COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul zaharat se insoteste de complicatii acute si cronice.

COMPLICATIILE ACUTE:

sunt reprezentate de:

cetoacidoza diabetica, cu foama sa extrema- coma diabetica acidotica:

complicatie frecventa a DZ I,caracterizat de deficit sever de insulina

la un pacient cu DZ I exist conditii patologice care, suprapuse peste fondul deficientei severe de insulina, produc o accentuare a acesteia, si prin aceasta pot fi fectori declansatori ai catoacidozei si respectiv ai comei diabetice cetoacidotice.

principalele conditii patologice suprapuse deficientei de insulina sunt: a) diferitele conditii agresogene-deoarece in cadrul reactiei

sistemice postaresive se elibereaza cantitati mari de hormoni

de stres din cre f. multi au proprietati antagoniste insulinei

ex.)-accidentele vasculare (AVC, accidentele coronariene cu

IMA)

-traumatismele f. severe

-infectiile severe (bronhopneumonii grave, septicemii,

socul toxicoseptic)

-arsurile intinse si profunde

-abdomenul acut (ocluzie intestinala, hemoragie

digestiva, pancreatite acute)

-pierderi volemice f. accentuate (pierderi electrolitice,

varsaturi, sindrtoame diareice, hemoragii severe)

-interventiile chirurgicale f. ample

b) sarcina-deoarece in sarcina cresc nivelurile inor hormoni

antagonisti insulinei (ex. glucocorticoizii, hormonul

lactogen placentar)

c) folosirea in mod abuziv a unor medicamente care reduc

accentuat secretia de insulina sau maresc rezistenta

tisulara la actiunea ei (ex. preparate cortizonice, diureticele

tiazidice, b-blocante, diazoxid)

d) emotiile f. puternice, traumele psihice deoarece se

insotesc de descarcarea in cantitati crescute a hormonilor de

stres ce sunt antagonisti insulinei.

e) intreruperea tratamentului cu insulina, sau efectul unui

tratament incorect cu insulina (doze nesatisfacatoare)

f) nerespectarea regimului hipoglucidic

- toate aceste conditii, pe fondul unui DZ I duc la accentuarea

hipoinsulinemiei => stimularea cetogenezei => cetoacidoza

- satarea de cetoacidoza esate initial componsata pri mec.clasice:

a)        tamponarea excesului de H⁺ (provenit din disocierea cetoacizilor), de catre bezele tampon intracelulare (NaHCO₃ ) si extracelulare (proteinatul de K)

b)        hiperventilatie determinata de stimularea centrului respirator de cetre excesul de H⁺ din sange => se elimina o cantitate crescuta de CO₂ => alcaloza respiratirie secundara cu caracter compensator;pe masura ce se agravaeaza acidoza, respiratia ia aspectul respiratiei acidotice Kusmaul = inspir f. profund urmet de o scurta pauza, dupa care survine o expiratie f. scurta si ciclul se reia; legat de respiratia din cetoacidoza, aceasta are un miros de mere putrededatorita acetonei = compus volatil cese elimina prin respiratie.

c)        interventia rinichiului, ce isi mareste secretia si excretia de H⁺  , inclusiv sub forma de amoniogeneza, in paralel cu cresterea regenerarii si recupararii NaHCO₃ in sange.

datorita faptului ca deficitul de insulina este f. puternic si desfasurarii cetogenezei intr-un ritm accelerat, mecanismele compensatorii sunt depasite de catre hiperproductia de corpi cetonici => creste f. mult cetonemia si cetozuria => decompensare = Ph-ul scade sub limitale normale.

starea de decompensare se caracterizeaza prin efectele nocive ce stau la baza suferintei cerebrale, ducand in final la instalarea comei cetoacidotice.

o acidoza grava:

*scade raspunsul vascular la stimulii vasoconstrictori

vasodilatatie periferica => scaderea TA

*deprima comtractilitatea miocardica => scade D_C

*scaderea TA si a D_C duce la hipoperfuzie tisulara,

inclusiv cerebralasi in final la hipoxie cerebrala

*deprima activitatea multor sisteme enzimatice, inclusiv

la nivel neuronel central => agravarea perturbarilor

metabolice cerebrale => agravarea suferintei cerebrala

*deprima activitateapompelor mb. de Na si K =>

maldistributia consecutiva a Na si K => alterarea

procesului electrogenic normal.

in general starea de coma diabetica cetoacidotica se instaleaza cand pH-ul scade sub 7,20.

la instalarea comei participa si alti factori, legati direct / indirect de deficitul sever de insulina:

*hiperglicemia marcata

-datorita deficitului sever de insulina, glicemia atinge

valori > 400-500mg%.

-apare astfel si o glicazurie f. mare, care la randul ei

determina antrenarea unei pierderi importante de apa

-pierderile de apa prin poliurie sunt agravate si prin

aceea ca atarea severa det. iritarea mucoasei gastice,

ajungandu-se la varsaturi abundente.

-toate pierderile hidrice nu mai pot fi compensate prin

mecanismul setei si polidipsiei => tendinta la

deshidratare se transforma intr-o desahidratare

manifesta, ce accentueaza suferinta carebrala.

-un oareacare timp, creierul este protejat impotiva

deshidratarii deoarece neuronii contin subst. osmotic-

active = osmoli idiogeni, ce mentin apa intracelular.

-cand presiunea osmotica in sectorul extracel. este f.

mare (datorita hiperglicemiei extreme si hipernatre-

miei relative), capacitatea osmolilor idiogeni este

depasita =>deshidretare cerebrala, ce accentueaza

tulburarile metabolice neuronale.

*tulburari ionice ( in special ale Na si K)

a)      K: -se pierde in cantitati f. mari pe cele urinara

datorita:*poliuriei osmotice indusa de

glicozurie

*hiperaldosteronismului secundar

(det. de deshidratarea extracel. si

hipovalemiei renale ce stimuleaza

secretia de renina)

*formarii sarurilor de K cu acidul

cotoacetic si b-hidroxi-butiric,ce se

elimina in cantitati f. mari in starea

de cetoacidoza.

-in starea de cetoacidoza, initial K-emia este f.

mare deoarece iesirile de K din celule sunt

stimulate prin faptul ca tamponarea excesului

de H⁺ de catre proteinatul de K duce la crearea

unui gradient de concentratie intre cel si spat.

extracel,grdbient ce va mobiliza astfel K din

celula.

-K-emia este evidenta deoarece sunt inhibate

pompele mb. de Na / K =>K iesit din celula nu

mai poate fi recuperat.

-pierderile de K prin urina comtinua, dar se fac

pe seama K intracel. => capitalul intracel. de

K se reduce drastic => K-emia pe seama iesirii

nu mai este mentinuta => scaderea K-emiei =>

hipopotasemie.

-hiper / hipoK-emia sunt nocive, accentuand in

mod direct / indirect suferinta cerebrala

-in mod indirect, actioneaza prin producerea de

tulburari grave de ritm cardiac => scaderea D_C

=>scaderea perfuziei cerebrale.

-in mod direct, actioneaza prin alterarea

procesului de electrogeneza la niv. neuronal.

b)      Na -initial ,in catoacidoza, are o val. crescuta la

niv. plasmatic,deoarece prin poliuria impor-

tanta se pierde preponderent apa si nu Na =>

hiperNa-emie relativa, ce concura la hiperos-

molaritatea extracel. => factor det. in deshi-

dratarea celulara.

-pe masura ce cetoacidoza se agraveaza, Na

tinde sa se red.=> hipoNa-emie.

-mecanismele prin care scade Na:

*pierderea unor mari cantitati de Na sub

forma de saruri ale ac. cotoacetic si

b-hidroxi-butiric.

*sterea de acidoza severa inhibe pompele

mb. de Na / K => Na ce intra in cel. nu

va mai putea fi expulzat =>Na-emia se

reduce prin sechestrarea Na in sectorul

celular.

-tulburarile Na concura la alterarea procesului

de electrogeneza.

-pe masura ce scade Na-emia,hiperosmolarita-

tea extracel. diminua => atragerea apei catre

sectorul extracel. diminua.

*tulburari hidroosmolare consecutive

odata instalata coma prin toate aceste mecanisme, in lipsa tratamen-

tului adecvat, starea de desahidratare se agraveaza odata cu disparitia

mecanismului setei.

pe masura accentuarii comei, survine paralizia centirlor vitali

ð      EXITUS

2) coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza.

complicatie acuta ce survine pe fondul unui DZ II

se carecterizeaze d.p.d.v. biologic prin:*hiperglicemie >400mg%

*hiperosmolaritate plasmatica

cu valori >340mosmoli/l

*deshidratare profunda

*absenta cetoacidozei

absenta cetoacidozei se explica deoarece deficitul de insulina nu este

atat de sever, ca in DZ I, dar totusi suficient de mare pt. a produce o

hiperglicemie accentuata, urmata de glicozurie si poliuriemarcata si

consecutiv acesteia, o deshidratare severa ce sta la baza suferintei

cerebrale.

la un pacient cu DZ II, care, dat. hiperglicemiei si glicozuriei, are

tendinta la deshidratare globala, daca apar factori ce pot accentua

pierderile hidrice, mecanismul setei si polidipsia nu mai sunt

suficiente pt. a acoperi pierderile =>tendinta se transforma in

deshidratare manifesta.

dupa modul in care actioneaza, factorii ce produc in mod suplimentar pierderi de apa pot fi grupati astfel:

factori ce actioneaza indirect:

( glicemia => glicozuria => poliuria)

a)factori ce accentueaza hiperglicemia prin scaderea

suplimentara a secretiei de insulina

ex.)-pancreatite acute ce afecteaza si tesutul b-pancreatic

-intraruperea tratamentului cu antidiabetice orale

-folosirea unor medicamete ca: b-blocante, diuretice

tiazidice, difenihidantiona,diazoxid.

b)cresterea productiei de glucoza dat. stimularii gluconeoge-

nezei hepatice, fie printr-un exces de natura endogena de

corticosteroizi (ex. hipercorticism), fie printr-un exces

exogen de preparate cortizonice (acestea cresc gluconeo-

geneza si scad catiunea insulinei la niv. tisular).

c)scaderea utilizarii glucozei de catre tesuturi

ex.)in starile de hipotermie

d)aport crescut de glucoza prin nerespectarea regimului

hipoglicemic

factori ce actioneaza direct:

a)folosirea abuziva de diuretice

b)boli febrile cu polipnee / transpiratii

c)gastroenterite acute

d)arsuri intinse

e)hemoragii

prin toti acesti factori starea de deshidratare dev. manifesta prin depasirea mecanismului sete-polidipsie.

suferinta cerebrala se datoreaza: *deshidratarii extracelulare

*scaderii perfuziei cerebrale

*deshidratarii neuronale, care apare

doar atunci cand este depasita capa

citatea osmolilor idiogeni cerebrali

prin hiperosmolaritatea extracel da

ta de hiperNa-emie si hiperglicenie

si inaceasta coma participa si tulburarile de Na si K:

a)      K - la fel ca la coma biabetica cetoacidotica

- singura diferenta este ce K iese cu tranfer de apa celulara

catre sectorul extracelular.

b)      Na -ramane la o val. crescuta in sange, spre deosebire de

coma cetoacidotica (in care tindea sa scada), deoarece:

nu exista pierderi suplimentare de Na pe cale renala sub forma de saruri

nu exista tendinta la sechestrare a Na in sectorul intracel, deoarece pompele mb. nu sunt afectate (de aceea osmolaritatea este mul mai mare)

COMPLICATII CRONICE

sunt reprezentate de: 1)macroangiopatia diabetica

2)microangiopatia diabetica

angiopatia diabetica = alterarea peretelui vascular, consecutiva

importantelor tulburari metabolice induse de

deficitul de insulina.

1)Macroangiopatia diabetica

desemneaza afectarea vaselor de calidru mare si mijlociu,in special a arterelor.

principale mecanisme sunt:

alterarea metabolismului lipidic

*aparitia unei hiperlipemii,datorita nivelului crescut de

lipoproteine circulante.(cresc atat cele bogate in colesterol-

LDL- cat si cele bogate in TG endogene-VLDL- si exogene-

chilomicroni);

*datorita nivelului mare de colesterol, apare treptat o incarcare

cu colesterol a mb. celulare endoteliale => acestea isi pierd

flexibilitatea si pe mb. devenita astfel mai rigida pot aparea

mult mai usor leziuni sub actiunea F mecanice a fluxului sagv.

*odata cu aparitia acestor microleziuni, se declanseaza o retractie

a cel endoteliale cu marirea jonctiunilor interendoteliale =>

creste permeabilitatea endoteliului areterial;

*leziunile endoteliale sun acc. si de cantitatile crescute de

lizolecitine care provin din metabolismul periferic al

lipoproteinelor bogate in TG, ce au potential citotoxic;

*datorita leziunilor endoteliale se stimuleaza ,la locul acestora

aderarea si agragareaplachetara => microtrombusuri;

*acest proces trombogenetic este parte a procesului de ateroscle-

roza,initiat de excesul de lipide din circulatie.

*prin cresterea permeabilitatii endoteliale trec din sange in

spatiul subendotelial cantitati mari de mat. lipidic, printrecare si

LDL,bogate in colesterol;

*macrofagele vasculare din perete, au receptori pt. LDL, le

capteaza si se activeaza metabolic => incep sa elaboreze:

-citochine

-GF (ce stimuleaza hipertrofia tunicii musculare

vasculare)

-factori chemetactici ce atrag ata trombocite (accentuand

procesul trombogenic) cat si monocite (ce se vor transf.

in macrofage,amplificand procesul)

-specii reactive de oxigen care la randul lor accentueaza

leziunile endoteliale;aceste specii reactive oxideaza LDL

subendotelial; LDL oxidate sunt mai usor captate de

macrofage,ce astfel se vor activa mai usor

ð      fenomene inflamatorii in peretele vascular prin care se autointretin si se agraveaza leziunile vasculare.

ð      acumularea de mat.lipidicin peretele vascular, hipertrofia tunicii musculare si procesul trombogenic determina ingrosarea peretelui vascular: => diminuarea lumenului vascular =>tuburari

de natura ischemica in diferite teritorii

=>cresterea rigiditatii vasculare => cresterea

rezistentei vasculare periferice => HTA

=> accentuarea lez endoteliale.

2)glicozilarea proteinelor din peretele vsacular

are loc glicoizilarea in special a colagenului vacular (reactie

neenzimatica intre glucoza si gr. amino din str. lantului

polipeptidic).

nivelul glicemiei fiind ridicat, glicozilare este accentuata.

colagenul vascular glicozilat isi scade solubilitatea => devine rigid => peretele vasc devine rigid.

procesul de glicozilare se asociaza si cu reactii de oxidare, det. de eliberarea de radicali liberi ai oxigenului =>combinatia glicozilare-oxidare = glicoxidare.

chiar si LDL subendotelial este supus glicoxidarii => acestea se cor atasa f usor de str. vasc. (str.colagenului fiind ea inasasi glicoxidata) =>creste rigiditatea vasului si pe acesta cale.

LDL glicoxidate au efect chemotactic ( => indirect intretin procesul inflamator) si stimuleaza agregabilitatea plachetara (=>stimuleaza procesul trombogenic de la niv lez. ateroscleroase.

3)metabolizarea glucozei, de catre celulele din peretele vaselor pe cai

insulinoindependente, in conditiile deficitului de insulina

patrunderea glucozei in celulele vasc. nu este dependenta de insulina, de aceea ea este f. mult marita.

metabolizarea ei pe calea glicplizei si a ciclului Krebs e3ste insa dependenta de insulina.

in conditiile unui deficit de insulina, cantitatile mari de glucoza ce au patruns in celulele vasc. vor forta alte cai metabolice insulinoindependentesi anume:

a)calea poliol:

*produce doi alcooli policiclici: sorbitol

fructozo-1-P

*enzimele sunt: aldozoreductaza

sorbitoldehidrogenaza

*aceasta cele este hiperactiva numai in tesuturile ce

prezinta aceste enzime:-celulele din peretii vaselor mari

-celulele din teaca Schwan

-celulele din cristalin

*sorbitolul si fructozo-1-P sunt compusi greu difuzibili

=> se acumuleaza in celulele respective, si fiind in

acelasi timp si osmotic activi, determina acumulare

hidrica importanta in celulele respective =>hiperhidra-

tarea pana la degenerescenta hidrica a acestor celule.

*tumefierea hidrica a celulelor vascularecontribuie la

ingrosarea peretelui vascular =>diminuarea si mai acc.

a lumenului, precum si sporirea rigiditatii vasului.

*degenerescenta hidrica este responsabila de o parte a

neuropatiei diabetice (afectarea tecii Schwan)si a

cataractei diabetice (afectarea cristalinului)

b)calea acidului glucuronic:

*cantitati mari de glucoza sunt transformate excesiv in

ac. glucuronic, care duce la acumularea excesiva de

mucopolizaharide in peretele vasc. care vor spori

ingrosarea acestuia, ducand la o si mai accentuata

diminuare a lumenului, si o mai sporita rigiditate a

peretelui vascular

manifestarile macroangiopatiei diabetice deriva din:

scaderea lumenului vascular

cresterea rezistentei vasculare periferice cu porducerea HTA

principalele manifestari sunt

cardiopatia ischemica, pana la ICI si accident inchemic.

AVC, ce poate fi de natura inchemica hemoragica

HTA----- acc. prin F mecanica a procesului

aterosclerotic

------nefroangioscleroza =>insuf. renala

------AVC

------IC

sindrom de ischemie periferica----se datoreaza afectarii mb. inferioare, pana la necroza =>gangrena => amputatie

2)Microangiopatia diabetica

desemneaza afectarea vaselor de calibru mic, in special a arteriolelor si capilarelor.

mecanisme:

a)      folosirea de catre celulele din peretele vaselor a unei cai de metabolizare a glucozei,insulinoindependenta, si anume, calea ac. glucuronic => acumularea de mucopolizaharide in poeretele vascular => scaderea lumenului vascular si cresterea rigiditatii peretelui vascular; cum peretele vaselor mici este in mod normal mai rigid,accentuarea acestei rigiditati va determina o vulnerabilitate crescuta a acestui teritoriu vascular la aparitia de miocroleziuni => aparitia de microtrombusuri => obstructia completa a lumenului => fenomene de necroza.

b)      glicozilarea colagenului din peretele vascular (vezi macroangiopatia) => scaderea solubilitatii colagenului => cresterea rigiditatii peretelui vascular.

c)      glicozilarea Hb => creste afinitatea ei pt. oxigen => il cedeaza mai greu la niv. tisular => hipoxie tisulara.

d)      stimularea glicolizei anaerobe in tesuturile insulinoindependente => creste productia de ac. lactic =>scade valoarea pH-ului => apare o capilarodilatatie in paralel cu cresterea permeabilitatii capilare => scade viteza de circulatie a sangelui in capilarele respective; cresterea permeabilitatii capilare permite extravoazarea hidrica catre interstitii => creste vascozitatea sangelui =>viteza de circulatie a sangelui in capilare se red. si mai mult =. satza capilara, care acc. fenomenele hipoxice ce pot provoca leziuni endoteliale pe suprafata carora se dezolta microtrombusuri => obturarea lumenului => necroza teritoriului deservit de capilarul respectiv.

principalele manifestari ale microangiopatiei sunt

retinopatia diabetica =>orbire

glomeruloscleroza diabetica (afectarea cap. glomerulare) => scaderea considerabila a filtrarii glomerulare => insuficienta renala

afectarea arteriolei aferente => scaderea perfuziei renala => simularea SRAA => stimularea retentiei de Na / H₂O => agravarea HTA

neuropatia diabetica (afecatrea nervilor prin microangiopatia vassei nervorum); este atat somatica cat si vegetativa;

neuropatia somatica de tip senzitiv (se pierde

mai ales sensibilitatea proprioceptiva)

neuropatia somatica de tip motor (se manifesta

prin scaderea forte musculare si prin abolirea

reflexelor osteotendinoase)

neuropatia vegetativa

pe plan cardiovascular: tahicardie constanta

hipotensiune ortostatica

(afectarea baroreceptorilor)

pe plan digestiv: staza gastrica si intestinala ce

favorizeaza varsaturile

pe plan urogenital: scaderea motilitatii vezicale

cu evacuare incompleta

sataza urinara ce favorizeaza

infectiile urinare

la barbati det. impotenta sex.

la niv. tegumentar: scaderea secretiei sudoripare

tegumentele dev uscate

fisuri tegumentare ce se pot

suprainfecta => gangrena