CANCERUL GASTRIC

CANCERUL GASTRIC

CANCERUL GASTRIC -Epidemiologie

nPrevalenta variaza mult in functie de zona geografica, in functie de obiceiurile alimentare

nFoarte mare in Japonia

nIn Europa mai frecvent in nord

nRaportul barbati : femei = 2-3:1

nFrecventa creste cu varsta (varsta medie de diagnostic peste 60 de ani

nRar sub 45 de ani

CANCERUL GASTRIC -Etiopatogenie

nHelicobacter Pylori

nOncogen de ordinul I (OMS)

nDetermina gastrita atrofica cu

metaplazie intestinala, cu potential

evolutiv spre displazie si neoplazie

nEradicarea sa in tarile avansate

a determinat ¯ incidentei CG

nFactori de risc

nAlimentatia

ncontinut crescut in nitrozamine incidenta CG

nbogata in vitamina C si A (fructe si legume proaspete) ¯ incidenta

nFactorul genetic - exista o predispozitie familiala

nStandardul economico-social scazut (prin alimentatie, HP)

CANCERUL GASTRIC -Etiopatogenie

nAfectiuni gastrice predispozante:

nGastrita cronica atrofica

nFrecvent determinata de HP

nApar leziuni displazice, de la usoare

la severe (cancer intra-epitelial)

nPolipi adenomatosi gastrici

nStare precanceroasa, mai ales cei mari

nPolipectomie la cei peste 1 cm

nRezectia gastrica

nLa peste 15 ani de la interventie

nStomita inflamatorie

nGastrita a bontului gastric

nGastrita cu pliuri gigante (Menetriere) - 15% risc

nUlcerul gastric - risc mic

nFrecvent confuzie endoscopica, obligatorii biopsii multiple ale

ulcerelor gastrice si verificarea endoscopica a vindecarii

nPosibila existenta unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub tratament

CANCERUL GASTRIC-CLASIFICARE FACTORI DE RISC

Definite-surveillance suggested

nFamilial adenomatous polyposis(FAP)

nGastric adenomas

nGastric biopsy revealing high-grade dysplasia

nChronic atrophic gastritis

nGastric metaplasia

nHelicobacter pylori infection

nHereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch II)

Probable

nHistory of subtotal gastrectomy (> 20 years)

nPernicious anemia

nTobacco smoking (adenocarcinoma of cardia)

Possible

nExcess alcohol ingestion

nHamartomas

nHigh intake of salted, pickled, or smoked foods

nLow intake of fruits and vegetables

nMntrier's disease

nPeutz-Jeghers syndrome

nTobacco smoking

Questionable

nBenign gastric ulcers

nFundic gland polyps

nHyperplastic polyps

CANCERUL GASTRIC -
Tablou clinic

nPolimorf

nCel mai frecvent:

nEpigastralgie care poate mima ulcerul, cedand la antiacide

nApetit capricios inapetenta totala (refuzul complet de a consuma carne)

nPierdere ponderala progresiva casexie neoplazica

nMai rar:

nHDS (hematemeza si/sau melena)

nMasa palpabila epigastrica - in formele avansate

nSindroame paraneoplazice (flebite migratorii, acantosis nigricans)

nCancerul precoce

nDe obicei asimptomatic sau cu usoare simptome dispeptice - descoperire intamplatoare

nIntotdeauna trebuie investigata o anemie, chiar si usoara, mai ales la varstnici

CANCERUL GASTRIC - Morfopatologie

nMacroscopic

nAspect protruziv, burjonat

sangerand, tipic pentru CG

nAspect ulcerat, margini neregulate,

infiltrate, dure

nAspect infiltrativ, difuz, intins

al peretelui gastric rigiditate

(linita plastica)

CANCERUL GASTRIC - Morfopatologie

nMicroscopic:

nAdenocarcinom cu

grad de diferentiere variabil

nCu cat e mai slab diferentiat

cu atat e mai agresiv

nCel cu aspect histologic

de "inel cu pecete",

deosebit de agresiv

CANCERUL GASTRIC - Extensie

nExtensia CG se face:

nTransparietal, precoce,

cu invadarea organelor vecine

nColon transvers

nCorp pancreatic

nPe cale limfatica

nTeritoriile de drenaj limfatic gastric

nLa distanta

nMetastazare

nCel mai frecvent: - ficat 

- plaman

nUneori peritonita carcinomatoasa

CANCERUL GASTRIC - Stadializare TNM

Permite stabilirea prognosticului si a atitudinii terapeutice

nT - tumora cuprinde:

nT1 - mucoasa si submucoasa

nT2 - musculara

nT3 - seroasa

nT4 - organele din jur

nN - adenopatia:

nN0 - fara invazie ganglionara

nN1 - invadati ganglionii

de vecinatate (pana la 3 cm de tumora)

nN2 - invazia ganglionilor la distanta

(gg. supraclavicular - semnul Virchow)

nM - metastaze:

nM0 - fara metastaze

nM1 - cu metastaze la distanta

CANCERUL GASTRIC - Diagnostic

nSIMPTOMELE cel mai frecvent apar:

nSindrom dispeptic

nEpigastralgie

nPierdere ponderala progresiva

nAnemie neelucidata

nEventual agregarea familiala de CG

nPrezenta unor leziuni precanceroase

nSEMNE

nDe obicei sarac

nPosibila paloare datorita anemiei

nIn formele avansate, masa palpabila epigastica, adenopatie supraclaviculara

CANCERUL GASTRIC - EXAMENE COMPLEMENTARE

nBiologic:

nCel mai frecvent anemie feripriva moderata sau severa

nExista CG care nu determina anemie (linita plastica)

nGastroscopia - metoda diagnostica de electie, permite:

nVizualizarea leziunii

nAprecierea caracterelor ei:

nFriabilitate

nSangerare

nPreluarea de biopsii multiple, obligatorii pentru confirmarea histologica a diagnosticului

CANCERUL GASTRIC   Endoscopia

nCG avansat:

CANCERUL GASTRIC   Endoscopia

nCG incipient (superficial - care prinde doar mucoasa si submucoasa)

nClasificarea japoneza:

nTip I - protruziv

nTip II - superficial:

nIIa - supradenivelat

nIIb - plan

nIIc - deprimat

nTip III - excavat

nIn Europa diagnosticarea CG incipient este rara

nIn Japonia, tara cu endemie mare de CG, se face screening in populatia generala peste 40 de ani depistare frecventa

nSupravietuirea la 5 ani postoperator in CG incipient este de peste 95%

CANCERUL GASTRIC

nEcoendoscopia: permite stadializarea T si N

CANCERUL GASTRIC

nEcografia transabdominala :

nMetastaze hepatice

nAdenopatii perigastrice

nMasa epigastrica "in cocarda"

sugestiva pentru CG, obligatorie

verificarea endoscopica

CANCERUL GASTRIC - Prognostic

nDepinde de:

nextensia TNM

ntipul histologic - slab sau bine diferentiat

nvarsta pacientului

nSupravietuire foarte buna doar in cancerele superficiale - 95% la 5 ani

nInterventia chirurgicala cu intentie de radicalitate oncologica - posibila doar in 1/3 din cazuri

nSupravietuirea la 5 ani - 25%

CANCERUL GASTRIC - Tratament

nChirurgical - de electie

nGastrectomie cu limfadenectomie

nFrecvent gastrectomie subtotala sau totala (cu eso-jejuno-stomie), in functie de localizarea si extensia tumorii

nEndoscopic:

nMucosectomia in CG incipient

piesa rezecata va fi examinata histologic in totalitate pentru a verifica daca excizia a fost radicala

nPaliativ - hemostaza cu Argon beamer

nChimioterapia - postchirurgical, in formele avansate

nMai multe cure cu Adriamicina + 5 Fluorouracil

CANCERUL GASTRIC - Profilaxie

nProtocoale de diagnostic precoce al CG (in Japonia)

nPolipectomia endoscopica a polipilor gastrici

nUrmarirea endoscopica a stomacului operat (la 15 ani de la rezectie)

nEradicarea Helicobacter Pylori (oncogen de ordinul I, conform OMS) la anumite categorii de pacienti, inclusiv la descendentii pacientilor cu CG

nIn perspectiva, dezvoltarea unui vaccin anti HP

SEMIOLOGIA NEOPLAZIILOR GASTRICE : EPIDEMIOLOGIE

Cancerul gastric este unul dintre cele mai frecvente neoplasme din lumea intreaga.

n MP: -95 % sunt adenocarcinom;

-5 % limfoame primitive (non Hodgkin);

-1 % sarcoame;

Este mai frecvent la ♂, raportul ♂/♀ = 2:1;

-incidenta creste cu varsta, fiind mai inalta intre 50-70 ani;

-are o raspandire inegala geografica, mai frecvent in Japonia, Columbia, Islanda, Scandinavia, Europa de Est (legata mai ales de obiceiurile alimentare);

SEMIOLOGIA NEOPLAZIILOR GASTRICE : EPIDEMIOLOGIE

nEtiopatogenie - factori de risc: -locali;

-generali;

n Ereditatea: grupa sanguina AII - agregare familiala crescuta;

n Factorii de mediu:

n Alimentatia:

-consumul crescut de sare,nitrati, amidon, carne sau peste conservate prin afumare sau sarare;

-consumul scazut de vegetale proapete, citrice, vitamina C;

-expunerea la nitrozamine care sunt carcinogeni puternici;

SEMIOLOGIA NEOPLAZIILOR GASTRICE : EPIDEMIOLOGIE

nFactorii locali:

nModificari histologice

-metaplazia intestinala asociata frecvent gastritei cronice atrofice;

-displazia gastrica = grade variabile de mucoasa anormala (I-III), cu potential de transformare maligna;

nPrecancerozele gastrice = afectiuni gastrice in care carcinomul gastric apare mai frecvent decat la persoanele de control (aparent sanatoase);

1.gastrita atrofica mai ales insotita de metaplazie intestinala;

2.infectia asociata cu Hp = cofactor in dezvoltarea cancerului gastric;

3.bontul gastric dupa rezectie pentru ulcer benign, dupa 10-15 ani de la interventia chirurgicala → creste riscul de 2-3 ori (gastrita cronica atrofica);

4.anemia pernicioasa in care este intotdeauna prezenta gastrita atrofica a fost gasita asociata de 3-20 de ori mai frecvent;

5.polipoza gastrica: polipii adenomatosi au potential de transformare maligna (> 2 cm diametru), se asociaza frecvent cu cea intestinala;

6.gastrita Mntrièr (rara), are risc de transformare neoplazica in 10 %;

Ulcerul gastric benign a fost considerat multa vreme o precanceroza.

Actualmente majoritatea autorilor, considera ca nu se transforma malign, nefiind o precanceroza semnificativa.

n5 % din ulcerele gastrice sunt carcinoame la debut, filiatia ulcer gastric-CC gastric nefiind dovedita;

CANCERUL GASTRIC CLASIFICARE MACROSCOPICA

nMacroscopic, Borrmann clasifica cancerul gastric avansat in 4 tipuri principale:

-tipul I = polipoid (exofitic);

-tipul II = proliferativ-exulcerat;

-tipul III = infilttrativ-exulcerat;

-tipul IV = infiltrativ (segmentar sau difuz)-linita plastica

Clasificarea histopatologica Lauren a cancerului gastric

MORFOPATOLOGIC

-95 % adenocarcinoame;

-5 % limfoame primitive (non Hodgkin);

-1 % sarcoame;

CC gastric incipient

Este adesea asimptomatic sau se manifesta cu fenomene dispeptice nespecifice;

n-de tip ulceros (masca ulceroasa) in 25 %;

n-de tip gastric (masa gastrica);

Simptomul de debut cel mai frecvent = durerea (> 70 %) blanda, disconfort postprandial, indigestie, in 25 % aspectul durerii ulceroase;

n -varsaturile, greturile si regurgitatiile 25 %;

n -anorexia cu caracter selectiv pentru carne si paine;

Dupa localizarea leziunii

-disfagie in forma cardiotuberozitara;

-semne de insuficienta evacuatorie gastrica in forma antro-pilorica stenozanta;

n -HDS poate aparea frecvent in varianta sangerarilor oculte, mai rar hematemeza + melena;

n -alterarea starii generale: astenie, fatigabilitate, scadere ponderala, subfebrilitati vesperale;

Cancerul gastric avansat

n -durerea domina tabloul clinic (prinderea filetelor nervoase, metastaze hepatice);

n -scadere ponderala importanta,

n - anorexia;

n -ascita prin carcinomatoza peritoneala

CANCERUL GASTRIC

Manifestarile paraneoplazice pot aparea in orice stadiu al evolutiei CC gastric

ndermatologice: DM, acantozis nigricans, tilosis;

n neurologice: polineuropatii, ataxie;

n hematologice,

nvasculare: tromboflebita membrului inferior stang

CANCERUL GASTRIC

nExamenul obiectiv

-in formele incipiente este sarac;

-in stadiile avansate:

n -paloare cu tenta galbuie (jaun-paille),

n -icter (meta hepatic);

n -tulburari trofice;

n -stare de denutritie, deshidratare;

n -adenopatii periferice (supraclaviculara stanga: semnul Virchow-Troisier);

n -hiperpigmentatie axilara;

CANCERUL GASTRIC

Abdomenul

n-palparea unei tumori epigastrice in 45-50 %;

n-ficat palpabil tumoral (meta hepatice);

n -prezenta ascitei;

n -prezenta tumorilor metastatice ovariene (tumora Kruckenberg)

Cancerul gastric avansat- nodulul
surorii Mary-Joseph

BIOCHIMIC

nAnaliza secretiei gastrice, uneori hipoaciditate-anaciditate(gastrita cronica atrofica);

nPrezenta glicuronidazei + dehidrogenazelor = markeri ai metaplaziei intestinale, indicand un risc crescut de malignitate;

nAnemia microcitara, feripriva, consecutiva sangerarilor oculte;

nAnemia macrocitara la cei cu anemie Biermer prezenta sau paraBiermeriana;

nPrezenta hemoragiilor oculte in scaun obliga cercetarea intregului tub digestiv;

nMarkerii tumorali: ACE, CA 19-9; AFP = nespecifici, valoare diagnostica scazuta;

PARACLINIC

Examinarile principale de diagnostic sunt gastroscopia si examenul Radiologic.

nExamenul radiologic

-in depistarea cancerului gastric avansat:

-lacuna;

-nisa maligna;

nGastroscopia

-in cancerul gastric incpient, in care tumora nu depaseste musculara mucoasei pacientii au o rata de supravietuire la 5 ani, intre 70-90 %;

Early gastric cancer-cancer gastric incipient)

n-tipul I = forma protruziva = formatiune protruziva la nivelul mucoasei, dificil de diferentiat de polipul benign.

Ulceratia si hemoragia sunt criterii de malignitate.

n-tipul II = forma superficiala:

IIa = tipul superficial elevat, suprafata de pana la 1,5 cm, care depaseste mucoasa gastrica cu aproximativ 1-2 mm, rigida la biopsie;

IIb = tipul superficial plat = ..de mucoasa decolorata, care nu depaseste planul mucoasei; foarte greu de diagnosticat;

IIc = tipul erodat sau subdenivelat = eroziune de 1-2 mm, cu contur mai neregulat si rigiditate la biopsie;

Este leziunea cea mai frecventa.

n-tipul III = forma excavata/ulcerata = ulveratie cu margini imprecis taiate si mucoasa din jur mamelonata.

Fundul craterului = detritus necrotic-hemoragic.

Frecvent apar forme mixte: III, IIc = cele mai frecvente.

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA SOCIETATII JAPONEZE DE GASTROENTEROLOGIE IN EGC

CANCERUL GASTRIC

Alte examinari pentru evaluarea completa si stadializarea tumorii:

n -grafie de torace;

n -ecografie abdominala,

n - CT, IRM;

ALGORITM DIAGNOSTIC IN CANCERUL GASTRIC

CANCERUL GASTRIC

Evolutie, complicatii

nHDS, perforatie, fistula gastro-colica, stenoza pilorica;

nMetastazarea: tumora Kruckenberg- metastaze ovariene

nCarcinomatoza peritoneala- ascita neoplazica

Prognosticul: factorul principal de prognostic = gradul de invazie al peretelui gastric.

ADK GASTRIC ASPECTE ENDOSCOPICE

EGC

LIMFOM GASTRIC

LINITA PLASTICA -SCHIR GASTRIC

LEIOMIOSARCOM GASTRIC

TUMORI GASTRICE METASTATICE

HIDROSONOGRAFIE GASTRICA

EXAMEN RADIOLOGIC