ARTRITA REUMATOIDA (AR)

ARTRITA REUMATOIDA (AR)

Definitie:

• Boala cronica multisistemica de cauza necunoscuta.
• Varietate de manifestari sistemice
• Trasatura caracteristica a artritei reumatoide(AR) este sinovita inflamatorie persistenta,afectand de obicei articulatiile periferice intr-o afectare simetrica.
• Evolutie variabila(de la suferinta oligoarticulara de durata scurta cu leziuni articulare minime pana la poliartrita progresiva continua cu insuficicenta functionala marcata).

Epidemiologie si genetica

• AR este observata pe tot globul si afecteaza toate rasele.Prevalenta este de aproximativ 0,8% din populatie;
• Femeile  sunt afectate de aproximativ trei ori mai frecvent decat barbatii;
• Prevalenta creste cu varsta si diferentele intre sexe scad in grupul de varsta inaintata;
• Debutul este cel mai frecvent in a patra si a cincea.decada de viata
• Studiile familiale indica o predispozitie genetica,unul dintre factorii genetici majori ai etiologiei AR este produsul genei HLA-DR4 a complexului major de histocompatibilitate clasa a II-a
• Factorii genetici de risc nu explica integral incidenta AR, sugerand ca factori de mediu joaca de asemenea un rol in etiologia bolii,clima si urbanizarea avand un impact major asupra incidentei si severitatii AR la grupuri cu acelasi fond genetic.

Etiologie:

• Cauza AR ramane.necunoscuta.
• S-a sugerat ca AR ar putea fi o manifestare a raspunsului la un agent infectos la o gazda cu susceptibiltate genetica. Datorita distributiei in toata lumea a AR, s-a sugerat ca daca un agent infectios este implicat, acesta trebuie sa fie ubicuitar. S-a sugerat un numar de agenti cauzali Mycoplasma, virusul Epstein-Barr, virusul citomegalic, parvovirusuri si virusul rubeolic.Recent, lucrarile s-au concentrat asupra rolului posibil al ,,superantigenelor' produse de catre un numar de microorganisme,ce includ stafilococi, streptococi si M. arthritidis.

Patogenie si anatomie patologica:

Cele mai precoce leziuni ale sinovitei reumatoide par sa fie lezarea microvasculara si o crestere a numarului celulelor sinoviale,sinoviala devine edematoasa si protruzioneaza in cavitatea articulara ca vilozitati.

Examinarea la microscopie optica dezvaluie : hiperplazia si hipertrofia celulelor sinoviale, modificari vasculare; edem si infiltratie cu celule mononucleare Colectiile de celule mononucleare sunt variabile in compozitie si dimensiune. Celula infiltranta predominanta este limfocitul T

Osteoclastele sunt de asemenea evidente la locurile eroziunilpr osoase

Sinoviala reumatoida se caracterizeaza prin prezenta unui numar de produse de secretie(citokine si chemokine ale limfocitelor, macrofagelor si fibroblastelor activate,responsabile de multe dintre manifestarile AR

Aceste date au sugerat ca progresia AR este un eveniment mediat imunologic, desi stimulul originar de initiere nu a fost caracterizat.

Paralel cu inflamatia cronica a tesutului sinovial este un proces inflamator acut in lichidul sinovial.Lichidul sinovial exudativ contine mai multe leucocite polimorfonucleare decat celule mononucleare

Manifestarile sistemice ale AR pot fi atribuite eliberarii din sinoviala a moleculeor inflamatorii efectoare. Acestea includ IL-1, TNFalfa si IL-6 care sunt responsabile de multe dintre manifestarile unei AR active, inclusiv stare generala alterata, oboseala si nivele crescute de reactanti ai fazei acute a inflamatiei.In plus, complexele imune produse in sinoviala si care patrund in circulatie pot fi responsabile de alte caractere ale bolii,cum este vasculita sistemica.

Manifestari clinice:

• Debut: In mod caracteristic AR este o poliartrita cronica.

La aproximativ doua treimi dintre bolnavi, ea incepe insidios cu oboseala, anorexie,slabiciune generalizatasi simptome vagi musculoscheletice pana la aparitia evidenta a sinovitei. Acest prodrom poate persista pentru saptamani sau luni si intirzie diagnosticul. Simptomele specifice apar de obicei gradat, cand mai multe articulatii, mai ales cele ale mainilor, pumnului, genunchiuli si piciorului sunt afectate intr-o modalitate simetrica.

La aproximativ 10% dintre indivizi debutul este mai acut cu o dezvoltare rapida a poliartritei,deseori insotita de semen generale ce include febra,limfadenopatia si splenomegalia.

• Semne si simptome:

-Durerea, tumefierea si sensibilitatea la atingere pot fi slab localizate la inceput la articulatii.

-Redoarea generalizata este frecventa si este deobicei mai mare dupa o perioada de inactivitate. Redoarea matinala de peste o ora este aproape un character invariabil al artritei inflamatorii si poate servi la deosebirea de alte afectari articulare neinflamatorii

Majoritatea bolnavilor vor manifesta simptome generale ca slabiciune, fatigabilitate usoara, anorexie si pierdere  ponderala

-Desi febra spre 40C apare ocazional, cresterea de temperatura peste 38 C este neobisnuita si sugereaza prezenta unei probleme intercurente cum este infectia.

• Clinic:

inflamatia sinovialei provoaca tumefiere, sensibilitate si limitarea miscarii

Caldura este de obicei prezenta la examinare, in special la articulatiile mari ca genunchiul, dar eritemul este rar.

Tumefierea articulara este urmarea acumularii de lichid sinovial, hipertrofiei sinovialei si ingrosarii capsulei articulare.

La inceput miscarea este limitata de durere. Articulatia inflamata este de obicei tinuta in flexie ca sa mareasca volumul articular si sa diminue distensia capsulei. Mai tarziu anchiloza fibroasa sau osoasa sau contractura tesuturilor moi conduce la deformari fixe.

AR provoaca cel mai frecvent artrite simetrice cu implicari caracteristice ale unor articulatii specifice ca articulatiile interfalangiene proximale si metacarpofalangiene. Articulatiile interfalangiene distale sunt rareori implicate.

Sinovita articulatiilor pumnului este un caracter aproape constant al AR.si.poate duce la limitarea miscarii, deformare si compresia nervului median(sindrom de tunnel carpian).

Sinovita articulatiei cotului deseori conduce la contracturi in flexie care se pot dezvolta timpuriu in cadrul bolii.

Articulatia genunchiului este afectata in mod obisnuit cu hipertrofie sinoviala, exudat cronic si laxitate ligamentara frecventa. Durerea si tumefierea din spatele genunchiului pot fi cauzate de extensia unei sinoviale inflarnate in spatiul popliteu (chist Baker).

Artrita antepiciorului, gleznelor si articulatiilor subtalare pot produce durere severa la mers ca
si un numar de deformari.

Implicarea axiala este limitata de obicei la coloana cervicala superioara. Implicarea coloanei lombare nu se observa si durerea lombara nu poate fi atribuita inflamatiei reumatoide. Uneori, inflamatia articulatilor sinoviale si a burselor coloanei cervicale superioare conduce la subluxatie atlantoaxiala. Aceasta de obicei se prezinta ca durere occipitala dar rareori poate duce la compresia maduvei spinarii.

Odata cu persistenta inflamatiei, apar o varietate de .deformari caracteristice;deformarile caracteristice ale mainii includ:

1. deviatia radiala a pumnului cu deviere ulnara a degetelor deseori cu subluxatii palmare ale falangelor proximale(deformari in "Z")
2. hiperextensia articulatiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie a articulatiilor distale(deformare in "gat de lebada")
3. deformare in flexie a articulatiilor  interfalangiene proximale si articulatiilor interfalangiene distale (deformare in "butoniera")
4. hiperextensia primei articulatii interfalangiene si flexia primei articulatii metacarpofalangiene cu pierderea consecutive a mobilitatii policelui.

Manifestari extraarticulare:variate,frecvente,nu toate au o semnificatie clinica,dar uneori ele pot fi semnul principal de activitate a bolii si sursa de morbiditate.

Nodulii reumatoizi:apar la 20-30% dintre bolnavii de AR.sunt localizati in special pe zonele supuse presiunii dar pot apare si in pleura sau meninge.

Vasculita reumatoida: este rara,dar  poate afecta aproape orice organ. In forma ei cea mai agresiva, vasculita reumatoida poate provoca polineuropatie si mononevrite multiplex, ulcerati cutanate si necroza dermica,infarcte viscerale

Manifestarile pleuropulmonare: apar mai des la barbati, includ boalapleurala, fibroza interstitiala, nodulii pleuropulmonari, pnoumonii si arterita.

Manifestari cardiace: boala cardiaca este rara,dar marca unei pericardite asimptomatice e prezenta la autopsie la 50% dintre bolnavi.

Manifestarile neurologice:pot fi produse prin subluxatii atlantoaxiale sau ale coloanei vertebrale medii sau caompresiunea nervoasa poate duce la neuropatii

Manifestari oculare:la mai putin de 1% dintre bolnavi.Cele doua manifestari principale fiind sclerita si episclerita.

Sindromul Felty consta din AR curonica,splenomegalie,neutropenie si uneori anemie si trombocitopenie.Acesti bolnavi au titruri ridicate de FR.

Osteoporoza:este comuna si poate fi agravata de terapia glucocorticoida.Ar este asociata cu o scadere moderata a masei osoase medii si o crestere moderata a riscului de fractura.

Date de laborator: nu exista un test specific pentru diagnosticul AR

Factorii reumatoizi(FR) sunt prezenti la mai mult de 2/3 dintre adultii bolnavi.Dar FR e prezent si la 5% dintre persoanele sanatoase si frecventa lui creste cu varsta,astfel 10-20% dintre persoanele peste 65 ani au un test pozitiv.FR nu e specific :apare in LES,sdr Sjogren,boli hepatice cornice,hepatita B,fibroza pulmonara,tuberculoza,endocardita bacteriana subacuta,mononucleoza infectioasa,lepra,sifilis.

Anemia normocroma, normocitara este frecvent prezenta in AR. S-a considerat ca reflecta eritropoieza ineficienta.In general anemia si trombocitoza se coreleaza cu activitatea bolii.

Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta la aproape toti bolnavii cu AR. Nivelurile unor alti reactanti de faza acuta sunt de asemenea crescute.

Analiza lichidului sinovial:confirma prezenta artritei inflamatorii,deti nici unul din rezultate nu e specific.

Evaluare radiografica

La inceputul bolii radiografiile articulatiilor nu sunt de folos in stabilirea diagnosticului.

In timpul progresiei bolii anomaliile devin mai pronuntate dar niciuna dintre datele radiografice nu.are valoare diagnostica pentru AR.

Diagnosticul, totusi este sustinut de un tipar caracteristic de anomalii, ce includ tendinta spre o implicare simtrieca

Evolutie  clinica si prognostic

Evolutia AR este destul de variabila si dificil de prezis la pacientul individual.

Majoritatea bolnavilor manifesta activitate de boala persistenta dar fluctuanta.Dupa 10-12 ani doar mai putin de 20% dintre bolnavi nu prezinta elemente de invaliditate sau anomalii articulare. Desi activitatea sustinuta a bolii peste durata de un an prevesteste o evolutie nefavorabila, rata progresiei anomaliilor nu este constanta;cea mai rapida progrsie are loc in primii 6 ani de boala si cu rata mai inceata dupa aceea.In 3 ani de boala,70% dintre bolnavi vor avea unele manifestari radiografice ale lezarii articulare; Articulatiile piciorului sunt afectate mai frecvent decat articulatiile mainii.

• Speranta medie de viata a bolnavilor cu AR este micsorata cu 3-7 ani.

Diagnostic

• Intervalul mediu de la debutul bolii pana la punerea diagnosticului este de 9 luni,datorita naturii nespecifice a simptomelor initiale.La majoritatea bolnavilor, boala isi exprima elementele clinice caracteristice in 1-2 ani de la debut.
• In 1987, Colegiul American de Reumatologie a elaborat criteriile revizuite pentru clasificarea artritei reumatoide Aceste criterii demonstreaza o sensibilitate de 91-94% si o specificitate de 89% cand sunt folosite la clasificarea bolnavilor cu AR in comparatie cu subiecti de control cu alte boli reumatice in afara AR.

Criteriile pentru clasificarea artritei reumatoide revizuite in 1987

1. Recomandari pentru clasificare:

a)      Sunt necesare 4 pana la7 criterii pentru a considera ca un pacient are artrita reumatoida

b)      Bolnavii cu doua sau mai multe diagnostice clinice nu sunt exclusi

2. Criterii(criteriile a-d sa fie prezente de cel putin 6 saptamani,criteriile b-e sa fie observate de medic):

a)      Redoare matinala in si in jurul articulatiilor durand o ora inaintea imbunatatirii maxime.

b)      Artrita la mai mult de trei zone articulare

c)      Artrita articulatiilor mainii:artrita pumnului, a arrticulatie metacarpofalangiene sau a articulatiei interfalangiene proximale.

d)      Artrita simetrica: implicare simultana a acelorasi arii articulare de ambele parti ale organismului

e)      Noduli reumatoizi: noduli subcutanati pe proeminenteie osoase, pe suprafetele de extensie sau regiunile juxtaarticulare observati de medic

f)        Factor rheumatoid seric:demonstrarea unor valori anormale de factor reumatoid seric prin orice metoda ale carei rezultate au fost pozitive la sub 5% dintre subiectii normali de control

g)      Modificari radiografice: Modificari tipice de AR pe radiografiile posteroanterioare de mana si pumn care trebuie sa includa eroziuni sau decalcificari osoase localizate certe,in, sau mai marcant, adiacent articulatiilor implicate.

Tratament

aPrincipii generale:scopurile terapiei AR sunt:

• Indepartarea durerii
• Reducerea inflamatiei
• Protejarea structurilor articulare
• Mentinera functiei
• Controlul implicatiilor sistemice

Nici o interventie terapeutica nu este curativa si toate trebuie sa fie privite ca paliative, tintind indepartarea semnelor si simptomelor bolii.

Tratamentul bolnavilor cu AR implica o abordare interdisciplinara, cu incercarea de rezolvare a diverselor probleme cu care acesti bolnavi se confrunta, cu interactiuni functionale sau psihosociale. O varietate de modalitati fizioterapice poate fi folositoare pentru reducerea simptomelor AR

Repausul amelioreaza simptomele si poate fi o componenta importanta a programului terapeutic global. In plus, atelele puse pentru a reduce miscarile nedorite ale articulatiilor inflamate pot fi folositoare. Exercitiul facut pentru mentinerea fortei musculare si a mobilitatii articulare fara exacerbarea inflamatiei articulare este de asemepea un aspect important al regimului terapeutic. O diversitate de instrumente ortopedice si de asistenta pot fi utile pentru a sustine si a mentine axialitatea articulatiilor deformate pentru a reduce durerea si a ameliora functia.Educatia bolnavului si a familiei reprezinta o componenta importanta a planului terapeutic de a ajuta ca cei implicati sa devina constienti de impactul potential al bolii si sa faca corectiile corespunzatoare in stilul de viata.

aTratamentul medicamentos implica 4 abordari generale:

folosirea aspirinei si a altor AINS si a analgezicelor simple pentru a controla semnele si simptomele procesului inflamator local. Acesti agenti sunt rapid eficace in atenuarea semnelor si simptomelor, dar ei par a exercita doar un efect minim asupra progresiei bolii.

adoua linie terapeutica implica folosirea orala a glucococrticoizilor in doze mici.

a treia linie de agenti include o varietate de agenti care au fost clasificati ca medicamente antireumatice cu actiune lenta sau care impiedica boala

a patra abordare implica folosirea intraarticular a glucocorticoizilor care poate asigura o usurare pasagera cand terapia sistemica medicamentoasa a esuat in rezolvarea inflamatiei.

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene au proprietati analgezice, antiinflamatoare si antipiretice.Dar ele sunt asociate si  cu un spectru larg de efecte toxice locale:iritatia gastrica,azotemia,disfunctia plachetara si exacerbarile rinitei alergice si astmului,eruptia,anomalii ale functiei hepatice si depresia medulara.

Medicamente antireumatice care modifica boala(DMARD)

- Acest grup de agenti include sarurile de aur,D-penicilinamina,antimalaricele si sulfasalazina Ei exercita efecte directe nespecifice antiinflamatorii si analgezice minim si deci AINS trebuie administrate in mod cpntinuu,cu exceptia putinelor cazuri cand ele induc o remisiune. Aparitia benefciului de la terapia DMARD este de obicei intarziata cu saptamani sau luni.

- Fiecare dintre aceste medicamente are o toxicitate importanta si de aceea monitorizarea cu grija a bolnavului este necesara. . Raspunsul insuficient sau aparitia fenomenului de toxicitate la un medicament nu exclude posibilitatea de raspuns la altul.

- Metotrexatul, antagonist al acidului folic dat in doze mici,intermitente, 7,5-20 mg o data pe saptamana, este DMARD frecvent utilizat in prezent.Metotrexatul nu induce remisiuni ci mai curand suprima simptomele in timp ce este administrat.Imbunatatirea maxima este observata dupa 6 luni de tratament,cu o ameliorere mica dupa aceea. Efectele toxice cele mai iimportante include discomfortul gastrointestinal, ulceratii orale, anomalii ale functiei hepatice. Administrarea simultana de acid folic sau folinic poate diminua frecventa un.unor astfel de efecte secundare.

Terapia sistemica cu glucocorticoizi poate constitui terapia slmptomatica efectiva la bolnavii cu AR. Prednisonul in doza mica, sub 7,5mg/lzi, a fost recomandat ca terapie suplimentara folositoare pentru controlul simptomelor.

Drogurile imuunosupresive azatioprina si ciclofosfamida au fost dovedite a fi eficace in tratamentul AR si isi exercita efectele in mod similar celorlalte DMARD. Totusi acesti agenti par sa nu fie mai eficiente ca alte DMARD. Mai mult ei provoaca o serie de efecte secundare toxice. Prin urmare acesti agenti sunt rezervati pentru bolnavii la care terapia cu DMARD a esuat in mod evident.

aChirurgia: joaca un rol in tratamentul bolnavilor cu articulatii lezate sever.

-Desi artroplastiile si inlocuirea totala a articulatiei poate fi facuta la un numar de articulatii (sold, genunchi, umar), scopurile reale ale acestor proceduri sunt indepartarea durerii si reducerea invaliditatii. Chirurgia reconstructiva a mainii duce la unele ameliorari cosmetice si ceva beneficiu functional.

- Sinovectomia deschisa sau artroscopica poate fi utila la unii bolnavi cu monoartrita persistenta oferind o ameliorare a simptomelor,dar nu pare sa intarzie distructia osoasa sau sa modifice istoria naturala a bolii.

a Tratamentul de recuperare medicala

In perioada inflamatorie:

masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulatiilor afectate;

masaj cu gheata pe articulatiile afectate.

imobilizare sau repaus simplu in pozitii antalgice→ posturari simple in pozitii functionale→posturari extreme alternante

periajul/masaj cu gheata pe articulatiile afectate →tractiuni usoare in ax

mobilizari pasive→auto-pasive→pasivo-active, blande

exercitii de mobilizare activa ampla controlaterala si axio-periferice homolaterale, progresiv

exercitii izometrice

In perioada subacuta:

1. imobilizare sau repaus sau posturari simple in pozitii functionale→posturari extreme alternante
2. periajul/masaj cu gheata pe articulatiile afectate →tractiuni usoare in ax
3. mobilizari pasive→auto-pasive→pasivo-active
4. exercitii de mobilizare activa ampla controlaterala si axio-periferice homolaterale
5. exercitii izometrice cu prudenta si progresiv
6. mobilizare din suspendare
7. scripetoterapie
8. hidrokinetoterapie
9. posturari chiar fortate pana la limita de toleranta a durerii
10. miscari active cu rezistenta realizata de kinetoterapeut
11. terapie ocupationala fara incarcare intensa
12. media frecventa;
13. Diapuls;
14. masaj sedativ-relaxant local .

In perioada de remisiune sau cronica-activa:

1. posturari  in pozitii fiziologice, functionale
2. utilizarea unor echipamente protective ajutatoare
3. realizarea unui raport favorabil intre activitate si repausul articular
4. mobilizari articulare pasive→ pasivo-active → active
5. exercitii izometrice si dinamice cu rezistenta progresiva
6. terapie ocupationala
7. masaj umed cu apa;
8. masaj muscular tonifiant;
9. tractiuni, elongatii;
10. masaj Cyriax articular.

Bibliografie selectiva a subcapitolului 4.3.

1. Harrison  Principiile medicinei interne, 14-th Edition, Editia a II-a in limba romana,volumul 2, Editura Teora 2001 ; p. 2068-2077
2. DeLisa J et al: "Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition", Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998