BOLI DEMIELINIZANTE - SCLEROZA MULTIPLA (Scleroza in placi; Scleroza diseminata)

BOLI DEMIELINIZANTE

In grupul bolilor demielinizante se incadreaza o serie de afectiuni a caror trasatura caracteristica morfopatologica consta in afectarea si pierderea mielinei de la nivelul SNC.

SCLEROZA MULTIPLA (Scleroza in placi; Scleroza diseminata)

Scleroza multipla este principala boala invalidanta a adultului tanar. Termenul folosit pentru definirea bolii pune accentul pe caracterul sclerozant al placilor si posibilitatea afectarii repetate a sistemului nervos. Cauza bolii este inca necunoscuta desi s-au facut progrese importante in deslusirea mecanismelor fiziopatologice si epidemiologice.

Epidemiologie. Debutul bolii se situeaza cel mai frecvent intre 20-40 ani, dar exista si posibilitatea aparitiei sale in afara acestor varste (10-50 ani). De la contractarea bolii si pana la aparitia semnelor clinice ar exista o perioada de latenta de 10-20 ani. Femeile sunt ceva mai frecvent afectate ca barbatii (raport = 1,7).

Boala a fost semnalata in toate tarile lumii, dar mai frecvent in zonele temperate si reci din Europa si America de Nord.

Etiopatogenie. In prezent sunt admise doua ipoteze referitoare la producerea leziunilor in scleroza multipla.

Prima ipoteza este de ordin etiologic si se bazeaza pe datele de epidemiologie mai sus mentionate, date ce incrimineaza un agent patogen, probabil viral, a carui interventie se situeaza cu foarte mult timp inaintea aparitiei primelor manifestari clinice. Virusul sclerozei multiple ar fi asemanator celui rujeolic.

Rolul unui agent viral mai este sustinut si de prezenta unor anomalii imunologice, ce constau in cresterea Ac antirujeolici in sange si intratecal, fara a exista o corelatie intre titru crescut al acestora si evolutia bolii. In l.c.r. imunoglobulinele sunt crescute, dar nu au specificul anticorpilor impotriva virusului din scleroza multipla.

A doua ipoteza este de ordin patogenic si atribuie rolul determinant unui proces imunologic de autoagresiune responsabil de leziunile demielinizante existente in aceasta boala.

Studiile imunogenetice au aratat o serie de asocieri genetice semnificative subliniate mai sus. Din multitudinea anomaliilor imunologice mentionate, dar inconstante si nespecifice se contureaza trei concluzii:

existenta unei predispozitii genetice ce se ataseaza unor grupe tisulare modificand capacitatea de a prezenta diverse Ag, celulelor imunocompetente.

ar exista o agresiune Ag severa in copilarie, cu ocazia unor solicitari prin infectii virale sau vaccinari.

leziunile demielinizante se insotesc constant de ruptura barierei hemato-encefalice (vizibila la RMN), ceea ce ar indica si participarea unui mecanism vascular constand in sensibilizarea endoteliala sau formarea de complexe Ag-Ac. Limfocitele sensibilizate la diverse componente ale mielinei sau oligodendrocitelor pot depasi BHE si in timpul intalnirii lor cu Ag produc limfokine (interferon gama, factor de necroza, etc.) ceea ce determina cresterea permeabilitatii vasculare inainte ca demielinizarea sa fie decelabila.

Pana in prezent insa nu s-a evidentiat un autoAg si nici factorul care determina leziunea sau recrudescenta fenomenelor.

Morfopatologie. Macroscopic creierul si maduva au un aspect normal la suprafata. Pe sectiuni se observa o multitudine de zone bine stabilite numite placi ce corespund unui factor de demielinizare. Placile au forme, dimensiuni si varste diferite, au culoare gri-roz si sunt dispuse predominant periventricular, centrate de o venula.

Simptomatologie. Debutul poate fi mono sau polisimptomatic, la varste cuprinse intre 10-50 ani. Factorii favorizanti (sau declansanti ?) sunt reprezentati de: afectiuni intercurente, traumatisme, stari perinatale, stress fizic sau psihic.

Debutul monosimptomatic poate imbraca aspectul unor manifestari de tipul:

. Tulburari vizuale, apar ca urmare a unei nevrite optice retrobulbare. Clinic se traduc prin scotom central regresiv partial sau total, cu examen de fund de ochi normal initial, ulterior cu decolorare in sector temporal a papilei nervului optic.

. Tulburari oculomotorii traduse prin diplopii tranzitorii, strabisme. Apar de obicei ca urmare a interesarii nervului VI si mai rar a nervului III.

. Tulburari vestibulare manifestate printr-un sindrom vestibular central (vertij girator, tulburari de echilibru, nistagmus multidirectional).

. Tulburari motorii ce constau in hemiplegii, hemipareze, paraplegii flasce sau progresiv spasmodice cu prezenta semnelor piramidale fugace sau permanente.

. Tulburari de coordonare cu ataxie cerebeloasa uni sau bilaterala.

. Tulburari sfincteriene si genitale cu retentie de urina si fecale, mictiuni imperioase cu rezidiu postmictional, polakiurie, impotenta.

. Tulburari de sensibilitate. Se traduc prin: semnul lui Lhermitte (la miscarea de flexie a capului apare o senzatie de descarcare electrica ce se scurge din maduva spinarii in membrele superioare si inferioare). Parestezii sub forma de piscaturi, furnicaturi, intepaturi. Dureri lombare iradiate in membrele inferioare. Tulburari de sensibilitate obiectiva superficiala fara topografie precisa si/sau tulburari de sensibilitate profunda predominant la membrele inferioare.

Debutul polisimptomatic se realizeaza prin asocierea frecventa a sindromului cerebelo-vestibular sau cerebelo-piramidal, atingeri multiple de nervi cranieni la care se adauga tulburari motorii sau senzitive de diverse grade. In ambele modalitati de debut apar modificari ale examenelor complementare, l.c.r., potentiale evocate, CT, RMN.

In perioada de stare clasic se contureaza un sindrom cerebelo - piramidal si/sau fenomene vestibulare (nistagmus).

Deficitul motor imbraca aspectul unei cvadripareze (sau parapareze spastice) cu hipertonie moderata, ROT exagerate (sau polichinetice) clonus, Babinski, Rossolimo, Bechterev-Mendel, abolirea reflexelor cutanate abdominale.

Sindromul cerebelos uni sau bilateral mai mult sau mai putin simetric se traduce prin tremor international (al membrelor, al trunchiului, al capului), dismetrie, asinergie, adiadococinezie, dizartrie. Exista situatii cand sindromul cerebelos se poate asocia cu ataxie de tip cordonal posterior (vezi ataxia tabetica) sau sindrom vestibular central (cu nistagmus multidirectional).

In cursul evolutiei pot apare o serie de semne din perioada de debut, dar si un sindrom bulbar si/sau pseudobulbar ce pot agrava considerabil evolutia si prognosticul.

Surditatea si cecitatea se intalnesc exceptional.

Mai pot apare tulburari psihice manifestate prin hiperemotivitate, expansivitate, euforie (ras 'gol', lipsit de continut), alteori stari melancolice cu idei delirante de gelozie.

Manifestarile paroxistice constau in aparitia de: crize comitiale (focalizate sau generalizate cu sau fara modificari EEG); crize tonice spontane induse de miscari voluntare ale membrelor; ataxie paroxistica; diplopie. Aceste crize apar la intervale variabile, se manifesta in forme diferite, dureaza cateva zile, saptamani si pot fi considerate ca un puseu evolutiv.

Forme clinice. Dupa varsta de debut: la copii; la adultul tanar; cu debut tardiv (50-54 ani), rar cu simptome manifestate in perioada senila.

Dupa etiologie forma sporadica si cea familiala.

Dupa simptomatologie: - forme medulare (pseudotabetice, - tip mielita cronica, - tip lombo-sacrat), - forme mezencefalice (atingere multipla de nervi cranieni), - forme cerebeloase.

Dupa gravitate: - forme benigne; - forme maligne.

Evolutie. Boala are o evolutie imprevizibila, capricioasa, variabila in timp. Cel mai frecvent evolueaza in pusee cu remisiuni discontinui.

Puseul consta in agravarea, recrudescenta sau aparitia unor simptome neurologice ce dureaza minim 24 ore la un bolnav cu semne neurologice stabilizate de cel putin 30 zile.

Remisia se defineste ca ameliorarea evidenta si durabila de cel putin 30 zile a unor simptome ce au durat minim 24 ore.

In general evolutia poate fi continua progresiva sau remitent progresiva cu perioada de remisiune si agravare a simptomelor.

Frecventa si intensitatea puseelor ca si o serie de factori favorizati deja amintiti mai sus, conditioneaza gravitatea bolii ce poate da un grad mare de invaliditate in 10-20 ani.

Decesul se produce printr-o serie de complicatii infectioase sau ca urmare a unor pusee deosebit de grave (cu tulburari cardio-respiratorii prin atingeri bulbare).

Explorari paraclinice. L.c.r. De preferinta va fi practicat in puseu. In 4/5 din cazuri poate arata urmatoarele modificari: reactie limfocitara moderata (5-30 elem.), proteine totale normale sau moderat crescute (0,5-0,6 g ⁰/₀₀), glicorahia si clorurorahia normale, reactia pentru globuline, Pandy si Nonne-Apelt pozitive, cresterea concentratiei IgG si distributia lor oligoclonala pe imunelectroforeza

Electronistagmografia si examenul ORL evidentiaza un sindrom vestibular central.

Potentialele evocate (vizuale, auditive si somestezice) arata intarzierea transmiterii unui mesaj senzorial sau senzitiv fara a se modifica morfologia undelor si prin aceasta se deosebesc de potentialele evocate din tumori unde latentele undelor sunt normale, dar este modificata morfologic. In scleroza multipla aceste alterari sunt asimetrice spre deosebire de bolile degenerative unde sunt simetrice.

Computer tomografia arata zone hipodense in regiunea periventriculara sau in substanta alba ce prind sau nu contrast la injectarea substantei de contrast.

Rezonanta magnetica nucleara evidentiaza modificari in 98 % din cazuri. Placile apar ca zone de izo sau hipo semnal intens in T₁ si semnal hiperintens in T₂. Placile predomina in substanta alba periventricular. Se vizualizeaza placile care 'vorbesc' clinic, dar si cele care 'nu vorbesc'. La interpretarea imaginilor RMN se va tine seama ca aceste leziuni nu sunt specifice daca pacientul este trecut de 40 ani.

Diagnosticul de certitudine va fi pus doar pe baza examenului morfopatologic. Diagnosticul prezumtiv este sustinut de: aspectele clinice legate de simptomatologie si evolutie; testele functionale (potentiale evocate) ce trebuie corelate cu modificarile clinice si examenele complementare (LCR, ENG, CT, RMN) ne vor ajuta sa depistam 'falsele scleroze multiple'.

Tratament.

Actualmente se folosesc: antiinflamatorii si imunodepresoare. Antiinflamatorii (corticoterapie, antiinflamatorii nesteroidiene dupa caz).

- Corticoterapia se administreaza pentru efectul sau antiinflamator. In puseu preparatele cortizonice reduc durata acestuia, dar nu modifica prognosticul pe termen lung. Schema de tratament este variabila. In principiu se va tine seama de contraindicatiile acestei terapii (ulcer, HTA, diabet). Doza se administreaza avand in vedere si toleranta individuala.

Autorii francezi recomanda metilprednisolon 1000 mg/zi, 3 zile, 500 mg/zi - 3 zile, 250 mg/zi - 3 zile (total 9 zile). In administrarea IV sau IM, ulterior ambulator prednisolon 3 cp/zi - 7 zile, 2 cp/zi - 7 zile, 1 cp/zi - 7 zile (1 cp = 5 mg).

In ambele situatii pentru profilaxia ulcerului se recomanda pansament gastric; clorura de potasiu pentru prevenirea dezechilibrelor hidroelectrolitice; diureticele se vor da cu prudenta la cardiaci (facandu-se monitorizarea atenta a functiilor cardiace), in rest fiind contraindicate; pentru prevenirea osteoporezei se administreaza calciu si vitamina D.

TRATAMENT IMUNOMODULATOR CU BETA INTERFERON

- Imunodepresoarele (Azatioprina, Ciclofosfamida) se vor da in cure prelungite de 2,5 mg/kg corp sau 3 cp/zi cu scopul de a diminua frecventa puseelor si handicapul. Vor fi administrate prudent pentru riscul teratogen si cancer.

Copolimerii sunt substante ce imita structura proteinei bazice a mielinei. Utilizarea CoP₁ este in studiu.

Tratamentul simptomatic. Pentru hipertonie se vor da decontracturante (diazepam, clorzoxazon, lyoresal); pentru crizele tonice carbamazepin; pentru starile psihice imipramin; pentru infectii urinare antiseptice sau antibiotice conform antibiogramei; pentru constipatie purgative; pentru ameteli antivertiginoase.

Reeducarea motorie si fizioterapia. Se va cauta mentinerea unei activitati in perioada dintre pusee, iar in puseu repaos. Se recomanda mobilizari active si pasive, precum si dispensarizare in centre speciale.

Bolnavii vor fi antrenati pe cat posibil in activitati sociale, profesionale si familiale, tinand seama de disponibilitatile acestora.