DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

In stadiul actual, notiunea de accident vascular cerebral (AVC) nu-si gaseste justificarea. Persistenta acestei notiuni se preteaza la numeroase confuzii. De asemenea termenul de ,,stroke' (atac cerebral) este dificil de incadrat clinic.

Accidentul vascular trebuie delimitat in hemoragic
si ischemic. Accidentul cerebro-vascular hemoragic la randul lui poate, fi
prin hemoragie intraparenchimatoasa, hematom intracerebral, sau prin
hemoragie subarahnoidiana. '

Accidentul cerebro-vascular ischemic, de asemenea trebuie delimitat in trei entitati hosologice distincte, si anume : prin tromboza, prin embolie si prin insuficienta circulatorie cerebrala (reducerea presiunii de perfuzie la cardiacii in varsta).

In principal, problema majora este reprezentata de diagnosticul diferential dintre hemoragia cerebrala si ischemia cerebrala.

Aceasta delimitare este uneori dificila, exceptand atacurile ischemice tranzitorii, care prin caracterele lor specifice isi parafeaza diagnosticul. Desigur ca exista multe sanse de a se stabili diagnosticul in forma supra-acuta a hemoragiei cerebrale. Criteriile de diagnostic pozitiv au fost mentionate la capitolul respectiv si se refera schematic la : antecedentele hipertensive, lipsa in general a fenomenelor premonitorii, debutul brusc, ictal, coma initiala profunda,hemiplegia rapid instalata. Dar, in forma subacuta, ca si in cazurile severe de ischemie cerebrala apar dificultati de diagnostic diferential, prin faptul ca deosebirile dintre aceste doua entitati nu mai sunt net distincte, ci estompate. Parametrii de luat in consideratie sunt multipli, dar au valoare numai in constelatia lor semiologic evolutiva, in ansamblu. Pentru precizarea diagnosticului cat mai apropiat de realitate, trebuie sa ne bazam nu numai pe un semn clinic, oricat ar parea de caracteristic, ci pe gruparea acestor semne in combinatii semnificative.

Folosind o constelatie simptomatica clinica si paraclinica avem sanse de a restrange aria erorii.

Criteriile la care ne-am referit sunt urmatoarele :

- sexul; dupa unii autori hemoragia apare ceva mai frecvent la barbati;

- etatea; hemoragia cerebrala este apanajul varstei medii 40-60 de ani, in timp ce mecanismul ischemic domina dupa 60 de ani ;

- hipertensiunea arteriala este regasita cu mult mai frecvent la cazurile cu hemoragie decat la cei cu ischemie, unde valorile tensionale sunt normale. sau chiar coborate. Dintre factorii de risc, alcoolismul cronic se intalneste mai adesea in anamneza pacientilor cu hemoragie cerebrala, pe cand abuzul alimentar si fumatul figureaza mai mult in antecedentele pacientilor cu ischemie cerebrala. De asemenea, insuficienta coronariana, arteriopatiile, ateroscleroza apar mai adesea la cei suferinzi de infarct cerebral;

- semnele prodromale apar mult mai des, aproape constant in tabloul clinico-evolutiv al ischemiei; semnele premonitorii focale, tranzitorii sunt caracteristice perioadei care precede aparitia deficitului motor prin mecanism ischemic in hemoragie, prodroamele lipsesc in majoritatea cazurilor. Varsaturile si paroxismele convulsive apar mai adesea in cazurile de ictus hemoragic decat in cel ischemic.

Existenta unor ictusuri anterioare (cu luni sau ani inainte) ca si tendinta lor repetitiva pledeaza pentru ischemie.

Instalarea brusca, brutala a tabloului clinic, de mare dramatism,
constituie un element diagnostic de mare valoare in directia hemoragiei
cerebrale, spre deosebire de debutul intermitent sau progresiv al ischemiei prin infarct. in general, o hemiplegie care apare lent progresiv sub
ochii bolnavului, fara inconstienta, este daaa de leziunile de natura
ischemica.

Totusi, exista rare cazuri de debut brusc al atacului ischemic sau de instalare lent progresiva a hemoragiei.

De aceea, desi modul de debut are o mare valoare pentru diagnosticul diferential, acest simptom trebuie evaluat in contextul clinic general.

Coma abrupta, profunda si grava acompaniata de fenomene vegetative marcate indica accidentul hemoragic in ischemie, coma de obicei lipseste sau exista o coma superficiala si tranzitorie.

Totusi, o hemoragie putin abundenta si care se opreste, poate evolua fara inconstienta si in acest caz diferentierea de un accident ischemic devine dificila.

Debutul brusc si in genere fara abolirea constiintei este caracteristic emboliei cerebrale.

Momentul instalarii accidentului difera in sensul ca hemoragia apare
mai adesea in timpul zilei, in plina activitate, in timp ce ischemia se produce in special noaptea. Paroxismele epileptice de tip generalizat sau jacksonian se observa mult mai frecvent in tabloul hemoragiei.

Tulburarile vegetative marcate {cardioirculatorii, respiratorii,transpiratii, varsaturi) apar mai des in tabloul hemoragiei, prin faptul ca leziunea fiemoragica cauzeaza alterari intense ale centrilor vegetativi diencefalici.

Hipertermia precoce si ridicata se observa cu o mai mare frecventa in hemoragie.

- Viteza de instalare a semnelor focale (in special deficitul motor hemiplegic) este mare in hemoragie, in timp ce in ischemie se constitute mai lent sau intermitent.

- Devierea conjugata oculocefalogira este de regula in ictusul hemoragic si absenta in cel ischemic.

- Bilateralitatea simptomelor apare cu frecventa in hemoragie, in timp ce in ischemie unilateralitatea semnelor clinice este de regula (exceptand cazurile care au mai prezentat ictusuri in trecut sau in insuficienta circulatorie vertebro-bazilara).

- Anizocoria poate aparea uneori in hemoragie, lipsind in mod obisnuit in tabloul clinic al infarctului.

- Prezenta sindromului meningian este caracteristica numai accidentului hemoragic al creierului.

- Instalarea precoce a unei hipertonii musculare bilaterale este apanajul hemoragiei.

- Reflexele osteotendinoase sunt modificate unilateral si anume exagerate in infarct si deprimate sau abolite (chiar bilateral) in hemoragie.

- Reflexele de aparare sunt exagerate de la inceput in hemoragie si in genere, abolite in ischemie.

- Tulburari sfincteriene se intalnesc constant in hemoragie si sunt de regula absente in infarct.

- Semnele oftalmoscopice : evidentierea unui edem papilar si a hemoragiilor retiniene sunt sugestive pentru un accident hemoragic.

- Cresterea TACR se intalneste in hemoragia cerebrala. in schimb, scaderea unilaterala a TACR de partea opusa hemiplegiei este revelatoare pentru o tromboza de carotida interna.

- in LCR, in hemoragia cerebrala, la 60-70% din cazuri se gaseste sange (macro sau microscopic). Tensiunea lichidiana este crescuta in 40% din cazurile de hemoragie.

- E.E.G. nu furnizeaza date relevante pentru diagnostic. Cu toate acestea hemoragia genereaza modificari electrice mai intense si mai extinse, chiar bilaterale, in timp ce focarele ischemice

superficiale cauzeaza modificari electrice mai limitate si focalizate.

- Arteriografia poate oferi elemente diagnostice care orienteaza spre un proces ocluziv sau spre o malformatie vasculare.

- in hemoragie se poate gasi o hiperleucocitoza.

Hipocoagulabilitatea sanguina (incepe a doua zi de la debut succedand unei prime faze pasagere de hipercoagulabilitate) se poate gasi in caz de hemoragie. in infarctul cerebral cauzat de o ocluzie arteriala se constata hipercoagulabilitate.

Electrolitii sanguini sunt modificati, putand indica unele elemente orientative de diagnostic diferential. in hemoragie Mg+ creste, avand o valoare relativa prognostica prin faptul ca atinge valori maripre-exital.

Nu, apare normal in hemoragie, dar marit in infarct. Clorul este redus
in accidentele hemoragice si ridicat in tromboze.

Cresterea progresiva a K+ are o semnificatie de gravitate. Modificarile electrolitilor din LCR sunt - in mare - in acelasi sens cu cele sanguine.

- Electroforeza sanguina poate evidentia in hemoragie cresterea
alfa₁, alfa₂ - globulinelor, in timp ce in infarct se maresc beta si gamma-
gliibulinele.

- Activitatea fibrinolitica a plasmei este redusa in accidentul ischemic si normala in cel hemoragic.

- Testele de dislipidemie si de adezivitate plachetara ofera orientari etiologice, in sensul existentei aterosclerozei, fondul pentru maladiile vasculare de tip ischemic.

- Cresterea catecolaminelor si serotoninei in LCR, plasma si urina se observa in ambele tipuri de accidente, dand o valoare prognostica de gravitate.

- Gamma encefalografia poate arata unele regiuni cu o activitate redusa, inconjurate de zone normale sau hiperactive, deci este fara valoare diagnostic-diferentiala.

Tomografia axiala computerizata (TAC) reprezinta un mijloc, de diagnostic precoce, rapid si neinvaziv al hemoragiei cerebrale, cu precizarea exacta a sediului si a extinderii leziunii. Se poate detecta prezenta sangelui in interiorul sistemului ventricular si/sau in spatiile subarahnoidiene, natura sangelui (coagulat sau necoagulat), precum si deplasarea unor formatiuni cerebrale. TAC permite o localizare exacta revarsatului sanguin.

- Ecoencefalografia poate pune in relief, in unele cazuri de, hemoragie cerebrala, o deplasare a ecoului liniei mediane.

-Determinarea fenomenului Doppler are rol in precizarea localizarii unor procese arteriale de tip ocluziv.

- Masurarea debitului sanguin cerebral regional a relevat o scadere a D.S.C. la cazurile cu tulburari mari de constiinta si cu semne clinice de hemoragie cerebrala.