ASISTENTA LA NASTERE IN PREZENTATIA CRANIANA

ASISTENTA LA NASTERE IN PREZENTATIA CRANIANA

Asistenta la nastere presupune atitudinea activa a medicului pe tot parcursul travaliului cu observarea si corectarea unor parametri atat la mama cat si la fat .

I In perioada I ( dilatatia ) se urmaresc parametrii materno-fetali fundamentali :

a ) contractiile uterine dureroase :

• pe perioade de 10 min la interval de 15 - 30 min
• prin metode clinice ( observatie si palpare ) sau cu ajutorul cardiotocografului
• se urmaresc :

frecventa = nr. CUD in 10 min

intensitatea ( masurata in mm Hg )

durata

ritmicitatea

• activitatea uterina se defineste ca produsul dintre intensitatea si frecventa CUD si se masoara in unitati Montevideo; in cursul travaliului activitatea uterina inregistreaza valori intre 80 - 250 U.M. ( 3 - 5 CUD in 10 min cu intensitati de 30 - 50 mmHg )
• activitatea contractila a miometrului este influentata de :

pozitia parturientei

paritate

variatiile fluxului sangvin uterin

starea psihica, durere

medicatia administrata

b ) stergerea colului si dilatatia :

• aprecierea dilatatiei se face prin tact vaginal la intervale de :

4 ore in caz de membrane rupte

2 ore cand membranele sunt intacte

cand sunt necesare examinari mai frecvente se prefera tactul rectal deoarece riscul de infectare este mai mic ( in special cand membranele sunt rupte )

urmarirea dilatatiei se inscrie pe un grafic = cervicograma sau curba Friedman in cadrul careia se descriu :

faza de latenta - de la aparitia CUD sistematizate pana la 2 cm dilatatie - dureaza in medie 8 ore ( maxim 20 ore la primipare si 14 ore la multipare )

faza de dilatatie activa - dureaza in medie 3 - 6 ore la primipare si 2 - 4 ore la multipare - in care dilatatia progreseaza mai rapid ( 1,2 cm / h la primipare si 1,5 cm / h la multipare ) si care se imparte in

      faza de acceleratie - pana la 4 - 5 cm

      faza de panta maxima - pana la 8 cm

faza de deceleratie - intre 8 cm si dilatatia completa ( 10 cm ) - in care dilatatia isi incetineste cursul ( 1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare )

expulzia - ultima faza a curbei, ce corespunde celei de-a 2-a perioade a nasterii

c ) curba progresiunii prezentatiei in excavatie :

este lenta in faza de dilatatie activan si inregistreaza o panta de coborare maxima in faza de deceleratie ( 1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare )

tactul vaginal urmareste raporturile prezentatiei cu aria stramtorii inferioare ( tuseul mensurator al lui Farabeuf ) :

craniul mobil abia este accesibil degetelor examinatorului

craniul aplicat permite patrunderea cu usurinta a 3 degete intre el si excavatia sacrata; marea circumferinta a craniului se afla in planul stramtorii inferioare si craniul mai poate fi mobilizat

craniul fixat permite de asemenea patrunderea a 3 degete intre el si excavatia sacrata dar mobilizarea nu mai este posibila; din acest moment se poate pune diagnosticul de varietate de pozitie

craniul este angajat cand marea circumferinta a deposit aria stramtorii superioare si intre craniu si sacru patrund cu greu 2 degete

craniu profound angajat sau coborat - intre sacru si acesta patrunde doar un deget

d ) starea membranelor amniotice :

ruperea spontana a membranelor poate fi :

tempestiva - cand se produce la dilatatie completa sau aproape

completa

precoce - la dilatatie mica ( < 4 - 5 cm )

prematura - inainte de debutul travaliului ; unii autori folosesc

termenul numai in cazul nasterilor inainte de termen

daca membranele nu s-au rupt spontan, ruperea lor artificiala la o dilatatie de 5 - 6 cm favorizeaza de obicei evolutia travaliului

diagnosticul de MR :

evidentierea LA ce se scurge la ex. cu valve

proba tamponului

testul Zeiwang

testul cu albastru de Nil

testul de cristalizare

ex. ecografic

e ) aspectul LA :

culoare galbena : suferinta fetala cronica

culoare verde inchis "in piure de mazare" : suferinta fetala acuta

cand membranele sunt intacte si exista suspiciunea unei suferinte fetale este indicate amnioscopia pt. vizualizarea LA

f ) monitorizarea cordului fetal :

cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min

monitorizare cardiotocografica

Modificari ale BCF :

1. de lunga durata :

a) tahicardia = frecventa > 160 b / min cu o durata > 10 min

       usoara : 160 - 180 b / min

       severa : 180 - 200 b / min

       extrema : > 200 b / min

b) bradicardia = frecventa < 120 b / min cu o durata > 3 min

       usoara : 120 - 100 b / min

       severa : < 100 b / min

2. de durata medie :

a) acceleratii = frecventa > 160 b / min cu o durata < 10 min ( hipoxemie pasagera, CUD, MAF )

       sporadice

       periodice

b) deceleratii = frecventa < 120 b / min cu o durata < 3 min

       sporadice ( DIP 0 ) - independente de CUD ; associate cu MAF → patologie de

cordon

       periodice :

uniforme

a)       precoce ( DIP I ) - debuteaza odata cu contractia, atingand un minim

odata cu varful contractiei

b)       tardive ( DIP II ) - debuteaza dupa contractie ; semnifica suferinta fetala

neuniforme - variabile ; de obicei patologie de cordon

3. de scurta durata = oscilatii ale amplitudinii ( normal intre 5 - 25 b / min )

g ) monitorizarea starii materne :

puls, TA la 1 - 2 ore ( TA se masoara in afara contractiei deoarece in timpul CUD esta de obicei crescuta )

temperatura la 1 - 2 ore sau mai des atunci cand membranele sunt rupte de peste 12 ore ( se adauga si antibioterapia pentru profilaxia corioamniotitei )

diureza ( se evita supradistensia vezicii urinare )

In concluzie, in perioada I a nasterii medical trebuie sa :

• corecteze dinamica uterina in plus sau in minus ( hiper- sau hipokinezia uterine )
• sa rupa artificial membranele la 5 -6 cm dilatatie dar numai cu craniul fixat
• sa urmareasca prin tact vaginal progresiunea dilatatiei si a prezentatiei
• sa intervina in cazul aparitiei semnelor de suferinta fetala ( modificarea in verde a culorii LA, modificari ale BCF )
• parturienta va fi invitata sa urineze frecvent iar cand mictiunea spontana nu este posibila se va face sondaj vezical
• se interzice ingestia de alimente solide si se prefera hidratarea parenterala pe toata durata travaliului

II In perioada a II-a ( expulzia ) se urmaresc :

a ) contractiile uterine dureroase :

• normal la 1 - 2 min cu o durata de 50 - 60 sec
• activitatea uterina creste la 250 -400 U.M.
• contractile sunt insotite de efortul expulziv al parturientei

b ) durata expulziei :

normal 40 - 50 min la primipare si 15 - 20 min la multipare

se considera expulzie prelungita atunci cand durata acesteia depaseste 45 min - 1 h

c ) progresiunea prezentatiei :

expulzia se desfasoara in 2 faze :

coborarea craniului cu rotatie interna

expulzia propriu-zisa

se verifica gradul de angajare a craniului, orientarea si efectuarea rotatiei interne care se produce de obicei pe planseul pelvin si este mai lenta in varietatile posterioare ( rotatia mare )

miscarile de du-te - vino ale craniului iau sfarsit in momentul in care subocciputul ia punct fix sub simfiza dupa care craniul se degaja prin deflectare

d ) cordul fetal :

se ausculta la 15 min in timpul coborarii prezentatiei si dupa fiecare contractie in expulzia propriu-zisa

monitorizare continua in travaliile cu risc

scaderea ritmului BCF in expulzie poate avea drept cause :

compresiunea capului fetal o data cu angajarea in canalul de nastere sub influenta CUD si a efortului expulziv al mamei ( este fara semnificatie patologica daca se revine la ritmul normal dupa contractie )

reducerea perfuziei placentare

dezlipirea placentei

reducerea fluxului sangvin prin cordonul ombilical

e ) starea generala a mamei :

puls

oscilatii tensionale

epuizare, agitatie

In cursul expulziei medicul trebuie :

• corecteze dinamica uterina prin perfuzie ocitocica atunci cand contractile uterine devin ineficiente

• sa se pregateasca pt. asistarea nasterii ca pentru o interventie chirurgicala ( spalarea mainilor, manusi si halat sterile, masca, boneta )
• sa urmareasca asigurarea campului steril ( toaleta vulvo-vaginala cu solutii dezinfectante + coapse in sup., suprapubian si reg. anala )
• sa invete parturienta sa foloseasca eficient fiecare contractie prin asocierea concomitenta a efortului de screamat
• sa efectueze manevre blande de dilatatie manuala a vulvei si perineului posterior din momentul in care craniul apare in aria orificiului vulvar in scopul usurarii expulziei
• pentru a ajuta fixarea subocciputului sub simfiza se indica apasarea cu 2 degete care sprijina occiputul si determina o buna flectare a craniului, aducand astfel la orificiul vulvar diametrul minim al craniului fetal
• dupa fixarea subocciputului craniul se va degaja prin deflectare, moment in care medical va impiedica deflectarea brutala cu mana stanga in forma de caus la nivelul occiputului iar cu mana dreapta va proteja perineul posterior
• sa efectueze anestezia loco-regionala si , in momentul destinderii maxime a perineului posterior, sa execute perineotomia / epiziotomia
• sa intrerupa orice efort cand marea circumferinta a craniului a ajuns la nivelul orificiului vulvar urmand ca nasterea mentonului sa se realizeze doar prin terminarea deflexiunii si sa urmareasca realizarea rotatiei externe ( de obicei spontan, la dr. sau la stg. in functie de diametrul de angajare )
• dupa expulzia capului sa verifice prezenta unei eventuale circulare pericervicale de cordon ombilical si apoi sa stearga gura si nasul nou-nascutului de mucozitati cu un tampon si sa aspire nasul, gura si orofaringele
• sa prinda craniul fetal cu ambele maini ca 2 linguri fixate pe regiunile parieto-zigo-malare sis a tractioneze in jos pana la nasterea umarului anterior, apoi in sus pana la degajarea celui posterior iar apoi sa schimbe priza si directia de tractiune pentru extragerea trunchiului si pelvisului fetal
• sa penseze, sectioneze si ligatureze cordonul ombilical
• sa arate nou-nascutul mamei ( sexul, eventuale malformatii )
• sa predea nou-nascutul medicului neonatology

III In perioada a III-a ( delivrenta ) si a IV-a ( postpartumul imediat ) se urmaresc :

a ) decolarea si coborarea placentei la orificiul vulvar :

• descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar ca urmare a decolarii si coborarii placentei
• manevra Kstner - la apasarea suprapubiana cordonul ombilical nu mai ascensioneaza odata cu uterul daca placenta este decolata
• in mod normal decolarea completa a placentei se produce in 10 - 20 min

b ) sangerarea din cavitatea uterina

c ) starea mamei ( puls, TA )

d ) integritatea partilor moi materne ( vulva, vagin, col )

In perioada a III-a a nasterii medical trebuie :

• sa urmareasca descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar

• sa supravegheze sangerarea
• sa intervina prin extragerea manuala a placentei in caz de sangerare abundenta sau in cazul in care placenta nu s-a decolat in 30 - 45 min
• sa controleze integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine cu extragerea resturilor de membrane si/sau cotiledoane in cazul in care placenta prezinta lipsuri de substanta
• sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine si in caz de :

sangerare importanta postpartum

nasteri gemelare

nasteri premature

uter cicatriceal

nastere cu  manevre obstetricale

sa constate si sa sutureze toate solutiile de continuitate de la nivelul filierei pelvi-genitale materne si sa sutureze transa de epiziotomie sau perineotomie astfel :

sutura transei vaginale cu fire separate de catgut nr. 1 "in x"

sutura stratului muscular profound ( ridicatorii anali ) cu fire separate de catgut nr. 2

sutura stratului muscular superficial cu fire de catgut nr. 1 sau 0

sutura tegumentelor cu fire neresorbabile ( nylon ), lent resorbabile sau cu catgut nr. 1

• sa execute toaleta regiunii vulvo-perineale
• sa execute sondajul vezical si golirea vezicii urinare
• sa aplice pansament steril la nivelul plagii perineale
• sa urmareasca starea lauzei in postpartumul imediat ( primele 2 ore )

puls

TA

sangerare vaginala ce trebuie sa fie redusa si cu sange rosu inchis

prezenta "globului de siguranta" al lui Pinard si mentinerea acestuia cu ajutorul masajului extern

• sa verifice transa de epiziotomie si eventualele suturi de continuitate ale vaginului pt. ca la acest nivel se pot dezvolta hematoame

TRUSA DE ASISTENTA LA NASTERE

1. Instrumentar steril :

foarfece

2 pense Kocher

o pensa port - tampon

2 valve obstetricale

un por t - ac 

2 pense pt. prinderea colului ( Museaux )

o sonda urinara metalica

2. Material moale steril :

campuri mari sterile

comprese sterile

3. Material de sutura :

neresorbabil

resorbabil