BOALA CUSHING - Cauze, Semne si simptome, Teste diagnostice pt hipercorticism

BOALA CUSHING

Generalitati

Boala Cushing este o afectiune multisimptomatica grava, la baza careia sta tulburarea functiei sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, cu semne accentuate ale hipercorticismului.

Cel mai des sunt afectate femeile cu varsta intre 20-50 ani. De asemenea, se intalnesc cazuri la copii prescolari si adolescenti.

Cauze

Cauzele aparitiei afectiunii sunt reprezentate de afectarile sistemului hipotalamo-hipofizar, adenomul bazofil, mai rar de adenomul provenit din celulele acidofile ale hipofizei.

In practica clinica se intalnesc cazuri de dezvoltare a bolii Cushing in cadrul unor afectiuni, precum: encefalita, afectari traumatice ale craniului si alte afectiuni organice ale sistemului nervos central.

S-au descris cazuri de boala Cushing in cancer bronsic, cancer al timusului, tiroidei, pancreasului, uterului si ovarelor, postnatal sau in perioada climacterica.

Semne si simptome:

Simptomele principale ale bolii Cushing includ slabiciune generala, crestere progresiva in greutate, obezitate, aparitia vergeturilor la nivelul abdomenului, hipertricoza, tulburarea functiei sexuale, dureri de spate si ale membrelor.

Obezitatea se caracterizeaza prin depunerea grasimii in special la nivelul fetei(determinand aspectul de facies “de luna plina”), gatului (aspectul de ceafa de bizon),mase addipoase supraclaviculare, depunerea grasimii in jumatatea superioara a trunchiului, abdomenului, membrele fiind subtiri.

Fata este rotunda, in forma de 'luna plina', uneori cu nuanta cianotica. Pielea este uscata, subtire, atrofica, la unii bolnavi descuamata. Vergeturile stacojii sunt evidente pe pielea abdomenului, umerilor, glandelor mamare, pe suprafata interna a coapselor. Aceste benzi pot atinge lungimea de 8-10 cm si latimea de 2-3 cm.

Sunt prezente numeroase eruptii cutanate, de tipul acnee, echimoze, mici hemoragii subcutanate, petesii. Vindecarea ranilor se face cu intarziere.

La femei, se observa o crestere abundenta a parului pe fata si trunchi, in timp ce parul de pe cap cade.

La unii bolnavi apare hiperpigmentarea pielii produsa de secretia crescuta nu doar a corticotropinei ci si a melanotropinei. Cresterea parului la femei si eruptiile cutanate de tipul acneei apar datorita hiperproductiei hormonilor androgeni in cortexul suprarenalelor.

In 50-80% din cazuri apare osteoporoza, afectand in special regiunile toracica si lombara a coloanei vertebrale, oasele craniului si bazinului. Clinic, aceasta se manifesta prin durere osoasa, la unii bolnavii dezvoltandu-se cifoza regiunii toracice a coloanei vertebrale, fracturi patologice ale coastelor, fracturi prin compresiune a vertebrelor.

La copii prescolari si adolescenti, ce sufera de boala Cushing, se observa o intarziere evidenta a cresterii. Cauza acestei intarzieri o reprezinta efectele catabolice ale excesului de glicocorticoizi asupra metabolismului proteic din tesutul osos. Ulterior, are loc afectarea structurii proteice a oaselor, scade activitatea osteoblastilor, cresc pierderile de calciu si fosfor, apare demineralizarea osoasa. Procesul este agravat de reducerea absorbtiei intestinale de calciu si fosfor.

Un alt efect al actiunii catabolice a excesului de hormoni este atrofia musculara a membrelor, in special la nivelul regiunilor distale. Aceasta produce slabiciune musculara si subtierea membrelor.

In cadrul bolii Cushing este afectat semnificativ sistemul circulator. Hipertensiunea arteriala, ce reprezinta unul dintre simptomele de baza ale afectiunii, se caracterizeaza prin persistenta, valoare crescuta a presiunii maxime si celei minime, si contribuie la dezvoltarea complicatiilor specifice bolii hipertensive: tulburarea circulatiei craniene, retinopatie hipertensiva, nefroscleroza, etc.

In multe cazuri, are loc tulburarea functiei renale. La investigatiile de laborator, frecvent se identifica proteinurie, cresterea numarului elementelor figurate ale sangelui prezente in urina, cilindrurie. La biopsia renala se descopera modificari de tipul glomerulonefritei.

Modificarile renale sunt determinate de hipertensiunea arteriala prelungita. In final, se dezvolta nefroscleroza cu insuficienta functiei renale (nicturi, poliurie, hipoizostenurie, azotemie). Frecvent se intalnesc calculi renali.

De asemenea, este afectata semnificativ functia glandelor sexuale. La femei, are loc tulburarea ciclului menstrual de tipul oligomenoreei, o data cu evolutia bolii instalandu-se amenoreea. De regula, se instaleaza sterilitatea. In 75% din cazuri apare virilizarea (masculinizarea).

La barbati, se observa fenomene de demasculinizare: reducerea in dimensiuni a testiculelor si penisului, scaderea libidoului si potentei, caderea parului de pe corp. In testicule apar procese atrofice.

Functia insulelor Langerhans pancreatice este afectata la mai mult de jumatate din pacienti. In 60-80% din cazuri apare intoleranta la carbohidrati, iar in15-25% din cazuri - diabetul zaharat.

Functia altor glande endocrine nu este afectata semnificativ.

Tulburarea functiei sistemului nervos se intalneste in majoritatea cazurilor. Apare iritabilitatea, agresivitatea, este afectata memoria, se dezvolta depresia, uneori stari reactive si psihoza. Gradul acestor afectari este diferit: de la sindrom neurastenic, la debutul bolii, pana la stari paranoide, dezorientare si afectari semnificative ale memoriei, o data cu evolutia bolii. Un sinmptom frecvent al afectiunii este durerea de cap.

Teste diagnostice pt hipercorticism:

Cel mai simplu teste consta in : administrarea de dexametazona (1mg) la ora 23 si recoltarea serului (in vederea determinarii cortizolului) la ora a zilei urmatoare. Un nivel cortizolic de sub 5microg/dl exclude sdr Cushing cu certitudine (98%).

Alt test: colectarea urinei din 24 de ore si determinarea cortizolului si a creatininei urinare. Diagnosticul este sustinut de un cortizol liber urinar crescut anormal sau pe baza raportului cortizol/creatinina urinara peste 95

In cazurile foarte evidente de sdr Cushing , testele diagnostice nu sunt necesare.

Diagnosticul etiologic al hipercorticismului:Consta in determinarea nivelului plasmatic de ACTH.. Pt aceasta , sangele se recolteaza pe gheata si este analizat rapid in laborator. Valorile de ACTH sub nivelul normal (20pg/ml) indica o eventuala tumoare suprarenaliana, in timp ce nivelele crescute sunt specifice tumorilor hipofizare sau ectopice.

Tumoarea ectopica se deceleaza prin RMN cranian, CT thoracic sau abdominal

Tratamentul de electie este cel chirurgical.-rezectia selective a adenomului hipofizar pe cale transfenoidala. Totusi secretia de ACTH este supresata, necesitand intre 6 si 36 luni pt restabilirea functiei normale. Intre timp se impune substitutia cu hidrocortizon. Pacientii care nu s-u refacut complect vor fi supusi suprarenalectomiei bilaterale laparoscopice.

O alternative la terapia chirurgicala este iradierea hipofizara, dar numai 25% din acesti pacienti se vindeca, iar instalarea remisiei terapeutice necesita  6luni de iradiere

La cei ce refuza interventia chirurgicala se incearca administrarea de Ketoconazol in doze de 200mg X4/zi

Neoplasmele corticosuprarenaliene se rezeca chirurgical, tumorile metastatice corticosuprarenaliene se trateaza cu Mitotan

Tumorile ectopice secretante de ACTH se rezeca chirurgical

Postoperator se recomada control imagistic si hormonal lunar timp de 6 luni, apoi trimestrial. Rata recidivelor postoperatorii este de 15%.