Angina pectorala stabila si diabetul zaharat

Angina pectorala stabila si diabetul zaharat

Atat diabetul zaharat (DIABET ZAHARAT) tip 1, cat si cel tip 2, se asociaza cu un risc crescut de boala cardiovasculara, direct proportional cu nivelul glicemieiLa diabetici mortalitatea prin boala coronariana (BC) este mai mare de 2-3 ori la barbati si de 2-5 ori la femei fata de persoanele fara DIABET ZAHARAT.

Manifestarile clinice ale BC la diabetici sunt similare cu cele de la nediabetici, dar debutul pare sa fie mai precoce, iar ischemia silentioasa tinde sa aiba o incidenta mai mare.

Definitie

Angina pectorala stabila (APS) este un sindrom clinic caracterizat prin durere si alte forme de disconfort, localizate, in special, in regiunile anterioare ale toracelui, dar si la nivelul umerilor, bratelor, spatelui etc, determinate de ischemia miocardica (77-79%).

Termenul de angina deriva din grecescul "angein" (a se sufoca) si a fost utilizat prima data de catre William Heberden in anul 1768, cel care a descris durerea toracica.

Termenul de "stabil" se refera la caracterele durerii anginoase, care nu se modifica semnificativ in timp.

APS este mai frecvent intalnita la barbatii cu DIABET ZAHARAT (70%), cu un maxim de incidenta in decada a 5-a si a 6-a de viata.

2. Etiopatogenie

In DIABET ZAHARAT modificarile glicemiei, de orice fel, cauzeaza alterarea substratului metabolismului energetic, insulinorezistenta, cresterea concentratiei acizilor grasi neesterificati, accentuarea stresului oxidativ. Acesti factori metabolici sunt amplificati in conditiile in care afectiuea existenta evolueaza catre un infarct miocardic acut (IMA), modul in care durerea precordiala, dispneea si anxietatea cauzeaza un tonus adrenergic crescut.

Ateroscleroza (ATS) coronariana reprezinta principala cauza a APS la pacientii cu DIABET ZAHARAT. Leziunea caracteristica ATS este placa de aterom,care determina ingustarea lumenului si pierderea elasticitatii arteriale. Placa de aterom contine: matricea extracelulara de tesut conjunctiv (ce include colagen proteoglicani, fibronectina, fibre elastice), lipide colesterol cristalizat, esteri de colesterol, fosfolipide), celule inflamatorii macrofage derivate din monocite, limfocite T), celule musculare netede, depozite de calciu.

Studiile   histopatologice, angiografice si angioscopice au documentat natura severa si difuza a ATS coronariene la diabetici Autopsiile au aratat ca diabeticii au un numar mai mare de artere coronare afectate, cu distributie difuza a leziunilor aterosclerotice. DIABET ZAHARAT se asociaza cu leziuni ATS severe la nivelul arterelor coronare, localizate atat proximal cat si distal.

Pacientii diabetici prezinta, alaturi de BC difuza si severa, si scaderea rezervei vasodilatatorii o reducere a activitatii fibrinolitice disfunctia sistemului nervos autonom si o posibila cardiomiopatie diabetica fiind necesar, ca toti acesti factori sa fie luati in considerare in ceea ce priveste alegerea atitudinii terapeutice.

3. Tablou clinic

Manifestarile clinice ale APS la diabetici sunt similare cu cele de la nediabetici, dar, deseori, durerea anginoasa nu este atat de intensa sau tipica precum la pacientii fara DIABET ZAHARAT.

Simptomatologie

Simptomatologia clinica este dominata de durerea anginoasa care are urmatoarele caractere:

localizare: retrosternala (de regula in 1/3 medie sau inferioara) sau precordiala;

.caracter: constrictiv, ca o gheara toracica profunda, mai rar ca o arsura, sfasiere sau chiar ca o usoara jena;

intensitate: variata, de la discreta la atroce;

instalare si disparitie: brusca;

. durata: intre 1 si 5 minute (maximum 15 minute);

. iradiere: tipica in umarul si bratul stang, marginea cubitala a antebratului, pana la degetele IV si V; mai rar, iradiere pe acelasi traseu, dar in dreapta; durerea mai poate iradia la baza gatului, in mandibula, limba, palat, dinti, cervical posterior, in omoplati, interscapulovertebral stang, in epigastru; rareori, iradierea lipseste;

. circumstanta tipica de aparitie: efortul fizic (mersul grabit, urcatul scarilor);

conditii de disparitie: incetarea efortului (in maxim 5-10 minute), sau mult mai rapid, dupa administrarea nitroglicerinei sublingual (9, 20, 48).

Alte manifestari clinice care pot insoti durerea anginoasa la pacientii cu DIABET ZAHARAT sunt: anxietate (pacient nemiscat, ce isi tine respiratia), dispnee, palpitatii, paloare, transpiratii, lipotimie sau sincopa. Dispneea de efort, ca manifestare a ischemiei miocardice, este mai frecvent intalnita la diabetici si se datoreaza cresterii tranzitorii a presiunii telediastolice a ventriculului stang produsa dc ischemie. Uneori, poate aparea chiar si un edem pulmonar acut, ca unica manifestare a ischemiei miocardice.

Exista mai multe clasificari ale APS, dar cea mai utilizata, bazata pe caracterele clinice, este cea elaborata in anul 1976 dc catre L Campean si adoptata dc Asociatia Canadiana de Cardiologie.

Tabelul I.

Clasificarea canadiana a anginei pectorale stabile

Examen fizic

In afara crizelor anginoase, examenul fizic este, de obicei, normal.Examinarea in timpul unui acces anginos poate evidentia: suflu de regurgitare mitrala functionala, zgomot III si/sau IV.

Examenul fizic va urmari si semnele de neuropatie autonoma si cardiaca (hipotensiunea arteriala ortostatica, tahicardie de repaus, lipsa de bradicardizare la efectuarea manevrelor vagale,etc).

Pot fi prezente semne ce sugereaza prezenta unor factori de risc pentru BC: xantelasme, xantoame (dislipidemii), pete de nicotina la nivelul degetelor (fumatori), HTA, modificari ale fundului de ochi, sufluri cardiace (valvulopatii aortice,cardiomiopatii), paloare (anemie), semne de hipertiroidism, ca si manifestari de ATS (absenta pulsului la membrele inferioare, sufluri areteriale)

4. Explorari paraclinice

In ceea ce priveste metodele de investigare paraclinica a ischemiei miocardice la diabetici se utilizeaza aceleasi metode (ECG; test de efort, scintigrafie miocardica, coronarografie) ca si la nediabetici, cu mentiunea ca diabeticii pot avea disfunctie ventriculara stanga subclinica ce poate altera capacitatea de efort. Se va pune accent pe depistarea cat mai precoce a APS, pentru a putea initia un tratament adecvat.

Electrocardiograma de repaus

In timpul crizelor anginoase, EKG este patologica in 75-80% dintre cazuri, evidentiind modificari ale fazei de repolarizare (ca si la nediabetici): subdenivelare sau supradenivelare de segment ST, unde T negative sau pozitive, simetrice, inalte. Uneori pot aparea tulburari de ritm si tulburari de conducere (atrioventriculare, intraventriculare).

In afara crizelor anginoase este normala in 45-60% dintre cazuri; in rest pot fi prezente, de asemenea, modificari de repolarizare si aritmii.

Electrocardiograma de efort

Efortul creste sensibilitatea examenului EKG in diagnosticul APS la pacientii cu DIABET ZAHARAT.

Testul este considerat pozitiv pentru ischemie cardiaca daca apar: supradenivelari ale segmentului ST cu peste 0,1 mV (1 mm), subdenivelari, cu peste 0,1 mV (1 mm) in derivatiile standard si peste 0,2 mV (2 mm) in derivatiile precordiale cu durata de peste 0,08 sec si cu orientare orizontala sau descendenta.Modificarile undelor T, tulburarile de conducere si aritmiile ventriculare, ce apar in cursul efortului pot fi sugestive, dar nu sunt specifice, pentru ischemie. Testul de efort are o sensibilitate scazuta in BC monovasculara, dar sensibilitatea lui este de 80-85% la pacienti cu BC trivasculara sau stenoza a trunchiului arterei coronare stangi.

Daca evaluarea ergometrica, la covor rulant sau bicicleta, nu se poate efectua, se indica efectuarea testelor farmacologice cu dipiridamol i.v., adenozina i.v. sau dobutamina i.v.

Inregistrarile ECG de tip Holter evalueaza prezenta ischemiei sau a altor modificari (aritmii) pe perioade indelungate (24-72 de ore). Episoadele de ischemie depistate se caracterizeaza prin aparitia denivelarilor segmentului ST.

5. Evolutie si prognostic

APS este stationara mult timp, ani de zile, dupa care poate evolua fie spre API, fie spre IMA. Pacientii cu DIABET ZAHARAT au un prognostic mai sever, decat cei fara diabet, cu atat mai mult cu cat, alaturi de aceste complicatii macrovasculare, se pot asocia complicatii microvasculare (retinopatia si nefropatia diabetica), neuropatia diabetica, toate acestea contribuind la cresterea morbiditatii si mortalitatii din DIABET ZAHARAT. Factorii care influenteaza prognosticul pacientilor cu BC sunt: starea functionala a VS, localizarea si severitatea stenozarii arterelor coronare, severitatea ischemiei miocardice, controlul glicemiei si al celorlalti factori de risc cardiovascular.

Pacientii care au un risc crescut de evenimente coronariene acute si implicit, un prognostic rezervat, prezinta:

pe EKG de repaus o subdenivelare de tip ischemic a segmentului ST mai mare de 0,5 mm, hipertrofie ventriculara stanga, fibrilatie atriala, bloc major de ramura stanga, bloc AV de gradul II Mobitz tip 2, aritmii ventriculare complexe;

la testul de efort TA nu creste proportional cu intensitatea efortului sau chiar apare hipotensiune arteriala indusa de efort;

la testul de efort apare subdenivelarea segmentului ST de peste 2 mm in primele 6 minute de la inceputul testului sau subdenivelarea persista mai mult de 8 minute dupa oprirea testului (perioada de recuperare);

episoade arilinice sau de ischemie silentioasa la monitorizarea Moliei

hipertrofie ventriculara stanga sau fractie de ejectie a VS scazuta la ecocardiografie;

la coronarografie afectare coronariana multivasculara, stenoza semnificativa la nivelul trunchiului arterei coronare stangi (stenoza > BC trivasculara, BC bivasculara cu stenoza semnificativa la nivelul proximal al arterei descendente anterioare, cu disfunctie sistolica a VS (FE <

6. Tratament

Tratamentul va fi individualizat, in functie de forma clinica de boala, de eficienta medicatiei asupra simptomelor, de existenta sau nu, a antecedentelor a unui IM si de prezenta complicatiilor (DIABET ZAHARAT)

Obiective:

combaterea ischemiei, ce are ca rezultat si disparitia durerii

realizarea unui bun echilibru glicemic;

tratamentul factorilor de risc.

Mijloacele terapeutice disponibile, care incearca sa mentina si sa optimizeze functia miocardica, sa realizeze stabilizarea placilor de aterom vulnerabile, sa previna evenimentele recurente, prin controlarea activitatii protrombotice, sa contraatace progresia leziunilor de ATS si sa realizeze un bun control glicemic, sunt sintetizate in tabelul

Tabelul

Optiunile terapeutice ale APS la pacientii cu DIABET ZAHARAT

Prevenirea si combaterea ischemiei

Terapia farmacologica

Este necesara pentru controlul ischemiei si ameliorarea tolerantei la efort. Principalele clase folosite sunt: . betablocantele (BB); . inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA); . nitratii; blocantele canalelor de calciu (BCC); . antiagregantele plachetare; . medicatia hipolipemianta.

Betablocantele.

BB reprezinta terapia de prima linie la pacientii cu APS si DIABET ZAHARAT Ele reduc consumul de oxigen al miocardului, prin scaderea frecventei cardiace (FC), a TA si a contractilitatii miocardice. In acelasi timp, prin reducerea FC, produc o prelungire a diastolei, cu ameliorarea consecutiva a irigatiei miocardului, prin cresterea timpului de perfuzie diastolica.

Tabelul 3. Betablocantele

Principalele BB folosite in practica sunt redate in tabelul

Selectivitatea este proprietatea care le permite BB sa blocheze preferential receptorii ( ceea ce le face utile in tratamentul pacientilor cu BC si DIABET ZAHARAT, obstructie bronsica sau arteriopatie periferica.

Antagonistii selectivi   sunt de preferat in cazul celor tratati cu insulina iar antagonistii adrenergici, precum Carvedilolul, pot oferi beneficii aditionale la pacientii cu boala arteriala periferica sau insulinorezistenta semnificativa. Prezenta disfunctiei endoteliale la pacientii cu DIABET ZAHARAT face utila folosirea de BB care moduleaza actiunea NO sintetazei cu cresterea eliberarii de NO.

BB exercita si o actiune particulara, de stimulare a receptorilor denumita activitate simpaticomimetica intrinseca sau partial agonista Preparatele care au aceasta proprietate nu reduc FC de repaus, dar limiteaza cresterea acesteia in timpul efortului fizic.

Doza utila de BB este variabila de la un pacient la altul. Se considera ca o buna betablocare se realizeaza daca FC de repaus ajunge la 50-60 batai/minut.

Reactiile adverse ale tratamentului cu BB sunt: bronhospasm, declansarea fenomenului Raynaud, bradicardie, bloc atrioventricular de grade diferite, agravarea claudicatiei intermitente, insomnii, cosmaruri (in special cele liposolubile: metoprolol), depresie, agravarea insuficientei cardiace la initierea tratamentului sau la doze crescute prea rapid, alterarea sensibilitatii la insulina a tesuturilor, atenuarea simptomelor determinate de hipoglicemii cresterea TG, disfunctie erectila.

Contraindicatii absolute: BAV,   bradicardia policitemia vera, insuficienta cardiaca severa.

Contraindicatii relative: astmul bronsic, BPCO, arteriopatia membrelor inferioare, sindromul depresiv.

Cu toate beneficiile tratamentului cu BB la pacientii cu APS si, totusi, date actuale raporteaza faptul ca multi pacienti sunt privati de acest tratament, salvator de vieti, iar deseori BB nu sunt folosite in doze adecvate.

Tratamentul cu BB realizeaza, in general, reducerea mortalitatii cardiovasculare fapt relevat inca din 1966 de catre Frocmantle si colaboratorii. BB sunt, in mod particular, eficiente in reducerea mortalitatii postinfarct si a reinfarctizarii la pacientii cu istoric de DIABET ZAHARAT.

Ivabradina (Corlentor) este un nou agent antiischemic si antianginos, care actioneaza la nivelul nodului sinoatrial, se leaga specific de canalele f ("funny') si inhiba selectiv curentul I_f. Curentul I_f este un curent ionic de sodiu si potasiu, in care sodiu intra in celula, iar potasiu iese din celula.

Prin toate aceste actiuni Ivabradina scade consumul de oxigen al miocardului, reducand exclusiv frecventa cardiaca, fara modificarea altor parametri electrofiziologici cardiaci.

Este indicat in tratamentul simptomatic al APS la pacientii diabetici cu ritm sinusal, care au contraindicatie sau intoleranta la BB.

Doza initiala este de 2 x 5 mg/zi, putand fi crescuta la 2 x 7,5 mg/zi, dupa o luna de tratament, in functie de raspunsul terapeutic.

Contraindicatii: frecventa cardiaca de repaus < 60 batai/minut anterior tratamentului, soc cardiogen, IMA, hipotensiune severa, bloc sinoatrial, bloc atrioventricular gradul III, insuficienta cardiaca severa, insuficienta hepatica severa, sarcina si lactatie.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

IECA au indicatie de rutina, ca a doua clasa terapeutica utilizata la pacientii cu APS si DIABET ZAHARAT. Ei sunt indicati in asociere cu BB, in special la pacientii care poseda asociat BC o disfunctie ventriculara stanga. Utilizarea IECA la pacientii cu APS si DIABET ZAHARAT se insoteste de o reducere a riscului de IM, de boala vasculara cerebrala si de deces de cauza vasculara (coronariana sau cerebrala). In mod cert, aceste efecte sunt legate doar in mica masura de reducerea concomitenta a TA la acesti pacienti.

Principalii reprezentanti utilizati in practica sunt prezentati in tabelul 4.

Recent, European Trial on Reduction Of Cardiac Events with Perindopril in Slable a demonstrat reducerea morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare cu Perindopril, indiferent de utilizarea altor terapii de preventie secundara.

Tabelul

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Beneficiul la pacientii diabetici a fost similar cu cel al celor din populatia generala. Beneficiul absolut a fost insa mai mare datorita unei proportii crescute a prezentei acestor evenimente la pacientii cu DIABET ZAHARAT.

. Nitratii

Nitratii sunt medicamente vasodilatatoare care determina atat scaderea presarcinii (prin venodilatatie), cat si a postsarcinii (prin vasodilatatie arteriala), ceea ce duce la reducerea consumului miocardic de oxigen in plus, se amelioreaza perfuzia miocardica, prin vasodilatatie coronariana in teritoriul subepicardic.

Nitratii amelioreaza toleranta la efort a persoanelor cu APS, lungesc timpul pana la aparitia simptomatologiei si amelioreaza modificarile EKG. Efectele antianginoase sunt amplificate de asocierea cu BC.

Nitroglicerina este cel mai eficient medicament pentru combaterea crizelor anginoase Se prezinta sub forma de comprimate ( mg, 0,5 mg sau alte dozaje mai mari sau ca spray mg), care vor fi sparte intre dinti sau tinute sublingual Nitroglicerina se absoarbe rapid la nivelul mucoasei linguale si intrerupe rapid minute accesul de AP. In cazul in care durerea nu dispare in 5 minute, administrarea ei se poate repeta de inca 2-3 ori, cu urmarirea atenta a TA. Daca criza anginoasa persista, este necesara reevaluarea diagnostica si in primul rand excluderea unui IMA. In situatia cand dupa administrarea nitrogli-cerinei nu se produce cefalee sau senzatie de intepatura la nivelul suprafetei de absorbtie a mucoasei linguale, este probabil ca substanta a fost inactiva (prin pastrare inadecvata, cu expunere la aer, umezeala sau lumina) si este necesara schimbarea cutiei. Nitroglicerina poate fi utilizata si pentru profilaxia durerii, inainte de inceperea efortului fizic.

Nitratii cu actiune prelungita (nitroglicerina retard, isosorbidmo-nonitrat, isosorbiddinitrat) sunt utilizati cu scopul mentinerii unei concentratii terapeutice eficiente pe durata intregii zile, in vederea profilaxiei acceselor de angina pectorala.

Dozele necesare sunt variate: 10-60 mg, de 2-3 ori/zi. Medicamentele pot fi administrate si sub forma de unguent (0,5-2 mg de 4 ori/zi) sau plasturi (5-25 mg/zi).

Utilizarea pe termen lung a nitratilor poate duce la aparitia tolerantei fata de aceste medicamente. Mecanismul este reprezentat de scaderea numarului de grupari sulfhidril (SH), necesare generarii GMP-ului ciclic, ce are rol in relaxarea musculaturii netede vasculare. Pentru a preveni fenomenul de "toleranta la nitrati' se recomanda utilizarea unor doze mici (dar eficiente) si spatierea administrarii, lasand un interval liber de 8-12 ore necesar refacerii acestor grupari SH. Orele de administrare a nitratilor vor fi individualizate pentru fiecare pacient, corespunzand perioadelor acceselor anginoase frecvente .

Nitratii nu sunt, asadar, in mod general recomandati, dar pot fi valorosi pentru suprimarea simptomatologiei, in special, la pacientii deja tratati cu BB sau la cei care au contraindicatii privind utilizarea acestora.

Blocantele canalelor de calciu

BCC actioneaza atat prin scaderea consumului de oxigen al miocardului (piin scaderea electrolitilor si a TA), cat si prin cresterea

aportului (prin vasodilatatie coronariana)

Actiunea inotrop negativa a medicamentelor din aceasta clasa variaza, fiind mai pronuntata la nondihidropiridine (verapamil, diltiazem fata de dihidropiridinele din generatia a Il-a (felodipina, nitrodipina si a celor din generatia a-IlI-a (amlodipina, lacidipina, lercanidipina).

Sunt indicate in caz de raspuns inadecvat la asocierea dintre mm si nitrati, reactii adverse la medicatia BB, care le limiteaza utilizarea, contraindicatii ale tratamentului cu BB.

Dozele utilizate vor fi individualizate, urmarind obtinerea unui maxim de efecte favorabile si minim de reactii adverse.

Principalii reprezentanti utilizati in practica sunt reprezentati in

tabelul

Tabelul 5

Blocantele canalelor de calciu

Se evita dihidropiridinele cu actiune rapida (nifedipina), deoarece cresc riscul pentru evenimente cardiovasculare.

Reactii adverse: . dihidropiridine: vasodilatatie, inhibarea sistemului renina angiotensina-aldosteron, cefalee edeme;

. nondihidropiridine: efect inotrop si dromotrop negativ, constipatie

Contraindicatii: . dihidropiridine stenoza aortica stransa, cardio-

miopatie hipertrofica obstructiva, insuficienta cardiaca IM A

. nondihidropiridine (tratament cu MM, fibrilatie atriala cu preexcitatie

Antiagregantele plachetare( Aspirina)

Aspirina este indicata in toate formele de APS si DIABET ZAHARAT. Ea are ca mecanism principal de actiune inhibarea ireversibila (prin acetilare) a ciclooxigenazei plachetare, cu blocarea sintezei tromboxanului A2, rezultand astfel efectul sau antiagregant plachetar.

A fost afirmat, dar nu si verificat, faptul ca pacientii cu DIABET ZAHARAT au nevoie, in mod particular, de doze crescute de aspirina pentru a se asigura eficienta tromboxanului A2 derivat din plachete. O analiza sistematica a 195 de loturi clinice, incluzand mai mult de 135 000 de pacienti (4 961 cu DIABET ZAHARAT), avand un risc crescut pentru BC si primind tratament antiplachetar sub forma de aspirina, clopidogrel, dipiridamol si antagonisti de receptori de glicoproteine Ilb/IIIa (separat sau in combinatie) au aratat faptul ca riscul de AVC, IMA sau deces a fost redus cu aproximativ 25%. Beneficiile obsevate printre pacientii diabetici au fost, intr-un fel, mai mici. Trialurile privind medicatia antitrombotica au concluzionat ca doza eficienta de aspirina este de 75-150 mg pe zi, cu o crestere a dozei la 150-325 mg atunci cand se doreste un efect rapid al acesteia.

Dozele eficiente in APS sunt de 75-325 mg/zi.

Clopidogrelul (plavix) se poate administra in doza de 75 mg/zi. La pacientii cu DIABET ZAHARAT si BC, clopidogrelul asigura o mai buna protectie privind evenimentele severe (moarte subita, infarct miocardic recurent, AVC) in comparatie cu aspirina.

Tratamentul cu dipiridamol este contraindicat la pacientii cu APS si DIABET ZAHARAT, deoarece poate agrava ischemia, prin fenomenul de "furt' coronarian.

Terapia hipoglicemianta

Are ca scop reducerea LDL sub 100 mg%, chiar sub 70 mg%, valoare la care progresia placii de aterom este sistata.

Inhibitorii de hidroxi-metilglutaril CoA reductaza (statinele- simvastatin, pravastatin lovastatin, fluvastatin, rosuvastatin) suni cei mai eficienti Pacientii cu APS si DIABET ZAHARAT beneficiaza de terapia cu statine indiferent de valoarea CT si a LDL.

Trimetazidina este o substanta ce mentine metabolismul energetic in celulele expuse la hipoxic sau ischemie, prevenind scaderea nivelului de ATP intracelular in acest mod se asigura functionarea pompelor ionice si a fluxului sodiu-potasiu transmembranar. Se considera ca doze de 60-70 mg/zi au efect favorabil in BC.

Procedeele de revascularizare a miocardului

Au drept scop dezobstructia coronariana in cazurile cu ischemie severa.

La   pacientii cu DIABET ZAHARAT si BC, atat PTCA cat si interventia de by-pass chirurgical reprezinta optiuni terapeutice eficiente, desi ramane de vazut daca una dintre ele este preferabila celeilalte.

Doar noile trialuri clinice randomizate, precum trialul FREEDOM Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel disease) si Trialul BARI-II D (The By pass Angioplasty Revascularization Investigation II-Diabetes), asupra aplicarii tehnologiei moderne de revascularizare miocardica la pacientii diabetici, vor oferi raspunsurile referitoare la decizia privind conduita terapeutica in conditiile in care se va determina care dintre optiunile actuale (interventia de by-pass chirurgical, PTCA sau procedurile hibride de revascularizare miocardica) reprezinta modalitatea cea mai huna de tratament la acesti pacienti. Implicatiile pe care le prezinta ateroscleroza difuza, tipul de DIABET ZAHARAT, modul de prezentare clinica, localizarea leziunilor morfologice si artera coronara afectata, pot defini grupurile de pacienti care pot beneficia, in mod specific, de pe urma uneia sau a celeilalte optiuni de revascularizare miocardica. Alte conditii precum functia VS, afectiunile valvulare si varsta pacientului pot fi luate in calcul in luarea acestor decizii.

Angioplastia coronariana transluminala percutana (PTCA), Consta in dilatarea coronarelor cu ajutorul unei sonde cu balonas (ce se expansioneaza progresiv la nivelul zonelor de stenoza), urmata, de regula, de plasarea unui stent (o endoproteza coronariana). Acest tip de interventie reprezinta o modalitate mai putin invaziva de revascularizare si a fost introdusa in terapie din anul astfel aparand, in mod rapid o noua perspectiva in domeniul radiologiei. Multi pacienti diabetici, considerati inainte drept candidati pentru interventia chirurgicala, au fost tratati cu succes utilizand PTCA, cu obtinerea unor rezultate bune pe termen lung.

Indicatiile principale ale PTCA la pacientii cu APS sunt:

BC bi- sau trivasculara cu stenoza proximala semnificativa de artera descendenta anterioara (ADA), cu functie normala a VS, sau cu DIABET ZAHARAT;

BC mono- sau bivasculara, fara stenoza proximala semnificativa de ADA, dar cu arii mari de miocard neviabil si risc inalt pentru evenimente coronariene acute ulterioare;

cazuri la care terapia medicamentoasa ramane fara rezulat;

stenoza recurenta dupa PTCA, asociata cu o arie larga de miocard neviabil si risc inalt de evenimente coronariene acute.

Contraindicatiile PTCA: anatomie coronariana nefavorabila (stenoze de trunchi principal de artera coronara stanga), leziuni multiple si localizate nefavorabil pentru PTCA,   flux coronarian care antreneaza risc crescut de ocluzie acuta urmata de deces, din cauza calibrului mare al coronarei implicate.

Complicatiile procedurilor de PTCA sunt reprezentate de: deces (< 1%), IMA (2-5%), necesitatea revascularizatiei chirurgicale de urgenta (< 5%), leziuni vasculare majore, stenoza, complicatii tranzitorii cardiace (aritmii, BAV), complicatii necardiace (accidente embolice periferice, infectii, hematoame), fiind mai frecvente la pacientii cu DIABET ZAHARAT.

Eficienta PTCA este evidenta la peste 90% dintre cazuri.

Pentru prevenirea recidivelor (restenozarilor) dupa PTCA cu plasare de stent, se indica administrarea de aspirina, clopidogrel si statine pe perioade indelungate. Rata ocluziei stentului a diminuat, prin utilizarea starnirilor cu substante imunomodulatoare (serolimus, tacrolimus).

Alte proceduri de angioplastie neconventionala folosesc dispozitive de inlaturare a materialului stenozat, prin arterectomie rotationala sau directionala

Acest tip de interventie determina, la persoanele diabetice in comparatie cu pacientii nediabetici, o supravietuire mai redusa atat pe termen scurt cat si pe termen lung, deoarece acestia pot dezvolta mai multe complicatii, incluzand cresterea incidentei mediastinitei si a infectiilor la nivelul inciziei sternale, precum si intarzierea vindecarii in general. Grefa de artera mamara interna, insa, aduce beneficii pe termen lung la pacientii diabetici.

Indicatii

stenoza semnificativa la nivelul trunchiului arterei coronare stangi (stenoza > 50%);

-BC trivasculara;

BC bivasculara, cu stenoza semnificativa la nivelul proximal al ADA, cu disfunctie sistolica a VS (FE < 50%).

Contraindicatii: varsta avansata cu debilitate fizica marcata, afec-tare severa a functiei cardiace (FE < 15%), vase coronariene imposibil de abordat chirurgical.

Postoperator IM poate aparea in 5-6% dintre cazuri, el avand, de regula o intindere mica.

La toate aceste masuri se adauga tratamentul unor factori agravanti sau predispozanti ai durerii, ce actioneaza fie prin cresterea consumului de oxigen al miocardului: HTA, tahiaritmii, hipertiroidism; fie prin reducerea aportului acestuia.

Controlul metabolic

Interrelatia dintre hiperglicemie si complicatiile cronice degenera-tive macrovasculare nu este la fel de bine stabilita, cum se intampla in cazul microangiopatiei diabetice.

Diabetic Study, avand o perioada de urmarire de 11 ani, a demonstrat, in mod convingator, faptul ca un control glicemic bun

reduce in mod sigur riscul de evenimente cardiace .

Din punct de vedere statistic, atingerea valorii tinta a HbAlc a fost, de departe, cel mai important factor implicat in reducerea complicatiilor legate de DIABET ZAHARAT. Atat datele epidemiologice, cat si trialurile clinice recente, sustin ca un control strict al glicemiei este benefic. Valorile tinta ale HbAlc, glicemiei a jeun si glicemiei postprandiale sunt prezentate in tabelul 6 .

Tabelul 6

Valorile tinta ale HbAlc, glicemiei a jeun si glicemiei postprandiale recomandate de diferite ghiduri

ADA- American Diabetes Association; IDF- International Diabetes Federation ; AACE- American Association of Clinical Endocrinologists; CDA- Canadian Diabetes Association; APPG- Asian-Pacific Policy Group

Regimul terapeutic pentru atingerea acestor obiective include: diferite strategii privind stilul de viata, agentii antidiabetici orali, in monoterapie sau in combinatie (derivate de sulfoniluree, biguanide, tiazolidindione, inhibitori de a-glucozidaza) si insulinoterapia. Initierea precoce a insulinoterapiei ar trebui sa fie luata in considerare la pacientii cu DIABET ZAHARAT tip 2 atunci cand antidiabeticele orale in doze maxime si in combinatie, alaturi de un stil de viata adecvat, nu reusesc atingerea tintelor terapeutice . Intensificarea insulinoterapiei in DIABET ZAHARAT  tip I reduce morbiditatea si mortalitatea la aceasta Categorie de pacienti.

In DIABET ZAHARAT asa cum a demonstrat UKPDS,reducerea nivelului HbAlc determina o scadere cu 14% a riscului de boala cardiovasculara. Capacitatea agentilor antidiabetici orali de a reduce in mod optim nivelul HbAlc este prezentata in tabelul 7.

Tabelul

Eficacitatea principalelor optiuni terapeutice la pacientii cu DIABET ZAHARAT in monoterapie

Desi reducerea HbAlc indiferent de mijloacele terapeutice utilizate, duce scaderea riscului de accidente coronariene acute, unele studii au demonstrat o eficienta sporita in cazul utilizarii anumitor clase de antidiabetice. UKPDS a demonstrat o reducere mai mare a riscului accidentelor coronariene cu 36% la pacientii cu DIABET ZAHARAT tip 2 tratatati cu metformin, comparativ cu cei ce au urmat numai dieta. O reducere mai accentuata a riscului a fost prezenta si comparativ cu pacientii tratati cu derivate de sulfoniluree. Recent, PROACTIVE STUDY, care a urmarit, pe o perioada medie de 2 ani, 5238 pacienti cu DIABET ZAHARAT tip 2 si implicatii macrovasculare, a relevat ca tratamentul cu pioglitazona reduce incidenta sindromului coronarian acut

Tratamentul intensiv cu insulina are capacitatea de a imbunatati functia plachetara, de a corecta tulburarile lipidice si de a reduce activitatea PAI-1, astfel favorizand fibrinoliza spontana.

Este necesara atingerea valorilor tinta glicemice si ale hemoglobinei glicozilate utilizand mijloacele terapeutice disponibile, individualizate pentru fiecare pacient in parte, alaturi de autocontrolul glicemic si modificarea stilului de viata.

Adaptarea stilului de viata la severitatea AP consta in: gradarea eforturilor fizice, ca durata si intensitate, intre limite ce nu declanseaza criza, ameliorarea conditiilor la locul de munca, pastrarea conditiei fizice prin plimbari si alte activitati fizice individualizate .

Educatia si informarea bolnavilor in legatura cu boala lor sunt absolut necesare.

Tratamentul factorilor de risc este, de asemenea, necesar: renuntarea la fumat, reducerea greutatii corporale (la obezi si supraponderali), tratamentul hipercolesterolemiei, normalizarea TA, etc.

In acelasi sens, mentionam ca medicamentele antiagregante si antitrombotice (aspirina in special) reduc in mod evident frecventa evenimentelor ischemice, atat in APS, cat si in toate formele de BC (cu exceptia anginei Prinzmetal).

Preventia secundara

Recomandarile privind preventia secundara sunt, in termeni generali, valabile atat la pacientii cu DIABET ZAHARAT, cat si la cei fara DIABET ZAHARAT. Deoarece DIABET ZAHARAT este asociat cu un risc mai mare privind morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara, strategia de management ar trebui sa fie mai intensa la aceasta categorie de pacienti