DIVERTICULOZA COLICA - Definitie, Epidemiologie, Anatomie patologica, Complicațiile bolii, Tratament

DIVERTICULOZA COLICA

Definitie

Diverticulii colonici sunt pungi de dimensiuni variabile, de la câțiva mm la câțiva cm, formate prin hernieri sau protruzii a mucoasei colonice în afara lumenului organului. Prezența mai multor diverticuli la nivelul colonului poarta denumirea de diverticuloza colica.

Se disting doua tipuri de diverticuli:

1.     Câștigați (falși): rezultați prin hernierea mucoasei colice printre fibrele musculare ale peretelui intestinal. Este forma cea mai frecvent întâlnita. De obicei sunt multipli și sunt localizați preponderent pe sigmoid ;

2.     Congenitali (adevarați) : sunt alcatuiți din toate straturile peretelui colic. În general sunt unici și se localizeaza la nivelul cecului sau colonului ascendent.

Epidemiologie

Afecțiunea este frecvent întâlnita în țarile puternic dezvoltate economic (SUA, Australia, Regatul Unit), spre deosebire de țarile africane și cele din Orient unde afecțiunea este sporadica. Raportul pe sexe al bolii arata predominența bolii la femei (3:2). Este rar întâlnita sub 40 de ani și crește progresiv cu vârsta având un vârf al incidenței între 60-80 de ani.

Etiopatogenie

În etiopatogenia diverticulozei colice câștigate intervin mai mulți factori: dieta, tulburarile de motilitate și factori anatomici.

1.     Dieta saraca în fibre vegetale crește frecvența de apariție a bolii diverticulare colice. Fibrele vegetale se gasesc în produsele alimentare nerafinate de genul faina integrala sau zahar brut din trestie, dar se pierd în cursul procesului de rafinare.

2.     Tulburarile de motilitate colica: Presiune intraluminala colica este direct proporționala cu tensiunea musculaturii colice și invers proporționala cu raza segmentului colic. Lipsa rezidurilor vegetale face ca lumenul intestinal sa aiba o raza mica, iar tonusul musculaturii colice sa fie extrem de ridicat. Au loc contracții ale stratului muscular circular în timp ce stratul longitudinal se relaxeaza. Astfel apar pungi de presiune” intracolice ce favorizeaza hernierea mucoasei prin punctele slabe ale peretelui intestinal.

3.     Factori anatomici: mucoasa colica penetreaza stratul muscular prin locul în care vasele sangvine patrund catre plexul submucos. Așa se explica de ce diverticulii sunt cantonați între tenia mezenterica și cea antimezenterica.

Anatomie patologica

La nivelul seroasei, diverticulii apar ca niște proeminențe saccciforme sesile sau pediculate. La nivelul mucoasei (viziune endoscopica) se poate vizualiza orificiul de comunicare al diverticulului cu lumenul colic.

Simptomatologia clinica

Deși uneori diverticulii pot fi cauza unui disconfort abdominal, borborismelor, constipației, meteorismului sau senzației de greața, trebuie subliniat faptul ca diverticuloza colica este în general asimptomatica. Acuzele apar în momentul complicațiilor bolii diverticulare : diverticulita acuta, hemoragia diverticulara, stenoza, abcesul, fistula, peritonita generalizata.

1.       Diverticulita acuta : se caracterizeaza prin dureri abdominale, localizate de obicei la nivelul fosei iliace stângi și tulburari ale tranzitului intestinal (constipație/ diaree). Bolnavul este febril, cu semne de iritație peritoneala sau distensie abdominala prezenta datorita ileusului, cu zgomote intestinale diminuate sau absente.

2.       Hemoragia diverticulara apare când un fecalit erodeaza mucoasa sau un vas sangvin de la nivelul coletului. Este de obicei puțin importanta cantitativ și cedeaza spontan; foarte rar este abundenta necesitând intervenție chirurgicala. Deși exista puțini diverticuli la nivelul colonului drept, cele mai frecvente hemoragii provin din aceasta regiune. Clinic se manifesta ca orice o hemoragie digestiva inferioara. Specific pentru hemoragia diverticulara este caracterul ei ciclic, repetitiv, la intervale de la 2 zile la 4 luni.

3.       Abcesul pericolic apare la aprox. 10% din cazurile de boala diverticulara, prin limitarea unei perforații colice. Apar durerile abdominale, tulburarile de tranzit (constipație sau diaree), alterarea starii generale, febra, frisoane, leucocitoza. Ecografia abdominala deceleaza colecția pericolica.

4.       Fistula. Este secundara diverticulitei acute care poate fistuliza extern (fistula colo-vaginala, recto-vezicala sau fistula colo-cutanata) sau intern (fistula colo-colica, colo-vezicala, entero-colica). Cele mai frecvente sunt fistulele colo-vezicale la barbați, întrucât la femei, între cele doua organe se interpune uterul.

5.       Peritonita generalizata se datoreaza unei perforații libere a unui diverticul colic sau a ruperii în cavitatea peritoneala a unui abces pericolic. Perforația în peritoneul liber realizeaza tabloul clinic al unei peritonite hiperseptice cu un prognostic rezervat.

6.       Stenoza colica este secundara vindecarii prin fibroza a numeroaselor pusee de diverticulita acuta. Clinic se manifesta ca și o ocluzie joasa febrila : oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze, abdomen meteoritic, tumora palpabila în fosa iliaca stânga și în final varsaturi.

Diagnostic paraclinic

Examenul radiologic : Radiografia pe gol poate fi utila pentru evidențierea unei perforații libere cu peritonita (pneumoperitoneul) sau a ocluziei intestinale (nivele hidro-aerice). Irigografia cu dublu contrast este metoda radiologica de elecție pentru evidențierea diverticulilor permițând aprecierea extinderii bolii. Bariul va opacifia diverticulii care vor aparea  sub forma unor bile suspendate pe peretele colic. Semnele radiologice ce pot sugera diverticulita sunt : lumen colic îngustat, contracții neuniforme ale haustrelor, defecte de umplere, aspect de roata zimțata”. Irigografia se efectueaza dupa remisia episodului acut.

Colonoscopia este contraindicata în episodul acut (risc de perforație). Este utila în diagnosticul diferențial cu boala Crohn, RCUH sau neoplasmul colonic prin vizualizarea directa a leziunilor și posibilitatea prelevarii biopsiilor. De asemenea poate fi eficienta în localizarea sângerarii din cadrul hemoragiilor digestive inferioare.

Arteriografia selectiva mezenterica detecteza sângerarile active, cu debit peste 1 ml/min având și un rol terapeutic prin embolizare selectiva.

Scintigrafia radioizotopica cu hematii marcate cu ⁹⁹Tc : deceleaza hemoragiile mici (sub 0,1 ml/min) intermitente fiind indicata când celelalte metode de identificare a sursei hemoragice au eșuat.

Fistulografia, cistografia, pielografia, cistoscopia sunt metode complementare în evidențierea traiectului fistulos.

Ecografia abdominala este o metoda neinvaziva, simpla și rapida ce poate decela colecțiile peritoneale localizate sau libere în cavitatea peritoneala, prezența și tipul tumorii colice (solida /chistica) dar cu rezultate ce țin de gradul de experiența al examinatorului.

CT abdominal este o metoda ce permite evidențierea colecțiilor abdominale, a zonelor de perete colic îngroșat și a gazului liber intraperitoneal . Sensibilitatea investigatiei crește prin administrare orala sau intrarectala a substanței de contrast.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face cu: neoplasmul colonic, RCUH, boala Crohn, colita ischemica, bolile inflamatorii pelvine, TBC colica, colita de iradiere, amoebiaza, colagenozele.

Tratament

i. Tratamentul diverticulozei colice

Tratamentul diveticulozei colice consta în masuri igieno-dietetice și medicație simptomatica.

O dieta bogata în fibre vegatale celulozice (legume, fructe) marește volumul bolului fecal și micșoreaza presiunea endoluminala, ceea ce determina dispariția durerii și a simptomelor de însoțire. Rezultate spectaculoase s-au obținut dupa folosirea tarâțelor de grâu în doze de 25 mg/zi.

Medicația simptomatica cuprinde: antispastice (Colospasmin 3-4 tb/zi), laxative coloide (Isogel, Normocol, Fybgel). Morfina este contraindicata, iar tratamentul antibiotic nu este necesar în boala diverticulara necomplicata.

ii. Tratamentul diverticulitei acute

Tratamentul diverticulitei acute este în principiu medicamentos. Se suprima alimentația orala, se instituie un program perfuzabil de REHE, se administreaza antibiotice cu spectru larg (cefalosporine de generația II și Metronidazol) pentru minim 7-10 zile și antispastice. Simptomatologia remite în 3-4 zile pentru cazurile ușoare, respectiv în 7-8 zile pentru episoadele severe.  Pacienții care nu raspund la tratament sau a caror stare generala se deterioreaza dupa 48 de ore de tratament conservator necesita explorare chirurgicala de urgența.

Indicațiiile tratamentul chirurgical electiv în boala diverticulara sunt:

Episod unic de diverticulita acuta la pacienții sub 50 de ani

Episod unic de diverticulita acuta la pacienții imunodeprimați;

Doua episoade de diverticulita acuta la pacienții peste 50 de ani

Fistulele

Imposibilitatea excluderii unei neoplazii colice;

Sindroamele subocluzive

Pacienții cu complicații cronice diverticulare.

iii. Tratamentul hemoragiei diverticulare

Hemoragia diverticulara se oprește spontan în 80% din cazuri și restul de 20% impun masuri active. Când exista posibilitatea efectuarii unei arteriografii selective a arterei mezenterice inferioare care sa evidențieze locul sângerarii, se poate injecta pe seringa automata vasopresina (0,2-0,4 U/min) sau se poate realiza embolizarea selectiva cu gelatina absorbabila. Riscul resângerarii este de 10-15%. Resângerarea, persistența instabilitatații hemodinamice și necesitatea transfuzarii masive impun reintervenția chirurgicala.

iv. Tratamentul ocluziei

De cele mai multe ori ocluzia este incompleta, iar tratamentul medical conservator aplicat  (sonda nazo-gastrica, REHE, tratament antibiotic) este urmat de raspuns favorabil permițând efectuarea intervenției chirurgicale la rece” (în condiții elective) peste 1-2 saptamâni.

v. Tratamentul abceselor

Abcesul constituit poate fi aspirat percutan sub ghidaj ecografic sau CT. Un drenaj percutan corect trebuie sa permita rezecția colica ulterioara cu sutura primara. Drenajul chirurgical clasic se impune în cazul abceselor multiple sau inaccesibile.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicala de urgența includ peritonita generalizata, abcesele intraabdominale, hemoragia abundenta și ocluzia intestinala. Planificarea rezecției colice în afara puseului acut este de preferat laparotomiei în urgența.

Procedeele chirurgicale utilizate trebuie sa raspunda obiectivului intevenției chirurgicale, în speța îndepartarea segmentului colonic purtator de diverticuli. Cel mai adesea o rezecție segmentara de sigma (extinsa distal obligatoriu pâna la rect) sau o hemicolectomie (stânga respectiv dreapta) vor fi suficiente. Modalitatea de finalizare a intervenției chirurgicale depinde în special de tipul intervenției aplicate (intervenție electiva respectiv în urgența). În cazul chirurgiei elective (intervenție efectuata pe colon pregatit mecanic și septic) refacerea continuitații digestive prin anastomoza colo-rectala este de obicei regula.

Nu așa stau însa lucrurile în cazul intervențiilor chirurgicale în urgența, efectuate pe colon nepregatit, în plina peritonita sau abces pericolic. În aceste condiții este justificata efectuarea unei intervenții tip Hartmann (excizia segmentului afectat urmata de închiderea bontului distal și exteriorizarea celui proximal sub forma unei colostomii temporare, urmând ca refacerea continuitații digestive sa se efectueze dupa aprox. 8 saptamâni). Prezența peritonitei implica o toaleta peritoneala minuțioasa și multiplu drenaj peritoneal.

Bibliografie

1.      ALVES, A., AVIT-MIOSSEC, S., SLIM, K., KWIATKOWSKI, F., PANIS, Y. - Traitement chirurgical électif des diverticulites sigmoidiennes. În 'Mortalité et morbidité en chirurgie colo-rectale' sub redactia Mantion G, Panis Y. Arnette 2003, pag. 71-81.

2.      POPA, F. - Diverticuloza colonicã. În 'Tratat de patologie chirurgicalã' sub redactia lui Angelescu N., Editura Medicalã (Bucuresti) 2003, pag. 1623-1630

3.      CHAPMAN, J., DAVIES, M., WOLFF, B., DOZOIS, E., TESSIER, D., HARRINGTON, J., LARSON, D. - Complicated Diverticulitis: Is It Time to Rethink the Rules? Ann. Surg., 2005, 242:576.

4.      KAISER, A.M., JIANG, J.K., LAKE, J.P., AULT, G., ARTINYAN, A., GONZALEZ-RUIZ, C., ESSANI, R., BEART, R.W. Jr. - The management of complicated diverticu-litis and the role of computed tomography. Am. J. Gastroenterol., 2005, 100:910.

5.      DURMISHI, Y., GERVAZ, P., BRANDT, D., BUCHER, P., PLATON, A., MOREL, P., POLETTI, P.A. - Results from percutaneous drainage of Hinchey stage II diverticulitis guided by computed tomography scan. Surg. Endosc., 2006, 20:1129.

6.      CHAUTEMS, R.C., AMBROSETTI, P., LUDWIG, A., MERMILLOD, B., MOREL, P.H., SORAVIA, C. - Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery mandatory? Dis. Colon Rectum, 2002, 45:962.

7.      ANAYA, D.A., FLUM, D.R. - Risk of Emergency Colectomy and Colostomy in Patients With Diverticular Disease. Arch. Surg., 2005,140:681.

8.      BRODERICK-VILLA, G., BURCHETTE, R.J., COLLINS, J.C., ABBAS, M.A., HAIGH, P.I. - Hospitalization for Acute Diverticulitis Does Not Mandate Routine Elective Colectomy Arch. Surg., 2005, 140:576.

9.      CHAPMAN, J.R., DOZOIS, E.J., WOLFF, B.G., GULLERUD, R.E., LARSON, D.R. - Diverticulitis: A Progressive Disease? Do Multiple Recurrences Predict Less Favorable Outcomes? Ann. Surg., 2006, 243:876.

10.   KILLINGBACK, M. - Surgical treatment of diverticulitis. In 'Current Therapy in Colon and Rectal Surgery' sub redactia Fazio V.W., Church J.M., Delaney C.P., Ed. Elsevier Mosby, 2005, pag. 285-295.

11.   THORN, M., GRAF, W., STEFAMSSOM, T., PAMLMAN, L. - Clinical and functional Results after elective colonic resection in 75 consecutive patients with diverticular disease. Am. J. Surg., 2002, 183:7.

12.   SALEM, L., VEENSTRA, D.L., SULLIVAN, S.D., FLUM, D.R. - The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J. Am. Coll. Surg., 2004, 199:904.

13.   RICHTER, S., LINDEMANN, W., KOLLMAR, O., PISTORIUS, G.A., MAURER, C.A., SCHILLING, M.K. - One-stage Sigmoid Colon Resection for Perforated Sigmoid Diverticulitis (Hinchey Stages III and IV). World J. Surg., 2006,

14.   REISSFELDER, C., BUHR, H.J., RITZ, J.P. - Can laparoscopically assisted sigmoid resection provide uncomplicated management even in cases of complicated diverticulitis? Surg. Endosc., 2006, 20:1055.

15.   DA ROLD, A.R., GUERRIERO, S., FIAMINGO, P., PARISET, S., VEROUX, M., PILON, F., TOSATO, S., RUFFOLO, C., TEDESCHI, U. - Laparoscopic colorrhaphy, irrigation and drainage in the treatment of complicated acute diverticulitis: initial experience. Chir. Ital., 2004, 56:95.

16.   THALER, K., BAIG, M.K., BERHO, M., WEISS, E.G., NOGUERAS, J.J., ARNAUD, J.P., WEXNER, S.D., BERGAMASCHI, R. - Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Dis. Colon Rectum, 2003, 46:385.