DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL BOLILOR LA PACIENTII CU DURERE TORACICA SI PRECORDIALA PACIENTII CU DURERE TORACICA SI PRECORDIALA

DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL BOLILOR LA PACIENTII CU DURERE TORACICA SI PRECORDIALA PACIENTII CU DURERE TORACICA SI PRECORDIALA

l.GENERALITATI

Durerea toracica, la fel ca durerea precordiala, reprezinta un simptom cheie frecvent in practica medicala si are etiologie variata. Durerea poate fi izolata sau insotita de simptome generale, simptome functionale sau semne clinice.

Durerea toracica si precordiala, au o tripla importanta clinica:

etiologica, deoarece este necesara stabilirea bolii care o genereaza: pleuropulmonara, vertebrala, subdiafragmatica sau mediastinala si in special de origine cardiaca;

precocitatea diagnostica, deoarece o boala toracica sau cardiaca nedepistata la timp, risca viata bolnavului (de ex: nevralgia intercostala ca fenomen paraneoplazic in neoplasmele pulmonare ori vertebrale sau nedepistarea la timp a unui angor pectorat instabil care poate evolua catre un infarct miocardic);

3) terapeutica - prin faptul ca este uneori epifenomenul unei urgente medicale care pune viata bolnavului in pericol (de ex: infarctul pulmonar, pneumotoracele spontan, pneumonia bacteriana, infarctul miocardic, anevrismul aortic etc.). Aceste trei motive vor fi prezentate intricat deoarece atat prezentarea simptomatologiei, semnelor, cat si terapia, se interconditioneaza.

2. CLASIFICAREA DURERII TORACICE SI PRECORDIALE

2.1. Clasificarea patogenica a durerii toracice

2.1.1. Junghiul toracic este provocat de pneumonie, pneumotoraxul spontan, infarctul pulmonar prin iritatia terminatiilor sensitive a nervilor intercostali I - VI. Nervii intercostali VII - XII inerveaza pleura diafragmatica in portiunea ei periferica. De asemenea, acesti nervi intercostali inerveaza peritoneul diafragmatic. Metameric, ei inerveaza si muschii peretelui abdominal cu peritoneul subiacent, explicand junghiul abdominal din regiunea apendiculara aparut in pneumonie si pleurita bazala dreapta. Centrul diafragmului este inervat de frenic, atat pleura cat si peritoneul, ceea ce explica iradierea durerii parasternal, spre fosele supraclaviculare, durere care apare in peritonite si procese abdominale care irita peritoneul. Poate apare si in regiunea precordiala si trebuie deferentiat de durerea din infarctul de miocard sau din anevrismul disecant de aorta.

2.1.2. Durerea nevralgica se produce prin iritarea perechilor de nervi I - IV pe care bolnavul o resimte, fie in semicentura, fie in centura, in jurul toracelui. Proiectia ei precordial este adesea confundata cu durerea de cauze cardiace, motiv pentru care va fi analizata clinic si paraclinic in cadrul diagnosticului diferential. Durerea este suportabila, alteori vie, fulguranta, accentuata de actele fiziologice respiratorii, digestive sau urinare. Este polietiologica amintind, in ordine, ca frecventa, spondiloza toracala, zona Zoster, neoplasmul vertebral (primitiv sau metastatic) sau neoplasmul pulmonar.

Un tip aparte il imbraca nevralgia generata de perechea VII - XII, care realizeaza nevralgia toraco-abdominala. Aceasta pune probleme deosebite de diagnostic si poate avea urmatoarele cauze mai frecvente: vertebrale (spondiloza, spondilita anchilozanta, tuberculoza, neoplasme primitive sau metastatice sau limfoame cu localizare vertebrala), pleuropulmonare (pneumonii, pleurezii, neoplasm pulmonar), boli digestive, (ulcer gastric sau duodenal, cancerul gastric, litiaza biliara, neo de unghi colic drept sau stang, colon iritabil), boli renale (litiaza renala, cancer renal).

2.1.3. Durerea musculara este data de procesele de miozita care irita terminatiile sensitive ale muschilor intercostali din: infectiile virale (gripa, pleurodinia epidemica), colagenoze (dermatomiozita), suprasolicitarea musculara (bronsita cronica, astmul bronsic, tusea convulsiva) - situatie in care durerea toracica este difuza.

2.1.4. Durerea osoasa si osteocartilaginoasa este generata de boli care produc iritatia terminatiilor senzitive ale nervilor intercostali de la nivelul periostului si cartilajului costal: sindromul Tietze, osteosarcomul costal sau sternal, calcificarile condrocostale.

2.2.Clasificarea etiopatogenica a durerii precordiale

2.2.1. Dureri precordiale de origine cardiaca in care este vorba de afectiuni ale structurilor inimii si aortei ascendente:

2.2.1.1. Afectiuni ale vaselor inimii care genereaza cardiopatie ischemica dureroasa : a). angina pectorala stabila, de efort, de repaus si mixta ;

b). angina pectorala instabila : angina pectorala cu debut recent (sub o luna); angina 'de novo' (primul acces); angorul agravat; angina de repaus ; angina precoce post infarct de miocard ;

c). infarctul miocardic.

2.2.1.2. Afectiuni ale altor structuri decat vaselor inimii: pericardite fibrinoase; anevrismul disecant al aortei; boli valvulare (stenoza aortica, insuficienta aortica); cardiomiopatia cronica obstructiva; tulburari functionale.

Reamintim ca trebuie cunoscuta si clasificarea cardiopatiei ischemice nedureroase datorita faptului ca un bolnav diagnosticat poate avea sansa sa prezinte, in evolutie, cardiopatie ischemica dureroasa: ischemia miocardica silentioasa; modificari electrocardiografice ischemice stabile; insuficienta cardiaca de origine ischemica; tulburari de ritm si de conducere ischemice ; moartea subita coronariana.

2.2. Dureri precordiale de origine extracardiaca:

2.2.1. Dureri de origine pleuropulmonara:

a) afectiuni pleurale stangi: pleurita; pneumotoraxul stang ; mezoteliomul. b) afectiuni pulmonare stangi: pneumonia bacteriana; embolia pulmonara.

2.2.2.Afectiuni esofagiene: diverticuli; hernia hiatala; spasm esofagian; neoplasm esofagian.

2.2.3. Afectiuni ale peretelui toracic (vezi cu durerea toracica) ;

1.2.4. Durerea reflectata din afectiunile: coloanei vertebrale; stomacului - hernia hiatala; ulcerul gastric; ulcerul duodenal; cancerul gastric; colecistului - litiaza biliara; pancreasului (pancreatita cronica, neoplasm de pancreas).

Diagnosticul pozitiv, clinico-etiological care genereaza durerea toracica si precordiala se bazeaza pe trei elemente fundamentale: anamneza, examenul obiectiv si informatiile paraclinice.

3.ANAMNEZA - ofera informatii importante care definesc tipul de durere, subliniaza caracterele temporale aratate mai sus, arata simptomatologia de acompaniament, factorii care amelioreaza sau agraveaza durerea si factorii de risc ai bolilor, care sugereaza sau impun diagnosticul. Ele permit urmarirea bolii cu evolutia si raspunsul acesteia la tratamentul aplicat.

3.1. Simptomatologia de acompaniament a durerii toracice si precordiale poate fi impartita in:

3.1.1. Modificarile generale, care reprezinta rasunetul bolii asupra intregului organism pe care trebuie sa-1 consideram ca un intreg:

a) infectioase de tip viral: mialgii, artralgii, febra, frisonete, catar oculo-nazal, catar traheobronsic, herpes labial care se intalnesc in unele boli virale ca: pneumonia virotica, gripa sau pleurodinia epidemica, pericardita virala; b) infectioase de tip bacterian: febra, frison solemn sau in repetitie, stare generala alterata, ce pot fi intalnite in pneumonia bacteriana, in bronho- pneumonie in abcesul pulmonar, pericardite bacteriene, endocardita lenta;

c) toxico-septice cu stare generala grava, febra neregulata, frison in repetitie, intalnite in infectii grave: bronhopneumonie, endocardita acuta si septicemie sau  limfosarcom cu localizare primitiva pleuropulmonara sau secundar invaziei mediastinale ;

d) modificari de tip impregnatie bacilara: subfebrilitati, transpiratii nocturne, inapetenta, scadere in forta fizica si greutate, intalnite in pleurezia, in pericardita tuberculoasa sau in tuberculoza pulmonara;

e)modificari de tip impregnatie tumorala (fenomene astenovegetative: astenie fizica, psihica si mai ales astenie sexuala, scadere ponderala, inapetenta selectiva, modificari de temperament si/sau modificari de caracter) apar in neoplasmele esofagiene sau alte neoplazii cu localizari in torace, Cancerul pulmonar si limfomul malign cu debut mediastinal pot evolua cu tulburari de ritm si cu diferite fenomene paraneoplazice.

3.1.2. Modificarile pleuro-pulmonare:

a)     tusea seaca iritativa se intalneste in pneumonii virale, in gripa, in neoplasmul pulmonar la debut, sau in tuberculoza pulmonara ;

b)  tusea productiva, cu expectoratie, care poate avea urmatoarele caractere:

expectoratia mucopurulenta apare in bronsita acuta, bronsita cronica, bronsiectazia sau in astmul bronsic cronicizat;

expectoratia fetida, in vomica, este caracteristica abcesului pulmonar, chistului hidatic pulmonar infectat;

expectoratia hemoptoica apare in mai multe variante, care sugereaza diagnosticul pozitiv:

* cu sange aerat cand sugereaza tuberculoza pulmonara, teleangectazia cu localizare traheobronsica sau hemoptizia din stenoza mitrala;

* cu sange inchegat cand sugereaza tuberculoza pulmonara sau cancerul traheobronsic ;

expectoratia ruginie, caramizie, caracteristica pneumoniei bacteriene in faza de hepatizatie rosie ;

cu aspect de peltea de coacaze care orienteaza diagnosticul spre cancerul bronsic;

expectoratie rozata in edemul pulmonar acut din bolile cardiace.

In practica medicala, clinic si paraclinic, diagnosticul hemoptiziei poate urma un algoritm pe care il prezentam in fig. 1 din anexa cursului.

3.1.3. Modificarile cardiovasculare ca palpitatii, tahicardie, colaps, sunt intalnite in pneumonii, bronhopneumonii sau numai palpitatii si tahicardie, in pneumotoraxul spontan. In tromboflebite, durerea toracica, prin embolie, poate preceda edemul flebitic sau poate apare in perioada de stare a flebitei. Embolia poate fi urmata de sincopa, care poate fi fatala. Manifestarile cardiovasculare sunt cele mai frecvent intalnite in durerea precordiala cu conditia ca aceasta sa fie produsa de cauze cardiace: palpitatiile in tahicardiile si aritmiile care insotesc patologia cardiovasculara, dar si in tulburarile cardiovasculare functionale. Tusea cardiaca, insotita de dispnee, se intalneste in insuficienta ventriculara stanga ori in insuficienta cardiaca congestiva. Dispneea paroxistica sau continua, uneori cu aspect de ortopnee apare in angina pectorala, infarctul miocardic, infarctul pulmonar si in pericarditele lichidiene (vezi cursul despre dispnee).

Anamneza, in durerea precordiala de origine (extra)coronariana are elemente caracteristice pe care trebuie sa le subliniem.

Sediul durerii - este variabil, in functie de boala si bolnav. Localizarea inalta, la nivelul manubriului sternal, sau in bara transversala, este sugestiva pentru angor. Ea poate fi localizata si parasternal stang sau drept, in locuri din care, de regula, iradiaza in dinti sau in 'bratara' la nivelul pumnului stang.

Durerea localizata in spatiul intercostal in punct fix, ne orienteaza catre o nevralgie intercostala, diagnostic de care se abuzeaza in practica medicala. Poate fi manifestarea initiala a zonei Zoster cu localizare precordiala. Durerea localizata la nivelul articulatiilor sternocondrale ne indeparteaza de durerea cardiaca deoarece sunt evidente modificarile de artrita in sindromul Tietze si reumatismul palindromic.

Iradierea durerii in angina pectorala, extrem de variabila, poate fi 'tipica' pentru angina pectorala, asa cum au descris-o William Heberden (l780), Wenckebach (l870) si Jean Lenegre (1952), pe marginea cubitala a membrului superior stang. Alteori, in ambele brate, la baza gatului sau mandibulei si, mai rar, la ceafa sau interscapulovertebral. Iradierea in epigastru este intalnita in infarctul posteroinferior, confundat uneori cu ulcerul gastric sau duodenal in faza dureroasa. Durerea precordiala, intensa, brusca, cu iradiere spre spate si lombe, abdomen si membrele inferioare, apare in anevrismul disecant al aortei. Durerea precordiala iradiata prin spatiile intercostale in spate, de tip semicentura sau centura, ne indreapta spre o nevralgie intercostala al carui suport tine de coloana vertebrala.

Caracterul durerii si intensitatea ei, sunt relatate de bolnav in functie de gradul sau de cultura si modul de perceptie al durerii, diferit de la un bolnav la altul. In multe situatii durerea este suportabila si bolnavii o descriu ca o apasare, enervanta dar bine localizata si aparuta in conditii asemanatoare. Clasic, senzatia constrictiva este descrisa ca o menghina precordiala, ca o apasare sau o strangere circulara, uneori de o violenta care opreste respiratia bolnavului. In infarctul miocardic si infarctul pulmonar, durerea este de intensitatea junghiului precordial. In pericarditele acute, durerea seamana cu cea anginoasa.

Durata durerii - este diferita, in functie de boala cauzala. Intepaturile precordiale, de cateva clipe, se intalnesc in nevralgii intercostale, in tulburarile cardiovasculare functionale, in mialgiile cu sediu precordial. Nevralgiile intercostale pot dura ore sau zile fara a modifica starea generala a bolnavului.

Durerea anginoasa dureaza in mod obisnuit 2-3 minute, rareori depaseste 10 minute si cedeaza odata cu repausul bolnavului. In acest ultim caz, depasirea a 10 minute peste 20-30 minute poate aprecia agravarea unei angine, instabilitatea acesteia, cu posibilitatea evolutiva spre infarctul miocardic. In infactul miocardic, durerea dureaza ore, pana la 1-3 zile.

Frecventa durerii este variabila in functie de boala si factorii precipitanti. In angina pectorala crizele pot surveni zilnic, saptamanal sau lunar. Deoarece ele survin primavara, toamna, iarna, este de subliniat confuzia durerii anginoase cu ulcerul duodenal cronic atunci cand este acuzata in epigastru. In bolile esofagului este data de ritmul meselor, si de calitatea alimentelor.

Durerea precordiala iradiata de la coloana vertebrala si patologia subdiafragmatica este conditionata de factorul de declansare al acestor boli.

3.1.4. Modificarile digestive in durerea toracica bazala insotesc, mai ales, durerea din nevralgia toracoabdominala:

a) durere biliara cu simptomatologie de acompaniament, fie de tip hipostenic, fie de tip hiperstenic, ce indica o bola a veziculei biliare, dar poate sa aiba suport si o pancreatita cronica b) tulburari dispeptice gastroduodenale sistematizate, ca in ulcerul gastric sau duodenal, sau nesistematizate, ca in tumorile gastrice, diverticulii gastrici etc. care la varstnici intra in diagnosticul diferential cu infarctul postero-inferior atunci cand durerea este intensa;

c) tulburari de tip colon iritabil care asociaza durerii tulburari de tranzit cu sau fara alternante de scaune normale, cu diaree sau constipatie, asa cum se intampla in colonul iritabil, neo de colon drept sau stang ;

d) durerea insotita de febra, stare generala alterata si tulburari dispeptice de tip biliar sau gastroduodenal, tradeaza existenta unei supuratii subdiafragmatice, situatie cand putem decela o pleurezie 'de simpatie' ;

e) icterul poate apare legat de suferintele biliare obstructive dar si intr-o pneumonie masiva cu hemoliza intraalveolara marcata.

In durerea toracica si durerea precordiala apare durerea de tip esofagian (disfagia si regurgitatia), care insotesc afectiunile esofagiene (spasm, diverticuli, neoplasm esofagian, hernii hiatale). Trebuie insa subliniat ca aceste afectiuni pot fi intricate cu angina pectorala, influientandu-se reciproc. Asa se intampla in sindromul Remheld in care distensia abdominala din afectiunile digestive produce angina pectorala care dispare dupa o eructatie sau dupa o flatulenta. Sughitul si varsaturile pot apare in pericarditele acute.

3.1.5. Modificarile renale, asociate durerii la baza toracelui si in lomba, cu tumefiere locala, cu stare febrila, ne orienteaza catre un abces perinefretic care poate fi insotit de pleurezie de acompaniament. Uneori, durerea de la baza toracelui , asociata manifestarilor renale, poate fi expresia unui calcul bazinetal.

3.1.6. Modificarile nervoase ca: apatia, adinamia, delirul, stupoarea, se intalnesc in formele grave de pneumonii sau, din contra, furia, agitatia, se intalnesc in pneumonia alcoolicilor. Agitatia se intalneste ca fenomen nervos si in psitacoza. Angoasa este simptomul frecvent intalnit in bolile care genereaza durerea precordiala din bolile coronariene si patologia aortica. Astenia se intalneste in cadrul impregnatiei bacilare din pericardita si pleurezia fibrinoasa.

3.2. Factorii de risc descoperiti frecvent in bolile pleuropulmonare sunt: infectiile (virale, bacteriene), factorii meteo (frigul, umezeala), atmosfera poluata (gaze iritante, fumatul, expuneri la pulberi minerale sau vegetale), tarele organice (terenul diabetic, renal, hepatic, alcoolismul, tabagismul) genereaza pneumonii grave care abcedeaza usor.

Durerea poate fi agravata de miscarile corpului, actul respiratiei, tuse si stranut, defecatia sau mictiunea cu efort.

Efortul fizic declanseaza durera toracica din astmul de exercitiu sau din pneumotoraxul spontan. Durerea precordiala de origine cardiovasculara este declansata de efortul fizic, de regula fiind vorba de mers rapid in panta sau urcatul scarilor. Este, deasemenea, declansata de ceata, frig, vant, dar si de unele mese copioase sau stress. Mesele sunt cele care declanseaza si agraveaza durerea precordiala din afectiunile esofagiene, durerea reflectata de la ulcerul duodenal dar mai ales din litiaza biliara si pancreatita cronica.

Anumite acte fiziologice ca miscarile de respiratie, tusea, accentueaza durerea din pericardita fibrinoasa si afectiunile coloanei toracale. Anumite pozitii ale corpului accentueaza durerea precordiala. Astfel, pozitia decliva a corpului sau aplecarea inainte (semnul siretului) sugereaza ca aceasta este declansata de o hernie diafragmatica (hiatala).

Printre alti factori de risc din durerea precordiala amintim: sexul masculin, varsta 30-50 ani, predispozitia ereditara, hipertensiunea, diabetul zaharat, hiperlipemia, obezitatea, obiceiul de a fuma, consumul abuziv de alcool. Alcoolul e privit de unii autori ca protector coronarian: la 10 % din consumatori diminueaza LDL colesterolul, iar la 50 % ar creste HDL colesterolul. Totusi, dupa altii, la etilici apar tulburari de ritm (FA) printr-o cardiomiopatie infraclinica toxietilica.

3.3. Factorii amelioranti in durerea toracica si precordiala

Medicamentele antialgice, antitusive si antibioticele calmeaza durerea din infectii pulmonare iar pozitiile antalgice, in pleurezie sau pneumotorace.

In durerea precordiala, repausul este factorul principal de ameliorare al anginei pectorale de efort. Testul la nitroglicerina este factorul care amelioreaza durerea in primul minut al durerii coronariene din angina pectorala dar, se accepta ca daca durerea persista peste 5 minute, este probabil ca aceasta sa aiba o alta origine. La nitroglicerina dispare, pe langa durerea precordiala, la batrani, si durerea colicativa din litiaza biliara.

Alimentatia bogata in HDL colesterol, in concentratie egala sau mai mare cu 60 mg %, reduce riscul cardiopatiei ischemice.

In dispepsii, insotite de balonare, care declanseaza crize anginoase, eructatia si flatulenta reprezinta factorii de ameliorare. Antispasticele calmeaza durerea precordiala din afectiunile digestive, in durerea reflectata, iar preparatele pe baza de aspirina sau alte AINS calmeaza durerea reflectata de la coloana vertebrala dar si din pancreatita cronica (testul la aspirina).

4.Examenul obiectiv are in vedere descoperirea elementelor esentiale care conduc la orientarea diagnosticului.

4.1.Inspectia si palparea descopera urmatoarele elemente importante:

4.1.1.Volumul si forma toracelui poate evidentia cauza durerii toracice:

a) toracele emfizematos, cu coaste orizontalizate, spatii intercostale largi, diametre marite, cu miscari respiratorii polipneice sau bradipneice, cu gat infundat si cu distanta laringo-sternala redusa, explica durerea difuza prin efort muscular respirator ;

b) toracele retractat, cu cicatrici posttraumatice sau posttoracoplastice, complicat, cu simfiza pleurala sau fibrotorace ;

c) toracele infundibuliform (de pantofar), ori toracele carenat, nu prezinta pentru durerea toracica o semnificatie deosebita ;

d)toracele rahitic cu matanii costale si santuri Harrison este, de asemenea, fara semnificatie deosebita ;

e) toracele astenic, longilin, paralitic care poate fi constitutional sau secundar fibrozelor pulmonare ;  f) toracele cifotic permite instalarea bronsitei cronice, a emfizemului obstructiv si a C.P.C. Poate genera dureri prin travaliu respirator crescut sau nevralgii intercostale date de deformarea coloanei cu iritarea radacinilor nervilor intercostali ;

g) toracele conoid, dilatat la baze, este dat de hepatosplenomegalia de gradul III - IV si de lichidul de ascita in tensiune ;

h) toracele asimetric, cu bombarea unui hemitorace (pleurezie masiva), cu durere la acest nivel, dar hemitoracele poate fi deformat si de o splenomegalie sau o hepatomegalie de grad mare.

4.1.2. Frecventa respiratiei :

a) dispneea cu polipnee si cianota orienteaza pentru insuficienta pulmonara restrictiva din boli acute si cronice pulmonare dar si catre insuficienta cardiaca din bolile cardiaca generatoare de durere precordiala;

b) dispneea cu suieratura, cu bradipnee, pledeaza pentru insuficienta pulmonara obstructiva din astm, bronsita cronica ajunsa in stadiul obstructiv ;

c) dispneea, cu bradipnee inspiratorie, cu tiraj si cornaj, indica o obstructie laringotraheala.

4.1.3.Tegumentele toracelui pot prezenta: eruptii micotice ca pitiriazisul verzicolor, dat de transpiratiile din tbc pulmonar dar si de lipsa de igiena; eruptii veziculoase pe traiectul nervilor intercostali in zona Zoster ; eruptii eritemato-scuamoase in dermatomiozita, lupus eritematos diseminat cu eruptie lupica presternala.

4.1.4.Muschii gatului, cefei, paravertebrali, pot fi sensibili la palpare in gripa, pleurodinie, dermatomiozita, neoplasmul de varf pulmonar sau leucemii.

4.1.5. Coastele, articulatiile condrocostale si condrosternale, pot prezenta : semne traumatice: echimoze, crepitatii, ceea ce sugereaza diagnosticul de fractura costala; carii costale, in osteomielita; tumorete osoase unice dureroase, in osteosarcom; matanii costale, in mielomul multiplu; tumefierea condrocostala III-IV-V, dureroasa, sugereaza diagnosticul de sindrom Tietze sau reumatism palindromic; tumora pulsatila, situata deasupra furculitei sternale, cu suflu sistolic, indica un anevrism de aorta eroziv.

4.1.6. Coloana vertebrala toracica poate apare cifotica, in rectitudine sau in scolioza, ceea ce presupune ca are la baza patologia discovertebrala (discopatii, spondiloza, spondilita anchilozanta, morb Pott, tumori vertebrale, etc). Palparea deceleaza durerea in puncte fixe apropiate, in morbul Pott, sau indepartate cand banuim tumori metastatice in corpii vertebrali.

4.1.7. Sanii trebuiesc examinati cu atentie si delicatete.Ne intereseaza volumul, culoarea, aspectul mamelonului, secretiile, scurgerile mamelonare,iar prin palpare prezenta de noduli sau tumorete. Intotdeauna trebuisc palpati si ganglionii axilari. Volumul lor normal este de 250 ml apa, ceea ce defineste normomastia. Micromastie, sub valoarea data se asociaza frecvent cu prolapsul mitral, iar peste 250 ml defineste macromastia fie congenitala fie dupa nasteri repetate. Culoarea particulara poate fi data de prezenta semnelor de inflamatie:edem, roseata, la care se adauga durerea. Simptomatologia, aparuta in perioada de alaptare, orienteaza catre un abces sau flegmon mamar. Poate coexista cu reactia inflamatorie a ganglionilor axilari. Culoarea violacee si retractia in coaja de portocala orienteazadiagnosticul spre cancerul de san.

Tumoretele sanului pot fi unice sau multiple si este necesara precizarea cadranului in care se gasesc, cel mai frecvent se gasesc in cadranul superoextern. Trebuie, deasemenea, precizat daca acestea cresc sau scad in functie de ciclu (mastoza chistica) si daca exista retractie in 'coaja de portocala', culoarea violacee, cu sau fara ganglionii axilari prinsi (neo de san).

Mamelonul cu cruste indica un neoplasm canalicular de tip Paget. Secretia lactata poate exista intr-o sarcina adevarata sau in sarcina fantoma (sindrom Argonz-Castillo sau sindrom Forbes-Albricht: amenoree, galactoree, secretie scazuta de FSH). Secretia seroasa sau seropurulenta pledeaza pentru o infectie, iar cea serosanghinolenta pentru neoplasm mamar.

4.1.8. Examenul fizic pleuropulmonar pune in evidenta sapte sindroame:

1). Sindromul de iritatie traheobronsica: ralurile bronsice uscate, sibilante si ronflante care sunt caracteristice traheobronsitelor acute si bronsitei cronice. Se mai pot intalni, uneori, raluri umede, buloase, subcrepitante, bilateral in bronsitele cronice, in bronhopneumonie, in bronsiectazie, sau in plamanul polichistic. 2). Sindromul de obstructie bronsica: raluri sibilante si ronflante in expir si dispneea cu suieratura care apare paroxistic sub forma de criza caracteristica astmului bronsic.

3). Sindromul de obstructie bronsica din atelectazie, in care se descopera retractia costala si matitate. Se poate asculta suflu tubar daca obstructia este incompleta. Atunci cand obstructia este completa se constata, local, silentium respirator. Se intalneste in neoplasmul bronhiilor hilare sau segmentare, ori in boli care comprima bronhia dreapta sau stanga (cancer pulmonar, limfom malign etc.).

4). Sindromul de dilatatie bronsica, specific bronsiectaziei, in care descoperim raluri uscate, umede, mobile cu respiratia, expectoratie in cantitate mare care, matinal, variaza intre 100-500 ml. Sputa sedimenteaza in doua, trei sau patru straturi: spumos, seromucos, mucos si purulent.

5). Sindromul de condensat pulmonar, specific pneumoniei bacteriene cand se gaseste matitate suspendata la baza, axilar, paracardiac, subclavicular, in raport cu segmentul si lobul pulmonar afectat. Cand matitatea este la baza toracelui si nu urca spre axila, trebuieste diferentiata de tabloul clinic caracteristic pleureziei lichidiene. Acest sindrom se insoteste de semne stetacustice cum sunt: crepitantele de inducere in faza de congestie, suflu tubar in faza de hepatizatie rosie si ralurile crepitante de intoarcere in faza de hepatizatie cenusie. Suflu tubar are ca mod de comparatie suflu glotic, auscultat pe fata laterala a laringelui.. Acesta este foarte asemanator cu suflul tubar care nu este altceva decat suflul glotic transmis patologic.

6). Sindromul cavitar este rar in epoca antibioticelor . Este grav sa se intalneasca o asfel de situatie in practica medicala deoarece este vorba fie de o pneumonie abcedata (in cadrul hepatizatiei galbene), care nu a fost diagnosticata si tratata la timp, fie de o tuberculoza neglijata, fara tratament strict supravegheat. Auscultatia da relatii in functie de diametrul cavitatii pulmonare. Astfel, cavitatile pana la 6 cm situate aproape de torace dau timpanism la percutie, iar la auscultatie suflu cavitar, raluri cavernoase sau caverno-buloase. Cand diametrul cavitar este mai mare de 6 cm se percepe la percutie timpanism, suflu amforic, iar daca exista si lichid se asculta raluri cavernoase.

7). Sindromul pleural este diferit in functie de continutul aflat in cavitatea pleurala (fibrina defineste pleurita, lichidul pleurezia, iar aerul pneumotoracele).

a) Exudatul fibrinos genereaza frecatura pleurala care se palpeaza si se ausculta.

b) Exudatul lichidian prezinta, la percutie, submatitate sau matitate cu varful accensionat spre axila, abolire de murmur vezicular si suflu pleuretic.

c) Prezenta de aer, prin diverse procese patologice, conditioneaza auscultatia prin presiunea pe care o are aerul in cavitatea pleurala. Daca presiunea este mica la percutie se percepe hipersonoritate, iar la auscultatie respiratie suflanta . Daca presiunea aerului este mare, percutia evidentiaza timpanismul, iar auscultatia suflu amforic. Daca presiunea este foarte mare se obtine la percutie matitate, iar la auscultatie suflu amforic.

4.1.9. Examenul obiectv in regiunea precordiala exista posibilitatea sa nu se descopere modificari notabile sau, din contra, sa se descopere o serie de semne de boala care pot fi sistematizate in urmatorul fel:

*inspectia poate evidentia socul apexian modificat in stenoza sau insuficienta aortica, boli care pot evolua cu stenocardie;

*palparea evidentiaza freamatul sistolic in focarul aortic si un soc apexian mai puternic si mai extins in stenoza aortica sau 'en dome' in insuficienta aortica.

*percutia matitatii cardiace arata cresterea acesteia in bolile care evolueaza cu hipertrofie ventriculara stanga si in pericarditele lichidiene.

*auscultatia este foarte importanta deoarece ea inregistreaza aritmiile cardiace care apar in durerea precordiala, zgomote cardiace asurzite in infarctul miocardic, o serie de sufluri diastolice in insuficienta aortica, anevrismul disecant de aorta, sau sistolice in stenoza aortica, miocardiopatie cronica obstructiva ori suflu piolant in ruptura de cordaje in infarctul de miocard sau zgomotul de galop dat de insuficienta ventriculara stanga.

Aprecierea pulsului - slab si tardiv sugereaza stenoza aortica si miocardiopatia obstructiva, iar cand este saltaret si depresibil sugereaza insuficienta aortica.

Tensiunea arteriala poate fi crescuta la anginosi, fiind un factor de risc important. Scaderea tensiunii arteriale si tendinta de colaps se intalneste in forma sincopala a anginei pectorale, in infarctul acut pulmonar si miocardic. Tensiunea de tip divergent se intalneste in insuficienta aortica. Tensiunea arteriala si pulsul inegal la brate sugereaza anevrismul disecant de aorta.

4.2. Examenul fizic al organelor subdiafragmatice

Se refera la: aprecierea volumului si sensibilitatea ficatului in evidentierea proceselor inflamatorii, tumorale, etc de la nivelul sau (hepatita cronica, ciroza hepatica, cancer hepatic, chist hidatic, abces hepatic); aprecierea unor puncte si zone dureroase ca punctul vezical, hipocondrul drept ; evidentierea prin palpare a colecistului in caz de litiaza biliara, hidrops vesicular sau in tumora de cap de pancreas (semn Courvoissier Terrier) ; evidentierea unei tumori de unghi colic drept sau stang ; examinarea lojei lombare apreciaza daca este dureroasa, daca bombeaza sau daca se palpeaza rinichiul (rinichi ptozat, rinichi tumoral, rinichi polichistic, rinichi cu chist solitar gigant) ; examenul ginecologic ofera elemente cu privire la poliserozita din sindromul Demon Meigs (tumora benigna ovariana, colectie pleurala si ascita).

5.INFORMATIILE PARACLINICE IN DUREREA TORACICA SI PRECORDIALA

5.1. ANALIZELE UZUALE :

5.1.1. Hemoleucograma poate sa evidentieze anemia din bolile infectioase pulmonare cronice nespecifice sau specifice (TBC) sau in neoplasmul bronhopulmonar. Poliglobulia poate apare, uneori, ca fenomen paraneoplazic in neoplasmul pulmonar sau renal, sau poate apare ca manifestare secundara bolilor care evolueaza cu cord pulmonar cronic.

Leucocitoza poate evidentia neutrofilia din bolile acute infectioase, sau reactia leucemoida din neoplasmul pulmonar. Numarul leucocitelor crescut in infarctul miocardic si pericarditele acute bacteriene. In pericarditele tuberculoase si pericarditele virale apare limfocitoza, sugestiva pentru infectii virale sau infectii tuberculoase pulmonare.

Eozinofilia este prezenta in astmul bronsic, sindromul Loffler si chistul hidatic pulmonar.

5.1.2. VSH-ul poate creste moderat sau mult in infectii virale sau bacteriene, abces pulmonar, pleurezie, neoplasm bronhopulmonar, mezoteliom pleural, dar si in afectiuni subdiafragmatice ca in abcesul subdiafragmatic, neoplasmele organelor subdiafragmatice. Deasemenea, poate creste in afectiuni sistemice cu interesare toraco-pleuro-pulmonara asa cum se intampla in colagenoze (dermatomiozite, lupus eritematos diseminat) sau limfoame maligne. VSH este crescut in pericarditele acute si infarctul miocardic.

5.1.3. Examenul de urina - poate fi modificat in durerea toracica posterobazala, determinata de suferinte ale rinichiului, LED. Datele pe care le furnizeaza sunt expuse la cursul despre pacientul cu afectiuni renale.

5.2. ANALIZELE TINTITE - sunt cerute in corelatie cu datele obtinute de anamneza, examenul obiectiv si analizele uzuale.

5.2.1. Analize tintite in durerea toracica:

examenul de sputa evidentiaza: flora microbiana, celulele epiteliale,leucocitele, in infectiile acute. Prezenta fibrelor elastice din peretele alveolar presupune un abces pulmonar abcedat (biopsia 'naturala'); cristalele Charcot Leyden, spiralele Cushmann si corpii Carolli apar in astmul bronsic, reflectand eozinofilele uneori absente in formula sanghina; evidentiaza bacilul Koch in tbc pulmonar; cultura din sputa evidentiaza germenul patogen si permite, prin antibiograma, tratamentul tintit iar cultura pe mediul Lowenstein permite evidentierea bacilului Koch.

*investigatii imunologice: IDR cu P.P.D. este pozitiva in tbc pulmonara si pleurala; IDR cu antigen Cassoni, pozitiva in chistul hidatic pulmonar; testele cutanate (prick-test, scratch-test) cu diversi alergeni sunt necesare in astmul bronsic; imunoelectroforeza si dozari radioimunologice (IgE, IgG, IgM,

IgA),necesare mai ales in astmul bronsic; celulele lupice, test Latex, Waaler Rose prezente in LED cu debut pleuropulmonar; prezenta aglutininelor la rece, policlonale in pneumonia cu Mycoplasme; R.F.C cu titrul peste 1/16 in psitacoza data de Chlamidia psittaci ;

investigatii bacteriologice: izolarea germenului din sange, sputa, spalatura faringiana si inocularea pe ou embrionat in psitacoza, gripa ;

* teste biochimice: dozarea a 1 antitripsinei in emfizemul panlobular (scade la 50-100 mg %; N 200 mg %); testul sudoratiei in mucoviscidoza; rapoartele proteinelor si LDH in exudatul pleural.

5.2.2. Analize tintite de laborator in durerea precordiala:

*dozarea lipoproteinei (a), fractiune proteica a apolipoproteinei B 100 apreciaza riscul genetic in cardiopatia ischemica precoce; cresterea plasmatica peste 0,3 g/l duce la risc aterotrombotic printr-un mecanism inca necunoscut;

*colesterolul si/sau trigliceridele crescute in bolile coronariene ;

In infarctul de miocard vom urmari: LDH 1 crescut in primele 10 zile; creatinfosfokinaza crescuta in primele 2 zile; mai sensibila, mioglobina serica creste in primele 2 ore;GOT crescuta in primele 4 zile; cresterea fibrinogenului paralela cu VSH; endotelina, peptida endoteliala, creste in I.M. si nu creste la pacientii cu angina instabila, necesara pentru diagnosticul diferential; troposina creste in primele 14 zile ; mioglobina serica, creste in prima ora.

5.3.Punctia pleurala indica daca lichidului este exudat sau transudat

5.4.Imagistic - Investigatii radiologice, ecografice si nucleare.

5.4.1.Radiografia pulmonara - pune in evidenta in durerea toracica: accentuarea interstitiului hiliobazal, in pneumoniile interstitiale; disparitia spatiului hilio-pulmonar , in neoplasmul traheobronsic; opacitate triunghiulara cu varful spre hil, cu baza in periferie, in pneumonia bacteriana si in sindromul atelectazic unde se vede retractia si ingustarea spatiilor intercostale; opacitate micro- si macronodulara, confluente in expir fortat in bronhopneumonii; opacitate bazala, cu prinderea sinusului, cu varful spre axila, in pleurezia lichidiana sau pahipleurita unde se observa retractia grilajului costal; opacitate bazala, cu nivel orizontal si colabarea parenchimului pulmonar la hil, in hidropneumotorax; opacitate neomogena, cu centrul clar sau cu nivel hidroaeric, in tuberculoza cavitara, pneumonia bacteriana sau chistul hidatic suprainfectat si abcedat; hipertransparenta difuza, mai ales periferica in astmul bronsic, bronsita cronica in stadiul obstructiv si emfizemul pulmonar obstructiv; hipertransparente unice sau multiple in plamanul polichistic generator de pneumotorax spontan care poate fi total sau partia; osteofitoza, tasarea de corpi vertebrali, osteoliza, sindesmofitele, pensarea discala, fracturile costale, tumorile osoase, pot fi evidentiate de radiografia pulmonara de fata, profil sau incidente speciale; bronhografia precizeaza sediul si forma dilatatiilor bronsice;

Alte grafii: mamografia da relatii asupra prezentei si pozitiei nodulilor mamari; colecistografia sau radiografia pe gol, la nivelul hipocondrului drept, pentru bolile colecistului cu iradiere toracica; Rx.gastroduodenal pentru afectiunile stomacului cu iradiere la baza toracelui; radiografia de cord - arata volumul cordului crescut in bolile valvulare care genereaza dureri precordiale, aspectul de carafa in pericardita acuta si uneori calcificari valvulare, coronariene si aortice in angina pectorala sau infarct miocardic, calcificari pericardice.

5.4.2. Mai rar sunt necesare: tomografia computerizata pentru a preciza prezenta si localizarea unor leziuni inflamatorii sau neoplazice (abces, cancer bronhopulmonar); scintigrama pulmonara, cu semn albumina marcata cu 131 I 99 m Tc, pentru evidentierea hartii pulmonare cu zone de hipocaptare (slab vascularizate) sau de hipercaptare (bine vascularizate); rezonanta magnetica nucleara poate diferentia mai bine tumorile maligne de cele benigne.

5.5. Ecografia

5.5.1.Ecografia generala da relatii asupra prezentei de lichid in pleura, asupra unor tumori situate in mantaua pulmonara, asupra suferintelor colecistului si rinichiului cu reflectare toracica sau precordiala.

5.5.2.Ecografia apreciaza: in valvulopatii, afectarea valvelor si apreciaza regurgitarea sau turbulenta la ejectie prin Doppler continuu sau color, volumul cavitatilor si hipertrofii de pereti ventriculari; in cardiopatia ischemica apreciaza dischinezii, achinezii si hipochinezii ale peretilor, anevrisme ventriculare si prezenta tulburarilor de ritm; in miocardiopatii obstructive apreciaza grosimea peretilor si septului interventricular , iar in cea dilatativa, cavitatile cardiace; in suferintele aortice se vizualizeaza ectazia de aorta, grosimea peretilor ateromatosi si anevrismul disecant de aorta; in pleurite si pleurezii, pericardite, se vizualizeaza lichidul din seroasa respectiva.

5.6. Fibroendoscopia diagnosticheaza cancerul pulmonar in faza operabila si permite biopsia din tumora, dilatatiile bronsice.

5.7. Biopsia pleurala, cu ac special, precizeaza daca pleurezia neoplazica este data de neoplasmul pulmonar sau de un mezoteliom care este mult mai rar intalnit.

5.8. Electrocardiograma poate sugera in durerea toracica semnele fortarii drepte in infarctul pulmonar - cord pulmonar acut sau unda P caracteristica sau R/S>1 in cordul pulmonar cronic. In durerea precordiala arata in 90 % din cazuri, semnele unui infarct de miocard prin Q de necroza, leziunea reprezentata de ST supradenivelat si ischemia de catre unda T inversata. Necroza, leziunea si ishemia se evidentiaza diferit in functie de stadializarea infarctului de miocard.

Ca localizare, electrocardiograma poate arata imagini directe in: I.M. anterior, anterior intins (V 1 - V 4 respectiv V 6, eventual D I si aVL cand apare si in D II D III si aVE se apreciaza un I.M. septal profund) ; I.M. apical (V 4) ; I.M. lateral (V 5 - V 6 , D I si aVL) ; I.M. posteroinferior (D II D III, aVF, in oglinda V 1 V 2) ; I.M. drept (V 4 R + I.M. posterior).

Intre doua crize anginoase, electrocardiograma poate fi normala de 30%, iar in timpul crizei se pot inregistra aspecte de ischemie subepicardica, insotite de cresterea undei R ca in angina Printzmetal sau de ischemie subendocardica in alte forme de angina pectorala. Se mai pot descoperi sechele ale unui infarct vechi si tulburari de ritm sau de conducere.

Daca electrocardiograma este normala sau echivoca si totusi suspicionam angina pectorala, exista doua alternative:

a) probele de provocare : proba de efort, cea mai uzitata, care poate arata modificari de repolarizare primare, efectul Brody (cresterea undei R), aparitia tulburarilor de ritm si/sau conducere; ST subdenivelat in V 5, V 6 permite predictie pentru atingerea interventriculara anterioara; proba calculului mental; testul la ergonovina .

b) Metoda Holter, prin care se face inregistrarea continua pe 24 ore si care evidentiaza tulburarile de ritm si conducere, paroxistice, intermitente, asociate sau nu episoadelor anginoase, cat si ischemia silentioasa (tranzitorie). Aceasta din urma dureaza minim un minut si consta din modificari ale ST - T mai mari sau egale cu 1 mm decat traseul normal. Diagnosticul acestei forme particulare de cardiopatie ischemica poate fi facut si pe electrocardiograma, intamplator, prin proba de efort sau prin scintigrafie cu Th .

In pericardite se inregistreaza subdenivelare ST concordanta in cele trei derivatii standard si precordiale, fara imagine in oglinda asa cum se intampla in suferintele coronariene.

5.9. Cateterismul cardiac si angiografia da relatii in valvulopatii si obstacolele coronare.

5.10. Scintigrama miocardica cu Taliu 20 l si Tehnetiu 99, utilizate in aprecierea perfuziei miocardice.

6.PRINCIPII DE TRATAMENT IN DUREREA TORACICA SI PRECORDIALA

6.1. TRATAMENT SIMPTOMATIC

6.1.1. Antialgicele si antiinflamatoriile . Se pot folosi Indometacinul si Ketazonul sau alte AINS (diclofenac, piroxicam, nifluril etc.) in pleurita sau pericardita virala, in nevralgiile intercostale si in mialgia toracica.

6.1.2. Antipireticele de tipul algocalminului, aspirinei, pe langa actiunea antipiretica sunt si antialgice, indicate in febra din pneumonia bacteriana cu junghi toracic sau in febra din pneumonia virala cu dureri toracice difuze, eficienta indoielnica in durerea coronariana. In infarctul pulmonar si infarctul miocardic se administreaza mialgin sau fortral pentru efectul antialgic.

6.1.3. Antitusivele se administreaza in tusea iritanta din pneumonii virale, traheobronsite acute, pneumoniile bacteriene si in cancerul bronhopulmonar. Este de preferat paxeladinul, care este eupneic si nu deprima centrul respirator.

6.1.4. Expectorantele se folosesc cand tusea este productiva, fie in 'tablete expectorante' (fosfat de codeina, clorura de amoniu si pulbere de licvintie), fie trecid (tablete). Sub forma de solutie se poate folosi Sirogal, Sirogal E, Tusomag, Trecid solutie sau siropuri: Sirogal, Sirogal E, Sirop de patlagina, Tusomag, Trecid. Ele pot fi folosite in bronsita cronica, bronsiectazie sau pneumonii bacteriene. Mai pot fi folosit in aceste boli fluidificante ale expectoratiei - bromhexinul (preparatul Brofimen) solutie sau comprimate.

6.1.5. Antispasticele sunt folosite in durerea toracica reflectata de la o colica biliara sau renala.

6.2. TRATAMENTUL PATOGENIC

6.2.1. Corticoterapia este indicata in pleurezia generata de TBC, RAA, boli de colagen sau pleurezia virala.

6.2.2.AINS sunt indicate in pleurita virala, reumatism palindromic, Sindrom Tietze sau in bolile de colagen.

6.2.3. Anticoagulantele rapide (Heparina i.v.) si dicumarinicele sunt necesare in infarctul pulmonar, in angina instabila si infarctul miocardic complicat cu fibrilatie atriala. Cand apare pericarditamhemoragica se contraindica tratamentul anticoagulant - risc de hemopericard.

De alfel, in infarctul miocardic este foarte importanta terapia din perioada de prespitalizare. Are ca scop: calmarea durerii si anxietatii; asigurarea hipocoagulabilitatii sangelui; prevenirea mortii subite si combaterea tulburarilor de ritm ; combaterea edemului pulmonar acut si socului cardiogen. Ca mijloace si conduita se are in vedere:

calmarea durerii si anxietatii: nitroglicerina sublingual; morfina 2-5 mg i.v. ( daca pacientul nu este bradicardic ); oxigenoterapie pe sonda; sedare cu Diazepam i.m. 2-5 mg.( f = 10 mg/ 2 ml ).

*asigurarea hipocoagulabilitatii: heparina 5000 u.i. in 10 ml de apa distilata.

*prevenirea mortii subite: lidocaina ( Xilina ) 1% i.v. 1 mg/kg corp apoi perfuzie 1-2 mg/minut ; atropina i.v. 0,6 - 0,8 mg i.v. in bradicardie sau bloc atrio-ventricular de gradul III.

*combaterea edemului pulmonar acut: furosemid i.v.- 1-2 fiole in edemul pulmonar acut; deslanatozid, administrat cu prudenta.

*combaterea socului cardiogen cu hipotensiune arteriala: dobutamina 2,5 -10 mg/kg corp/minut (f ml- 50 mg); amrinona (inhibitor de fosfadiesteraza) - inotrop pozitiv si vasodilatator.

Este necesara internarea ia sectia de terapie intensiva coronariana.

In angina pectorala scopul terapiei patogenice are in vedere distantarea sau suprimarea crizelor anginoase, cresterea longevitatii pacientului prin prevenirea complicatiilor.

Mijloace medicale folosite sunt:

*nitroglicerina si derivati: pentaeritriltetranitrat, isosorbid dinitrat, 5 - Isosorbid mononitrat;

* beta-blocante : propranolol, metoprolol, atenolol, sotalol etc.;

* blocante de calciu: nifedipin, verapamil (Isoptin) , diltiazem (Altiazem) ;

*sidnonimivele: molsidomina (Corvaton) 2 mg x 3/zi, actioneaza prin cresterea prostaciclinei ;

*heparina in angorul instabil;

Mijloace chirurgicale (in angina instabila):

= dilatatie intraluminala cand sunt prinse 1-2 vase ;

= pontaj aortocoronarian cand sunt prinse 1-2 vase.

Pentru cura crizei de angina pectorala este recomandabila urmatoarea conduita: nitroglicerina 0,5 mg/tb. pentru toate formele de angina pectorala. Se administreaza sublingual, de mai multe ori pe zi, dupa necesitate; nitroglicerina 'Natyspray' - un puf este egal cu 0,15 sau 0,4o mg; nitroglicerina solutie alcoolica 1 % - 3-4 picaturi pe o bucatica de zahar. Daca la doua doze durerea nu cedeaza se renunta.

LENITRAL = NITROGLICERINA (fiola = 3 mg) se foloseste in angina instabila si infarctul miocardic acut spitalizat, in perfuzie de glucoza 5 %, in flacon de sticla deoarece polimerizeaza cu plasticul din saci .

Pentru tratamentul de fond al anginei pectorale se administreaza: *NITRITI: nitroglicerina cu actiune prelungita pentru profilaxia acceselor anginoase (nitroderm TTS , Deponit 5,10 mg pe membrana siliconata, nitrogli- cerina retard, cp 2,5 mg ; dinitrat de izosorbid (Isodinit, Isoket, Risordan), simplu 10 mg/cp x 3/zi la 6-8 ore sau retard 20 mg/cp x 2/zi la 12 ore ; pentaeritril tetranitrat (Pentalong, Peritrat) cp 20 mg x 3 x 5/zi 4-6 ore, (mai bine tolerat pentru ca nu da cefalee) ; mononitratul 5 - Isosorbid ( Elantan 20 sau 40 mg) nu este supus efectului metabolic in primul pasaj hepatic si creaza concentratii mari plasmatice. Efecte adversedate de nitriti: methemoglobina care da cianoza sau o accentueaza pe cea data de boli cardio-pulmonare.

*beta-blocante: - neselective( propranolol 10, 40 mg /cpr. Pana la 160 mg/zi eficient in angina pectorala stabila;

- beta -blocante selective: metoprolol, atenolol, tolamolol; practolol, oxprenolol ( Trasicor ).

De precizat ca betablocantii cardioselectivii nu sunt mai antianginosi, asocierea lor cu nitriti este sinergica si scad conducerea dromotropa la nivelul ramurilor Hiss si ramurile sale, deci sunt contraindicate in blocurile de ramura.

*amiodarona - 200 mg/zi 5 zile/saptamana 20/luna, nu are actiune depresanta cardiaca, are efect tezaurismatic in cornee si cutanat, are efect antiaritmic atrial si ventricular, contine iod, deci prudenta la tiroidieni.

*blocantele de calciu sunt antianginoase : nifedipina (Adalat) administrata sublingual dupa sfaramarea cp. de 10 mg ; verapamil - mai mult antiaritmic cp.40 in Falicard 120 mg si 240 mg -Isoptin; diltiazem ( Tildiem ) cp. 60 mg x 3/zi mai bun ca antecedenti fiind eficace si in angina Printzmetal; amlodipina - blocant de Ca cu actiune prelungita 5 mg sau 10 mg in priza unica - precautii: varsta, insuficienta renala, asocierea cu  -blocante;

*ikorel ( Nicorandil ) este un activator al canalelor de K+ ( o noua alternativa terapeutica pentru coronarieni. Este un derivat de nicotinamida.Se administreaza 7 zile 5 mg x 2/zi apoi10 sau 20 mg x 2/zi.

*vastarel (diclorhidrat de trimetazina) 40-60 picaturi/zi si fl.20 mg x 3/zi; creste nivelul de ATP in celula ischemiata;

*mitocor (ubidecarenone ) amelioreaza deficienta coenzimei Q 10 in alterarea metabolismului miocardului din cardiopatia ischemica acuta si cronica.

In anevrismul disecant de aorta, in perioada de prespitalizare, se urmareste: combaterea durerii cu opiacee; administrarea de beta-blocante pentru scaderea tensiunii arteriale (de ex. propranolol 0,5 mg i.v. pentru a reduce valorile tensionale la maxima de 130 mmHg). Pacientul necesita spitalizare urgenta, unde se practica interventie chirurgicala rapida pentru restaurarea celor doua straturi anatomice clivate sau protezarea aortei.

In miocardiopatia obstructiva se administreaza propranolol 40 mg. X pe zi (sunt contraindicate: digitala, nitritii, stimulentii beta - adrenergici ), iar chirurgical, se intervine cand tabloul clinic nu este influentat de propranolol.

In pericardita virala se administreaza cu efect patogenic indocid 25-75 mg/zi sau fenilbutazona 600-800 mg/zi. In pericardita tuberculoasa - HIN 10 mg/kg corp/zi ; Etambutol 1000 mg/zi ; Rifampicina 450-600 mg/zi;

streptomicina 1 g/zi timp de 6 luni. In pericardita reumatismala: tratamentul corect al RAA. In pericardita din bolile de colagen: corticoterapie, imuran. In pericardita uremica se recomanda hemodializa.

6.3. TRATAMENTUL ETIOLOGIC

6.3.1. Antibiotice: penicilina, cel putin 800.000 u.i. la 6 ore, in pneumonia bacteriana data de Streptococus Pneumoniae, alternativa cu eritromicina sau cefalosporina; penicilina cu gentamicina (40 mg/fiola), 3 fiole pe zi, in bronhopneumoniile cu Klebsiella pneumoniae sau Haemophilus influientze sau enterobacterii, alternativa cu cefalosporina + gentamicina; penicilina cu Kanamicina in pneumoniile cu enterobacterii; Oxacilina, Metilicina (4-8 g/zi) in bronhopneumonia stafilococica; eritromicina, opt cps./zi, in pneumonia veteranilor data de 'legionella pneumophyla' si alte pneumonii atipice ; tetraciclina (opt cps/zi) si Doxicilina (doua cps. in prima zi, apoi o cps/zi) in pneumonii atipice : psitacoza, ornitoza, febra Q); pyopenul in bronhopneumonia data de pioceanic; rifampicina 600 mg/zi sau Streptomicina 1 g/zi in asociere cu Hidralazida 10 mg/Kcg corp/zi si Etambutol 300 mg/Kg corp/zi in pleurezia tbc timp de 9 luni. Monoterapia cu hidrazida, 1-2 ani, in sistem de dispensarizare.

In pericardita bacteriana tratamentul antibiotic se administreaza orientat de antibiograma efectuata din lichidul punctionat.

Albendazolul este indicat in chistul hidatic pulmonar.

6.3.2. Chimioterapia, in cancerul pulmonar sau de san, ca tratament etiologic si patogenic, foloseste: ciclofosfamida, methotrexatul, 5-fluorouracilul, vincristina .

6.4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL se refera la tratamentul cancerului de san, cancerului pulmonar, pleureziei suprainfectate, abcesului pulmonar, bronsiectaziei, pneumotoraxului, litiazei biliare, litiazei renale, abcesului perinefretic, pionefrozei, neoplasmului renal. Tratament ortopedic se aplica in osteomielitetele toraco-vertebrale si in morbul Pott.

Bolile valvulare (insuficienta aortica, stenoza aortica) si cardiomiopatia cronica obstructiva necesita tratament chirurgical (proteze valvulare, valvulo-plastie percutana, cu balon dublu, in stenoza aortica) cand tratamentul medical nu este eficient.

Restul tratamentului, la patologia extracardiaca sau reflectata in zona precordiala, este prezentat in celelalte cursuri ale disciplinei.

Dispensarizarea bolilor cardiovasculare, efectuata in coroborare cu specialistii din policlinici, prevede controlul cardiopatiei ischemice lunar, in prima jumatate de an, pentru accidentele coronariene acute, apoi trimestrial.

Pentru celelalte boli, controlul periodic in dispensarizare este prevazut semestrial.

		ANEXA CURSULUI
	Fig. 14 - Algoritmul de diagnostic clinic si paraclinic al hemoptiziei.