uterina principala sau in vena obturatoare.

Circa 25% din sangele uterin este colecta de vena utero-ovariana, care se deschide in dreapta, in vena cava inferioara, iar in stanga in vena renala stanga.

Vena ligamentului rotund se termina in vena epigastrica inferioara.

LIMFATICELE UTERULUI

Vasele limfatice aduna limfa uterului in 4 plexuri:

- reteaua limfatica mucoasa din jurul glandelor;

- reteaua musculara, directionata paralel cu fibrele musculare;

- reteaua seroasa, existenta numai unde uterul este acoperit de peritoneu;

- reteaua subseroasa, care dreneaza celelalte trei retele, la marginile laterale ale uterului.Desi anastomozate intre ele prin retelele de origine, prin numeroase anastomoze limfatice si cu limfaticele vaginului, ovarului si tubei uterine, trunchiurile colectoare limfatice se impart de obicei in cele ale corpului uterin, ale fundului uterin si cele ale colului uterin.

Trunchiurile colectoare limfatice:

ale corpului uterin dreneaza in:

- ganglionii limfatici de la bifurcarea arterei iliace;

- ganglionii limfatici iliaci interni;

- ganglionii limfatici iliaci externi;

- ganglionii limfatici promontoriali;

- ganglionul obturator al lui Godard - Leveuf - Leriche

ale fundului uterin dreneaza in:

- ganglionii lombo-aortici, de-a lungul vaselor ovariene;

- ganglionii inghinali superficiali, prin limfaticele ligamentului rotund, cu originea in cornul uterin

ale colului uterin dreneaza in:

- ganglionii iliaci comuni;

- ganglionii iliaci interni;

- ganglionii iliaci externi.

Limfaticele de pe fata posterioara a colului dreneaza in ganglionii:

presacrati;

laterosacrati;

promontoriali;

ganglionul obturator Godard - Leveuf - Leriche.

NERVII UTERULUI

Din plexul lombo-aortic simpatic pleaca, caudal, nervul presacrat, care formeaza, prin distributia plexiforma a filetelor nervoase, plexul hipogastric superior.Din acesta provin cei doi nervi hipogastrici, drept si stang, care se termina in plexurile hipogastrice inferioare, drept si stang, situate pe partile laterale ale rectului, posterior de colul uterin si de recesul (fundul de sac) posterior vaginal.

In plexul hipogastric mai sosesc:

- fibre simpatice din lantul ganglionar sacrat S1-S2;

- fibre parasimpatice, prin nervii splahnici pelvini;

- nervul erigent al lui Eckhardt - cu originea in maduva sacrata S2-S4, "coloana in torsada" (Larouelle), pe calea nervului rusinos intern.

Din partea anterioara a plexului se desprinde plexul vezico-utero-vaginal, iar din partea posterioara, plexul rectal.

In plexul utero-vaginal se afla ganglionul Lee - Frankenhauser.

VAGINA

Este un organ musculo-cavitarcu peretii mult mai subtiri decat ai uterului (0,3-0,4 cm), situat in mujlocul cavitatii pelvine, intre vezica urinara si rect.Se intinde de la vulva (orificiul vaginal) pana la nivelul colului uterin.

Lungimea vaginei este diferita in functie de varsta: aproximativ 3 cm la nou-nascute, 4,5 cm la 10 ani, 6 cm la pubertate si 7-9 cm la femeia adulta.Peretele posterior este mai lung (9-11 cm) decat peretele anterior (7-9 cm).

Forma vaginei este cilindrica in treimea superioara, turtita antero-posterior in treimea medie si turtita transversal in treimea inferioara.

Axul longitudinal al vaginei, cu inclinatia supero-inferioara si antero-posterioara, face un unghi deschis anterior, de circa 90-110, cu axul colului uterin (anteversie).

Pe de alta parte, axul longitudinal al vaginei face un unghi deschis anterior, de circa 60-70, cu planul orizontal.

Vagina prezinta:

o extremitate superioara, "bolta sau domul vaginal" al autorilor francezi, care se insera pe colul uterin dupa o linie antero-posterioara.

Insertia vaginei pe col formeaza patru funduri de sac sau recesuri vaginale: (fornix vaginalis - pars lateralis

- pars anterior

- pars posterior)

Cele doua recesuri laterale sunt in raport cu parametrele; cel anterior are raporturi cu vezica si uretra; cel posterior, cel mai adanc, este in raport cu fundul de sac Douglas - recesul rectouterin (excavatia recto-vagino-uterina).Acest raport induce riscul de perforatie in examenele vaginale instrumentale.

O extremitate inferioara, care se deschide in vestibul, in spatele orificiului uretrei si al tuberculului vaginal - carina uretrala (carina urethralis vaginae).Aceasta extremitate (ostium vaginae) este prevazut la origine cu o membrana subtire - himen (hymen) - care se rupe la primele contacte sexuale, lasand un contur zdrentuit, cu proeminente marginale numite carunculi himenali (carunculae hymenales).Ca aspect, himenul poate fi semilunar, bilabiat, circular, cribiform, cu 2 orificii, zdrentuit sau complet (membrana fara orificii), in care caz, acumularea de sange menstrual la primul ciclu provoaca hematocolpos si necesita incizie chirurgicala.

O fata anterioara (facies anterior)

O fata posterioara (facies posterior)

2 fete laterale (facies lateralis)

Pe sectiune transversala, vagina nou-nascutei are forma literei H, deoarece peretii laterali ai vaginei sunt puternic fixati prin tracturi conjunctive la tesuturile vecine din pelvis, iar peretii anterior si posterior se turtesc si alcatuiesc doua proeminente lineare indreptate spre interiorul vaginei - schita initiala a coloanelor "rugarum".Ulterior forma de "H" se sterge, indeosebi datorita aderentelor anterioare, mai puternice.

Vagina este un organ foarte elastic: in timpul expulziei copilului, la nastere, ea se dilata si vine in raport cu:

lateral, peretii laterali ai pelvisului;

anterior, vezica si uretra pe care le comprima;

posterior, ampula rectala pe care de asemeni o comprima.

Aceste compresiuni realizate de craniul copilului, pot provoca presiuni si apoi fistule vezico-vaginale, uretro-vaginale si recto-vaginale.

Vaginei i se descriu doua segmente:

I.Segmentul superior sau pelvin.

II.Segmentul inferior sau perineal, care strabate diafragma uro-genitala.

RAPORTURILE VAGINEI

Sunt diferite in cele doua segmente (pelvin si perineal) al vaginei.

I.RAPORTURILE SEGMENTULUI PELVIN

Anterior, in partea superioara, vagina se invecineaza cu trigonul vezical, iar in partea inferioara, cu uretra.Intre portiunea initiala a uretrei si vagina se interpune septul vagino-uretral.Uneori la acest nivel, prin defecte congenitale sau dobandite pot exista sau se pot forma fistule vagino-uretrale.

Posterior, in partea superioara, se afla fundul de sac (recesul) recto-uterin Douglas, care trece peste fundul de sac posterior al vaginei.In partea inferioara, intre fata posterioara a vaginei si fata anterioara a ampulei rectale se interpune septul vagino-rectal.Aici se pot constitui fistule vagino-rectale.

Lateral, prin intermediul fundurilor de sac (recesurilor) laterale ale vaginei, in portiunea sa superioara, vagina este in raport cu parametrul (tesutul conjunctiv de la baza ligamentelor late uterine), iar din continutul acestuia, raportul cel mai important este incrucisarea ureterului cu artera uterina, la punctul Commandeur - 15 mm lateral si superior de fundul de sac vaginal.In portiunea sa inferioara, vagina este in raport cu paracolpium (tesutul conjunctiv al spatiului pelvisubperitoneal), cu artera vaginala lunga si cu ramurile arteriale pentru vagina ce se desprind din artera rectala medie.Tot aici se gaseste si plexul venos vaginal, fascicolul anterior al muschiului ridicator anal si prelungirea anterioara a fosei ischiorectale.

II.RAPORTURILE SEGMENTULUI PERINEAL

Vagina perineala strabate perineul de sus in jos si dinainte inapoi.Astfel, directia vaginei fiind antero-inferioara, iar cea a canalului anal postero-inferioara, intre vagina si canalul anal se creeaza un triunghi cu baza spre perineu (inferior) - trigonul rectovaginal.

Raporturile sale sunt:

- anterior, cu uretra perineala

- posterior, cu canalul anal.

MIJLOACE DE FIXARE ALE VAGINEI

Pozitia de fixare a vaginei depinde, in partea superioara, de ligamentele cardinale ale uterului (vezi ligamentele uterului), ce inconjoara istmul si vagina, si de ligamentele utero-sacrate. In partea sa mijlocie, fixitatea depinde de tonusul muschilor ridicatori anali (fascicolul anterior), iar in partea inferioara, de tonicitatea muschilor transversi ai perineului (mai ales cei profunzi).

Slabirea acestor elemente permite alunecarea peretilor vaginali (colpocel), mai intai cel anterior, cu prolaps uro-genital consecutiv (colpo-cistocel); mai rar si ulterior, aluneca peretele vaginal posterior, antrenand peretele anterior rectal (colpo-rectocel).

Pe de alta parte, fuzionarea peretilor musculari ai vaginei cu diafragma uro-genitala pe care o strabate portiunea perineala este unul dintre cele mai importante mijloace de sustinere a vaginei si uterului.

STRUCTURA VAGINEI

Peretele vaginal are circa 0,3-0,4 cm grosime.

La exterior, inconjurata de tesutul conjunctiv lax al paracolpiumului, se gaseste adventicea, formata din fibre elastice si colagene.

Stratul muscular (tunica musculara), situat dedesubt, este constituit din fibre netede dispuse in doua paturi, longitudinal la exterior si circular la interior.Fibrele circulare, formand in partea inferioara a vaginei (acolo unde vagina trece prin perineu) sfincterul intern al vaginei, cu musculatura neteda deci involuntara, sunt responsabile de vaginism - contractii spastice care pot impiedica temporar iesirea penisului din vulva dupa contactul sexual (penis captivus).

De remarcat ca in structura vaginei lipseste submucoasa, mucoasa fiind asezata direct peste stratul muscular.

Mucoasa (tunica mucosa), groasa de circa 1 mm, este formata dintr-un epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat si fara glande proprii.Absenta glandelor explica keratinizarea mucoasei vaginale dupa menopauza, cand stimulul hormonal scade pana la disparitie.Intr-adevar, la femeia tanara si matura, cu secretii hormonale normale, vagina este umectata.Acest fapt se datoreaza:

mucusului glandelor canalului cervical, care coboara in vagina

secretiei glandelor vestibulare Bartholin, care urca in vagina prin capilaritate si se amesteca cu celulele descuamate ale epiteliului vaginal.

Mucoasa vaginala este hormono-dependenta:

in faza foliculinica (prima faza a ciclului menstrual), celulele stratului superficial epitelial se inalta, devenind cilindrice, si se incarca cu glicogen.

In faza progesteronica a ciclului, celulele cu glicogen se descuameaza si se elimina, mucoasa scazand in inaltime.Glicogenul din celule, sub influenta bacilului Doderline din flora vaginala, se descompune si formeaza acid lactic, cu pH vaginal consecutiv acid, de circa 4-4,5.Acest pH acid are mai multe efecte:

impiedica dezvoltarea germenilor microbieni veniti din exterior pe filiera genitala;

scade vitalitatea spermiilor (care insa este favorizata de pH-ul alcalin al mucusului colului uterin);

favorizeaza dezvoltarea unor germeni, ca Trichomonas vaginalis si Candida albicans.

ASPECTUL INTERIOR

Atat pe peretele anterior, cat si pe cel posterior, mucoasa vaginala este ridicata de doua creste longitudinale, columnele vaginale (columnae rugarum), spre care converg plici oblice (rugae vaginalis).

Coloana anterioara (columna rugarum anterior) este mai dezvoltata, iar inferior se termina la nivelul vestibulului, prin tuberculul vaginal, o proeminenta mucoasa ce constituie un reper pentru cateterismul uretrei (carina urethralis vaginae).Superior, columa anterioara se bifurca si delimiteaza trigonul vaginal (Pawlick), ce corespunde posterior trigonului vezical.

Peretele posterior al vaginei prezinta, de asemenea, o creasta verticala, columna rugarum posterior, iar de o parte si de alta a ei se gasesc plicile vaginale oblice (rugae vaginalis).Prin suprapunerea peretilor anterior si posterior al vaginei, cele doua columne se suprapun.Acest intreg ansamblu de cute mucoase verticale si oblice de pe cei doi pereti, anterior si posterior, ai vaginei, se numeste "arborele vietii".La o varsta mai avansata, dupa menopauza, cand stimulul hormonal scade, ca si dupa nasteri repetate (la multipare), aceste cute mucoase se sterg tot mai mult, iar mucoasa vaginala se atrofiaza si devine neteda.

VASCULARIZATIA SI INERVATIA VAGINEI

Vascularizatia arteriala a vaginei provine din mai multe surse:

- din artera vaginala inferioara, ramura a arterei iliace interne

- din artera rectala medie, ramura a arterei iliace interne

- din artera uterina, ramura a arteri iliace interne, prin ramurile sale: artera vezico-vaginala si artera cervico-vaginala

- din artera vaginala lunga, ramura a arterei iliace interne.

Sangele venos al vaginei este colectat de plexul vaginal, de pe partile sale laterale, care plex este tributar venei iliace interne.Plexul venos vaginal se anstomozeaza larg cu plexurile venoase ale organelor din pelvis: superior, cu plexul venos uterin, anterior, cu plexul venos vezical si rusinos, posterior, cu plexul venos rectal (hemoroidal).Aceste plexuri sunt tributare venei iliace interne.

Unii anatomisti considera ca partea inferioara a vaginei poate functiona ca sediu al anastomozelor porto-cave.Extremitatea distala a plexului hemoroidal se termina in vena iliaca interna, in timp ce extremitatea proximala contracta anastomoze cu vena rectala superioara, care duce sangele spre vena porta.

Limfaticele vaginei pelvine alcatuiesc un plex adventiceal, ale carui colectoare se indreapta catre:

- ganglionii limfatici iliaci interni

- ganglionii limfatici iliaci externi

- ganglionii limfatici ai bifurcatiei arterei iliace comune

- ganglionii limfatici promontoriali.

Regiunea inferioara a vaginei (vagina perineala) isi dreneaza limfa in ganglionii sacrati laterali si in ganglionii inghinali superficiali (supero-mediali) si profunzi, de langa crosa venei safene medii, sub fascia cribiforma.

Inervatia senzitiva a vaginei ajunge la maduva spinarii prin ramurile nervului rusinos intern.

Inervatia vegetativa provine din plexul hipogastric, ajungand la vagina pe calea adventicei arterelor (mai ales a arterei vaginale lungi si a ramurilor sale).

ORGANELE GENITALE EXTERNE FEMININE

VULVA

Vulva reprezinta ansamblul organelor genitale externe, format din:

- labiliile mari

- labiile mici

- organele erectile: clitorisul si bulbii vestibulari

- glandele vestibulare (Bartholin)

Vagina se termina la nivelul vulvei prin orificiul vaginal.Ca si acest orificiu, vulva este alungita in sens sagital si alcatuita din doua mari pliuri (cute) cutanate, numite labii (buze).

Labiile mari sunt formatiuni cutanate acoperite atat pe fata externa cat si pe cea interna de piele.Sunt despartite de coapse prin santul genitofemural si de labiile mici prin santul interlabial.Au o lungime de aproximativ 8 cm si o inaltime de 1-1,5 am.Ele prezinta:

- marginea adereanata, care corespunde ramurii ischiopubiene

- marginea libera prevazuta cu foliculi pilosi

- fata externa cutanata

- fata interna cutanata ce este despartita de labiile mici prin santul interlabial

- extremitatea posterioara care se intalneste cu cea opusa la oarece distanta de rect, formand comisura posterioara (fraul labiilor mari)

- extremitatea anterioara formeaza cu opusa comisura anterioara, spre simfiza pubiana, pierzandu-se in muntele lui Venus.

Cele doua labii mari sunt despartite intre ele prin "rima pudendi" si cuprind intre ele un spatiu stramt, numit vestibul vaginal, care da acces prin orificiul vaginal al vaginei.

Labiile mici - nymphe.Au o lungime de 3-4 cm si inaltimea de 0,5-1 cm.Marginea lor aderenta corespunde bulbilor vestibulari.Marginea libera prezinta numeroase incizuri ondulate.Fata laterala este separata de labiile mari prin santul interlabial.Fata mediala delimiteaza vestibulul.Extremitatea lor posterioara se uneste cu opusa formand comisura posterioara a labiilor mici.Extremitatea anterioara se imparte in doua ramuri: una trece anterior de clitoris formand capisonul clitorisului, alta trece posterior de clitoris formand fraul clitorisului.

Vestibulul prezinta doua zone: anterioara, in care se deschide uretra prin orificiul extern al uretrei (meat urinar) inaintea carinei uretrale a vaginei si inapoia fraului clitoridian, si posterioara, in care se gaseste orificiul vaginal prevazut cu himen sau cu caruncule himenale.

De mentionat ca fata vestibulara (mediala) a labiilor mici este acoperita de mucoasa prevazuta cu glande vestibulare mici, care secreta un mucus particular.Fata labiala este acoperita de piele prevazuta cu peri subtiri si rari si cu glande sebacee mari.

Organele erectile sunt formate din:

Bulbii vestibulari - sunt similari corpilor cavernosi ai uretrei la barbat.Ei se gasesc pe linia mediana, posterior de clitoris, in imediata vecinatate a orificiului vaginal.Sunt legati de tesutul erectil al clitorisului printr-un plex venos situat cranial de bulbi.Bulbii vestibulari inconjura uretra si o parte din orificiul vaginal prezentandu-se ca o potcoava deschisa posterior.

Bulbul vestibular se afla in trigonul urogenital si in baza labiilor mari.el este infasurat de muschiul bulbocavernos iar fata lui laterala in partea anterioara este in raport cu corpurile ischiocavernoase.

Fata mediala a clitorisului este despartita de vagina prin glandele vestibulare (Bartholin) care patrund in profunzime pana la muschiul transvers al perineului.Canalele de excretie ale glandelor se deschid in santul dintre vestibul si himen.Inflamatia unei glande poarta numele de bartholinita, fiind cauzata adesea de gonoree.

Clitorisul este similar fuziunii corpilor cavernosi penieni.Este format din doi corpi cavernosi aderenti de ramurile ischiopubiene prin albugineea lor.Ei se unesc pe dinaintea simfizei pubiene si formeaza corpul clitorisului, care formeaza un unghi deschis posterior (nu se sterge in erectie).Este suspendat de simfiza prin ligamentul suspensor al clitorisului.Corpul se termina cu un gland mic (0,5 cm), ami ascutit ca la barbat, inaintea caruia labiile mici se reunesc formand preputiul clitoridian.El prezinta cateva glande debacee care secreta smegma clitoridiana.De pe gland porneste fraul clitoridian, cu doua ramuri divergente ce se pierd in labiile mici.

Vascularizatia si inervatia

Vascularizatia arteriala a labiilor mari si mici este asigurata de arterele rusinoase externe superioara si inferioara din artera femurala si de artera labiala posterioara din artera rusinoasa interna.

Sangele venos este drenat prin venele rusinoase externe superioara si inferioara in vena safena mare, iar prin venele labiale posterioare, in vena rusinoasa interna.

Limfaticele labiale dreneaza in ganglionii inghinali superficiali, in grupul infero-intern.

Inervatia este asigurata de nervul femurocutanat posterior (ramuri labiale), ramuri labiale din nervii ilioinghinal si genitofemural, ramuri labiale din nervul rusinos.

Vascularizatia organelor erectile.Sursa arteriala este artera rusinoasa interna, ce are ca ramuri artera dorsala a clitorisului si artera profunda a clitorisului, artera bulbilor vestibulari, artera uretrala (spongioasa).Sangele venos este drenat in venele rusinoase interne.limfa este drenata in ganglionii profunzi si ganglionii inghinali profunzi si ganglionii inghinali superficiali mediali.

Inervatia organelor erectile este asigurata din plexul hipogastric, care aduce fibre vegetative prin nervul rusinos.

URETRA FEMININA

Este scurta si larga si se deschide in vestibulul vaginei prin orificiul extern al uretrei 9diametru de 5-6 mm) care este situat posterior de clitoris, inaintea carinei uretrale, in varful unei proeminente numita papila uretrala.

Pe aceasta papila sau in interiorul ei se gasesc deschiderile a doua canle parauretrale ce insotesc pe 2-3 cm uretra.Ele sunt canalele unor glande omoloage prostatei.In afara de acestea, uretra feminina poseda glandele uretrale (anloge lacunelor de la uretra masculina).

Uretra este alcatuita dintr-o tunica musculara (strat circular extern si longitudinal intern), tunica submucoasa bogata in vase, si o tunica mucoasa.Toate acestea sunt inconjurate de corpul spongios al uretrei, cu o structura vasculara mai redusa ca la barbat.