ENTERECTOMII SEGMENTARE - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Enterectomia (rezectia de intestin) reprezinta interventia prin care se extirpa o portiune din intestinul subtire. Operatia va fi urmata de restabilirea continuitatii digestive prin anastomoza celor doua capete intestinale (entero-enteroanastomoza), fie de exteriorizarea capetelor intestinale (enterostomie), eventualitate exceptionala la ora actuala.

II. ISTORIC

Enterectomia este mentionata din aceeasi perioada cu hernia strangulata; enterectomia cu restabilirea continuitatii intestinale prin anastomoza incepe sa se practice din secolul al XIV-lea, pana la aceasta data utilizandu-se enterostomia.

III. ANATOMIE

Intestinul subtire reprezinta portiunea din tubul digestiv care face legatura intre stomac si colon. Este impartit in doua portiuni distincte, una fixa - duodenul si una mobila - jejuno-ileonul. Intre jejun si ileon nu exista delimitare anatomo-functionala neta; in practica, se considera prima treime (proximala) ca reprezentand jejunul, iar celelalte doua treimi (distale) ileonul. Intestinul subtire incepe din dreptul ligamentului Treitz, la nivelul unghiului duodeno-jejunal, pe flancul stang al celei de-a 2-a vertebre lombare, unde contribuie la fixarea unghiului duodeno-jejunal si se termina in fosa iliaca dreapta, la nivelul valvulei ileo-cecale a colonului. Lungimea sa este variabila, intre 6 si 9 m, pe aceasta intindere intestinul formind 16-17 anse. Diametrul intestinului este de 25-35 mm.

Intestinul subtire este legat de peretele posterior prin mezenter, care contine pedicul vasculonervos, mezou larg, care-i confera mobilitate in cavitatea abdominala (1).

Intestinul subtire este plasat in intregime submezocolic, in spatiile lateromezenterice si urmeaza directia mezenterului - oblic, din dreptul vertebrei L2 pana la nivelul articulatiei sacrolombare de partea dreapta. Pozitia sa este mai bine descrisa prin liniile lui Monks, doua perpendiculare ridicate la capetele liniei trasate pe directia mezenterului, intre cele doua puncte descrise mai sus; deasupra perpendicularei se gaseste 1/4 din intestin, dedesubt inca 1/4, iar intre perpendiculare restul de 1/2. Practic, primele anse intestinale sunt dispuse orizontal, urmatoarele vertical, iar ultimele oblic.

In structura intestinului subtire intra patru tunici.

Seroasa acopera intestinul pe toata suprafata libera, apoi cele doua foite coboara de o parte si de alta a mezenterului, astfel incat numai portiunea de la nivelul insertiei mezenterului pe intestin ramane neacoperita, constituindu-se ca o zona critica pentru suturile intestinale. Aceasta dispozitie determina, din punct de vedere topografic, doua portiuni intestinale, mezenterica si antimezenterica.

Musculoasa este alcatuita din fibre musculare netede dispuse longitudinal la exterior si circular in interior.

Submucoasa este o foita foarte rezistenta.

Mucoasa are in alcatuirea sa formatiuni limfoide, circa 800-900 valvule conivente, vilozitati intestinale, ceea ce ii confera o larga suprafata de resorbtie. Spre deosebire de stomac, la care vasele din submucoasa sunt aderente la mucoasa, vasele din submucoasa enterica sunt aderente la musculoasa, aspect important in cursul suturilor intestinale cand, pentru o sutura hemostatica, este necesar ca odata cu mucoasa sa se prinda si musculoasa.

Mezenterul este un fald peritoneal care face legatura intre intestinul subtire si peretele posterior al abdomenului. Are forma unei semilune largite si este alcatuit dintr-o baza (radacina) de circa 15 cm lungime, o margine intestinala (de aceeasi lungime cu a intestinului) si doua fete. Baza mezenterului trece oblic, de la stanga la dreapta si de sus in jos, peste aorta, unghiul duodeno-jejunal, capul pancreasului, a 3-a portiune a duodenului, vena cava inferioara, vasele genitale drepte, ureterul drept si vasele iliace drepte. Mezenterul da nastere fosetelor duodenale si ileo-ceco-apendiculare. Intre foitele sale se afla pediculul vasculo-nervos.

Artera mezenterica superioara porneste din aorta, in dreptul vertebrei L1, formand pensa mezenterico-aortica prin care trec vena renala stanga si a treia portiune a duodenului; are un segment retropancreatic, unul fix in radacina mezenterului si unul mobil intre foitele mezenterului, terminandu-se in dreptul diverticulului Meckel. Ramurile sale sunt: ramuri duodeno-pancreatice, colica dreapta superioara si, inconstant, colica medie dreapta, artera pancreatica inferioara, ramuri duodeno-jejunale si 10-15 ramuri ileale, ultimele formand mai multe arcade suprapuse, din care pornesc vasele paralele ale lui Dwight, terminale, care abordeaza intestinul pe cele doua fete. La 60-80 cm de intestin artera mezenterica superioara se bifurca in artera ileala terminala si in trunchiul ileo-biceco-apendiculo-colic, al carui ram ileal se anastomozeaza cu un ram similar din colica dreapta formand aria avasculara a lui Treves.

Venele au un traiect invers arterelor si formeaza vena mezenterica superioara, care participa, retropancreatic, la formarea venei porte.

Limfaticele ajung la limfonodulii retropancreatici si cisterna Pequet.

Nervii provin din plexul lombar.

V. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul principal este indepartarea unei anse sau portiuni din intestin care este compromisa. Enterectomia se realizeaza pe o portiune de intestin exteriorizata si bine izolata de restul cavitatii peritoneale (operatie cu timp septic), transa de sectiune fiind bine vascularizata. Enterectomia va fi urmata de restabilirea continuitatii digestive prin entero-enteroanastomoza. Rezectia intestinala trebuie sa fie economica deoarece rezectiile intinse, care depasesc jumatate din lungimea intestinului, sunt greu suportate. Se prefera, in locul unei rezectii intinse, mai multe rezectii limitate in mai multe zone.

Inaintea exerezei este necesara o explorare completa a intestinului subtire, a mezenterului, a intregii cavitati peritoneale.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile interventiei sunt:

1. gangrene intestinale de diverse etiologii (hernie strangulata, volvulus, invaginatie intestinala, infarct intestino-mezenteric prin embolie sau tromboza);

2. tumori maligne sau benigne ale intestinului subtire sau mezenterului adiacent;

3. leziuni traumatice intestino-mezenterice ireversibile (plagi, rupturi, dezinsertii de mezenter, hematoame, deperitonizari intinse intraoperatorii) care compromit vascularizatia intestinului;

4. leziuni inflamatorii ireversibile (tuberculoza intestinala, perforatii multiple in febra tifoida, enterita necrozanta, boala Crohn complicata cu perforatii, fistule, stenoze);

5. stenoze intestinale ireversibile (radice sau de alte etiologii);

6. fistule intestinale diverse;

7. rezectiile intestinale pentru diverse plastii (esofagoplastie).

Contraindicatiile sunt rare si se refera la alterari intinse ale intestinului, de tipul infarctului intestino-mezenteric total.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

In urgenta, pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, cu asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea stomacului si dezinfectia tegumentelor abdomenului.

In interventiile programate, se pregateste tubul digestiv cu Fortrans (eventual si Neomicina p.o., cu 24 de ore inaintea interventiei), se corecteaza anemia, hipoproteinemia, dezechilibrul hidromineral.

Este necesara antibioprofilaxia si prevenirea accidentelor tromboembolice.

VII. ANESTEZIE

Pot fi utilizate toate tipurile de anestezie, de la cea locala la cea generala.

La anestezia locala se apeleaza de necesitate, in cazul rezectiilor limitate din hernia strangulata cu necroza de ansa, la varstnici, tarati, care nu suporta un alt tip de anestezie.

Pentru hernia strangulata se poate utiliza rahianestezia sau anestezia peridurala.

Metoda de preferat ramane, totusi, anestezia generala care permite o explorare amanuntita a abdomenului si o stabilitate hemodinamica in tulburarile vasculare.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel obisnuit pentru interventiile abdominale (trusa mare de instrumente), la care se adauga pense de coprostaza, aspirator, eventual sonda Fogarty.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie la 90º (pregatite pentru perfuzie si monitorizarea tensiunii arteriale). Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului sau de partea leziunii, cu unul sau doua ajutoare in fata sa.

X. TEHNICA OPERATORIE

1. Deschiderea abdomenului se realizeaza, de obicei, pe linia mediana, supra- si subombilicala, centrata pe ombilic. Cand diagnosticul este precizat, se efectueaza una din inciziile cele mai apropiate de leziune: mediana, supra- sau subombilicala, transrectala. In caz de hernie strangulata, enterectomia se poate efectua chiar prin incizia de herniotomie.

2. Explorarea incepe cu identificarea ansei lezate, eliberarea eventualelor aderente. Se exteriorizeaza ansa, cu convexitatea spre operator, se infiltreaza mezoul intestinal, se izoleaza cu campuri moi, se aleg punctele unde se va face sectiunea intestinala.

3. Alegerea punctelor de sectiune se va face cat mai aproape de leziune, dar la distanta suficienta pentru a respecta limita de tesut sanatos (sau limita oncologica daca este cazul) pentru a putea efectua sutura intestinala in teritoriu sanatos. Punctele de sectiune se marcheaza cu pense de coprostaza, asezate perpendicular pe axul intestinal, pana la circa 1-2 mm de marginea intestinala, dupa ce, in prealabil, s-a efectuat o exprimare blanda a intestinului pentru a goli ansa de continut (Fig. 1). Se aplica inca doua pense Kocher intre cele doua pense coprostatice, pe care se sectioneaza intestinul; aceste pense se aplica pe intestin usor oblic, in unghi convergent spre marginea antimezenterica.

4. Sectiunea mezenterului se face din aproape in aproape, prin ligaturi pe pediculi mici, dupa sectiunea celor doua foite mezenterice, in triunghi cu baza la intestin si varful la radacina mezenterului. Vasele din mezenter se identifica, se ligatureaza si sectioneaza dupa o explorare atenta a vascularizatiei. Mezenterul poate fi sectionat si paralel cu intestinul in rezectiile limitate, cu indicatii neoncologice conservand la maximum vascularizatia.

5. Sectionarea intestinului se face mai bine, putin oblic, astfel incat marginea libera sa ramana mai scurta decat marginea mezenterica, asigurandu-ne de o buna vascularizatie a marginii libere si de o buna congruenta a capetelor intestinale. In situatia incongruentei celor doua capete intestinale care urmeaza a fi anastomozate, se va practica o incizie in fanta pe ansa mai ingusta, pe marginea antimezenterica, cu regularizarea marginilor sau sutura va lua mai mult din partea larga a ansei si mai putin din partea ingusta (Fig.2).

Fig. 1 - Enterectomie segmentara cu coprostaza si sectiunea intestinului (4)

Fig. 2 - Marirea perimetrului ansei prin sectiunea marginii anti-mezenterice (4)

6. Restabilirea continuitatii digestive se face, de obicei, prin entero-enteroanastomoza termino-terminala, de preferat cu fire separate in doua planuri (Fig. 3):

Fig. 3 Anastomoza termino-terminala: trecerea firelor tractoare (A), plan total posterior (B), plan total anterior (C), plan sero-seros anterior (D), plan sero-seros posterior (E), controlul permeabilitatii gurii (F) (4)

- se aduc capetele intestinale unul langa altul, mezou la mezou si se trec la comisuri doua fire de reper;

- se practica un plan total posterior, cu fire separate, resorbabile, innodate in lumen, tinand in tensiune cele doua fire de reper;

- se practica planul total anterior cu sutura inversanta, cu nodurile in lumen;

- se ridica pensele coprostatice si se verifica etanseitatea suturii, perfectand-o atunci cand este cazul;

- se trece la planul sero-seros posterior, cu fire separate neresorbabile, asigurandu-se un maximum de atentie marginii mezenterice;

- se controleaza permeabilitatea lumenului intestinal.

7. Inchiderea bresei mezenterice se face suturand cu atentie marginile bresei, fara a intepa vasele din mezenter.

8. Reintroducerea intestinului in abdomen este timpul urmator. In cazul herniei strangulate cu enterectomie si entero-enteroanastomoza se exteriorizeaza mai mult intestin, dupa care se reduce mai intai anastomoza in intestin cu un capat, apoi cu celalalt capat si la urma intestinul sanatos.

9. Drenajul cavitatii peritoneale este necesar sau nu, dupa caz.

10. Refacerea peretelui abdominal se face in straturi anatomice. Se efectueaza, daca este cazul, cura chirurgicala a herniei.

XI. VARIANTE TEHNICE

Sunt legate de:

calea de acces (laparotomie mediana, laparotomie laterala, diverse herniotomii),

sectiunea intestinului (perpendicular sau oblic),

sectiunea mezenterului (juxtaintestinal, in triunghi sau romb);

modul de restabilire a tranzitului (anastomoza termino-terminala, termino-laterala parasita si latero-laterala; ultima creeaza doua funduri de sac si da impresia unei anastomoze largi) (Fig. 4).

Fig. 4 Enteroanastomaoza: termino-terminala (stanga), termino-laterala (mijloc), latero-laterala (dreapta) (1)

In privinta planurilor anastomotice, sutura se poate realiza in mai multe variante:

intr-un singur plan cu fire extramucoase (Fig. 5),

intr-un singur plan cu fire separate, inversanta (Fig. 6) sau eversanta (Fig. 7),

sutura in doua planuri, cu fire separate (Fig. 8), surjet total si surjet sero-seros, continuu sau intrerupt (Fig. 9, Fig. 10);

Variantele tehnice se refera si la cazurile speciale:

Rezectiile inalte, din apropierea unghiului duodeno-jejunal, care pun probleme datorita vascularizatiei duodenale, fixitatii sale si vecinatatii pediculului mezenteric superior (Fig. 11).

Fig. 5 - Sutura intr-un singur plan cu fire separate, extramucos (4)

Fig. 6 - Sutura intr-un singur plan cu fire separate, inversanta (4)

Fig. 7 - Sutura intr-un singur plan cu fire separate, eversanta (4)

Fig. 8 - Sutura in doua planuri cu fire separate (4)

Fig. 9 - Sutura intr-un singur plan cu fir continuu, extramucos (4)

Fig. 10 - Sutura intestinala cu surjet intrerupt (4)

Rezectiile foarte joase, din vecinatatea valvulei ileo-cecale, pun probleme datorita vascularizatiei speciale din aria lui Treves. Clasic, se admite ca dupa o rezectie intestinala joasa, capatul distal al ileonului terminal trebuie sa aiba cel putin 20 cm pentru a fi anastomozat in bune conditii; cand acest capat este mai mic, in trecut se recomanda rezectia lui in totalitate, urmata de o anastomoza ileo-colica pe ascendent sau transvers. In realitate, ultimii centimetri din ileonul terminal sunt vascularizati de artera cecala, care poate suplea vascularizatia in aceasta zona de risc, chirurgul trebuind sa observe cu atentie daca exista o buna vascularizatie a capatului de anastomozat. Este necesara o identificare exacta a arcadelor vasculare din mezenterul de la acest nivel, sectiunea de la nivelul acestuia trebuind sa menajeze carefulul vascular din mezenter.

Fig. 11 - Enterectomia unghiului duodeno-jejunal (4)

Rezectiile intinse determina tulburari functionale si nutritive grave. Clasic, se admite ca se poate rezeca o treime, maxim jumatate din lungimea intestinului. Importante sunt lungimea si calitatea intestinului restant. Bolnavii cu intestin scurt chirurgical necesita o alimentatie particulara, o medicatie bogata in vitamine, glucide, proteine, oligoelemente si administrarea de preparate care incetinesc tranzitul intestinal favorizand absorbtia.

In concluzie, se practica enterectomii limitate, dar in tesut sanatos in leziuni traumatice, boala Crohn, tumori benigne si enterectomii intinse pentru tumori maligne (cu limfadenectomie mezenterica) si de necesitate pentru infarctul intestino-mezenteric, la 10-15 cm de marginile devitalizate.

Enterectomia si entero-enteroanastomoza se pot realiza foarte rapid cu ajutorul staplerului. Dupa rezectia intestinului compromis, in cele doua capete intestinale se introduce un staplser linear PLC 50, care agrafeaza si sectioneaza intestinul. Se inchide linia de sectiune terminala a celor doua anse cu un stapler linear RL 50 (6).

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt posibile:

lezarea vaselor din mezenter, care determina un hematom extensiv, ce poate impune o largire a enterectomiei;

deraparea ligaturilor vasculare, cu sangerare sau hematom mezenteric;

aprecierea incorecta a viabilitatii capetelor intestinale, care obliga la recupa.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii depind de indicatia de enterectomie:

sonda de aspiratia gastrica pana la reluarea tranzitului,

antibioterapie in cazul contaminarii cavitatii peritoneale,

reechilibrare volemica (mentinerea constanta a valorii tensiunii arteriale in caz de infarct), electrolitica si proteica pana la reluarea alimentatiei;

mobilizarea precoce a pacientului si prevenirea accidentelor tromboembolice (heparine cu greutate moleculara mica);

mobilizarea tuburilor de dren si suprimarea lor in functie de cantitatea si aspectul lichidului drenat;

reluarea treptata a alimentatiei per os, in functie de reluarea tranzitului intestinal.

Complicatiile postoperatorii posibile sunt (2):

fistula anastomotica este cea mai grava deoarece antreneaza o contaminare peritoneala diferita in functie de debit; daca fistula are debit redus si exista un tub de dren, putem conta pe inchiderea sa spontana; daca dezunirea este incompleta, se impune, de urgenta, aducerea capetelor intestinale la perete, in enterostomie, cu lavajul si drenajul cavitatii peritoneale, urmate de restabilirea tranzitului;

ocluzia intestinala poate fi dinamica (ascunde, de obicei, un proces septic) sau mecanica prin brida, edem al gurii de anastomoza, incarcerare in bresa mezenterica neinchisa, anastomoza stramta, volvulus; daca dupa tratamentul medical pentru inchiderea tranzitului nu se obtine un rezultat evident, se intervine pentru a nu pierde momentul optim operator;

peritonitele, localizate sau generalizate, apar mai frecvent la bolnavii varstnici, denutriti, operati tardiv; atrage atentia pareza intestinala, febra, alterarea starii generale, cresterea valorilor serice ale ureei si creatininei, leucocitoza, examenul clinic si ecografic; impun reinterventia.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Sunt rare si apar in caz de rezectii intinse de intestin, cu tot tabloul intestinului scurt.

Mai poate fi mentionata drept cauza periviscerita postoperatorie, cu accidente subocluzive sau ocluzive repetate, care duc la interventii chirurgicale multiple (3).

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Mortalitatea este dependenta de indicatia de enterectomie, fiind foarte scazuta in hernia strangulata si crescuta in infarctul intestino-mezenteric.

Prognosticul este favorabil, cu exceptia rezectiilor intinse de intestin.

Enterectomia laparoscopica

Chirurgia laparoscopica a intervenit treptat si in tratamentul afectiunilor intestinului subtire datorita avantajelor cunoscute: evitarea laparotomiei, durata de spitalizare scazuta, reintegrare socioprofesionala rapida (5).

Rezectia intestinului subtire este indicata la bolnavi cu infarct mezenteric, tumori benigne sau maligne.

Mai intai, se realizeaza diagnosticul laparoscopic, trocarul optic fiind introdus subombilical. Cu doua pense atraumatice se deruleaza intestinul subtire si se stabileste segmentul de intestin care va fi rezecat.

Se diseca apoi mezenterul si se realizeaza ligatura vaselor prin clipuri, ligatura laparoscopica sau, cel mai eficient, cu ajutorul staplerului liniar.

Anastomoza poate fi efectuata intraperitoneal, dar mai sigura si mai rapida este anastomoza extraperitoneala in cadrul rezectiei intestinale asistata laparoscopic.

Dupa ce se efectueaza timpul mezenteric intraperitoneal, intestinul este exteriorizat printr-o mica incizie, evacuarea gazului intraperitoneal facilitand aceasta manevra. Dupa rezectia intestinului se realizeaza anastomoza termino-terminala, manual sau cu staplerul.

Se reintroduce intestinul in abdomen, se spala cavitatea peritoneala, se dreneaza dupa caz si se sutureaza incizia parietala.

Rezectia intestinului si anastomoza pot fi realizate numai intraperitoneal folosind 4 staplere pentru sutura mecanica sau sutura laparoscopica manuala. Aceste metode sunt costisitoare si prelungesc durata interventiei.

Diagnosticul patologiei diverticulului Meckel este posibil laparoscopic, iar diverticulectomia este realizabila pe aceasta cale, mai ales prin utilizarea unui stapler liniar.

Chirurgia laparoscopica a intestinului subtire cuprinde, pana in prezent, jejunostomia de alimentare, diagnosticul ischemiei si ocluziei intestinale, liza aderentelor, enterectomia si diverticulectomia.

Diagnosticul laparoscopic are o rata mica de complicatii si evita, in unele situatii, o laparotomie inutila. Dezvoltarea unor noi instrumente si acumularea experientei au condus la progrese si in acest domeniu.

Bibliografie

1. Norton J. A. & colab. - Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, Springer Verlag, 2001, pg. 616-646

2. Radulescu D., L. Belusica - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Ed. A II-a. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pg. 244-250

3. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 124-133

4. Simici P. - Elemente de chirurgie intestinala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1976, pg. 77-91

5.Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 193-194

6. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 98-105