| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Dezvoltarea tubului digestiv
Tubul digestiv se formeaza din epiteliul endodermului embrionar.
Astfel,la embrion,epiteliul endodermic se prezinta sub forma unui sant a carui cavitate este orientata ventral.Acest sant este dispus in sens cranio-caudal de la membrana faringiana pana la membrana .
Daca initial santul intestinal comunica larg cu vezicula ombilicala ulterior cele doua margini ale santului se apropie pentru ca in final sa se produca inchiderea santului si aparitia tubului intestinal.
Ulterior se realizeaza comunicarea dintre tubul intestinal si endodermul intraembrionar prin intermediul canalului vitelin.Astfel constituit tubul intestinal prezinta 3 portiuni distincte:
Portiunea anterioara(cefalica):
Din acesta portiune se dezvolta faringele,esofagul si stomacul.
Portiunea mijlocie:
Din care se formeaza intestinul subtire si partial intestinul gros.Aceasta portiune comunica,prin intermediul canalului vitelin,cu vezicula ombilicala.
Portiunea terminala (intestinul terminal):
Din care se dezvolta ultima portiune a intestinului gros si rectul.
In acest stadiu de dezvoltare traiectul tubului digestiv este rectiliniu el fiind legat la peretele posterior al corpului embrionar prin intermediul unei lame de tesut mezenchinal ce se numeste mezenter dorsal.O alta alta formatiune mezenchinala,mezenterul ventral,uneste prima portiune,cefalica,a tubului intestinal de cavitatea pericardica.
Corespunzator embrionului de 5 mm(25 de zile) incepe impartirea tubului digestiv in diferitele sale parti componente.
Esofagul
Se formeaza din intestinul cefalic.Astfel posterior de ultima punga branhiala endodermica intestinul cefalic formeaza divericul traheal apoi se ingusteaza si formeaza esofagul primitiv.El este supus unui proces de alungire consecutiv inimii si alungirii trunchiului.Esofagul embrionar este situat intre diverticuluii toracici ai coelanului(santurile pleuro-peritorineale) fiind legat la peretele posterior al capului embrionar prin intermediul unei lame de tesut mezenchinal.
Initial lumenul esofagului este obstruat de prezenta unui dop epitelial,pentru ca ulterior lumenul sa se permiabilizeze.Prezenta unei anomalii de permeabilizare a lumenului determina atrezia congenitala.
Stomacul
Apare sub forma unei dilatatii fusiforme.la embrionul de 4 saptamani.Initial stomacul este dispus in plan sagital,apoi sufera un proces de rotatie de 90 de grade,in urma caruia isi schimba pozitia,care devine in plan frontal.Astfel fata stanga devine anterioara,iar fata dreapta se orienteaza posterior.
In continuare are loc o a doua rotatie a stomacului,in urma careia extremitatea superioara se deplaseaza spre flancul stang,in timp ce extremitatea inferioara se orienteaza spre flancul drept.In acelasi timp marginea posterioara se roteste spre stanga,devenind marea curbura,iar marginea anterioara spre dreapta devenind mica curbura.
Aceste modificari de pozitie determina consecutiv si modificarea formatiunilor peritoniale ale stomacului.De asemenea ficatul care se dezvolta in mezogastrul anterior se plaseaza pe flancul drept in timp ce nervii vagi ce coboara pe cele 2 flancuri ale esofagului toracic isi schimba directia la nivelul cardiei astfel incat nervul vag stang trece anterior - trunchiul vagal anterior - in timp ce nervul vag drept se plaseaza posterior - trunchiul vagal posterior.
Duodenul
Initial este dispus in plan sagital.Apoi consecutive unei rotatii de 90 de grade spre dreapta in plan frontal aplicandu-se pe peretele abdominal posterior.
Unghiul duodeno-jejunal trece la stanga liniei mediane devenind unul dintre cele mai fixe puncte ale tubului digestiv.De la nivelul duodenului se dezvolta mugurele hepatic si mugurii pancreatici.
4.Ansa intestinala
Continua duodenul si corespunde intestinului mijlociu.Traiectul este curb cu convexitatatea orientata anterior.Este legata la peretele abdominall posterior prin intermediul mezenterului.Varful ansei intestinale comunica cu vezicula ombilicala prin intermediul canalului vitelin.Din portiunea sa superioara se formeaza jejunul,ileonul,iar din portiunea inferioara se formeaza colonel ascendant si colonel transvers.Daca la inceput ansa intestinala este orientate in plan sagital ulterior ea este supusa unui process de rotatie amplu de 270 de grade,in sens invers acelor de ceas,astfel incat cecul se dispune la dreapta,sub ficat,in imp ce colonel se orienteaza oblic de la dreapta la stanga si de jos in sus,trecand anterior de duoden.
Extremitatea dreapta a colonului oblic-se alungeste si descinde in flancul drept astfel incat cecul se plaseasza in fosa iliaca dreapta in timp ce restul colonului oblic va forma colonel transvers.In acelasi timp intestinal terminal se deplaseaza spre stanga astfel inca colonu;l descendent si colonul sigmoidian alaturi de colonel transvers si de colonel ascendant vor forma cadrul.Toate aceste procese sunt associate de alungirea intestinului subtire ce descrie numeroase sinuozitati numite anse intestinale,ce se dispun in interiorul cadrului colic.
5.Intestinul terminal
Va forma colonul descendent,colonel sigmoidian si rectul.Orinetat in plan sagital initial se roteste spre flancul stang.Colonul sigmoidian se indreapta de la stanga la dreapta pentru a se continua cu rectul care se dispune pe linia mediana.Portiunea superioara a rectului,pelvin este de origine intestinala,in timp ce potiunea inferioara,rectul perineal este de origine cloacala.
6.Cloaca
Constituie confluent intestinului termina cu caile urinare si cele genitale.Ea este obturata de o membrana didermica formata din coalescenta ectodermului cu endodermul si care se numeste membrane cloacala,ce este dispusa in plan ventral superior de tuberulul coccigiana.
Rectul care se deschide in cloaca se prelungeste printr-un mic fund de sac ce se numeste intestine post anal.
Ventral,cloaca se continua cu un canal dilatat numit "Alantoida".Intre alantoida,dispusa ventral si intestinal terminal,dispus ventral,intervine lama de natura mezodermala --> Pintele Alantoidian.
Acesta coboara in directie ventral pana ajunge in raport cu membrane cloacala care astfel este impartita in 2 segmente:membrana anala si membrana urogenitala.
Cloaca astfel impartita de pintele alantoidian va prezenta 2 portiuni:
a)portiune anteriora - urogenitala
b)portiune posterioara - rectala.
Pintele alantoidian contine un mic diverticul care descinde pana la nivelul portuini mijlocii a fetei anterioare a rectului respectiv pe fata posterioara a sinusului urogenital.Membrana anala se rezoarbe in cea de-a treia luna de viata intrauterina.
Dezvoltarea morfologica a ficatului
Ficatul are origine endodermica,formandu-se pe fata anterioara a duodenului.In continuare mugurele hepatic patrunde in mezenterul ventral al stomacului ce este ocupat de o masa mezenchinala voluminoasa ce se numeste "septum transversum",ce este dispus oblic in sens dorso ventral.Isi are originea pe peretele ventral superior de circumferinta ombilicului apoi vine in raport cu fetele laterale ale corpului si se termine printr-o margine libera orientata dorsal.In profunzimea marginii libere a septumului se afla sinusul venos,venele viteline si venele ombilicale.
Septum transversum isi are originea in lacuna splahnica intestinului,intrvenind in separarea cavitatii celonice,constituind mugurele portiunii anterioare a diafragmului,acesta constituind planseul cavitatii toracice si plafonul cavitatii peritoneale.Acest diaphragm primar este incomplete dorsal si de o parte si de alta a intestinului cefalic fiind marginit de santurile pleuro-peritoneale.Diafragmul primar reprezinta portiunea craniala din septum transversum,sub care se dezvolta ficatul.Mugurele hepatic,cu originea in endodermul fetei anterioare a duodenului,prolifereaza in septum transversum la embrionul de 4 mm
Mugurele hepatic prezinta 2 portiuni:
A.Portinea cefalica(pars hepatica)
Este voluminoasa fiind formata din cordoane epiteliale care se ramifica si se dispun radiar.Cordoanele hepatice se anastomozeaza intre ele.Prin dispozitia lor spatiala ele creeaza in central lor canalicule biliare intra-hepatice cu aspect caracteristic glandelor tubuloase ramificate.Ficatul embrionar este bogat vascularizat de venele ombilicalo-mezenterice si de vena ombilicala ce aduce sange de la nivelul placentei.Aceste vase de sange se capilarizeaza intens de-a lungul cordoanelor hepatice constituind o retea complexa de sinusoide ce constituie schita primara a circulatiei porte hepatice.
B.Portiunea caudala
Este subtire si neteda si va forma caile biliare extrahepatice.O data cu rotatia spre dreapta a duodenului,caile biliare se deplaseaza posterior apoi se indreapta catre fata stanga a duodenului,unde se deschid printr-un orificiu comun cu canalul excretor al pancreasului.
Capsula lui Glisson si traseele conjuctive ce delimiteaza cordoanele epiteliale se dezvolta din mezenchimul septului transvers.
Ficatul embrionar este voluminous fiind constituit din 2 lobi,egali initial,apoi lobul drept devine mai voluminous.In cursul dezvoltarii morfologice ficatul adera la diafragmul primar,apoi odata cu evolutia peritoneului si formarea ligamentelelor hepatice se separa de acesta.
Dezvoltarea morfologica a pancreasului
Se formeaza din 2 muguri,ventral si dorsal,ce provin din epiteliul endodermului duodenal.
Mugurele dorsal se dezvolta primul;mugurele ventral,apare la embrionul de 6 mm,poate fi dublu prezentand o ramura colaterala situate la originea mugurelui hepatic.Odata cu dezvoltarea duodenului si rotatia acestuia cu 90 de grade,canalul biliar si mugurele pancreatic ventral migreaza dorsal situandu-se posterior si apoi la stanga duodenului.La embrionul de 12 mm cei 2 muguri pancreatici fuzioneaza.Din pancreasul dorsal deriva portiunea superioara a capului,corpului si coada pancreasului precum si canalul excretor al lui Santorini.Din pancreasul ventral se formeaza portiunea inferioara a capului pancreasului si canalul de excretie a lui Wirsung.Initial pancreasul este format din 2 muguri plini.Ulterior mugurii vor fi strabatuti de canalicule intrapancreatice.De asemenea incepe diferentierea mugurilor pancreasului endocrin de mugurii pancreasului exocrin.
Peritoneul
Este o membrana seroasa ce tapeteaza peretii cavitatii abdomino-pelvina,invelind totodata si viscerele.Prin dispozitia sa peritoneul delimiteaza cavitatea peritoneala,embriologic,ea reprezentand portiunea . .Structural peritoneul este alcatuit,asemanator oricarei seroase,din 2 foite distinct:parietala si viscerala.
Foita parietala tapeteaza peretii cavitatii abdomino-pelvine.Este mai groasa,mai rezistenta si mult mai aderenta decat foita viscerala ce inveleste viscerele din cavitatea abdominala.Cele 2 foite se continua una cu cealalta,de-a lungul unor linii de reflexive.Intre cele 2 foite se delimiteaza cavitatea peritoneala care este virtuala in conditii de functionalitate normala,respectiv reala in cazuri patologice.Cavitatea peritoneala contine un lichid peritoneal care favorizeaza alunecarea celor 2 foite.Daca la barbat cavitatea peritoneala este complet inchisa,la femei ea comunica cu exteriorul prin intermediul orificiilor tubare.
Unele organe sunt invelite in totalitate de peritoneul visceral.Aceste organe sunt organe intraperitoneale si prezinta o mare mobilitate.In schimb alte organe sunt acoperite doar partial de peritoneul visceral;acestea sunt organe extraperitoneale,ele fiind fixe sau avand mobilitate redusa.
Organele intraperitoneale pe langa faptul ca sunt invelite in totalitate de peritoneul visceral sunt unite la nivelul cavitatii abdominale prin intermediul unor plici peritoneale,ce se grupeaza in 3 mari categorii:
a)Mezoul:este o plica peritoneala ce uneste un viscer la peretele abdominal.tipuri de mezouri:mezenterul jejun ileonului si mezocolonul.Mezourile contin in interiorul celor 2 foite constitutive elemente vasculo-nervoase.Cele 2 foite ale mezoului isi au originea la nivelul peritoneului parietal,apoi ele se indreapta catre viscer pe care il invelesc,transformandu-se in peritoneu visceral.
b)Epiplonul:este o plica peritoneal ace uneste 2 viscere intraperitoneale:epiplonul gastro-hepatic,epiplonul gastro-colic,epiplonul gastro splenic,epiplonul pancreatico-splenic.
c)Ligamentul:reprezinta o plica a peritoneului ce uneste la peretele abdominal viscera intraperitoneale ce nu apartin de tubul digestiv:ligamentul coronar,ligamentul falciform,ligamentele triunghiulare,ligamentele rotunde,ligamentele largi.
In cursul dezvoltarii embriologice unele viscere intraperitoneale isi pierd mezoul in urma proceselor de coalescenta devenind viscere secundar retroperitoneale.In acest fel in locul mezoului initial,primitive,se formeaza fascia de coalescenta numita fascia lui Treitz sau fascia lui Toldt.
Dezvoltarea morfologica a peritoneului
La embrionul de 5 mm tubul digestive este dispus in plan medio-sagital,fiind alcatuit din urmatoarele segmente:
Esofagul abdominal
Stomacul,ce apare sub forma unei proeminente dilatate ce prezinta 2 fete laterale delimitate de catre 2 margini:una anterioara concave,alta posterioara convexa.
Anssa duodenala,scurta si convexa anterior.
Unghiul duodeno-jejunal dispus intre ansa duodenului si ansa intestinala.
Ansa intestinala;este lunga si convexa anterior fiind formata dintr-o ramura superioara(descendenta) si o ramura inferiora(ascendenta) precum si un varf ce eset legat de vezicula ombilicala prin intermediul canalului vitelin.
Unghiul stang al colonului ce este dispus intre colonel transvers cu origine in ansa intestinala si colonul descendent cu origine in intestinul terminal.
Intestinul terminal,ce se termina in cloaca.
Toate aceste elemente anatomice sunt legate la peretele abdominal prin intermediul unui mezou median posterior,care in functie de viscerele ce le uneste,se diferentiaza in : mezogastru posterior(stomac),mezoduoden(duoden),mezenter comun(ansa intestinala) si mezou terminal(intestinal terminal).
Stomacul si jumatatea anterioara a duodenului sunt legate si la peretele abdominal anterior prin intermediu mezoulu anterior(mezogastru anterior).Acestea se insera superior la nivelul muschiului diafragm,iar inferior coboara pana la marginea superioara a ombilicului.In mezogastrul anterior se dezvolta morfologic ficatul in timp ce in mezoduoden si in mezogastrul posterior se devolta pancreasul.
Viscerele tubului digestiv sunt vascularizate de 3 surse arteriale:
1.Trunchiul celiac dupa un scurt traiect se imparte in 3 ramuri: gastrohepatica mica,gastrohepatica mare si splenica.
Artera gastrohepatica mica descrie o curba ascendenta,fiind situate posterior de stomac.Incruciseaza fata lateral dreapta a cardiei apoi descinde de-a lungul marginii anterioare a stomacului si se imparte in 2 ramuri:ramura hepatica si ramura gastrica.
Artera gastrohepatica mare da nastere la 2 ramuri colaterale:o ramura ascendenta pentru marginea anterioara a stomacului din care se va dezvolta artera pilorica si o ramura descendenta pentru marginea posterioara a stomacului din care se va dezvolta artera gastro-epiploica dreapta.Artera gastro-hepatica mare se termina printr-o ramura din care se va dezvolta artera hepatica.
Artera splenica urmareste marginea posterioara a pancreasului apoi coboara pe marginea posterioara a stomacului si se imparte in ramurile scurte splenice si artera gastro-epiploica stanga.
2.Artera mezenterica superioara
Are un traiect oblic descendent infero-anterior angajandu-se printre cele 2 ramuri ale ansei intestinale.Patrunde si strabate interstitiu dintre cele 2 foite ale mezenterului si emite mai multe ramuri colaterale:arterele jejun-ileoale,artera cecala,artera colica stanga,artera colica medie.
3.Artera mezenterica inferioara
Are un traiect oblic descendent posterior de intestinal terminal fiind dispusa in profunzimea mezocolonului terminal.In cursul dezvoltarii tubul digestive se alungeste si este supus unor importante deplasari.Aceste modificari simple se repercuteaza si asupra peritoneului in sensul ca mezourile se alungesc si urmeaza deplasarile tubului digestiv.De asemenea unele portiuni ale intestinului raman mobile fiind prevazute cu un mezou lung iar altele se fixeaza la peretele abdominal posterior in urma proceselor de coalescenta.
Astfel de la dispozitia primitiva a viscerelor abdominal si a peritoneului caracteristica perioadei embrionare si pana la dispozitia finala de la nivelul adultului au loc o serie de modificari din care 3 sunt esentiale:formarea bursei omentale,rotatia ansei intestinale in jurul axului arterei mezenterice superioare,deplasarea spre stanga a intestinului terminal in zona de trecere a arterei mezenterice inferioare.
Formarea bursei omentale
Foita peritoneala dreapta a mezogastrului anterior se deprima si se infunda astfel incat pe fata laterala dreapta a stomacului se formeaza un diverticul numit cavitatea(recesus) hepato-enterica.Acest diverticul comunica cu marea cavitate peritoneala printr-un orificiu numit hiatul lui Winslow.
In urma aparitiei cavitatii hepato-enterice mezogastrul posterior se dedubleaza in 2 lame:lama stanga este reprezentata de mezogastrul propriu zis ce contine stomacul si posterior de acesta pancreasul.Lama dreapta este dispusa de la vena cava inferioara la ficat si se numeste mezou hepato-cav.Cavitatea hepato-enterica reprezinta viitorul vestibule al bursei omentale.Ea trimite o prelungire retrogastrica,dispusa transversal,ce se angajeaza in inelul format de arterele coronara si hepatica si va deveni,ulterior,bursa omentala(mica cavitate peritoneala).Aceasta se dezvolta catre flancul stang,posterior de stomac.Concomitent stomacul este supus unei duble rotatii.Rotatia se face spre stanga deoarece fata lateral este imobilizata de prezenta arterei coronare si arterei hepatice.
Arterele coronara si hepatica delimiteaza un inel vascular numit foramenul bursei omentale prin care se angajeaza cavitatea hepato-enterica pentru a forma bursa omentala.Foita stanga a mezogastrului primitiv si foita posterioara a prelungirii retrogastrice formeaza mezogastrul definitive ce contine coada si corpul pancreasului.In contnuare prelungirea retrogastrica se dezvolta in sens caudal antrenand si bascularea orizontala de-a lungul arterei splenice a capului si a cozii pancreasului.
Prelungirea inferioara a bursei omentale trece anterior de colonul transvers ,deprima mezogastrul si coboara inaintea anselor jejun-ileale.Prin deprimarea mezogastrului se formeaza un sac epiploic din care se va dezvolta marele epiplou.Acesta este un sac dublu cu un perete extern ce provine din mezogastru si un perete intern ce provine din bursa omentala.Pe o sectiune medio-sagitala se constata ca sacul epiploic este constituit din 4 foite peritoneale:2 foite apartin mezogastrului si 2 foite apartin bursei omentale.Portiunea mezogastrului anterior cuprinsa intre marginea anterioara a stomacului si ficat formeaza epiplonul gastro-hepatic(micul epiplon) ce se dispune transversal in urma rotatiei spre stanga a stomacului si spre dreapta a ficatului.Bursa omentala comunica cu marea cavitate peritoneala prin hiatul Wislow ce este delimitat astfel:anterior de pediculul hepatic,posterior de vena cava inferioara,superior de fata inferioara a ficatului si inferior de prima portiune a duodenului.
Vestibulul bursei omentale:este dispus posterior de micul epiplon intre hiatul lui wislow si foramenul bursei omentale.
Rotatia ansei intestinale
Se realizeaza in sens invers acelor ce ceas in jurul unui ax reprezentat de artera mezenterica superioara.Rotatia complete masoara 270 de grade,determinand deplasarea ramurei inferioare a ansei initial spre flacul stang,apoi ascendant si in final catre flancul drept.Acest process complex poate fi sistematizat in 3 timpi:
Rotatia pana la 90 de grade.In acest prim timp ramura superioara a ansei intestinale se roteste la dreapta,in timp ce ramura inferioara la stanga in jurul unui ax dat de traiectul arterei mezenterice superioare,astfel incat axul ansei initial orientat sagital devine orizontal si consecutive fata stanga a mezoului devin superioara iar fata dreapta devine inferioara.
Rotatia pana la 180 de grade.Unghiul colic stang are un traiect ascendant sis pre stanga fixandu-se precoce in peretele abdominal posterior;in acelasi timp unghiul duodeno-jejunal descinde ajungand in marginea inferioara a mez sup.Concomitent fata dreapta a mezoului devine stanga in timp ce fata stanga a mezoului ce a fost in pozitie superioara devine dreapta.
Rotatia pana la 270 de grade.In acest timp unghiul duodeno-jejunal trece inferior arterei mezenterice superioare ajungand lastanga liniei mediane unde se fixeaza prin intermediul muschiului lui Treitz.Segmentul colic al ansei intestinale se orienteaza posterior,se alungeste si trece anterior de duoden.Acesta impreuna cu stomacul isi schimba axul din sagital in frontal.Cecumul aflat inferior de ficat,odata cu alungirea cadrul colic coboara in fosa iliaca dreapta.In acest timp al rotatiei segmental colic al ansei se deplaseaza spre dreapta iar segmental jejuno-ileonal se deplaseaza spre stanga.Duodenul este antrenat si el de rotatia ansei astfel incat cea de-a 3-a portiune a duodenului trece pe sub vasele mezenterice superioare in timp ce cea de-a 4- portiune se dispuse la stanga liniei mediane.In urma acestor modificari de pozitie duodenul vine in raport cu peritoneul parietal al peretelui abdominal posterior,unde in urma procesului se coalescenta se fixeaza spin fascia lui Treitz.In acelasi timp ansamblul mezoului dorsal format din mezzo-duoden,mezenter si duodenul terminal este supus unui proces de alungire si de rulare in spirala.Limita dintre mezenter si mezoul colonului ascendent este data de artera mezenterica superioara.Colonul transvers si mezoul sau incruciseaza duodenul astfel incat acesta este dispus cu jumatatea sa superioara in etajul supramezocolic,iar cu jumatatea sa inferioara in etajul inframezocolic.
Procesele de coalescenta
Sunt caracterizate prin alipirea celor 2 foite peritoneale care astfel isi pierd mobilitatea una fata de cealalta,foarmandu-se fascia de coalescenta.
La nivelul duodenului
Duodenul si mezoul sau se unesc de peritoneul parietal al peretelui abdominal posterior formandu-se o zona de coalescenta reprezentata de fascia lui Treitz.Topografic ea este dispusa de la artera hepatica la unghiul duodeno-jejunal.In urma procesului de coalescenta duodenul devine un organ secundar retroperitoneal,cu exceptia segmentului proximal al primei portiuni care datorita mentinerii mezoduodenului isi mentine mobilitatea.
La nivelul mezenterului
Datorita prezentei mezenterului jejun-ileonul prezinta mobilitate.Mezenterul,formatiune peritoneala,se intinde de la nivelul duodeno-jejunal pana la nivelul unghiului ileo-cecal avand un traiect oblic-descendent de la nivelul flancului stang catre flancul drept,intersectand linia mediana.Portiunea superioara a mezenterului se alipeste de a patra portiune a duodenului generand un process de coalescenta dispus intre traiectul arterei mezenterice superioare si unghiul duodeno-jejunal.
La nivelul colonului ascendant
Colonul ascendent si mezoul sau se aplica pe peretele abdominal posterior in urma procesului de coalescenta ce constituie fascia lui Toldt.Astfel colonul ascendent este fixat la peretele abdominal posterior ,pierzandu-si mobilitatea.Limita superioara a fasciei lui Toldt este data de o linie ce uneste originea arterei mezenterice superioare cu unghiul drept al colonului.Limita inferioara corespunde traiectului arterei ilio-apendiculare.Portiunea superioara a fasciei se aplica peste duoden si capul pancreasului participand la formarea fasciei prepancreatice inframezocolice.
La nivelul colonului transvers
Datorita prezentei mezocolonului colonul transvers prezinta mobilitate.ezocolonul este marginit de 2 divergente ce isi au originea la intrarea arterei mezenterice superioare in mezenter si merg la unghiul stang si la unghiul drept al colonului.In partea dreapta mezocolonul transvers este supus unui process de coalescenta consecutiv aplicarii sale pe duoden sip e capul pancreasului,rezultand fascia de coalescenta prepancreatica inframezocolica.Procesul de coalescenta intersecteaza colonul transvers la nivelul radacini acestuia.Situata initial superior de artera mezenterica superioara radacina coboara ulterior anterior de duoden si de pancreas.
La nivelul colonului descendent
Asemanator colonului ascendant,colonul descendent impreuna cu mezoul sau se aplica pe peretele abdominal posterior si in urma procesului de coalescenta se formeaza fascia lui Toldt.Ea este limitata superior de o linie intinsa intre originea arterei mezenterice superioare si ungiul stang al colonului,iar inferior de o linie ce urmareset marginea medial a muschiului psoas stang.
La nivelul bursei omentale
Peretele posterior al bursei se alipeste de peretele abdominal posterior.De asemenea bursa omentala vine in raport direct cu capul pancreasului;superior cu mezocolonul transvers si in urma procesului de coalescenta se formeaza fascia de coalescenta prepancreatica supramezocolica.Capul pancreasului se fixeaza la peretele abdominal posterior in timp ce coada pancreasului ramane mobila in profunzimea epiplonului pancreatico-splenic.Bursa omentala vine in raport direct si cu colonul transvers si mezoul sau.In acelasi timp cele 4 foite ale marelui epiplon se incarca cu grasime(tesut cellular adipos) si sunt supuse proceselor de coalescenta.
Un diverticul al bursei se organizeaza inferior de splina,se alipeste la muschiul diafragm si la peritoneul parietal constituind ligamentul freno-colic stang.Alte 2 ligamente cu originea la nivelul colonului se formeaza in urma procesului de coalescenta:ligamentul freno-colic si ligamentul spleno-colic.Portiunea mezogastruliui cuprinsa intre marea curbura a stomacului si fata anterioara a colonului transvers va foram epiplonul gastro-colic.Portiunea superioara a fetei posterioare a stomacului vine in raport cu muschiul diaphragm si consecutive procesului de coalescenta formeaza ligamentul freno-gastric.Asemanator splina realizeaza raporturi cu muschiul diafragm prin intermediul ligamentului freno-splenic.
Peritoneul ficatului
Ficatul se dezvolta in mezogastrul anterior in profunzimea septumului transversum.Superior adera la diafragmul primitiv.Inferiro si superior ficatul este legat de duoden prin marginea inferior a septului dorso-hepatic.Portiunea anterioara a mezogastrului anterior ce este situate inaintea ficatului adera la peretele anterior al cavitatii abdominal,pana la nivelul ombilicului.Cavitatea hepato-enterica imparte mezogastrul posterior intr-un mezogastru definitive si un mezou hepato-cav acesta fiind dispus de la fata posterioara a ficatului la vena cava inferioara.Ficatul insoteste ficatul,in timpul rotatiei acestuia,veind in raport direct cu vena cava inferioara.Epiplonul gastro-hepatic orientat initial sagital,se dispune frontal consecutiv primei rotatii a stomacului.Daca in fazaele initiale ale dezvoltarii ficatul este alipit la fata inferioara a muschiului diaphragm,cele 2 structuri se separa in urma aparitiei unui fund de sac peritoneal.Peritoneul ficatului este interrupt,in desfasurarea sa,anterioara de prezenta venei ombilicale,iar posterior de conexiunile functionale cu vena cava inferioara.
Peritoneul inveleste vena ombilicala apoi tapeteaza fata inferioara a ficatului,trece pe fata superioara unde cele 2 foite se reflecta pe fata inferioara a muschiukui diaphragm formand ligamentul suspensor al ficatului.Acestese continua in portiunea prehepatica amezogastrului anterior pana la nivelul ombilicului.Posterior,dup ace a tapetat fetele inferioara si superioara,peritoneul formeaza ligamentul coronar si ligamentele triunghiulare.
Peritoneul pancreasului
La embrionul de 5 mm pancreasul este orientat sagital fiind dispus in mezogastrul posterior.Artera hepatica incruciseaza pancreasul la limita dintre cap si corp in timp ce artera splenica merge de-a lungul marginii posterioare a pancreasului.Formarea bursei omentale determina orizontalizarea corpului si a cozii pancreasului pe directia arterei splenice.
De-a lungul traiectului arterei hepatice intre capul si corpul pancreasului se unghi(?).Capul pancreasului se dispune topografic in mezoduoden in timp ce corpul si coada se situeaza in mezogastrul posterior. Odata cu mobilizarea duodenului este mobilizat si capul pancreasului,prin intermediul fasciei lui Treitz,care este astfel fixat la peretele abdominal posterior.Datorita dezvoltarii in sens caudal a bursei omentale si datorita formarii marelui epiplon corpul si coada pancreasului coboara.Corpul pancreasului participa la coalescenta mezogastrului posterior la peretele abdominal posterior.Coada pancreasului ramane mobila in profunzimea epiplonului pancreatico-splenic.
Topografia peritoneului
Deschizand peretele anterior al cavitatii abdominale se observa prezenta ficatului,astomacului si a marelui epiplon,ce acopera intestinal subtire si intestinal gros.Intre peritoneul parietal ce tapeteaza peretele abdominal anterior si aceste viscera se delimiteaza cavitatea previscerala.Peritoneul parietal tapeteaza fata posterioara a peretului abdominal anterior.In sens cranial trece pe fata inferioara a muschiului diaphragm apoi formeaza ( pe traiectul venei ombilicale) ligamentul falciform(suspensor)al ficatului.In sens caudal peritoneul trece peste o serie de formatiuni:uraca,arterele ombilicale si vasele epigastrice determinand formarea unor plici peritoneale:plica ombilicala mediana,plicile ombilicale laterale si pliciile epigastrice.Intre aceset plici se formeaza fosetele inghinale:mediale,mijlocii si laterale.Daca ridicam marele epiplon se observa ansele jejun-ileonului precum si cadrul colic.Ridicand marele epiplon se mobilizeaza si colonul transvers si mezoul sau care imparte cavitatea abdominal in 2 etaje:supramezocolic si inframezocolic.
Etajul supramezocolic este dispus superior de colonul transvers.La acest nivel se afla loja hepatica dispusa in dreapta,loja splenica in stanga si baza gastrica la mijloc.
Etajul submezocolic Este dispus inferior de colonul transvers si de mezoul sau.El cuprinde cadrul colic si ansele jejun-ileonale(ileonului) care prin intermediul mezenterului sunt fixate la peretele abdominal posterior.
Topografic intre peretele abdominal,cadrul colic si mezenter se delimiteaza urmatoarele spatii:
Spatiul parieto-colic drept,dispus intre peretele abdominal si colonul ascendent.
Spatiul mezenterico-colic drept,situat intre colonul ascendent si mezenter.
Spatiul mezenterico-colic stang,situate intre mezenter si colonul descendent.
Spatiul parieto-colic stang,situate intre colonul descendent si peretele abdominal.
In afara spatiului previsceral abordabil in urma deschiderii peretelui abdominal anterior si a marii cavitati peritoneale cu cele 2 etaje,supra si submezocolic,se delimiteaza si o alta entitate topografica,in fapt,un diverticol(o anexa) a marii cavitati peritoneale,ce este dispusa posterior de ficat si care se numeste mica cavitate peritoneala(bursa omentala).Intre cele 2 cavitati peritoneale se realizeaza comunicarea la nivelul ficatului lui Wislow.
Vestibulul bursei omentale
1.Vestibulul bursei omentale
Are ca limite hiatul lui Wislow,respective foramenul bursei omentale.
Prezinta spre studiu 4 pereti:
Anterior -micul epiplon(ligamentul gastrohepatic)
Posterior - peritoneul parietal si peretele abdominal posterior
Superior - fata inferioara(viscerala) a ficatului
Inferior - mica curbura a ficatului
Vestibulul comunica direct cu marea cavitate peritoneala aprin intermediul hiatului lui Wislow ce prezinta urmatoarea delimitare:
Anterior : marginea libera a micului epiplon in care se afla elementele pediculului hepatic.
Posterior : vena cava inferioara
Inferior : prima portiune a duodenului
Foramenul bursei omentale reprezinta orificiul stang al vestibulului,el fiind delimitat astfel:
Anterior : mica curbura a stomacului
Postero-superior : ligamentul gastropancreatic
Postero-inferior : ligamentul duodenopancreatic
2.
Este dispusa de la dreapta la stanga intre foramenul bursei si filul spinei.
Este limitata astfel:
Inferior : mezocolonul transvers
Anterior : fata posterioara a stomacului
Posterior : corpul si coada pancreasului,rinichiul si glanda suprarenala stanga.
Din bursa omentala se desprind 3 prelungiri: - prelungirea dreapta (vestibulul bursei omentale)
-prelungirea stanga(recesul lineal)
-prelungirea superioara
Prelungirea stanga(recesul lineal)
Merge pana la nivelul splinei.Prezinta 2 pereti:
Anterior - format din epiplonul gastro-splenic in care se afla artera gastro-splenica.
Posterior - format din epiplonul pacreatico-splenic ce contine artera si venele splenice.
Corespunzator hiatuli splinei foita anterioara a epiplonului pancreatico-splenic se continua cu foita posterioara a epiplonului gastro-splenic.
Prelungirea superioara
Are un traiect ascendent pana la nivelul fetei inferioare a muschiului diaphragm formand un fund de sac pe partea stanga a cardiei.
Peritoneul viscerelor abdominale
Peritoneul esofagului
Esofagul este acoperit de peritoneu pe fata anterioara sip e cele 2 margini.Peritoneul acopera fata anterioara a esofagului apoi tapeteaza inferior fata inferioara a muschiului diafragm.Inferior peritoneul trece pe fata anterioara a stomacului apoi constituie foita anterioara a micului epiplon(epiplonul gastro-hepatic).
Marginea stanga a esofagului este invelita de peritoneu,care apoi trece pe muschiul diafragm si pe tuberozitatea mare a stomacului formand ligamentul freno-esofagian stang.Marginea dreapta este de asemenea invelita de peritoneu,care apoi trece pe ficat formand ligamentul esofago-hepatic,dar sip e muschiul diaphragm formand ligamentul freno-esofagian drept.Intre cele 2 ligamente cu originea pe marginea dreapta a esofagului se delimiteaza un fund de sac peritoneal latero-esofagian in care se angajeaza portiunea supero-mediala a lobului lui Spigel.
Peritoneul stomacului
Peritoneul acopera stomacul aproape in totalitate.Daca fata anterioara a stomacului este acoperita de peritoneul marii cavitati peritoneale,fata posterioara este tapetata de peritoneul micii cavitati peritoneale.Cele 2 foite peritoneale se continua una cu cealalta la nivelul micii curburi participand apoi la formarea epiplonului gastro-hepatic si la nivelul marii curburi formand in continuare epiplonul gastro-splenic si epiplonul gastro-colic.
Urmarind desfasurarea peritoneului pe fata anterioara ase constata ca acesta se continua superior corespunzator cardiei si tuberozitatii mari cu peritoneul fetei anterioare a esofagului.Inferior se continua cu peritoneul duodenului.Corespunzator micii curburi se continua cu foita anterioara a epiplonului gastro-hepatic,iar corespunzator marii curburi se continua cu foita anterioara a epiplonului gastro-splenic si epiplonului gastro-colic.La nivelul fetei posterioare peritoneul nu acopera stomacul in totalitateAstfel ajuns la nivelul marii tuberozitati peritoneul se reflecta pe peretele posterior al cavitatii abdominale transformandu-se in peritoneu parietal.Rezulta o zona a fetei posterioare neacoperita de peritoneu,numita aria nuda in care stomacul realizeaza raporturi cu fata inferioara a muschiului diafragm.Inferior peritoneul fetei posterioare se continua la nivelul pilonului,peritoneul fetei posterioare a duodenului.La nivelul micii curburi se continua cu foita posterioara a epiplonului gastro-hepatic,iar la niveul marii curburi cu foita posterioara a epiplonului gastro-splenic si epiplonul gastro-colic.
Peritoneul duodenului
Daca la embrion duodenul este invelit in totalitate de peritoneu ce formeaza un mezou,la adult peritoneul devine secundar retroperitoneal consecutiv unui proces de coalescenta,formandu-se fascia lui Treitz.Mezoul initial persista doar la nivelul segmentului proximal al primei portiuni a duodenului.Portiunea a doua,descendenta a duodenului este incrucisata de radacina mezocolonului transvers iar radacina a treia este incrucisata de radacina mezenterului.
Prima portiune a duodenului(bulbul duodenal) prezinta 2 segmente:
Segmentul proximal continua pilorul fiind invelit de peritoneu pe ambele fete.Astfel fata anterioara este tapetata de peritoneul marii cavitati in timp ce fata posterioara este tapetata de peritoneul micii cavitati peritoneale.Superior peritoneul bulbului duodenal se continua cu portiunea duodenala a epiplonului gastrohepatic numit si ligament duodenohepatic;el reprezinta marginea dreapta a micului epiplon,la nivelul caruia se gaseste pediculul hepatic.Lateral de ligamentul duodenohepatic se afla o plica peritoneala dispusa intre duoden si vezica biliara.Este ligamentul duodeno-cistic.
Segmentul distal al bulbului duodenal este tapetat de peritoneu doar pe fata anterioara.Corespunzator fetei posterioare peritoneul lipseste,acesta reflectandu-se pe peretele abdominalposterior pentru a se continua apoi cu peritoneul bursei omentale.
A doua portiune a duodenului(descendenta) prezinta 2 segmente:
Segmentul supra mezocolic
Segmentul submezocolic
Daca fata posterioara a celor 2 segmente este neacoperita de peritoneu aderand la peretele abdominal posterior,fata anterioara este acoperita de peritoneul parietal care in segmentul superior se continua cu foita superioara a mezocolonului transvers care in segmentul inferior se continua cu foita inferioara a mezocolonului transvers si cu fata dreapta a mezenterului.
A treia portiune(orizontala) a duodenului este acoperita de peritoneu doar pe fata anteriaora in timp ce fata posterioara neacoperita de peritoneu adera la peretele abdominal posterior.Mezenterul intersecteaza aceasta portiune astfel incat peritoneul parietal ce inveleste fata anteriaora a duodenului se reflecta si se continua apoi cu cele 2 foite,dreapta si stanga ale mezenterului.
A patra portiune a duodenului(ascendenta) este tapetata de peritoneu pe fata anterioara in timp ce fata posterioara adera la peretele abdominal posterior.Peritoneul fetei anteriaore se continua cu foita inferioara a mezocolonului transvers precum si cu foita stanga a mezenterului.
Fosetele duodenale
Intre peritoneul celei de-a patra portiuni a duodenului si unghiul duodenojejunal se formeaza mai multe plici de forma semilunara ce creeaza mici depresiuni numite fosete duodenale.Formarea acestor fosete poate avea 3 cauze:
Defect de coalescenta al peritoneului duodenului
Exces de coalescenta al peritoneului duodenului
Prezenta vaselor sanguine ce determina ridicarea peritoneului
Foseta duodenala superioara
Prezenta in proportie de 5o% este situate la nivelul segmentului superior al portiuni ascendente a duodenului.Prezinta 2 pereti si 2 margini:
Anterior : o plica peritoneala dispusa intre duoden si peretele abdominal posterior.
Posterior : peritoneul parietal
Marginea aderenta la marginea stanga a duodenului
Marginea libera in raport cu vena mezenterica inferioara.
Foseta duodenala inferioara
Prezenta in proportie de 75% este dispusa in dreptul segmentului inferior al portiuni ascendente a duodenului.
Prezinta 2 pereti delimitati de 2 margini:
Peretele amterior.Format de o plica peritoneala dispusa intre duoden si peretele abdominal posterior.
Peretele posterior format de peritoneul parietal
Marginea mediala adera la marginea stanga a duodenului.
Marginea lateral vine in raport cu artera colica stanga.
3.Foseta paraduodenala superioara(venoasa) - Dispusa la stanga duodenului intre fosetele duodenale superioara si inferioara.Apare sub forma unui fund de sac situat posterior de vena cava inferioara.
4.Foseta paraduodenala inferioara(arteriala) - dispusa la stanga duodenului fiind marginita de prezenta unei plici peritoneale determinate de traiectul venei colice stangi.
5.Foseta duodeno-jejunala superioara - este sitiata intre versantul superior la ungiului duodeno-jejunal si radacina mezocolonului transvers,fiind marginita de pliciile mezocolice.
6.Foseta duodeno-jejunala inferioara - situata in spatiul de forma triunghiular la limita dintre duoden si jejun.Prezinta un perete anterior format de o plica peritoneala dispusa intre duoden(portiunea ascendenta) si jejun si un perete posterior format de peritoneul parietal.Cele 2 fosete duodeno-jejunale se formeaza datorita unui exces de coalescenta peritoneala.
7.Foseta retro-duodenala superioara - este dispusa posterior de unghiul duodeno-jejunal.
8.Foseta retroduodenala inferioara - selocalizeaza posterior de portiunile ascendenta respective orizontala a duodenului.
Cele 2 fosete retroduodenale se formeaza in urma unui defect de coalescenta peritoneala.In schimb cele 4 fosete se formeaza in urma trecerii peritoneului peste traiectul unor vase sanguine.
Peritoneul jejun-ileonului
Jejun-ileonul este invelit in totalitate de peritonu ce formeaza la acest nivel prin dispozitia sa mezenterul
Mezemterul are forma unui evanatai larg deschis.Prezinta spre studiu 2 fete:dreapta si stanga si 2 margini:parietala si viscerala.Daca marginea parietal ace adera la peretele abdominal posterior este scurta:15-18 cm,in schimb marginea viscerala ce adera la jejun-ileon are o lungime de 6,5 m.Cele 2 fete prezinta un aspect plicaturat,aspect dat de numeroasele plici peritoneale ce apar in urma trecerii peritoneului peste ansele jejun-ileonului si vasele mezenterice.Peritoneul fetei drepte a mezenterului ajuns la peretele abdominal posterior se reflecta si devine peritoneu parietal care se continua cu peritoneul ce acopera colonul ascendent precum si cu foita inferioara a mezocolonului transvers.Intre fata dreapta a mezenterului si colonul ascendent se delimiteaza spatiul mezenterico-colic drept.Asemanator peritoneului fetei stangi a mezenterului se reflecta la nivelul peretelui abdominal posterior devenind peritoneu parietal ce se continua cu peritoneul colonului descendent,cu foita inferioara a mezocolonului transvers si cu foita superioara a mezocolonului sigmoidian.Intre foita stanga mezenterului si colonul descendent se delimiteaza spatiul mezenterico-colic stang.Marginea parietala(radacina mezenterului) este fixate pe o lungime de 15-18 cm la peretele abdominal posterior ,de-a lungul unei linii oblice descendente ce incepe de la nivelul vertebrei L2,medial de unghiul duodeno-jejunal pana la nivelul articulatiei sacro-iliace drepte.De-a lungul acestui traiect mezenterul incruciseaza:portiunea ascendenta a duodenului,pancreasul,portiunea orizontala a duodenului,vasele mezenterice superioare,aorta,vena cava inferioara,muschiul psoas,ureterul si vasele utero-ovariene.De asemenea prin radacina mezenterului trec vasele sanguine mezenterice superioare,limfatice si fibre nervoase.Marginea visceral(intestinala) se intinde pe toata lungimea jejun-ileonului unde se dedubleaza in 2 foite ce invelesc intestinul.Distanta medie dintre marginea parietala si cea viscerala este de 10-15 cm,distant ce se reduce progresiv catre cele 2 extremitati.Grosimea este variabila in functie de cantitatea de tesut adipos continuta intre cele 2 foite.Indepartand cele 2 foite ale mezenterului gasim intr-o bogata masa de tesut cellular adipos artera mezenterica superioara si numeroasele ramuri jejun-ileonale ce se anastomozeaza bogat ,vena mezenterica superioara si afluentii ei,ganglionii limfatici mezenterice si vase limfatice,fibre nervoase ce intra in constitutia plexului nervos mesenteric.
Peritoneul cecumului
Fiind invelit in totalitate de peritoneu cecumul este liber si mobil in fosa iliaca dreapta.Mezenterul ajuns la nivelul unghiului ileo-colic formeaza 2 foite:anterioara si posterioara.Foarte rar cecumul este legat la peretele abdominal posterior.Peritoneul fetei anterioare prezinta 2 plici:
O plica determinate de trecerea arterei cecale anterioare;este plica mezenterico-cecala ce se intinde de la mezenter la fata anterioara a cecumului.
Plica ilioapendiculara se formeaza prin ridicarea peritoneului de catre fascicolul apendicular al muschiului ilio-cecal care este constituit dintr-un system de fibre muscular netede ce pornesc de pe fata anterioara a ileonului si apoi se grupeaza in 2 fascicule:
a) Fasciculul cecal ce se insera pe fata anterioara a cecumului
b) Fasciculul apendicular ce se insera pe segmentul proximal al apendicelui.
Fosetele cecale
Aparitia lor este determinate de 3 factori:
Procesul de coalescenta
Prezenta si dispozitia vaselor sanguine
Prezenta sistemului de fibre muscular netede
Clinic,prezenta fosetelor cecale,prezinta importanta deoarece la acest nivel se pot produce hernii.
Fosetele retrocecale(medial si lateral)
Sunt dispuse la nivelul portiuni postero-superioare a cecumului in locul unde peritoneul parietal al fosei iliace se reflecta in peritoneu visceral pe fata posterioara a cecumului.In numar de 2 cele 2 fosete sunt delimitate de 2 plici peritoneale:una lateral(parieto-cecala) si alta medial(parieto-mezenterica-cecala)
Pentru a fi puse in evidenta trebuie realizata bascularea in sus a cecumului.
Foseta ileo-cecala anterioara(superioara)
Este situate in dreptul portiuni antero-superioare a unghiului ileo-cecal fiind delimitata anterior de plica mezenterico-cecala iar posterior de mezenter si de segmentul terminal al ileonului.
Foseta ileo-cecala inferioara
Este situate la nivelul portiunii inferioare a unghiului ileo-cecal fiind limitata: - superior de segmentul terminal al ileonului
-anterior de plica ileo-apendiculara
-posterior de mezo-apendice
Peritoneul apendicelui
Peritoneul visceral al mezenterului inveleste apendicele si il suspenda printr-o plica peritoneala numita mezo-apendice,ce prezinta 4 margini:
Marginea superioara se continua cu mezenterul
Marginea inferioara adera la marginea superioara a apendicelui
Marginea lateral adera la fata mediala a cecumului
Marginea mediala este libera si contine vase apendiculare.
Mezo-apendicele este format din 2 foite peritoneale intre care se afla tesut celular adipos,vasele apendiculare si ramurile lor,vasele limfatice.
Peritoneul colonului ascendent
Colonul ascendent este acoperit de peritoneul marii circulatii pe fata anterioara a =sip e fetele laterale.Fata posterioara adera la peretele abdominal posterior si la fata anterioara a rinichiului drept,prin intermediul fasciei lui Toldt.Aceasta se formeaza in urma procesului de coalescenta in urma caruia mezoul colonului ascendent se rezoarbe.Peritoneul colonului ascendent se continua:
Lateral : cu peritoneul spatiului parieto-colic drept.
Medial : cu peritoneul spatiului mezenterico-colic drept si cu foita dreapta a mezenterului.
Inferior : cu peritoneul cecumului si apendicelui.
Aceasta dispozitie este intalnita in 70% din cazuri.In 30% din cazuri poate persista mezoul initial,consecutiv unei perturbari a procesului de coalescenta,astfel incat colonul ascendent prezinta mobilitate.
Peritoneul colonului transvers
Colonul transvers este dispus de la unghiul colic drept (hepatic) la unghiul colic stang(splenic).El prezinta spre studiu 2 fete:superioara si inferioara. Si 2 margini:parietala si viscerala.
Fata superioara formeaza peretele inferior al bursei omentale.Peritoneul visceral ce tapeteaza aceasta fata se continua in stanga cu peritoneul bursei omentale iar in dreapta se reflecta in peritoneu parietal ce urca pana la ligamentul coronar al ficatului.Peritoneul visceral al fetei inferioare vine in raport cu ansele jejun-ileonului continuandu-se cu mezenterul si cu peritoneul parietal ce tapeteaza spatiile mezenterico-colice drept stang.Marginea viscerala(intestinala) adera la fata posterioara a colonului transvers,fiind mai lunga decat marginea parietala.
Distanta maxima dintre cele 2 margini este de 15 cm si corespunde portiunii mijlocii pentru a scade progresiv catre cele 2 extremitati.Intre cele 2 foite ale colonuluitransvers se afla:tesut cellular adipos,arcada vasculara arterial a lui Riolan,fibre nervoase.Superior mezocolonul transvers se continua cu epiplonul gastrocolic,iar inferior cu marele epiplon.De la nivelul extremitatii drepte a mezocolonului se desprinde ligamentul fremo-colic drept iar de la nivelul extremitatii stangi ligamentul freno-colic stang.
Peritoneul colonului descendent
Peritoneul tapeteaza fata anterioara si cele 2 fete laterale ale colonului descendent;in schimb fata posterioara adera la peretele abdominal posterior prin intermediul fasciei Toldt.Peritoneul se continua:
Lateral : cu peritoneul spatiului parieto-colic stang
Medial : cu peritoneul spatiului mezenterico-colic stang si cu foita stanga a mezenterului
Inferior : cu peritoneul colonului sigmoidian
Aceasta dispozitie este caracteristica pentru 85% dintre cazuri;in 15% dintre cazuri se constata persistent mezoului si a mobilitatii colonului descendent.
Peritoneul colonului sigmoidian
Colonul ileo-pelvin(colonul terminal) este format din 2 portiuni:
Colonul iliac(ansa colica)
Colonul pelvin(ansa sigmoida)
Colonul iliac constituie portiunea fixa a colonului terminal,peritoneul sau avand aceeasi dispozitie ca si cea a colonului descendent.Colonul pelvin reprezinta portiunea mobila a colonului terminal fiind invelit in totalitate de peritoneu ce formeaza un mezou numit mezocolonul sigmoidian(pelvin)
Are o forma triunghiulara prezentand 2 fete si 2 margini.
Fata superioara vine in raport cu ansele jejun-ileonului.Peritoneul acestei fete se continuasuperior cu parietal al spatiului mezenterico-colic stang,iar inferior cu peritoneul ansei sigmoidiene si cu peritoneul rectului.
Fata inferioara este in raport cu peretii exacavatiei pelvine,peritoneul acestei fete continuandu-se cu peritoneul parietalal exacavatiei pelvine si cu peritoneul visceral al rectului.Marginea parietala este formata din 2 segmente:
a)segmentul oblic,orientat in sens supero-medial,este dispus de-a lungul marginii mediale a muschiului psoas stang si a arterei ilace externe si apoi a arterei iliace commune stangi.De-a lungul acestui traiect marginea parietala incruciseaza vasele spermatice si ureterul stang si se termina la nivelul bifurcatiei aortei.
b)segmentul vertical are un traiect descendent pana la nivelul promotoriului si in continuare oe linia mediana a rectului.Linia de interesectie parietala merge de-a lungul aortei sacrate medii pana la vertebra S3.Marginea viscerala adera la portiunea postero-superioara a colonului sigmoidian.
Intre cele 2 foite ale mezocolonului sigmoidian se afla vasele sanguine sigmoidiene,limfatice si fibre nervoase.Intre mezocolonul sigmoidian si peritoneul parietal se delimiteaza un spatiu denumit fosa sigmoida.In varful acestei fose,situat in jonctiunea segmetelor oblic si vertical se afla un orificiu prin care se patrunde intr-un diverticol al marii cavitati peritoneale ce se numeste foseta intersigmoidiana.
Micul epiplon(gastrohepatic)
Cu originea in mezogastrul posterior este reprezentat de o lama peritoneala de forma patrulatera ce uneste ficatul de esofagul abdominal,de mica curbura a stomacului si de prima portiune a duodenului.Morfologic prezinta:2 fete si 4 margini.
Fata anterioara - este in raport cu lobul patrulater al ficatului,si se continua cu peritomneul fetei anterioare a stomacului si in peritoneul fetei inferioare(visceral) a ficatului.
Fata posterioara - formeaza peretele anterior al vestibulului bursei omentale fiind cosntituit din peritoneul bursei omentale.Se continua cu peritoneul fetei posterioare a stomacului si peritoneul fetei inferioare a ficatului.
Marginea esofago-gastro-duodenala - Se insera de-a lungul marginii drepte a esofagulu,a linii curburii stomacului si a marginii superioare a primei portiuni a duodenului.De-a lungul acestei margini,intre cele 2 foite,se afla cercul arterial al marii curburi,vene,limfatice si fibre nervoase.Intre micul epiplon si peretele posterior al bursei omentale,sunt dispuse 2 plici peritoneale ,ligamentul gastro-pancreatic si ligamentul duodeno-pancreatic care impreuna cu mica curbura a stomacului delimiteaza foramenul bursei omentale.
Marginea hepatica prezinta 2 portiuni:
a)transversala ce se insera de-a lungul santului transvers si corespunde hilului ficatului.
b)anter-posterioara ce se insera pe segmentul posterior al santului antero-posterior stang ce corespunde canalului venos al lui Arantius.De-a lungul insertiei hepatice peritoneul micului epiplon se continua cu peritoneul visceral al ficatului,cu peritoneul vezicii biliare,cu peritoneul ce inveleste ligamentul rotund si cu foita inferioara a ligamentului coronar.
Marginea diafragmatica(frenica) Corespunde musciului diafragm fiind dispusa intre extremitatea posterioara a santului antero-posterior stang al ficatului si marginea dreapta a esofagului.In locul unde peritoneul micului epiplon se continua cu epiplonul diaphragmatic se afla ligamentul freno-esofagian,ce constituie portiunea stanga a micului epiplon ce este dispusa intre muschiul diafragm si esofag.
Marginea libera Este dispusa vertical,marginind anterior hiatul lui Wislow.In profunzimea sa se afla elementele anatomice ale pediculului hepatic:canalul caledoc,artera hepatica si vena porta.La nivelul marginii libere in continuitatea peritoneului marii cavitati cu peritoneul bursei omentale se inividualizeaza ligamentul hepato-duodenal.Topografic micul epiplon prezinta 3 zone:
a) Zona stanga(superioara) numita si pars condesa,contine numeroase ramuri vasculare si ramuri din nervul vag stang
b) Zona mijlocie - pars flacida este foarte subtire si transparent
c) Zona dreapta - pars vascularis - este groasa si corespunde mrginii libere a micului epiplon in care se afla elementele anatomice ale pediculului hepatic.
Marele epiplon(gastro-colic)
Se dezvolta din mezogastru posterior,fiind reprezentat de o ampla plica peritoneala,de forma patrulatera cu originea pe marea curbura a stomacului de unde descinde de colonu transevers,de care adera,apoi de ansele jejun-ileonului si de cadrul colic.Intre marele epiplon si fata posterioara a peretelui abdominal anterior se delimiteaza spatiul previsceral.Aspectul pleural,grosimea si lungimea marelui epiplon variaza in functie de varsta si de starea de nutritie.Astfel daca la copil marele epiplon este subtire si transparent,fiind vizibile vasele sanguine,la adult se observa inflitrarea cu tesut celuar adipos.
Ca lungime poate fi scurt de cativa centimetri,sau foarte lung cand poate ajunge in excavatia pelvina si mobilitatea sa este foarte mare.Functional are o mare importanta in protectia peritoneului impotriva proceselor patologice.
Embriologic marele epiplon isi are originea in sacul epiploic format de prelungirea inferioara a bursei omentale care deprima mezogastrul posterior si trece anterior de colonul transvers si de ansele jejun-ileonale.
Structural marele epiplon este un sac dublu oplatizat in sens antero-posterior;sacul extern se dezvolta din mezogastru iar sacul intern din bursa omentala.Trecand la disectia marelui epiplon observam ca este format din 4 foite peritoneale grupate topographic in 2 lame:
Lama anterioara - este constituita din 2 foite:una externa formata din perotoneul marii cavitati si una intena formata din peritoneul bursei omentale.Se insera superior pe marea curbura a stomacului la nivelul pilorului pana la nivelul epiplonului gastro-splenic,apoi are un traiect descendent,pentru ca la un moment dat sa se reflecte si sa se continue cu lama posterioara.
Lama posterioara - continua lama anterioara avand un traiect ascendent si se insera pe colonul transvers si pe mezoul acestuia.
Este constituita deasemenea din 2 foite:una externa formata din peritonul marii cavitati si alta interna formata din peritoneul bursei omentale.
Datorita proceselor de coalescenta lama posterioara fuzioneaza cu mezocolonul transvers dar si cu lama anterioara.Astfel prin coalescenta lamei posterioare cu mezocolonul transvers din 4 foite initiale raman doar 2 foite ale lamei posterioare cu foita superioara a colonului primitiv.De asemenea prin coalescenta lamei posterioare cu lama anterioaradispare prelungirea inferioara a bursei omentale si consecutiv cele 2 foite interne ale celor 2 lame,astfel incat,la adult,marele epiplon este alcatuit din 2 foite ,ambele apartinand marii cavitai peritoneale.Portiunea superioara a marelui epiplon,cuprinsa intre marea curbura a stomacului si colonul transvers se evidentiaza sub forma epiplonului gastro-colic ce este formata numai de lama anterioara,nefiind supusa procesului de coalescenta.Structural prezinta 2 foite:extern ace apartine marii cavitati peritoneale si interna ce apartine bursei omentale.Avand la baza aceste considerente se poate afirma ca marele epiplon prezinta 2 portiuni:
O portiune superioara - reprezentata de epiplonul gastro-colic.
O portiune inferioara - reprezentata de marele epiplon propriu-zis.
Epiplonul gastro-splenic
Se dezvolta din mezogastrul posterior fiind reprezentat de o lama peritoneala de forma patrulatera ce uneste marea tuberozitate a stomacului cu hilul splinei.Prin dispozitia sa formeaza peretele anterior a prelungirii stangi a bursei omentale.Prezinta 2 fete marginite de 4 margini.
Fata anterioara - este formata de peritoneul marii cavitati ce se continua cu peritoneul fetei anterioare a stomacului,cu peritoneul splenic si cu foita anterioara a epiplonului gastro-colic.
Fata posterioara - este formata de peritoneul bursei omentale cu peritoneul fetei posterioare a stomacului,cu foita posterioara a epiplonului gastro-colic precum si cu foita anterioara a epiplonului pancreatico-splenic.
Marginea medial - se insera pe marea curbura corespunzator tuberozitatii mari a stomacului.
Marginea lateral - se insera dpe filul splinei.
Marginea inferioara - se continua cu marele epiplon.
Marginea superioara - se continua cu ligamentul freno-gastric dispus intre marea tuv=berozitate a stomacului si fata inferioara a muschiului diaframgm.Intre cele 2 fete se afla vasele sanguine scurte gastrice si artera gastro-epiploica stanga.
Epiplonul pancreatico-splenic
Se dezvolta din mezogastrul posterior,are o forma patrulatera fiind dispus intre filul splenic si corpul si coada pancreasului.Prezinta spre studiu 2 fete si 4 margini.
Fata anterioara - este formata de peritoneul bursei omentalesi se continua cu peritoneul parietal ce tapeteaza fata anterioara a pancreasului si cu foita posterioara a epiplonului gastro-spleinic,formand deasemenea peretele posterior al prelungirii stangi a bursei omentale.
Fata posterioara - este formata de peritoneul marii cavitati ce se continua cu peritoneul visceral al splinei si cu peritoneul parietal al peretelui abdominal posterior.
Marginea medial - se insera pe corpul si coada pancreasului.
Marginea laterala - se insera la nivelul filului splenic.
Marginea superioara - se continua cu ligamentul freno-splenic
La nivelul margini inferioare are loc continuitatea celor 2 foite.
Intre cele 2 foite constitutive se afla coada pancreasului si vasele sanguine splenice.
Desfasurarea peritoneului in plan sagital median
Pornind de la nivelul ombilicului si mergand ascendent peritoneul parietal tapeteaza foita posterioara a peretelui abdominal anterior apoi trece pe fata inferioara a muschiului diafragm.Se reflecta in peritoneul visceral ce formeaza foita superioara a ligamentului coronar,apoi tapeteaza fata superioara diafragmatica aficatului,trece peste marginea anterioara si trece pe fata inferioara viscerala a ficatului ajungang la nivelul santului transvers unde se continua cu foita anterior a micului epiplon.
Ajuns pe mica curbura a stomacului,peritoneul visceral tapeteaza fata anterioara a stomacului,ajunge pe marea curbura a stomacului apoi formeaza foita anterioara a epiplonului gastro-colic ce se continua cu lama anterioara a marelui epiplon,care are un traiect descendent pana la nivelul marginii libere unde se reflecta si se continua ascendent cu lama posterioara a marelui epiplon ce ajunge pana la nivelul colonului transvers iar de aici se indreapta posterior pan ape peretele abdominal posterior unde se reflecat in peritoneu parietal,ce are un traiect descendent pana la nivelul radacinii mezenterului unde se reflecta in peritoneu visceral ce va forma foita dreapta a mezenterului.
In continuare peritoneul visceral inveleste totalitatea anselor jejun-ileonului,se reflecta formand foita stanga a mezenterului si se continua apoi catre peretele abdominal posterior de-a lungul segmentului vertical al radacini mezocolonului sigmoidian.In continuare are un traiect descendent spre pelvis sub forma peritoneului parietal.
La barbat peritoneul tapeteaza fata anterioara a
rectului,apoi formeaza fundul de sac al lui
La femeie peritoneul tapeteaza fata anterior a rectului,apoi formeaza fundul de sac al lui Douglas,de unde tapeteaza fata posterioara a vaginuluisi uterului,trece peste fundul uterului si apoi peste fata anterioara a uterului de unde se indreapta catre vezica urinara pe care o inveleste,iar in final are un traiect ascendent pe fata posterioara a peretelui abdominal anterior ,ajungand pana la nivelul ombilicului.
In bursa omentala dispozitia peritoneului incepe de la nivelul fetei inferioare a ligamentului coronar care se continua cu peritoneul ce tapeteaza fata inferioara-viscerala a ficatului,pana la nivelul santului transvers de unde se continua cu fita posterioara a micului epiplon,ajunge pe mica curbura a stomacului,tapeteaa fata posterioara a stomacului pana la nivelul marii curburi de unde se continua cu foita posterioara a epiplonului gastro-colic,apoi la nivelul colonului transvers formeaza foita superioara a mezocolonului transvers de unde se intreapta catre peretele abdominal posterior unde peritoneul visceral se reflecta in peritoneu parietal care are un traiect ascendent pana la nivelul foitei inferioare a ligamentului coronar.
VASCULARIZATIA ARTERIALA A TUBULUI DIGESTIV
Din artera aorta abdominala se desprind 3 trunchiuri arteriale neperechi,ce asigura vascularizatia viscerelor tubului digestiv
TRUNCHIUL ARTERIAL CELIAC
Reprezinta prima ramura arteriala impara ce se desprinde din aorta abdominala.Locul ei de origine si prima sa portiune se afla in profunzimea regiunii celiace.Dupa un scurt traiect,trunchiul celiac se imparte in 3 ramuri:
Artera gastrica stanga-ce patrunde in profunzimea ligamentului gastro-pancreatic descriind o curba cu convexitatea orientata spre muschiul diafragm,ajunge pe mica curbura a stomacului pe care o parcurge in sus,cranio-caudal,si se anastomozeaza cu artera gastrica dreapta.
Artera hepatica comuna-cu o lungime de 4-5 cm,prezinta 2 portiuni:
a)portiunea orizonmtala:cu o lungime de 3 cm,cuprinsa intre originea ei si desprinderea aortei gastroduodenale.Traiectul ei urmareste marginea superioara a pancreasului.Este acoperita de peritoneul parietal ce formeaza o plica,numita coana arterei hepatice.Posterior este in raport cu stalpul drept al muschiului diafragm,vena cava inferioara si vena porta.
b) portiunea verticala ce este sinonima cu artera hepatica proprie,are o lungime de 1-2 cm,continua traiectul arterei hepatice comune,fiind cuprinsa in profunzimea ligamentului hepato-duodenal,anterior de vena porta si la stanga canalului coledac.
Artera hepatica comuna emite 3 ramuri colaterale:
Artera gastro-duodenala:se desprinde la locul de delimitare a celor 2 portiuni-orizontala si verticala.
Artera gastrica dreapta(pilorica)
Artera hepatica proprie,intra in constitutia pediculului hepatic alaturi de vena porta si canalul hepatic.In apropierea hilului hepatic se imparte in 2 ramuri terminale:dreapti si stanga.
a)Ramura dreapta-este mai voluminoasa si mai lunga decat cea stanga.Ea strabate santul transvers de la stanga la dreapta fiind situata posterior de canalul hepatic si ramura dreapta a venei porte.In continuare,incruciseaza canalul hepatic,apoi strabate trigonul cailor biliare si emite o ramura colaterala reprezentata de artera cistica ce vascularizeaza vezica biliara.In final patrunde in parenchimul hepatic al lobului drept si al lobului patrulater.
b)Ramura stanga se imparte in 3 ramuri ce vascularizeaza:lobul stang,lobul patrulater si lobul caudal.
3.Artera splenica:dispusa initial superior de pancreas,se angajeaza prin plica pancreatico-splenica in raport cu fata posterioara a pancreasului.Emite colaterale:
a)arterele gastrice scurte ce strabat ligamentul gastro-splenic si vascularizeaza fundul stomacului.
b)gastroepilorica stanga
Anterior atingerii hilului,artera splenica se ramifica.
In parenchimul splenic emite ramuri arteriale in jurul carora se dispun corpusculii Malpighi,apoi se continua cu arterele penicilate ce se indreapta catre pulpa rosie.In continuare,arterele penicilate se ramifica in capilare sinusoide ale pulpei rosii,din care se va constitui reteaua venoasa splenica.
VASCULARIZATIA STOMACULUI
Este realizata de catre ramuri ce provin din trunchiul arterial celiac si care formeaza de-a lungul celor 2 curburi ale stomacului 2 artere vasculare.
Ramurile arteriale gastrice provin din cele 3 ramuri ale trunchiului arterial celiac.Din punct de vedere ontogenetic,trunchiul celiac a fost singura ramura arteriala a stomacului.Ulterior odata cu dezvoltarea ficatului in mezogastrul ventral si a splinei in mezogastrul dorsal,din trunchiul celiac s-au desprins ramuri si pentru aceste viscere.
Fundul stomacului este vascularizat de artere gastrice scurte,ramuri ale arterei splenice,ce sunt situate in profunzimea ligamentului gasto-spleenic.
Din cele 2 arcade vasculare se desprind numeroase ramuri ce abordeaza peretii stomacului.La inceput subtenoase,ele strabat apoi tunica musculara si formeaza o retea vasculara submucoasa,de la nivelul careia se desprind arteriole ce vor forma o bogata retea capilara la nivelul epiteliului.
VENELE:se constituie din retelele capilare superficiale ale submucoasei,conflueaza si se varsa fie direct in vena porta,fie in afluenti ai acesteia.
Astfel,vena gastrica stanga dreneaza direct in vena porta.Venele gastrice scurte si vena gastroepilorica stanga dreneaza in vena splenica,iar vena gastroepilorica dreapta dreneaza in vena mezenterica superioara.
VASCULARIZATIA DUODENULUI SI A PANCREASULUI
Este realizata din 2 surse arteriale:
Artera gastro-duodenala,ramura a arterei hepatice comune
Artera mezenterica superioara
Din artera gastro-duodenala se desprinde artera pancreatico-duodenala superioara care se imparte in 2 ramuri:anterioara si posterioara.
a)Ramura anterioara trece pe fata anterioara a capului pancreasului,se indreapta catre unghiul inferior al dunodenului,apoi se angajeaza intre duoden si pancreas anastomozandu-se cu artera pancreatico-duodenala inferioara,ramura din artera mezenterica superioara.Emite si o colaterala ce se anastomozeaza cu o ramura colaterala a artrei hepatice comune(artera pancreatica medie) formand arcada anterioara a capului pancreasului.
b)Ramura posterioara se angajeaza posterior de capul pancreasului,incruciseaza anterior canalul coledac,coboara paralel cu a 2-a portiune a duodenului si se anastomozeaza cu artera pancreatico-duodenala inferioara.
Corpul si coada pancreasului sunt vascularizate de ramuri ce provin din artera hepatica comuna si din artera splenica.Se constituie astfel 2 arcade vasculare pancreatico-duodenale:anterioara si posterioara.
ARTERA MEZENTERICA SUPERIOARA
Isi are originea in aorta abdominala de 2 cm inferior de trunchiul arterial celiac,posterior de colul pancreasului.Corespunzator marginii superioare a celei de-a III-a portiuni a duodenului,patrunde intre cele 2 foite ale mezenterului.Posterior de colul pancreasului formeaza alaturi de venele mezenterice si de vena renala stanga planul vascular retropancreatic.In continuare are un traiect descendent,intre foitele mezenterului,avand in dreapta vena mezenterica superioara si descrie o curba a carei convexitate priveste spre flancul stang.
Se termina la aproximativ 7 cm de unghiul ileo-cecal prin 2 ramuri:
a)ramura dreapta ce formeaza o arcada anastomotica cu ultima artera jejunala.
b)ramura dreapta ce formeaza o arcada anastomotica juxtaileala impreuna cu ramura ileala a trunchiului ileo-colic.
Teritoriul de vascularizatie este cel al intestinului ce se dezvolta din ansa ombilicala primitiva:duodenul,pancreasul,intestinul mezenteric,cecul,colonul ascendent,segmentul drept al colonului transvers.De-a lungul traiectului,emite colaterale drepte arterelor colice drepte pentru colonul ascendent si colaterale stangi reprezentate de arterele jejun-ileale pentru jejun-ileon.
Din artera mezenterica superioara se desprind 14-15 ramuri colaterale jejun-ileonale,care dupa un traiect de 4-5 cm se bifurca intr-o ramura ascendenta,respectiv o ramura descendenta al caror traiect este paralel cu cel al intestinului.
Ramurile colaterale se anastomozeaza formand arcada vasculara de gradul I din care se desprind ramurile colaterale ce se anastomozeaza formand arcada vasculara de gradul II,iar asemanator arcada vasculara de gradul III,din care se desprind vasele paralele iar din acestea vasele drepte ce se indreapta catre hilul intestinului.Fiecare vas arterial drept se ramifica intr-o ramura anterioara si alta posterioara care la randul lor dau cate o arteriola retrograda.
Din punct de vedere morfo-functional se diferentiaza:
a)segmentul jejunal, intens irigat, cu numeroase arcade vasculare de ordinul I,II si III.
b)segmentul ileal cu arcade vasculare putin numeroase,neregulate si inconstante.La aproximativ 50 cm de unghiul ileo-cecal arcadele vasculare dispar,astfel incat ultimul segment al ileonului este vasculazat de ramura terminala a mezentericei superioare,aceasta anastomozandu-se cu ramura ileala a arterei ileo-calice formand arcada vasculara a lui Trẻves.
VENELE JEJUN-ILEONULUI: se formeaza din 2 teritorii vasculare:
a)ileal-mai redus,dispus pe flancul drept.
b)jejunal-foarte extins,dispus pe flancul stang.
Cele 2 teritorii conflueaza formand vena mezenterica superioara,ce intalneste flancul drept al arterei mezenterice superioare si dreneaza in vena porta.
Din artera mezenterica se desprind si urmatoarele colaterale ce vascularizeaza jumatatea dreapta a intestinului gros:
mezenterice superioare,in apropierea radacinii mezocolonului transvers,pe care o strabate si apoi se imparte in 2 ramuri:
a)ramura proximala ce participa la formarea arcadei paracolice drepte.
b)ramura distala merge de-a lungul colonului transvers si se anastomozeaza cu o ramura a arterei colice stangi formand arcada vasculara Haller-Riolan.
superioara,inferior de portiunea a III-a a duodenului avand un traiect orizontal catre colonul ascendent.Se ramifica in:
a)ramura ascendenta ce se anastomozeaza cu ramura proximala a arterei colice medii.
b)ramura descendenta ce se anastomozeaza cu ramura ascendenta a arterei ileo-colice.
superioara,inferior de duoden,coborand oblic spre unghiul ileo-calic.Cu o lungime de 10-15 cm se ramifica in 2 ramuri:
a)ramura ascendenta
b)ramura descendenta-ileala ce se anastomozeaza cu ramura terminala a arterei mezenterice superioare.
Emite si trei ramuri colaterale:
b.1.artera cecala anterioara
b.2.artera cecala posterioara
b.3.artera apendiculara
ARTERA MEZENTERICA INFERIOARA
Isi are originea in aorta abdominala,inferior de originea arterei mezenterice superioare si la 4 cm superior de bifurcarea aortei.Initial strabate retropancreatica la nivelul procesului uncinat,apoi este situata retroduodenal si ajunge in firida colica stanga.
In ansamblul traiectului sau prezinta 3 segmente:lombar,iliac si pelvin,din acest ultim segment desprinzandu-se ramura terminala-artera rectala superioara.
De-a lungul traiectului emite 2 colaterale:
A)Artera colica stanga- are un traiect ascendent,strabatand firida colica stanga intre duoden si rinichiul stang.Ajunsa la nivelul flexurii colice stangi se imparte in 2 ramuri:
a)ramura ascendenta ce se anastomozeaza cu ramura distala a arterei colice medii.
b)ramura descendenta care se anastomozeaza cu o ramura a arterei sigmoidiene formand arcada paracolica stanga.
B)Arterele sigmoidiene- se desprind din segmentul pelvin,la 3 cm superior de promontoriu.In numar de 3-4 ramuri,ele se divid si se anastomozeaza formand arcade vasculare de ordinul I,II,III.
C)Artera rectala superioara- reprezinta principala sursa arteriala a portiunii ampulare a rectului.Situata initial in mezosigmoid,are un traiect descendent in raport cu peretele inferior al rectului,apoi se imparte in 2 ramuri:
a)ramura dreapta,mai voluminoasa,se angajeaza pe fata anterioara a rectului si descinde pana in regiunea anala.
b)ramura stanga,mai subtire,este in raport cu flancul stang al rectului.
INERVATIA VISCERELOR CAVITATII ABDOMINO-PELVINE
Plexul celiac (plexul solar)
Este un plex abdominal prevertebral constituit din 3 perechi de ganglioni:
1.Ganglioni GELIACI
2.Ganglioni AORTICO-RENALI
3.Ganglioni MEZENTERICI SUPERIORI
1. Ganglioni celiaci sunt dispusi de o parte si de alta a trunchiului arterial celiac. De forma semilunara ei primesc 3 aferente:
a) Marele Nerv Splahnic, isi are originea in ganglionii simparici paravertebrali T6,7,8,9, apoi strabate muschiul diafragm trecand printre stalpul principal si cel accesor si patrunde in cavitatea abdominala, unde se imparte in mai multe filete nervoase:
a1) fibre aferente ganglionului celiac,
b2) fibre ce se anastomozeaza cu fibre eferente ganglionului celiac ,
c3) fibre destinate glandei suprarenale.
b) O ramura parasimpatica din Nervul Vag drept (trunchiul vagal posterior)
c) O ramura din nervul frenic.
2. Ganglioni Aortico-Renali sunt dispusi pe flancurile aortei la nivelul emergentei arterelor renale. Realizeaza anastomoze cu ganglionii celiaci si cu ganglionii mezenterici superiori.
3. Ganglionii Mezentericii Superiori sunt dispusi la nivelul originii arterei mezentenice superioare.
Toti acesti ganglioni creeaza topografic o masa ganglionara ce ocupa regiunea Cealica ce corespunde vertebrelor T12-L1, si care realizeaza urmatoarele raporturi:
anterior: cu coasa pancreasului cu vasele splenice si cu muschiul duodenojejunal(stg.), cu capul pancreasului si cu vena cava inferioara(dr.).
posterior: masa ganglionara este in raport cu flancurile aortei si cu stalpii muschiului diafragm.
Aferente ganglionului celiac formeaza 2 anse:
- ansa memorabila a lui Wrisberg (in dreapta)
- ansa lui Laignel-Lavastiue (in stanga)
Ramurile eferente ale ganglionului celiac asigura inervatia viscerelor abdominale; se diferentiaza:
1. Plexul Coronar (gastric) asgura inervatia stomacului,
2. Plexul Hepatic,
3. Plexul Splenic,
4. Plexul Mezenteric Superior - inervatia intestinului subtire si a colonului drept,
5. Plexul Renal,
6. Plexul Suprarenal,
7. Plexul Mezenteric Inferior - inerveaza colonul stang,
8. Plexul Genital (testicular si ovarian)
Ramurile nervoase se indreapta catre viscere urmarand traiectul vaselor sangvine de-a lungl carora formeaza plexurii secundare.
Simpaticul lombar paravertebral
- Contina simpaticul toracic, patrnzand in cavitatea abdominala printre stalpul accesor al muschiuluo diafragm so arcada muschiului psoas.
- Este format din 4 perechi de ganglioni de forma alungita, ce formeza 2 lanturi paravertebrale, ce au ca limita inferioara un plan orizontal ce trece prin promontoriu.
- Realizeaza urmatoarele raporturi:
-medial: dreapta cu vena cava inferioara iar medial stanga cu aorta abdominala,
-lateral: cu marginea mediala a muschiului psoas,
-anterior: cu peritoneul parietal posterior, cu ansele jejun-ileale si cu vasele ialace comune.
-posterior: cu procesele costiforme ale vertebrelor lombare
Din ganglionii simparici lombari se desprind eferente sub forma ramurilor viscerale si a ramurilor vasculare.
1. Ramurile VISCERALE: se desprind din cei 4 ganglioi lombari coborand de-a lungul coloanei vertebrale.
Prelungirile axonice cu originea in primii doi ganglionii se unesc si formeaza un trunchi comun ce descinde pana in spatiul terminoaortic unde se uneste si anastomozeaza cu prelungirile axonice ale ganglionilor trei si patru si cu ramuri ce provin din plexul mezenteric inferior. In acest fel se formeaza un trunchi comun, reprezentat de Nervul Splahnic lombar care se anastomozeaza cu cel de partea opusa, formand plexul presacrat; de la acest nivel se desprind cei doi nervi splahnici pelvini ce se anastomozeaza in ganglionii hipogastrici, asigurand inervatia viscerelor pelvine.
2. Ramurile VASCULARE: se indreapta catre arterele lombare, insotindu+le pana la emergenta acestor din aorta abdominala. La acest nivel formeaza plrxul pericardic din care se desprind ramuri ce vor forma plexuri arteriare dispuse de-a lungul vaselor iliace comune si a arterei sacrale mijlocii.
Simpaticul toracic paravertebral
Isi mentine dispozitia metamerica primara existand cate un ganglion simparic pentru fiecare nerv spinal, astfel incat ramurile comunicante albe si cenusii unesc direct ganglionul de radacina nervului spinal.
Lantul simpatic laterovertebral este format din 11 ganglionii deoarece primul ganglion toracic fuzioneaza cu ganglionul cervical inferior formand ganglionul stelat.
Elementele viscerale ale simpaticului toracic pot fi sistematizate topografic si functional in 2 grupuri.
A: grupul superior cu distributie mediostinala;
B: grupul inferior cu distributie abdominala.
Ramurile grupului inferior sunt reprezentate de 3 nervi splahnici:
1. Marele nerv Splahnic - se constituie din elementele ganglionilor simparici toracici 6,7,8,9, la nivelul vertebrei T10, apoi strabate muschiul diafragm (intre stalpul principal si cel accesor) si patrunde in cavitatea abdominala, unde dupa un scurt traiect se imparte in mai multe ramuri:
- ramuri ce fac sinapsa in ganglionul celiac;
- ramuri ce se anastomozeaza cu ramurile eferente ale plexului celiac;
- ramuri destinate glandei suprarenale.
Micul nerv Splahnic - se formeaza din eferentele ganglionilor simpatici toracici 10 si 11, apoi descinde prin mediastinul posterior situat intre lantul simpatic toracic si marele nerc splahnic,strabate muschiul diafragm si patrunde in cavitatea abdominala unde se imparte in mai multe ramuri ce fac sinapsa in ganglionul celiac.
Nervul Splahnic Inferior(Renal) - se termina in plexul renal.
Vagul abdominal
- Nervul vag drept coboara de-a lungul marginii drepte, apoi pe fata posterioara a esofagului toracic.
- Nervul vag stang descinde de-a lungul marginii stangi, apoi pe fata anterioara a esofagului toracic, realizand un schimb de fibre cu nervul vag drept formand plexul periesofagian.
- Fibrele celor 2 nervi vagi disociate in plexul esofagian se reconstituie intr-un trunchi vagal anterior ce se dispune pe fata anterioara a esofagului si un trunchi vagal posterior, situat pe fata posterioara a esofagului.
Cele 2 trunchiuri vagale strabat muschiul diafragm si patrund in cavitatea abdominala. Trunchiul vagal anterior se imparte in ramuri gastrice anterioare si ramuri hepatice. Trunchiul vagal posterior se imparte in mai multe ramuri:
1. ramura pentru ganglionul celiac drept, formand ansa memorabila a lui Wrisberg;
2. ramura pentru ganglionul celiac stang, formand ansa lui Laignel-Lavostine;
3. ramuri destinate plexului mezenteric superior;
4. ramuri destinate plexului mezenteric inferior;
5. ramurile gastrice posterioare dintre care una este mai voluminoasa - nervul principal posterior al mici curburi.
Vagul abdominal contine fibre parasimpatice preganglionare ce inerveaza musculatura neteda a esofagului, stomacului, intestinului subtire, interveninand in motricitatea vegetativa.
Deasemenea vagul abdominal actioneaza asupra activitatii secretorii a glandelor digestive, gastrice, duodenale, intestinale si pancreatice. Asupra vaselor sanguine determina o actiune vasomotorie, determinand vasodilatatie.
Vena cava inferioara
In portiunea abdominala peretele venei cave inferioare este alcatuit din 3 tunici:
a) tunica interna de natura endoteliala;
b) tunica mijlocie formata din 2 straturi de fibre musculare netede;
b1. un strat extern cu fibre musculare dispuse longitudinal;
b2. un strat intern cu fibrele musculare dispuse circular.
c) tunica externa,adventicia,este formata de tesut conjunctiv.
Functional reprezinta principalul colector venos al viscerelor abdomino-pelvine, dar si a structurilor anatomice de natura somatica, situate subdiafragmatic. Se formeaza, corespunzator vertebrei L5, prin unirea celor 2 vene iliace comune in unghiul de 65 - unghiul iliocav.
De la origine are un traiect oblic ascendent departandu-se de aorta cu care formeaza spatiul inteaortico-cav de forma triunghiulara. Topografic este situata profund in cavitatea abdominala ea fiind retroperitoneal primitiva.
Are o lungime de aproximativ 24-25 cm. si un la origine de 22 mm., respectiv 33 mm. La deschiderea in atriul drept.
Traiectul venei cave inferioare poate fi impartit in 3 segmente:
a) segmentul Abdominal - 20 cm.
b) segmentul Diafragmatic - 1 cm.
c) segmentul Toracic - 4 cm.
Segmentul abdominal este impartit in 2 portiuni:
a.1. portiunea Subhepatica - posterior este in raport cu vertebrele L3-L4 si cu stalpul drept al muschiului diafragm, cu arcadele muschiului psoas si lantul simpatic lombar, cu nervii splahnici, cu arterele lombare drepte si cu artera renala dreapta.
Arterele lombare drepte si artera renala dreapta o incruciseaza posterior. Cranial de rinichiul drept vine in raport posterior cu glanda suprarenala dreapta, iar caudal de rinichiul drept cu artera testiculara(ovariana).
Medial vena cava inferioara este in raport cu artera aorta abdominala.
Raporturile anterioare realiyate de vena cava inferioara pot fi sistematizate in 3 segmente:
1. in segmentul subduodenal vena cava inferioara este acoperita de peritoneul parietal si de fascia mezocolica a lui Told, de ansele jejun-ileale, fiind incrucisata oblic de radacina mezenterului, de artera ilio-colica si de artera colica dreapta.
2. in segmentul retro-duodeno-pancreatic vena cava inferioara este fixata la peretele abdominal posterior prin intermediul fasciei lui Treitz. Anterior este incrucisata transversal de prima si a treia portiune a duodenului. Cu capul pancreasului este in raport indirect datorita prezentei originii venei porte.
3. in segmentul supraduodenal vena cava inferioara este acoperita de peritoneul parietal formand peretele posterior al hiatului lui Winslow.
a.2. segmentul retrohepatic: este scurt fiind dispus in santul longitudinal drept. Vena cava inferioara adera la ficat atat prin prezenta tracturilor fibroase cat si prin varsarea venelor suprahepatice. Posterior este in raport cu muschiul diafragm si cu artera fremica inferioara. Medial este in raport cu ramura abdominala a nervului fremic drept si cu ramuri ale plexului nervos solar. Lateral este in raport cu glanda suprarenala dreapta si cu artera suprarenala inferioara.
Afluentii venei cave inferioare
Originea venei cave inferioare este reprezentata de inirea celor 2 vene iliace comune dreapta si stanga, ce corespunde topografie discului intervertebral situat intre vertebrele L4-L5.
Deoarece originea venei cave inferioare este situata la dreapta liniei mediane. Vena iliaca comuna stanga este mai lunga si are un traiect oblic.
Vena iliaca interna
Isi are originea la nivelul marii incizurii ischiadice in urma confluarii a mai multor afluenti venosi pelvini. Are un traiect scurt, 4 cm., cu un foarte mare - 10-12 mm., fiind situata posterior de artera hipogastrica de ureter. Ramurile de origine se impart in ramuri parieale si ramuri viscerale.
RAMURI PARIETALE
1. Vena sacrala mediana: isi are originea la nivelul osului coccix si la nivelul glomerului coccigian.
2. Venele obturatorii: isi au originea in regiunea supero-mediala a coapsei, apoi, insotind artera omonima, strabat santul obturator.
RAMURI VISCERALE
1. Vena pudentala interna: dreneaza sangele venos de la nivelul plexului enos vezikal a lui Santorini ce este dispus pe fata anterioara a prostatiei superioare a vezicii urinare. Primeste ca afluenti venele hemoroidale inferioare.
2. Venele vezicale: isi au originea la nivelul fundului si a corpului vezicii urinare. Au afluenti venele vezicii seminale si ca afluenti venele rectale inferioare.
3. Plexul venos prostatic: este dispus in loja prostatica, realizand anastomoze cu plexul venos vezical.
4. Plexul venos rectal: se constituie in urma bogatele anastomoze venoase, realizate intre venele rectale superioare, ce dreneaza in vena mezenterica inferioara, si apoi in vena porta, venele rectale mijlocii care dreneaza direct in vena hipogastrica si venele rectale inferioare care dreneaza in vena pudendala interna.
Plexul este dispus pe partile laterale ale rectului venele formand ghemuri anastomotice numite glomeruli venosi hemoroidali.
5. Plexul venos uterin: este divizat in 2 plexuri - unul anterior, situat pe fata anterioara a uterului, si altul posterior, situat pe fata posterioara a uterului. Cele 2 plexuri dreneaza in venele uterine, care strabat ligamentul larg al uterului si se varsa in vena hipogastrica.
6. Plexul venos vaginal: se constituie pe fetele laterale ale vaginului, de unde dreneaza in venele vaginale, care au un traiect descendent prin ligamentul larg al uterului si se varsa in vena hipogastrica.
De-a lungul traiectului intraabdominal vena cava inferioara primeste afluenti venosi de la viscerele abdominale si de la peretii abdominali sub forma ramurilor viscerale si parietale.
1. Venele phrenice: insotesc artera fremica inferioara de-a lungul fetei abdominale a muschiului diafragm si dreneaza in vena cava inferioara. Au ca afluenti venele suprarenale superioare.
2. Venele lombare: in numar de patru de fiecare parte, au aceeasi dispozitie ca si venele intercostale. Isi au originea in musculatura peretelui abdominal, primesc ca afluenti venele spinale si ramuri din plexurile venoase vertebrale, apoi trec pe sub arcadele muschiului psoas si se varsa in vena cava inferioara. Venele lombare se anastomozeaza in sens longitudinal, formand vena lombara ascendenta, care prin extremitatea superioara se continua cu vena azigos - in dreapta, si cu vena hemiazigos - in stanga,iar prin extremitatea inferioara se deschide in vena cava inferioara. Se stabileste, in acest mod, a anastomoza directa cavo - cava intre cele 2 vene cave - superioara si inferioara.
3. Venele testiculare: dreneaza sangele venos de la nivelul testicolului si a epididimului. Ele formeaza in jurul ductului deferent plexul pampimiformis, care in 2 grupuri venoase secundare:
a) grupul anterior: inconjoara artera testiculara si dreneaza in vena testiculara care in dreapta dreneaza in vena cava inferioara, iar in stanga in vena renala stanga.
b) grupul posterior: inconjoara artera cremasterica si dreneaza in vena epigastrica inferioara.
4. Venele ovariene: dreneaza sangele de la nivelul ovarului, fundul corpului uterin, ligamentul rotund al uterului si ligamentul larg al uterului, formand un plex venos, situat in mezovariune, de la nivelul caruia stngele venos este diluat direct in vena cava inferioara - in dreapta, respectiv in vena renala - in stanga.
5. Venele renale: formeaza planul anterior al pediculului renal. Fiecare vena renala se formeaza in urma anastomozelor, realizate de venele interlobulare renale, la nivelul sinusului renal, apoi cu un traiect transversal se varsa in vena cava inferioara. Vena renala stanga este mai lunga, ea trecand anterior de aorta abdominala si posterior de artera mezenterica superioara.
La suprafata rinichiului exista o retea venoasa care dreneaza atat in vena renala cat si in arcada venoasa exorenala, situata pe marginea convexa a rinichiului, arcada ce se anastomozeaza cu venele colonului, realizand astfel o anastomoza porto - cava.
6. Venele suprarenale: se formeaza in substanta medulara a glandei, strabat hilul si dreneaza in vena cava inferioara - in dreapta, respectiv in vena renala - in stanga.
7. Venele hepatice: isi au originea la nivelul lobului hepatic unde se constituie venele centrolobelare care dreneaza in venele hepatice. Acestea au un traiect sagital si datorita absentei adventicei la nivelul peretelui venos sund aderente la parenchimul hepatic.
Venele hepatice se indreapta catre santul venei cave inferioare si dreneaza in vena cava inferioara. Morfofunctional venele hepatice se dispun in 2 grupiri:
a) grupul superior, alcatuit din 2 vene mari:
a1.vena hepatica stanga, care dreneaza sangele venos de la nivelul lobului stang.
a.2.vena hepatica dreapta, care dreneaza sangele venos de la nivelul lobului hepatic drept.
b) grupul inferior este alcatuit dintr-un numar variabil de mici vene, ce dreneaza sangele venos din lobul drept si din lobul caudat.
8. Venele ombilicale: sunt functionale in timpul vietii embrionare si fetale. Astfel in stadiule initiale exista 2 vene ombilicale ce merg de la alantoida la sinusul cardiac. Ulterior vena ombilicala dreapta se atrofiaza in timp ce vena ombilicala stanga se dezvolta. La fat vena ombilicala pleaca de la placenta, intra in constitutia cordonului ombilical alaturi de cele 2 artere ombilicale se angajeaza prin ombilic, apoi prin ligamentul folciform si atinge la nivelul ficatului, unde se imparte in 2 ramuriS
a) o ramura ce se deschide in vena cava inferioara - ductul venos,
b) o ramura ce se uneste cu ramura stanga a vena porta.
Dupa nastere vena ombilicala se obstrueaza transformandu-se intr-un cordon fibros reprezentat de ligamentul teres hepatic, dispus intre ficat si ombilic. De-o parte si alta a venei ombilicate se afla cele doua vene paraombilicale:
cea dreapta se anastomozeaza cu vena epigastrica inferioara, la nivelul ombilicului, si se deschide in vena porta. Vena paraombilicala stanga se deschide in vena ombilicala. Venele paraombilicale se integreaza astfel in complexul sistem al anastomozelor portocave.
Vena porta
Dreneaza sangele venos de la nivelul structurilor anatomice ce formeaza tubul digestiv subdiafragmic de la nivelul peritoneului, a splinei, pancreatului si a ficatului.
Din punct de vedere functional se estimeaza prezenta in lumeniul venei porte a 2 curente sanguine:
a) al venei mezenterice inferioare si al venei splenice care dreneaza sangele venos de la nivelul splinei, stomacului, jumatatea distala a intestinului gros si partial de la nivelul pancreasului,
b) al venei mezenterice superioare care dreneaza sangele venos de la nivelul intestinului subtire, jumatatea mediala a intestinului gros si partial de la nivelul pancreasului.
In aceeasi idee se considera ca sangele drenat de catre vena mezenterica superioara si apoi prin ramura dreapta a venei porte se distribuie pancreatului lobului drept hepatic, in timp ce sangele drenat de vena mezenterica inferioara si vena splenica si apoi prin ramura stanga a vene porte se distribuie parenchimuli lobului stang hepatic.
Din punct de vedere topografic vena porta prezinta 3 portiuni distincte:
1. portiunea de convergenta reprezentata de unirea celor 3 trunchiuri venoase de origine v.mezenterica superioara, v.mezenterica inferioara, v.splenica,
2. portiuea reprezentata de trunchiul venei porte,
3. portiunea divergenta, reprezentata prin ramurile de bifurcatie a venei porte.
Ca teritoriul vascular vena porta corespunde teritoriului arterial al trunchiului aliac, arterei mezenterice superioare si arterei mezenterice inferioare.
Ramurile de origine:
VENA MEZENTERICA SUPERIOARA: isi are originea in apropierea unghiului iliocecal, traiectul sau descriind o curba a carei concavitate este orientata la dreapta. Strabate radacina mezenterului alaturi de artera mezenterica superioara si de numeroase vase limfatice, trece anterior de portiunea descendenta a duodenului, apoi posterior de pancreatului si se uneste cu trunchiul mezenterico-splenic posterior de colul pancreatului. In convexitatea curbei descrise primeste ca afluenti venele jejun-ileale, iar in concavitatea curbei venele colice. Alti afluenti sunt vena gastrico epiploicp dreapta, situata pe marea curbura a stomacului si venele pancreatico-duodenale.
VENA MEZENTERICA INFERIOARA: originea ei este rearezentata de vena rectala superioara. Are un traiect ascendent, alaturi de artera omonima, patrunde in mezoconului transvers, incruciseaza artera colica stanga si posterior de colul pancreatului se uneste cu vena splenica, formand trunchiul mezenterico-splenic. Primeste ca afluenti venele sigmoidiene si vena colicp stanga.
VENA SPLENICA: dreneaza sangele venos de la ivelul splinei, stomacului, duodenului si pancreatului. Isi are originea la nivelul fetei viscerale a splinei in urma anastomozei a 6 pana la 8 ramuri venoase ce strabat hilul splinei. Are un traiect orizontal, de la stanga la dreapta, in raport direct cu fata posterioara a corpului pancreatului. Primeste ca afluenti venele gastrice scurte, vena gastro-epiglotica stanga si venele pancreatice.
Trunchiul venei porte
Originea venei porte este reprezentata de cofluentul partial ce corespunde vertebrei L , anterior de vena cava inferioara si posterior de incizura pancreatului. La acest nivel are loc unirea venei mezenterice superioare, cu un traiect ascendent, cu trunchiul venos mezenterico-splenic, ce are un traiect transversal.
De la nivelul originii vena porta are un traiect oblic descendent incrucisand vena cava inferioara si prima portiune a duodenului, apoi strabate portiunea libera a micului epiplon intrand in constitutia pediculului hepatic. La nivelul hilului hepatic se imparte in 2 ramuri terminale: dreapta si stanga. Lungimea este 10 cm cu un la origine de 15mm, respectiv 10 mm la nivelul bifurcarii.
Raporturi
Traiectul venei porte este impartit in 3 portiuni:
A. PORTIUNEA RETROPANCREATICA: strabate un sant de fata posterioara a pancreasului. Posterior vine in raport, prin intermediul fasciei lui Treitz cu ganglionii limfatici precavi, cu lantul simpatic lombar. Lateral stanga este in raport cu coloana vertebrala si aorta coledoc.
B. PORTIUNEA RETRODUODENALA: vine in raport:
anterior cu prima portiune a duodenului, cu incizura duodenala a pancreasului si cu tuberculul omental.
posterior cu vena cava inferioara pe care o incruciseaza, cu planseul hiatului lui Winslow si cu fascia lui Treitz.
lateral dreapta cu canalul coledoc
lateral stanga cu artera hepatica si ramura acesteia artera gastroduodenala.
C. PORTIUNEA INTRAEPIGLOTICA: strabate cele 2 foite ale micului epiplon la nivelul marginii libere a acestuia, realizand raporturi cu artera hepatica si ramurile acesteia - artera gastroduodenala si artera gastrica dreapta, cu canalul coledoc, cu plexul nervos al ficatului si vase limfatice.
De-a lungul acestui traiect vena porta primeste mai multi afluenti venosi:
Vena gastrica stanga: isi are originea in regiunea pilorica, urca pe mica curbura a stomacului, apoi patrunde in profunzimea micului epiplon si se deschide in vena porta,
vena gastrica dreapta,
vena prepilorica cu origiea in regiunea pilorica,
venele pancreatico-duodenale cu originea pe fata posterioara a pancreasului si a duodenului,
vena ombilicala stanga: isi are originea e fata libera a placentei, patrunde in cordonul ombilical, apoi se angajeaza prin orificiul ombilical. Patrunsa in cavitatea abdominala ea dreneaza in ramura stanga a venei porte. La fat este functionala si transporta sange oxigenat. Dupa nastere se oblitereaza, devenind nefunctionala, si se transforma intr-un cordon fibros, reprezentat de ligamentul teres hepatic.
O alta formatiunevenoasa obliterata este ductul venos a lui Arantius. La fat este funtional, constituind o anastomoza intre ramura staga a venei porte si vena cava inferioara. La adult are forma unui ligament cu o lungime de 5cm ce ocupa fisura ligamentului venos.
ANASTOMOZELE PORTO-CAVE
Realizeaza legatura intre sistemul venei porte ti sistemul venelor cave.
Anastomozele ESOFAGIENE: realizeaza comunicarea intre vena gastrica stanga, ce dreneaza in vena porta si venele esofagiene, care dreneaza in
vena azigos, iar aceasta - in vena cava superioara.
In cazul cirozei hepatice anastomozele esofagiene se dilata sub forma unor varice.
Anastomozele RECTALE: la nivelul rectului se realizeaza cea mai complexa si simpla anastomoza porto-cava inferioara. Aceasta anastomoza este reprezentata de plexul hemoridal ce este dispus pe peretei laterali ai rectului sub forma a numeroase ghemuri vasculare venoase anastomozate.
Din acest vast plex venos sangele este drenat astfel:
a) prin vena rectala superioara si apoi in vena mezenterica inferioara ce dreneaza in vena porta,
b) prin vena rectala mijlocie ce dreneaza in vena hipogastrica iar aceasta in sistemul venei cave inferioare,
c) prin vena rectala inferioara care dreneaza in vena pudendala interna, afluent al venei hipogastrice.
ANASTOMOZELE PERITONEALE
La nivelul peretilor intestinului subtire si a intestinului gros se dezvolta o bogata retea venoasa ce constituie in totalitate sistemul venos a lui Retzius. Acest sistem este mai bine dezvoltat in zonele corespunzatoare constiturii fasciilor de coalescenta.
Anastomozele venoase peritoneale realizeaza comunicarea ci venulele de origine ale celor 2 vene mezenterice, pe de o parte, si cu cofluenti ai venei cave inferioare, pe de alta parte.
VENELE PORTE ACCESORII
In afara venei porte, principalul transportor al sangelui venos, diluat de la nivelul tubului digestiv, exista si un sistem venos port accesoriu, reprezentat de venele porte accesorii. Functional acest sistem poate prelua si conduce fluxul venos portal.
Venele porte accesorii pot fi sistematizate in 5 grupuri:
GRUPUL GASTRO-HEPATIC: este alcatuit din venele epiploice, situate in profunzimea micului epiplon, vena preepiplonica si vena gastrica stanga.
GRUPUL CISTIC: este format din venule ce isi au originea la nivelul fundului si a fetei aderente a vezicii biliare, la nivelul peretilor ductelor biliare, a arterei hepatice si a venei porte.
GRUPUL DIAFRAGMATIC: este format din vene ce se angajeaza dintre cele 2 foite ale ligamentului coronar al ficatului.
GRUPUL LIGAMENTULUI FALCIFORM AL FICATULUI: isi are originea pe fata inferioara a muschiului diafragm.
GRUPUL VENELOR PARAOMBILICALE: comunica la nivelul originii lor cu venele peretelui abdominal anterior de unde urmeaza traiectul ligamentului teres hepatic si se anastomozeaza cu circulatia de la nivelul labilor hepatici.
Vena cava inferioara
In portiunea abdominala peretele venei cave inferioare este alcatuit din 3 tunici:
a) tunica interna de natura endoteliala;
b) tunica mijlocie formata din 2 straturi de fibre musculare netede;
b1. un strat extern cu fibre musculare dispuse longitudinal;
b2. un strat intern cu fibrele musculare dispuse circular.
c) tunica externa,adventicia,este formata de tesut conjunctiv.
Functional reprezinta principalul colector venos al viscerelor abdomino-pelvine, dar si a structurilor anatomice de natura somatica, situate subdiafragmatic. Se formeaza, corespunzator vertebrei L5, prin unirea celor 2 vene iliace comune in unghiul de 65 - unghiul iliocav.
De la origine are un traiect oblic ascendent departandu-se de aorta cu care formeaza spatiul inteaortico-cav de forma triunghiulara. Topografic este situata profund in cavitatea abdominala ea fiind retroperitoneal primitiva.
Are o lungime de aproximativ 24-25 cm. si un la origine de 22 mm., respectiv 33 mm. La deschiderea in atriul drept.
Traiectul venei cave inferioare poate fi impartit in 3 segmente:
a) segmentul Abdominal - 20 cm.
b) segmentul Diafragmatic - 1 cm.
c) segmentul Toracic - 4 cm.
Segmentul abdominal este impartit in 2 portiuni:
a.1. portiunea Subhepatica - posterior este in raport cu vertebrele L3-L4 si cu stalpul drept al muschiului diafragm, cu arcadele muschiului psoas si lantul simpatic lombar, cu nervii splahnici, cu arterele lombare drepte si cu artera renala dreapta.
Arterele lombare drepte si artera renala dreapta o incruciseaza posterior. Cranial de rinichiul drept vine in raport posterior cu glanda suprarenala dreapta, iar caudal de rinichiul drept cu artera testiculara(ovariana).
Medial vena cava inferioara este in raport cu artera aorta abdominala.
Raporturile anterioare realiyate de vena cava inferioara pot fi sistematizate in 3 segmente:
1. in segmentul subduodenal vena cava inferioara este acoperita de peritoneul parietal si de fascia mezocolica a lui Told, de ansele jejun-ileale, fiind incrucisata oblic de radacina mezenterului, de artera ilio-colica si de artera colica dreapta.
2. in segmentul retro-duodeno-pancreatic vena cava inferioara este fixata la peretele abdominal posterior prin intermediul fasciei lui Treitz. Anterior este incrucisata transversal de prima si a treia portiune a duodenului. Cu capul pancreasului este in raport indirect datorita prezentei originii venei porte.
3. in segmentul supraduodenal vena cava inferioara este acoperita de peritoneul parietal formand peretele posterior al hiatului lui Winslow.
a.2. segmentul retrohepatic: este scurt fiind dispus in santul longitudinal drept. Vena cava inferioara adera la ficat atat prin prezenta tracturilor fibroase cat si prin varsarea venelor suprahepatice. Posterior este in raport cu muschiul diafragm si cu artera fremica inferioara. Medial este in raport cu ramura abdominala a nervului fremic drept si cu ramuri ale plexului nervos solar. Lateral este in raport cu glanda suprarenala dreapta si cu artera suprarenala inferioara.
Afluentii venei cave inferioare
Originea venei cave inferioare este reprezentata de inirea celor 2 vene iliace comune dreapta si stanga, ce corespunde topografie discului intervertebral situat intre vertebrele L4-L5.
Deoarece originea venei cave inferioare este situata la dreapta liniei mediane. Vena iliaca comuna stanga este mai lunga si are un traiect oblic.
Vena iliaca interna
Isi are originea la nivelul marii incizurii ischiadice in urma confluarii a mai multor afluenti venosi pelvini. Are un traiect scurt, 4 cm., cu un foarte mare - 10-12 mm., fiind situata posterior de artera hipogastrica de ureter. Ramurile de origine se impart in ramuri parieale si ramuri viscerale.
RAMURI PARIETALE
1. Vena sacrala mediana: isi are originea la nivelul osului coccix si la nivelul glomerului coccigian.
2. Venele obturatorii: isi au originea in regiunea supero-mediala a coapsei, apoi, insotind artera omonima, strabat santul obturator.
RAMURI VISCERALE
1. Vena pudentala interna: dreneaza sangele venos de la nivelul plexului enos vezikal a lui Santorini ce este dispus pe fata anterioara a prostatiei superioare a vezicii urinare. Primeste ca afluenti venele hemoroidale inferioare.
2. Venele vezicale: isi au originea la nivelul fundului si a corpului vezicii urinare. Au afluenti venele vezicii seminale si ca afluenti venele rectale inferioare.
3. Plexul venos prostatic: este dispus in loja prostatica, realizand anastomoze cu plexul venos vezical.
4. Plexul venos rectal: se constituie in urma bogatele anastomoze venoase, realizate intre venele rectale superioare, ce dreneaza in vena mezenterica inferioara, si apoi in vena porta, venele rectale mijlocii care dreneaza direct in vena hipogastrica si venele rectale inferioare care dreneaza in vena pudendala interna.
Plexul este dispus pe partile laterale ale rectului venele formand ghemuri anastomotice numite glomeruli venosi hemoroidali.
5. Plexul venos uterin: este divizat in 2 plexuri - unul anterior, situat pe fata anterioara a uterului, si altul posterior, situat pe fata posterioara a uterului. Cele 2 plexuri dreneaza in venele uterine, care strabat ligamentul larg al uterului si se varsa in vena hipogastrica.
6. Plexul venos vaginal: se constituie pe fetele laterale ale vaginului, de unde dreneaza in venele vaginale, care au un traiect descendent prin ligamentul larg al uterului si se varsa in vena hipogastrica.
De-a lungul traiectului intraabdominal vena cava inferioara primeste afluenti venosi de la viscerele abdominale si de la peretii abdominali sub forma ramurilor viscerale si parietale.
1. Venele phrenice: insotesc artera fremica inferioara de-a lungul fetei abdominale a muschiului diafragm si dreneaza in vena cava inferioara. Au ca afluenti venele suprarenale superioare.
2. Venele lombare: in numar de patru de fiecare parte, au aceeasi dispozitie ca si venele intercostale. Isi au originea in musculatura peretelui abdominal, primesc ca afluenti venele spinale si ramuri din plexurile venoase vertebrale, apoi trec pe sub arcadele muschiului psoas si se varsa in vena cava inferioara. Venele lombare se anastomozeaza in sens longitudinal, formand vena lombara ascendenta, care prin extremitatea superioara se continua cu vena azigos - in dreapta, si cu vena hemiazigos - in stanga,iar prin extremitatea inferioara se deschide in vena cava inferioara. Se stabileste, in acest mod, a anastomoza directa cavo - cava intre cele 2 vene cave - superioara si inferioara.
3. Venele testiculare: dreneaza sangele venos de la nivelul testicolului si a epididimului. Ele formeaza in jurul ductului deferent plexul pampimiformis, care in 2 grupuri venoase secundare:
a) grupul anterior: inconjoara artera testiculara si dreneaza in vena testiculara care in dreapta dreneaza in vena cava inferioara, iar in stanga in vena renala stanga.
b) grupul posterior: inconjoara artera cremasterica si dreneaza in vena epigastrica inferioara.
4. Venele ovariene: dreneaza sangele de la nivelul ovarului, fundul corpului uterin, ligamentul rotund al uterului si ligamentul larg al uterului, formand un plex venos, situat in mezovariune, de la nivelul caruia stngele venos este diluat direct in vena cava inferioara - in dreapta, respectiv in vena renala - in stanga.
5. Venele renale: formeaza planul anterior al pediculului renal. Fiecare vena renala se formeaza in urma anastomozelor, realizate de venele interlobulare renale, la nivelul sinusului renal, apoi cu un traiect transversal se varsa in vena cava inferioara. Vena renala stanga este mai lunga, ea trecand anterior de aorta abdominala si posterior de artera mezenterica superioara.
La suprafata rinichiului exista o retea venoasa care dreneaza atat in vena renala cat si in arcada venoasa exorenala, situata pe marginea convexa a rinichiului, arcada ce se anastomozeaza cu venele colonului, realizand astfel o anastomoza porto - cava.
6. Venele suprarenale: se formeaza in substanta medulara a glandei, strabat hilul si dreneaza in vena cava inferioara - in dreapta, respectiv in vena renala - in stanga.
7. Venele hepatice: isi au originea la nivelul lobului hepatic unde se constituie venele centrolobelare care dreneaza in venele hepatice. Acestea au un traiect sagital si datorita absentei adventicei la nivelul peretelui venos sund aderente la parenchimul hepatic.
Venele hepatice se indreapta catre santul venei cave inferioare si dreneaza in vena cava inferioara. Morfofunctional venele hepatice se dispun in 2 grupiri:
a) grupul superior, alcatuit din 2 vene mari:
a1.vena hepatica stanga, care dreneaza sangele venos de la nivelul lobului stang.
a.2.vena hepatica dreapta, care dreneaza sangele venos de la nivelul lobului hepatic drept.
b) grupul inferior este alcatuit dintr-un numar variabil de mici vene, ce dreneaza sangele venos din lobul drept si din lobul caudat.
8. Venele ombilicale: sunt functionale in timpul vietii embrionare si fetale. Astfel in stadiule initiale exista 2 vene ombilicale ce merg de la alantoida la sinusul cardiac. Ulterior vena ombilicala dreapta se atrofiaza in timp ce vena ombilicala stanga se dezvolta. La fat vena ombilicala pleaca de la placenta, intra in constitutia cordonului ombilical alaturi de cele 2 artere ombilicale se angajeaza prin ombilic, apoi prin ligamentul folciform si atinge la nivelul ficatului, unde se imparte in 2 ramuriS
a) o ramura ce se deschide in vena cava inferioara - ductul venos,
b) o ramura ce se uneste cu ramura stanga a vena porta.
Dupa nastere vena ombilicala se obstrueaza transformandu-se intr-un cordon fibros reprezentat de ligamentul teres hepatic, dispus intre ficat si ombilic. De-o parte si alta a venei ombilicate se afla cele doua vene paraombilicale:
cea dreapta se anastomozeaza cu vena epigastrica inferioara, la nivelul ombilicului, si se deschide in vena porta. Vena paraombilicala stanga se deschide in vena ombilicala. Venele paraombilicale se integreaza astfel in complexul sistem al anastomozelor portocave.
Vena porta
Dreneaza sangele venos de la nivelul structurilor anatomice ce formeaza tubul digestiv subdiafragmic de la nivelul peritoneului, a splinei, pancreatului si a ficatului.
Din punct de vedere functional se estimeaza prezenta in lumeniul venei porte a 2 curente sanguine:
a) al venei mezenterice inferioare si al venei splenice care dreneaza sangele venos de la nivelul splinei, stomacului, jumatatea distala a intestinului gros si partial de la nivelul pancreasului,
b) al venei mezenterice superioare care dreneaza sangele venos de la nivelul intestinului subtire, jumatatea mediala a intestinului gros si partial de la nivelul pancreasului.
In aceeasi idee se considera ca sangele drenat de catre vena mezenterica superioara si apoi prin ramura dreapta a venei porte se distribuie pancreatului lobului drept hepatic, in timp ce sangele drenat de vena mezenterica inferioara si vena splenica si apoi prin ramura stanga a vene porte se distribuie parenchimuli lobului stang hepatic.
Din punct de vedere topografic vena porta prezinta 3 portiuni distincte:
1. portiunea de convergenta reprezentata de unirea celor 3 trunchiuri venoase de origine v.mezenterica superioara, v.mezenterica inferioara, v.splenica,
2. portiuea reprezentata de trunchiul venei porte,
3. portiunea divergenta, reprezentata prin ramurile de bifurcatie a venei porte.
Ca teritoriul vascular vena porta corespunde teritoriului arterial al trunchiului aliac, arterei mezenterice superioare si arterei mezenterice inferioare.
Ramurile de origine:
VVENA MEZENTERICA SUPERIOARA: isi are originea in apropierea unghiului iliocecal, traiectul sau descriind o curba a carei concavitate este orientata la dreapta. Strabate radacina mezenterului alaturi de artera mezenterica superioara si de numeroase vase limfatice, trece anterior de portiunea descendenta a duodenului, apoi posterior de pancreatului si se uneste cu trunchiul mezenterico-splenic posterior de colul pancreatului. In convexitatea curbei descrise primeste ca afluenti venele jejun-ileale, iar in concavitatea curbei venele colice. Alti afluenti sunt vena gastrico epiploicp dreapta, situata pe marea curbura a stomacului si venele pancreatico-duodenale.
VVENA MEZENTERICA INFERIOARA: originea ei este rearezentata de vena rectala superioara. Are un traiect ascendent, alaturi de artera omonima, patrunde in mezoconului transvers, incruciseaza artera colica stanga si posterior de colul pancreatului se uneste cu vena splenica, formand trunchiul mezenterico-splenic. Primeste ca afluenti venele sigmoidiene si vena colicp stanga.
VVENA SPLENICA: dreneaza sangele venos de la ivelul splinei, stomacului, duodenului si pancreatului. Isi are originea la nivelul fetei viscerale a splinei in urma anastomozei a 6 pana la 8 ramuri venoase ce strabat hilul splinei. Are un traiect orizontal, de la stanga la dreapta, in raport direct cu fata posterioara a corpului pancreatului. Primeste ca afluenti venele gastrice scurte, vena gastro-epiglotica stanga si venele pancreatice.
Trunchiul venei porte
Originea venei porte este reprezentata de cofluentul partial ce corespunde vertebrei L , anterior de vena cava inferioara si posterior de incizura pancreatului. La acest nivel are loc unirea venei mezenterice superioare, cu un traiect ascendent, cu trunchiul venos mezenterico-splenic, ce are un traiect transversal.
De la nivelul originii vena porta are un traiect oblic descendent incrucisand vena cava inferioara si prima portiune a duodenului, apoi strabate portiunea libera a micului epiplon intrand in constitutia pediculului hepatic. La nivelul hilului hepatic se imparte in 2 ramuri terminale: dreapta si stanga. Lungimea este 10 cm cu un la origine de 15mm, respectiv 10 mm la nivelul bifurcarii.
Raporturi
Traiectul venei porte este impartit in 3 portiuni:
D. PORTIUNEA RETROPANCREATICA: strabate un sant de fata posterioara a pancreasului. Posterior vine in raport, prin intermediul fasciei lui Treitz cu ganglionii limfatici precavi, cu lantul simpatic lombar. Lateral stanga este in raport cu coloana vertebrala si aorta coledoc.
E. PORTIUNEA RETRODUODENALA: vine in raport:
anterior cu prima portiune a duodenului, cu incizura duodenala a pancreasului si cu tuberculul omental.
posterior cu vena cava inferioara pe care o incruciseaza, cu planseul hiatului lui Winslow si cu fascia lui Treitz.
lateral dreapta cu canalul coledoc
lateral stanga cu artera hepatica si ramura acesteia artera gastroduodenala.
F. PORTIUNEA INTRAEPIGLOTICA: strabate cele 2 foite ale micului epiplon la nivelul marginii libere a acestuia, realizand raporturi cu artera hepatica si ramurile acesteia - artera gastroduodenala si artera gastrica dreapta, cu canalul coledoc, cu plexul nervos al ficatului si vase limfatice.
De-a lungul acestui traiect vena porta primeste mai multi afluenti venosi:
Vena gastrica stanga: isi are originea in regiunea pilorica, urca pe mica curbura a stomacului, apoi patrunde in profunzimea micului epiplon si se deschide in vena porta,
vena gastrica dreapta,
vena prepilorica cu origiea in regiunea pilorica,
venele pancreatico-duodenale cu originea pe fata posterioara a pancreasului si a duodenului,
vena ombilicala stanga: isi are originea e fata libera a placentei, patrunde in cordonul ombilical, apoi se angajeaza prin orificiul ombilical. Patrunsa in cavitatea abdominala ea dreneaza in ramura stanga a venei porte. La fat este functionala si transporta sange oxigenat. Dupa nastere se oblitereaza, devenind nefunctionala, si se transforma intr-un cordon fibros, reprezentat de ligamentul teres hepatic.
O alta formatiunevenoasa obliterata este ductul venos a lui Arantius. La fat este funtional, constituind o anastomoza intre ramura staga a venei porte si vena cava inferioara. La adult are forma unui ligament cu o lungime de 5cm ce ocupa fisura ligamentului venos.
ANASTOMOZELE PORTO-CAVE
Realizeaza legatura intre sistemul venei porte ti sistemul venelor cave.
Anastomozele ESOFAGIENE: realizeaza comunicarea intre vena gastrica stanga, ce dreneaza in vena porta si venele esofagiene, care dreneaza in
vena azigos, iar aceasta - in vena cava superioara.
In cazul cirozei hepatice anastomozele esofagiene se dilata sub forma unor varice.
Anastomozele RECTALE: la nivelul rectului se realizeaza cea mai complexa si simpla anastomoza porto-cava inferioara. Aceasta anastomoza este reprezentata de plexul hemoridal ce este dispus pe peretei laterali ai rectului sub forma a numeroase ghemuri vasculare venoase anastomozate.
Din acest vast plex venos sangele este drenat astfel:
d) prin vena rectala superioara si apoi in vena mezenterica inferioara ce dreneaza in vena porta,
e) prin vena rectala mijlocie ce dreneaza in vena hipogastrica iar aceasta in sistemul venei cave inferioare,
f) prin vena rectala inferioara care dreneaza in vena pudendala interna, afluent al venei hipogastrice.
ANASTOMOZELE PERITONEALE
La nivelul peretilor intestinului subtire si a intestinului gros se dezvolta o bogata retea venoasa ce constituie in totalitate sistemul venos a lui Retzius. Acest sistem este mai bine dezvoltat in zonele corespunzatoare constiturii fasciilor de coalescenta.
Anastomozele venoase peritoneale realizeaza comunicarea ci venulele de origine ale celor 2 vene mezenterice, pe de o parte, si cu cofluenti ai venei cave inferioare, pe de alta parte.
VENELE PORTE ACCESORII
In afara venei porte, principalul transportor al sangelui venos, diluat de la nivelul tubului digestiv, exista si un sistem venos port accesoriu, reprezentat de venele porte accesorii. Functional acest sistem poate prelua si conduce fluxul venos portal.
Venele porte accesorii pot fi sistematizate in 5 grupuri:
GRUPUL GASTRO-HEPATIC: este alcatuit din venele epiploice, situate in profunzimea micului epiplon, vena preepiplonica si vena gastrica stanga.
GRUPUL CISTIC: este format din venule ce isi au originea la nivelul fundului si a fetei aderente a vezicii biliare, la nivelul peretilor ductelor biliare, a arterei hepatice si a venei porte.
GRUPUL DIAFRAGMATIC: este format din vene ce se angajeaza dintre cele 2 foite ale ligamentului coronar al ficatului.
GRUPUL LIGAMENTULUI FALCIFORM AL FICATULUI: isi are originea pe fata inferioara a muschiului diafragm.
GRUPUL VENELOR PARAOMBILICALE: comunica la nivelul originii lor cu venele peretelui abdominal anterior de unde urmeaza traiectul ligamentului teres hepatic si se anastomozeaza cu circulatia de la nivelul labilor hepatici.
Plexul celiac (plexul solar)
Este un plex abdominal prevertebral constituit din 3 perechi de ganglioni:
1.Ganglioni GELIACI
2.Ganglioni AORTICO-RENALI
3.Ganglioni MEZENTERICI SUPERIORI
1. Ganglioni celiaci sunt dispusi de o parte si de alta a trunchiului arterial celiac. De forma semilunara ei primesc 3 aferente:
a) Marele Nerv Splahnic, isi are originea in ganglionii simparici paravertebrali T6,7,8,9, apoi strabate muschiul diafragm trecand printre stalpul principal si cel accesor si patrunde in cavitatea abdominala, unde se imparte in mai multe filete nervoase:
a1) fibre aferente ganglionului celiac,
b2) fibre ce se anastomozeaza cu fibre eferente ganglionului celiac ,
c3) fibre destinate glandei suprarenale.
b) O ramura parasimpatica din Nervul Vag drept (trunchiul vagal posterior)
c) O ramura din nervul frenic.
2. Ganglioni Aortico-Renali sunt dispusi pe flancurile aortei la nivelul emergentei arterelor renale. Realizeaza anastomoze cu ganglionii celiaci si cu ganglionii mezenterici superiori.
3. Ganglionii Mezentericii Superiori sunt dispusi la nivelul originii arterei mezentenice superioare.
Toti acesti ganglioni creeaza topografic o masa ganglionara ce ocupa regiunea Cealica ce corespunde vertebrelor T12-L1, si care realizeaza urmatoarele raporturi:
anterior: cu coasa pancreasului cu vasele splenice si cu muschiul duodenojejunal(stg.), cu capul pancreasului si cu vena cava inferioara(dr.).
posterior: masa ganglionara este in raport cu flancurile aortei si cu stalpii muschiului diafragm.
Aferente ganglionului celiac formeaza 2 anse:
- ansa memorabila a lui Wrisberg (in dreapta)
- ansa lui Laignel-Lavastiue (in stanga)
Ramurile eferente ale ganglionului celiac asigura inervatia viscerelor abdominale; se diferentiaza:
1. Plexul Coronar (gastric) asgura inervatia stomacului,
2. Plexul Hepatic,
3. Plexul Splenic,
4. Plexul Mezenteric Superior - inervatia intestinului subtire si a colonului drept,
5. Plexul Renal,
6. Plexul Suprarenal,
7. Plexul Mezenteric Inferior - inerveaza colonul stang,
8. Plexul Genital (testicular si ovarian)
Ramurile nervoase se indreapta catre viscere urmarand traiectul vaselor sangvine de-a lungl carora formeaza plexurii secundare.
Simpaticul lombar paravertebral
- Contina simpaticul toracic, patrnzand in cavitatea abdominala printre stalpul accesor al muschiuluo diafragm so arcada muschiului psoas.
- Este format din 4 perechi de ganglioni de forma alungita, ce formeza 2 lanturi paravertebrale, ce au ca limita inferioara un plan orizontal ce trece prin promontoriu.
- Realizeaza urmatoarele raporturi:
-medial: dreapta cu vena cava inferioara iar medial stanga cu aorta abdominala,
-lateral: cu marginea mediala a muschiului psoas,
-anterior: cu peritoneul parietal posterior, cu ansele jejun-ileale si cu vasele ialace comune.
-posterior: cu procesele costiforme ale vertebrelor lombare
Din ganglionii simparici lombari se desprind eferente sub forma ramurilor viscerale si a ramurilor vasculare.
1. Ramurile VISCERALE: se desprind din cei 4 ganglioi lombari coborand de-a lungul coloanei vertebrale.
Prelungirile axonice cu originea in primii doi ganglionii se unesc si formeaza un trunchi comun ce descinde pana in spatiul terminoaortic unde se uneste si anastomozeaza cu prelungirile axonice ale ganglionilor trei si patru si cu ramuri ce provin din plexul mezenteric inferior. In acest fel se formeaza un trunchi comun, reprezentat de Nervul Splahnic lombar care se anastomozeaza cu cel de partea opusa, formand plexul presacrat; de la acest nivel se desprind cei doi nervi splahnici pelvini ce se anastomozeaza in ganglionii hipogastrici, asigurand inervatia viscerelor pelvine.
2. Ramurile VASCULARE: se indreapta catre arterele lombare, insotindu+le pana la emergenta acestor din aorta abdominala. La acest nivel formeaza plrxul pericardic din care se desprind ramuri ce vor forma plexuri arteriare dispuse de-a lungul vaselor iliace comune si a arterei sacrale mijlocii.
Simpaticul toracic paravertebral
Isi mentine dispozitia metamerica primara existand cate un ganglion simparic pentru fiecare nerv spinal, astfel incat ramurile comunicante albe si cenusii unesc direct ganglionul de radacina nervului spinal.
Lantul simpatic laterovertebral este format din 11 ganglionii deoarece primul ganglion toracic fuzioneaza cu ganglionul cervical inferior formand ganglionul stelat.
Elementele viscerale ale simpaticului toracic pot fi sistematizate topografic si functional in 2 grupuri.
A: grupul superior cu distributie mediostinala;
B: grupul inferior cu distributie abdominala.
Ramurile grupului inferior sunt reprezentate de 3 nervi splahnici:
1. Marele nerv Splahnic - se constituie din elementele ganglionilor simparici toracici 6,7,8,9, la nivelul vertebrei T10, apoi strabate muschiul diafragm (intre stalpul principal si cel accesor) si patrunde in cavitatea abdominala, unde dupa un scurt traiect se imparte in mai multe ramuri:
- ramuri ce fac sinapsa in ganglionul celiac;
- ramuri ce se anastomozeaza cu ramurile eferente ale plexului celiac;
- ramuri destinate glandei suprarenale.
Micul nerv Splahnic - se formeaza din eferentele ganglionilor simpatici toracici 10 si 11, apoi descinde prin mediastinul posterior situat intre lantul simpatic toracic si marele nerc splahnic,strabate muschiul diafragm si patrunde in cavitatea abdominala unde se imparte in mai multe ramuri ce fac sinapsa in ganglionul celiac.
Nervul Splahnic Inferior(Renal) - se termina in plexul renal.
Vagul abdominal
- Nervul vag drept coboara de-a lungul marginii drepte, apoi pe fata posterioara a esofagului toracic.
- Nervul vag stang descinde de-a lungul marginii stangi, apoi pe fata anterioara a esofagului toracic, realizand un schimb de fibre cu nervul vag drept formand plexul periesofagian.
- Fibrele celor 2 nervi vagi disociate in plexul esofagian se reconstituie intr-un trunchi vagal anterior ce se dispune pe fata anterioara a esofagului si un trunchi vagal posterior, situat pe fata posterioara a esofagului.
Cele 2 trunchiuri vagale strabat muschiul diafragm si patrund in cavitatea abdominala. Trunchiul vagal anterior se imparte in ramuri gastrice anterioare si ramuri hepatice. Trunchiul vagal posterior se imparte in mai multe ramuri:
1. ramura pentru ganglionul celiac drept, formand ansa memorabila a lui Wrisberg;
2. ramura pentru ganglionul celiac stang, formand ansa lui Laignel-Lavostine;
3. ramuri destinate plexului mezenteric superior;
4. ramuri destinate plexului mezenteric inferior;
5. ramurile gastrice posterioare dintre care una este mai voluminoasa - nervul principal posterior al mici curburi.
Vagul abdominal contine fibre parasimpatice preganglionare ce inerveaza musculatura neteda a esofagului, stomacului, intestinului subtire, interveninand in motricitatea vegetativa.
Deasemenea vagul abdominal actioneaza asupra activitatii secretorii a glandelor digestive, gastrice, duodenale, intestinale si pancreatice. Asupra vaselor sanguine determina o actiune vasomotorie, determinand vasodilatatie.
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 2723
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
