Distrofii protidice

Distrofii protidice

1. Distrofii intracelulare

Distrofii hidroprotidice cu hidratare in exce:

A. Intumescenta clara (I.C.)

E. Craciun a identificat (1943) acest tip de leziune in Hva. pe biopsie cu ac fin,prin aspiratie hepatica. Se identifica pe fragmente foarte proaspete, fixate imediat,provine din procese recente, putin sau slab distructive, renale, de muschi striat, miocard, nevrax. Macroscopic: se considera hepatomegalie sau organomegalie. Microscopic: se descriu epitelii inegal tumefiate, cu aspect moniliform, clarificate, cu limite celulare precise, cu nucleu bine colorat si structurat; citoplasma este clara 9putin colorata).

Evolutie: IC. poate precede alte distrofii (intumescenta tulbure etc.); poate fi urmata de ameliorare clinica si anatomica (ficatul revine la dimensiuni normale). In concluzie I.C. are caracter incipient si tinde spontan spre o vindecare totala.

Diagnosticul diferential ia in discutie degenerarea vasculara: vacuolele sunt net delimitate si se insotesc de modificari nucleare predominant ireversibile.

B. Intumescenta tulbure

Definitie: este o leziune clasica a citoplasmei, descrisa de Virchow mai ales in tesuturile glandulare, in boli toxicoinfectioase, septicemii, intoxicatii recente cu evolutie grava. Macroscopic: organele cresc in dimensiuni si greutate; capsula fibroasa este mai subtire, destinsa, sub tensiune. La sectiune, organul se destinde, consistenta si elasticitatea sunt diminuate iar friabilitatea este crescuta. Cantitatea de sange este scazuta (tesuturile au o nunata palida). Suprafata de sectiune are un aspect tulbure, neclar, transluciditatea este pierduta, cu aspect de "carne fiarta". Microscopic: epiteliile sunt cu celule voluminoase (intumescente) cu citoplasma intens eozinofila (contin granule mai multe, mai apropiate, corespunzator micocondriilor balonizate). Mucleii sunt picnotici (mai mici si intens colorati) sau in regexa (nuclei mai mari, cromatina dispusa in gramezi).

Evolutie: este fie spre vindecare, ca si I.C., fie prin comasare si contopirea granulelor protidice cu pierderea de apa se produce o incarcare hipergranulara cu degenerarea acestora si aparitia citopicnozei.

Diagnosticul diferential ia in discutie:

a. degenerarea hipergranulara, cu minus de hidratare: granulele persista sub actiunea solutiilor slab acide sau slab alcaline; nucleii au leziuni ireversibile:

b. alterari cadaverice incipiente (autoliza este prezenta in toata masa organului).

c. alimentatie hiperproteica.

C. Distrofia vasculara (spumoasa)

Definitie: prezenta de spatii rotunde in citoplasma, fara continut vizibil in procedurile curente (coloratiile pentru grasimi sau glicogen sunt negative) pe seama degradarilor intracitoplasmatice prin ruperea lizozomilor. In epiteliile glandulare vacuolele sunt fie la polul bazal al celulelor (in celulele exocrine) fie distribuite neregulat (in celulele endocrine sau in fibrele miocardice).

2. Distrofie hidroproteica cu minus de hidratare

a. Hipergranularea simpla este o acumulare de granule rotunde, egale, mici, dense, in citoplasma fara nucleu (semne de duferinta) sau fara modificari de talie a celulei, de etiologie asemanatoare celor de la punctul A.1. Evolutia este variabila.

Diagnostic diferential se face fie cu intumescenta tulbure (are volumul celular marit) fie cu distrofie hipergranuloasa (are leziuni nucleare); celule care in mod normal au numeroase granule de secretie (epitelii granulare), sau de glicogen.

b. Hipergranulare degenerativa: nucleul are leziuni grave, corpul celulei este mult mai mic; colorabilitatea creste mult din cauza citopfricnozei, a citorhexei sau chiar a citolizei.

3. Distrofii proteice interstitiale:

Definitie: depunerea de substante proteice pe structuri necelulare; indirect recunoastem caracterul degenerativ al acestor tulburari de metabolism.

A. Distrofie hialina "hyalor"=sticlos, translucid.

Definitie: substanta omogena acidofila (roz cu eozina, in coloratie Hematoxilina-Eozina-H.E. rosu cu picrofluxina in coloratia Van Giessen) care inglobeaza structurile pe care se depun (fibrele nu se mai identifica).

Macroscopic: organele sunt dure, translucide: sectiunile sunt transparente, cu aspect sticlos, albicios-depunerea este fiziologica: pe corpii albiciosi din ovar. depunerea este patologica extracelulara si intracelulara.

Depunerea extracelulara se evidentiaza pe capsule (splina, ficat) dand aspect de "glazura de tort" alb sidefie; pe seroase: pleura (pahipleurite cu aspect "glazurat"), pericard (placi "laptoase" epicardice) aderente peritoneale; in fibroamele uterine; in arteriolele uterine la femeile care au nascut; in diabetul zaharat hialinul este prezent in arteriole medii datorita excesului de substante proteice din membrana bazala; in tuberculoza, pe fibrele de reticulina din limfoganglioni; pe cicatricile cheloide ( cicatrici extinse, vechi postarsuri sau postinterventii chirurgicale). Cea mai importanta depunere este hialinoza arterei renale din arterioscleroza renala: hialinul este depus subendotelial, cu atrofia medie fiind prezent in tub rigid de hialin cu lumen minim.

Depunerea intracelulara este exemplificata prin: picaturi de hialin in nefrocitele din tubii contorti proximali, cand exista si proteinurie. Plasmocitele normale sau tumorale pot contine incluzii de hialin sau corpii Russel, reprezentand agregate de imunoglobuline; in infectiile virale hepatice sau din sfera genitala (papilloma virus uman); in hepatocacinoame (prezenta de alfa-fetoproteine); in ficatul consumatorilor de etanol (corpi Mallory).

B. Degenerescenta (necroza) fibrinoida defineste prezenta unor zone neomogene fin granulare si/sau filamentoase, eozinofile asemenea fibrinei (-"oid" sau "care semana cu "), care raspund la impregnarile agentice (fibrina nu); in coloratia Van Gieson sau galbene (colorare cu picrofuxina) nu rosii, si nu se coloreaza in albastru prin coloratia Weigert (specifica pentru fibrina). Aceste zone sunt inconjurate de reactie inflamatorie limfomononucleara. In timp ce se produce o cicatrice fibroasa se inlocuieste zona de necroza fibrinoida.

Microscopia electronica a demonstrat ca fibrele de colagen se tumefiaza se cliveaza, iar in etapa finala se omogenizeaza. Fata de hialin este prezenta in plus o reactie inflamatorie limfomononucleara (LES, febra reumatoida, sclerodermie etc.).

Alterarea colagenului este prezenta mai ales in colagenoze si/sau vasculite din hipersensibilitate intarziata tipul III - fenomen Arthus (aspergiloza pulmonara, tiroidite, necroza fibrinoida din arteriolete renale din HTA maligna).

C. Distrofia amiloida:

Definitie: amiloidul este o substanta proteica patologica depozitata intercelular, insidios.

Primul care a descris leziunea a fost Rokitanski, la nivelul rinichiului, descris ca "rinichi mare, alb, lardaceu". Virchow evidentiaza ca aceasta substanta proteica, pe suprafata de sectiune a organelor, in contact cu solutia Lugol (solutie de iod iodurat) acidifiata (solutie diluata de acid sulfuric) da o culoare cenusiu-albastra murdar, si astfel da denumirea de "amilo" (prefix pentru polizaharide) si "oid" ("care seamana cu").

La microscopia optica, este prezenta reactia de metacromazie: cu violet de gentiana sau cu verde de metil apare culoarea rosu violaceu. Reactia protognomonica este un roso de Congo, coloratie ortocromatica; amiloidul roz-rosu, examinat in lumina polarizata da verde sclipitor (diagnostic diferential cu fibrele de colagen care se coloreaza doar in rosu cu rosu de Congo). Acesta substanta coloranta este folosita si in clinica in determinarea amiloidului: se injecteaza intravenos o cantitate cunoscuta de rosu de Congo, urmata de dozari cantitative urinare a substantei; absenta eliminarilor confirma diagnosticul de amiloid.

Coloratia uzuala cu hematoxilina - eozina evidentiaza o substanta eozinofila, amorfa, extracelulara care produce o atrofie de compresiune pe celulele vecine.

Coloratia Van Gieson coloreaza amiloidul in galben cu pricrofuxina (hialinul se colora in rosu).

La macroscopia electronica (M.E.), se evidentiaza doua componente:

componenta fibrilara (90% - indica in toate tipurile de amiloid): fibrile neramificate, de lungime variabila cu diametrul de 75-100 mm dispuse initial ca fibre singulare, apoi in pachete de fibrile dispuse in retea, in fisicuri, legate din cealalta componenta.

componenta minora P - oglicoproteina cu structura pentagonala compusa din 5 unitati globulare;

Natura bio-chimica a componentei fibrilare a identificat doua clase majore de proteine, distincte chimic si antigenic si doua proteine distincte, rare.

Proteina AL (amyloid light chain) - deriva din plasmocite care contin lanturi usoare de Ig. lambda si kappa; este prezenta in gamopatiile monoclonale (discrazii ale limfocitelor B), in amiloidoza primara, in amiloidozele localizate.

Proteina AA (amyloid asociated protein) - lanturile politibice nu prezinta nici o asemanare cu Ig. lambda si kappa; apare in amiloidoza secundara si in febra mediteraneana familiala.

Cele doua proteine distincte bio-chimic rare sunt, sunt:

Proteina AE (amyloid andocrin ) - transtirenina (participa in structura tiroxinei si retinolului); este prezenta in polineuropatii familiale (portugheza sau elvetiana) si in amiloidozele asociate cu varsta (A.S. amyloid senile) legat de o prealbumina.

Forma de prohormon a tirocalcitoninei : apare in cancerele tiroidiene medulare.

Clasificarea amiloidozelor este destul de heterogena: morfologic pare o singura boala; bio-chimic se evidentiaza varietatea structurilor. Clasificarea clinica se bazeaza pe distributia tisulara asociata cu identificarea, pe cat posibil, a conditiilor predispozante.

Clasificarea clinica a amiloidozei:

1) Amiloidoza sistemica (generalizata) primara sau secundara;

2) Amiloidoza ereditara (familiala) - grup heterogen cu leziuni distincte;

3) Amiloidoza localizata la un organ.

1.a) Amiloidoza primara idiopatica este o forma rara caracterizata de absenta unor afectiuni preexistente (cauze ereditare). Amiloidul nu are caractere de ortocromazie si metacromazie, de unde denumirea de "paraamiloid" (structura AL). Localizarile principale: musculatura (tub digestiv, cord, limba) pereti, vase (medie si adventice) teci nervoase, interstitii organe, unde se evidentiaza depozite nodulare. Clinica evidentiaza modificari in functia organelor (cardiomegalie in insuficienta cardiaca; sindrom de malabsorbtie; macroglosie).

1.b. Amiloidoza din discraziile limfocitare de tip B (gamopatii monoclonale-structura bio-chimica AL).

Cea mai frecventa leziune este mielomul multipli plasmocitar (leziuni multiple osteolitice pe seama prezentei de plasmocite care sintetizeaza cantitati anormale de Ig. cu lanturi usoare (proteina Bence-Jones din ser), de tip kappa lambda care se pot elimina prin urina.

Mai rar amiloidul apare in limfoamele maligne non Hodgkin (tipul imunocitic si tipul imunoblastic) si, de asemenea, in macroglobulinemia Waldenstrm (boala lanrturilor grele sau plasmocitomul solitar).

1.c.Amiloidoza sistematica reactiva (secundara) - structura biochimica tip AA; apare la intervale lungi (luni, ani) dupa tulburari in metabolismul proteic, in cadrul afectiunilor cronice: inflamatii cronice infectioase (supuratii cronice, osteomielita, bronsectazii, tbs, lues, lepra) inflamatii cronice noninfectioase (colagenoze, sarcoidoza, colita ulcerativa, boala Crohn etc.) tumori maligne (limfoame maligne Hodgkin sau nonHodgkin).

2. Amilioidoza ereditara apare in:

a. febra mediteraneana familiala se manifesta clinic prin febra de cauza necunoscuta asociata cu inflamatia suprafetelor seroase si depuneri de amiloid de tip AA, mai ales la armeni, evreii spharzi, sau la arabi.

b. polineuropatii, nefropatii, cardiopatii, forma portugheza sau elvetiana - tipul Ae - transtirenina.

3. Amiloidoza localizata evidentiaza mase moleculare vizibile microscopic si macroscopic mai ales la trahee, laringe, piele, vezica urinara, limba, regiunea oculara, etc. S-au mai descris depozite de amiloid localizate in glandele endocrine si in tumorile hormonale active (cacinom medular tiroidian, tumori, pancreas endocrin; feocromacitom, cancer gastric nediferentiat). Tot amiloidoza localizata este si amiloiza senila (de varsta) miocardica sau cerebrala (depunere in vase sub forma de placi - boala Alzheimer).

Patogenia amiloidului este inca putin cunoscuta: atat prin cresterea produsilor precursori proteici cat si prin efectele din degradarea lor.

Repartizarea viscerala a amiloidului

Rinichiul amiloid:

Este cea mai obisnuita localizare si cea mai serioasa atingere a unui organ fiind de obicei cauza decesului. Macroscopic: rinichiul este normal in talie si culoare sau crescut in dimensiuni, ferm, gri-palid; corticala foarte palida si medulara cu piramidele colorate normal. Frecvent, suprafata corticala are ondulatii slabe, datorita maselor subcapsulare de amiloid. Frecvent, suprafata corticala are ratatina pe seama amiloidului din peretele arterelor si arteritelor. Microscopic: depunerea initiala este in glomeruli, apoi in tesutul interstitial peritubular, artere si arteriole producand ingrosarea matricei mezangiale si respectiv ingrosarea membranei bazale (m.b.) a caplarelor glomerulare, a tubilor etc. La ME acumularea fibrilelor de amiloid incepe in spatiul endotelial al m.b., o inunda, cuprinzand si podocitele, astfel ca, celule endoteliale sunt invelite; apoi lumenul capilar de amiloid si, in timp, se va produce obtinerea spatiului urinar. Depozitele peritubulare incep la nivelul m.b. tubulare si, progresiv, se extind in tesutul conjunctiv intertubular ca si in lumenu tubular. Clinic: hipoalbuminemie proteinurie, cilindri proteici celulari cu aparitia sindromului nefrotic; progresiva obliterare a glomerulului determina uremie dar exceptional HTA.

Splina amiloida:

Macroscopic da o mederata splenomegalie (pana la 800 g). Se crede ca depozitele incep in spatiul perifolicular, dar de obicei se observa post mortem doua modele. Un model defineste depozitele din limitele la foliculi splenici, asemeni splenici, asemeni granulelor de topioca sau splina sagu. Microscopic: amiloidul inconjoara celulele foliculare sau depuneri individuale pana la o masa conglomerata ce inlocuieste foliculul. Un alt model definestedepozitele din foliculii limfoizi si din peretele sinusurilor splenice ultima zona fiind mai afectata de obicei sau splina sunca (lardacee). Microscopic: depozitele sunt interstitiale, aproape de m.b. a celulelor mononucleate si a sinusurilor splenice.

Ficatul amiloid:

Depozitele apar la bolnavii cu amiloidoza reactiva sistemica sau cu amiloidoza derivata imunocitar. Macroscopic: hepatomegalia poate fi marcata sau discreta cu aspect palid, gri-lucios-ceros si consistenta ferma. Microscopic: amiloidul apare initial in spatiul Disse si apoi progresiv inconjoara hepatocitele si sinusoidele si in timp, atrofiaza hepatocitele cu eventuala disparitie a lor, inlocuind mari arii de parenchim; functia normala a ficatului este in general pastrata chiar in agresiunile hepatice severe.

Cordul amiloid: apare in orice forma de amiloidaza sistematica, ami ales cea derivata imunocitar; frecvent apare ca atingere izolata la olnavii peste 70 de ani.

Macroscopic cordul este marit de volum, ferm fara modificari semnificative la sectiunile transversale, sau ca formatiuni nodulare - roz-gri subendocardice. Microoscopic: depozitele se dezvolta intre fibrele miocardice expansiunile depozitelor, producand atrofia musculaturii cardiace; pot apare acumulari vasculare si subepicardice, separate si imprasitate; cand sistemul de conducere subendocardic este lezat, apar modificari EKG (voltajul scade, apar aritmii) cu raspuns discret sau absent la terapia difitalica. In general, se produce o cardiopatie de tip restrictiv (ca in pericardita constrictiva cronica).

Tractul gastro intestinal este atins la orice nivel, de la cavitatea orala (gingie - limba) pana la anus. Leziunile recente predomina perivascular si apoi se extind in ariile submucoasei, mucoasei, subseroasei cu formarea de placi sau benzi de substanta ferma, gri.

Depozitele nodulare: pot fi linguate (produc macroglosie cu inelasticitate si imposibilitatea de a vorbi sau inghiti); gastrice, enterale (determina diaree, sindrom de malabsorbtie etc.).

Bolnavilor suspectati clinic de amiloidoza li se recomanda biopsie renala (mai ales daca exista leziuni renale) sau biopsii jugale, gingivale si/sau rectale. Biopsia negativa nu infirma diagnosticul, stiind caracterul localizat al leziunii.

Prognostic: bolnavii cu amiloidoza sistematica au un prognostic sarac; pentru cei cu amiloidoza derivata imunocitar supravietuirea de maxim 14 luni de la diagnostic.