Acordarea ingrijirilor in hemoragii

Toate arterele din corp au ca origine doua trunchiuri principale: artera aorta si artera pulmonara.

Artera aorta porneste din ventriculul stang, se curbeaza formand arcul aortei (carja), se indreapta in jos in fata coloanei vertebrale (aorta toracica), pentru ca strabatand diafragma, aorta sa devina abdominala. La nivelul vertebrei a IV-a lombara aorta se bifurca in arterele iliace comune (stanga si dreapta) care la randul lor se divid fiecare in doua ramuri - artera iliaca interna si artera iliaca externa, ultima patrunzand in coapsa sub numele de artera femurala.

Din arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gatul si capul. Aceste ramuri sunt: trunchiul brahiocefalic, ce se divide in artera carotida comuna (dreapta si stanga) si in artera subclaviculara (dreapta si stanga). Sistemul arterial este insotit de sistemul venos.

Sangele venos de la creier, fata, gat este colectat de vena jugulara. Aceasta se uneste cu vena subclaviculara, aceasta colecteaza sangele de la membre, formand vena cava superioara, ce se deschide in atriul drept.

Venele membrelor inferioare (vena femurala), impreuna cu venele iliace comune, formeaza vena cava inferioara care, de asemenea, se deschide in atriul drept.

Deci: circulatia mare incepe din ventriculul stang si se continua prin aorta, distribuind sangele oxigenat in tot organismul. Sangele se incarca cu bioxid de carbon si este colectat de cele doua vene cave (superioara si inferioara), care se deschid in atriul drept.

Circulatia mica sau pulmonara incepe din ventriculul drept, se continua prin artera pulmonara, care dupa ce se imparte in doua ramuri pentru cei doi plamani duc sangele neoxigenat la plamani. Dupa oxigenare sangele este readus la inima prin cele 4 vene pulmonare, ce se deschid in atriul stang.

Orice leziune de vas determina hemoragie adica iesirea sangelui in afara patului vascular.

Cauzele care dau hemoragie sunt multiple, cele mai frecvente fiind traumatismele si ranile.

'I'raumatismelc simple provoaca leziuni ale vaselur mici, care se traduce clinic prin hematoame sau echimoze superficiale.

Daca traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mari, dand hemoragii exteriorizate sau neexteriorizate importante, pentru care trebuie luate masuri terapeutice urgente.

Hemoragiile interne

Hemoragiile interne se insotesc de tulburari din partea intregului organism:

paloare datorita vasoconstrictiei,

ameteli, vajaituri in urechi, lipotimii (datorita ischemiei scoartei cerebrale),

extremitati reci,

sete intensa, gura uscata,

puls accelerat (100-120 de batai pe minut),

tensiunea arteriala scazuta,

respiratie accelerata superficiala,

apar semne in functie de cavitatea in care a avut loc hemoragia traumatisme toracice hemotorax si traumatisme abdominale = hemoperitoneu).

Stabilirea indicelui de soc : Este foarte important ca inca de la locul accidentului sa fie precizati unii indici de apreciere a starii accidentatului.

Astfel indicele de soc poate constitui uneori un indiciu pretios in vederea aprecierii volumului de sange pierdut. Indicele de soc permite evaluarea starii ranitului, facand un simplu raport intre frecventa pulsului si valoarea tensiunii arteriale maxime. Astfel:

De retinut nu totdeauna se pot face asemenea corelari, deoarece starea accidentatului nu evolueaza mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice ranit care a avut o sangerare este amenintat de soc hipovolemic, chiar daca imediat dupa hemoragie nu s-a prabusit tensiunea arteriala. De aceea, un ranit cu hemoragie interna care nu poate fi controlata va ti transportat urgent la spital.

Prim ajutor : Se aseaza traumatizatul intr-o pozitie in care centrii nervosi cerebrali, rinichii si ficatul, organe foarte sensibile la lipsa de oxigen, sa primeasca cantitatea suficienta de sange. Pentru aceasta, daca traumatizatul este constient, se aseaza in pozitie orizontala pe spate, cu membrele inferioare ridicate cat mai sus in unghi de 30-40 (daca nu sunt fracturate) si cu capul plasat sub nivelul corpului. Daca este inconstient se aseaza in pozitie laterala de securitate.

Dupa culcarea traumatizatului la orizontala inca de la locul accidentului, cadrele medicale de la salvare sau de la alte esaloane medicale (dispensare medicale) vor executa punctionarea unei vene (cat acestea nu sunt colabate).

Rccoltarea sangelui pentru grup sanguin

Montarea unei perfuzii macromoleculare.

Controlul functiilor vitale, cu reanimare imediata in caz de stop cardiorespirator.

Scoaterea sau slabirea oricarei parti a vestimentatiei care apasa gatul, toracele sau mijiocul.

Invelirea bolnavului si supravegherea acestuia cu atentie pe tot timpul transportului.

De retinut:

traumatizatul va fi miscat cat mai putin;

- nu se administreaza apa sarata sau alte lichide, varsaturile declansate periclitand in plus viata bolnavului;

- nu se injecteaza vasoconstrictoare (noratrinal, efedrina s.a.) la un traumatizat care sangereaza.

Hemoragiile externe

Provenienta sangelui (arteriala, venoasa) in hemoragiile externe se stabileste in functie de caracteristicile sangelui aratate (culoare, jet).

Hemoragiile externe, fiind (ca si hemoragiile interne) insotite de tulburari din partea intregului organism, semnele generate de anemie sunt asemanatoare. De retinut cantitatea de sange existenta in corpul omenesc reprezinta aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adica in medie 5-8 litri la un adult. Organismul poate sa suporte fara tulburari importante o pierdere de maximum 1/10 din cantitatea sa totala. Uneori, chiar si atunci cand se pierde o cantitate mica de sange, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru refacerea organelor lezate, accidentatul fiind expus in cazul politraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la soc traumatic. La pierderi mai mari (de 20-30% din volumul total de sange) apar tulburari acute, socul hemoragic (asemanator celui traumatic) prin hipovolemie.

Prim ajutor : - Se intinde accidentatul la orizontala

- Se face hemostaza provizorie, realizabila, pe mai multe cai: compresiune manuala sau digitala, pansament compresiv, . flectarea puternica a extremitatii, . aplicarea garoului, . pensarea vasului sangerand

A. Compresiunea manuala sau digitala

Artera ranita va fi comprimata numai daca apasarea se exercita in regiunile in care ea trece

in apropierea unui plan osos. In functie de calibrul vasului si de profunzimea la care se afla,

apasarea va fi executata cu degetul mare, cu celelalte degete ale mainii sau cu pumnul.

Compresiunea digitala se foloseste in prima urgenta pana ce s-au procurat materiale necesare pentru obtinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sangereaza.

Locurile de electie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplica metoda.

Astfel: cand rana se afla pe frunte, compresiunea se face pe artera temporala superficiala care trece imediat inaintea urechii ;

- cand rana se afla pe crestetul capului, compresiunea se face de o parte si de alta partea marginilor ranii ;

Atentie! In cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv.

In ranile din regiunea temporala (partile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra si in spatele pavilionului urechii ;

in ranile de la obraz, buze, pe suprafata exterioara a nasului; comprimarea arterei faciale (la mijlocul mandibulei) ;

in hemoragiile din regiunea gatului si a fetei: comprimarea arterei carotide, anterior de muschiul sternocleidomastoidian ;

pentru hemoragiile din regiunea umarului a articulatiei umarului sau a axilei se va comprima artera subclaviculara deasupra claviculei, pe prima coasta ;

in ranile sangerande ale bratului, antebratului: comprimarea arterei humerale pe fata intera a bratului, intre muschii biceps (anterior) si triceps (posterior). In functie de nivelul la care se afla rana, apasarea se face :

in axila,

pe fata interna la jumatatea bratului ,

sau la plica cotului .

in ranile sangerande ale mainii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea externa a plicii pumnului, si cu un al doilea deget pe partea interna a aceleeasi plici a pumnului, pe artera cubitala .

Cand rana se afla la membrul inferior:

in sangerarea ranilor din regiunea inghinala comprimarea vasului se face pe pliul inghinal;

cand hemoragia se afla la coapsa, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plaga, se face (in functie de locul plagii) in treimea mijlocie a coapsei, pe fata interna a acesteia;

Daca rana se afla la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe fata posterioara a coapsei in apropierea pliului genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee in fata posterioara a genunchiului

cand sangerarea provine dintr-o rana situata in regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se face prin apasarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este (teoretic) turtita pe planul osos al coloanei vertebrale lombare

Alte sisteme de comprimare a aortei: Se poate executa o hemostaza provizorie si prin comprimarea cu degetul infasurat intr-o compresa sterila chiar in plaga, astupand orificiul arterial.

Actiunea de prim ajutor inceputa prin compresiunea digitala sau manuala are dezavantajul ca nu poate fi prea mult prelungita, deoarece intervine oboseala celui care o aplica si dificultati de a manevra ranitul, iar in timpul transportului este greu de aplicat.

B. Pansamentul compresiv

In hemoragiile care intereseaza vasele mici, hemostaza poate fi facuta cel mai simplu cu ajuturul pansamentelor compresive.

Dupa executarea toaletei plagii, se acopera regiunea cu o mare cantitate de comprese sterile, paste care se infasoara strans o fasa.

- In functie de locul plagii, al hemoragiei si in functie de vasul lezat, daca este posibila (dupa masura de prim ajutor inceputa prin compresiune digitala sau manuala, sangerarea fiind astfel oprita), se va executa toaleta plagii si se va aplica pansamentul compresiv. Pentru ca aplicarca garoului implica si riscuri (mai ales cand garoul este aplicat incorect), se recomanda ca hemostaza pentru perioada transportului se fie facuta cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au avantajul ca nu brutalizeaza vasul si in alta regiune deatl in zona afectata de traumatism si permit irigarea membrului prin vasele care au ramas intacte.

Pansamentul compresiv este util in hcmoragiile venoase si capilare de la extremitati, plagile partilor moi buco-faciale, precum si in toate plagile peretelui toracic sau abdominal.

C. Flectarea puternica a extremitatii

Se utilizeaza cand plaga este localizata in regiunile axilare, inghinale, fata anterioara a cotului sau posterioara a genunchiului.

a) In plagile arterei humerale dupa ce se introduce in axila o fasa rulata (sau un alt corp dur invelit in vata si tifon sau portiuni din rufaria bolnavului), se flecteaza antebratul pe brat si se aplica bratul pe torace. In aceasta pozitie membrul superior se fixeaza solid la torace cu o fasa, centura, bucati din rufaria bolnavului etc.

b) Pentru hemostaza arterelor antebratului sau in plagi ale plicii cotului se aseaza un sul in plica cotului si se flecteaza antebratul pe brat fixandu-se in aceasta pozitie

c) In cazul hemoragiei de la radacina coapsei (in regiunea inghinala se pot utiliza urmatoarele metode de hemostaza provizorie: - una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixeaza cu o fasa, curea etc.(y)

- sau prin aplicarea unui sul in regiunea inghinala, urmata de flectarea si fixarea coapsei pe abdomen si a gambei pe coapsa.

d) Hemostaza provizorie in leziunile arterei poplitee se obtine prin asezarea sulului in regiunea poplitee si flectarea puternica a gambei pe coapsa, cu fixarea ei in aceasta pozitie.

D.Aplicarea garoului

Garoul este indicat in plagile arteriale sau venoase de calibru mare si mijlociu de la membre.

Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch, manseta pneumatica a aparatului de tensiune arteriala .

La nevoie pot fi utilizate bucati de panza, batista, sfoara.

Garoul se poate aplica peste imbracaminte sau peste pansament si se va strange pana la disparitia sangerarii

Este bine ca intre garou si tegument sa se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde sunt simtite bataile arterei, un rulou de fasa sau din alt material, peste care se strange garoul. In felul acesta se obtine hemostaza fara comprimarea excesiva a tesuturilor .

Tubul se aplica bine intins, inconjurandu-se cu el membrul interesat cel putin de doua ori , apoi capetele se innoada sau se prind cu o pensa hemostatica. Peste pense se trece o tura de fasa, ca sa nu fie smulse.

Aplicarea garoului se face inaintea toaletei si pansarii ranii. Daca rana continua sa sangereze, inseamna ca garoul nu a fost aplicat corect, fapt care obliga sa fie desfacut si sa se incerce o noua aplicare

Garoul va fi plasat deasupra ranii cand hemoragia provine dintr-o artera rupta si sub rana, cand este sectionata o vena.

In realitate, in practica, aceasta diferentiere intre hemoragia arteriala si hemoragia venoasa nu este foarte importanta, pentru ca in cazul in care garoul este aplicat corect la radacina membrului, se opreste atat hemoragia de origine arteriala, cat si hemoragia de origine venoasa.

In hemoragiile venoase sangerarea continua pana se scurge sangele aflat in membru in momentul aplicarii garoului.

Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular.

Pentru comprimarea arterei femurale, la radacina membrului inferior hemostaza se poate face ca in figura

Dezavantajul principal al aplicarii garoului consta in faptul ca nu poate fi mentinut mai mult de o ora sau cel mult o ora si jumatate.

Daca garoul este mentinut peste acest interval de timp, exista riscul aparitiei, in teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu amputarea memhrului.

Din cauza ischemiei sub ligatura circulara, nervii incep sa sufere, fibrele musculare degenereaza, apar vicieri ale metabolismului, cu acumulare de cataboliti, substante toxice, se instaleaza vasoplegie cu cresterea permeabilitatii capilare.

Din aceste motive se considera ca atitudinea cea mai corecta este folosirea garoului numai pentru pcrioada de timp in care se face toaleta ranii, dupa care este preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul sa fie inlocuit cu pansament compresiv. Aplicarca garoului ramane oricum unica posibilitate de a obtine o hemostaza provizorie in cazul accidentelor soldale cu amputarea traumatica a membrelor superioare si inferioare. Garoul este aplicat corect, daca in porti unea aflata sub el membrul devine alb, palid.Este obligator sa se noteze pe un bilet data si ora aplicarii garoului si biletul sa se prinda cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere. In cazul in care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital inainte de o ora o ora si jumatate, va trebui sa se desfaca garoul la interval de 20-30 de minute, pentru 2-3 minute, comprimand rana cu comprese sterile apasate cu forta. La reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se executa sub stricta supraveghere, pentru ca in timpul decompresiunii vasculare poate sa apara socul (socul de degarotare). Daca durata transportului depaseste a ora si jumatate, garoul se desface cu intetmitenta (la intervale mai scurte) pentru 20-30 de secunde. Tulburarile vasculare nu sunt evidente atat timp cat este aplicat garoul. Dupa ridicarca acestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate modificata explica plasmexodia importanta. In plus, in momentul ridicarii garoului, catabolitii (substante toxice) se vor varsa in torentul circulator general. De aceea, in cazul indepartarii unui garou vor fi luale unele masuri, pentru ca scoaterea garoului poate fi urmata do colaps circulator, care poate sa duca la moartea bolnavului.

Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua masuri de desocare: supravegherea bolnavului trebuie sa fie continua 24-48 ore dupa ridicarea bolnavului, deoarece pot sa apara socuri tardive.

E. Pensarea vasului sangerand

Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face cu pense Pean sau Kocher. Capetele vaselor sectionate, sangerande se prind in varful penselor. Pensa va fi lasata in plaga pe vasul prins, aplicandu-se peste ea un pansament aseptic si se transporta bolnavul la unitatea chirurgicala cea mai apropiata, unde se va face hemostaza definitiva prin ligature sau suturarea vasului.

Atentie! Se verifica sa nu derapeze pensele (sa nu se desfaca).

Prevenirea sau combaterea socului posthemoragic

Dupa refacerea hemostazei provizorii se va proceda astfel:

Se aseaza bolnavul pe targa in decubit dorsal, orizontal sau decliv. Declivitatea este contraindicata daca exista si un traumatism cerebral.

Se pregateste o trusa de perfuzie si se racordeaza la un flacon sau punga cu solutie perfuzabila: dextran, reomacrodex, glucoza 5 sau 10%, ori solutie cloruro-sodica izotona. Dace este la dispozitie, va fi preferat pentru inceput o solutie macromoleculara. Se punctioneaza orice vena mai aparenta, se racordeaza tubul de perfuzie.

Daca hemoragia este grava si accidentatul se afla in colaps, se va proceda la ridicarea membrelor la verticala si mentinerea lor ca atare. Prin acest procedeu se obtine un volum de circa 1000 ml de sange.

• Se monteaza tensiometrul, se numara pulsul si se masoara T.A. la intervale apropiate. Valorile se consemneaza.
• Daca punctia venoasa nu reuseste, cadre competente vor face perfuzarea in vena jugulara sau in vena femurala.

Se va evita manevrarea traumatizatilor, se va impune conducatoruluui autosalvarii ca deplasarea sa se faca cu viteza constanta, dar cat mai rapid.

Se va administra oxigen prin sonda nazala (daca este posibil).

In spital

perfuzie de sange si plasma foarte proaspete;

in ultimii ani s-a impus pe plan mondial inlocuirea sangelui integral cu perfuzie intercalata de sange cu solutie polielectrolitica Ringer in proportie de 1/3. Atentie! Orice transfuzie de sange va fi izogrup, izo-Rh si cu determinarea compatibilitatii directe (Jeanbreau) pe lama (serul primitorului cu hematiile donatorului).

Flacoanele vor fi incalzite in apa calda

Se impune ca tehnica pregatirii si montarii flaconului cu sange sau solutie perfuzabila sa fie bine stapanita de cadrele medii.

Hemoragii exteriorizate

In hemoragia exteriorizata semnele locale se afla la distanta de focarul hemoragiei si, in general, orientarea asupra sursei de hemoragie se face in aceste cazuri in functie de organul cavitar din care se exteriorizeaza. Astfel, cele mai frecvente forme dc hemoragii exteriorizate sunt:

epistaxis hemoragie din nas,

hemoptizie hemoragie din arborele respirator rosu, aerat, spumos, eliminat prin tuse,

hematemeza eliminare prin cavitatea bucala (varsaturi) a sangelui provenit din stomac,

melena exteriorizarea sangelui prin defecatie,

metroragie hemoragie care provine din uter in afara ciclului,

hematurie sangerare care provine din arborele urinar.

In functie de cantitatea de sange pierdut si viteza cu care acest sange se pierde, semnele generale sunt cele ale unei hemoragii interne.

Prim ajutor Se va pastra bolnavul nemiscat in pozitia laterala de securitate sau in pozitie semisezanda, in functie de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic.

- In H.D.S. = pozitia Trendelenburg pentru a asigura o circulatie cerebrala corespunzatoare ; cand hemoragia este data de ruptura varicelor esofagiene, se introduc in esofag, pentru 24-36 ore sonde speciale cu balonas esofagian compresiv (Blackmore)

- In hemoptiziile abundente se face ligatura celor 4 membre (alternativ) pentru a diminua intoarcerea venoasa (20-30 minute); dezlegarea se va face progresiv, lent si alternativ pt. a nu mari brusc intoarcerea venoasa a sangelui la inima

- Se poate aplica punga cu gheata deasupra zonei presupus suferinde.

Tratament general: vezi primul ajutor in hemoragiile interne.