PLAN DE INGRIJIRE

PLAN DE INGRIJIRE

SURSA DE INFORMARE : - pacientul

- echipa de ingrijire

- F.O.

CULEGEREA DATELOR

1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE FIXE :

Nume si prenume : S.I.

Religie : ortodoxa

Sex : feminin

Nationalitate : romana

Stare civila : casatorita

Varsta : 68 ani

DATE VARIABILE :

Domiciliul : Judetul Prahova, str. Vacaresti nr.13 Ploiesti

Conditii de viata si munca : pacienta locuieste cu sotul intr-o casa cu 3

camere salubre ;

Gesturi personale: - mancaruri grase, produse lactate, fructe ;

- serveste mese cu orar regulat;

- bea o ceasca de cafea pe zi;

Mod de petrecere a timpului liber : - vizioneaza emisiuni T.V ;

- face plimbari scurte prin parc ;

1.2. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a. Date antropometrice : Greutate - 70 kg

Inaltime - 1.62 m

Grup sanguin - A II

1.2.b. Limite senzoriale :

Alergii : neaga

Proteze : dentara

Acuitate vizuala : hipermetropie

Somn : ore insuficiente de somn, somn agitat, treziri frecvente

Mobilitate : pacienta prezinta dificultate in a se mobiliza, oboseste

repede

Alimentatie : este consumatoare de produse lactate, carne,

mancaruri grase, fructe, legume;

: inapetenta

Eliminari : pacienta prezinta o diureza in cantitate de 1500 ml/24h,

cu 6-8 mictiuni/zi;

1.2.c. Antecedente heredo-colaterale

- fara importanta

1.2.d. Antecedente personale fiziologice

- menarha : 14 ani

- nasteri : 2

- avorturi : 1

- menopauza : 49 ani

1.2.e. Antcedente personale patologice

- hipertensiva de 3 ani ;

- face tratament de intretinere cu : Enap, Preductal, Piracetam ;

1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. Motivele internarii : - dispnee ;

- frison ;

- tuse cu expectoratie ;

- temperatura 39^o C ;

1.3.b. Istoricul bolii : pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub

tratamentul sus mentionat, prezinta de 24 ore :

dispnee, tuse, frison , junghi toracic, ameteli,

tulburari de echilibru . In urma cu 3 zile : frison,

catar nazal, fara tratament antibiotic.

1.3.c. Diagnostic la internare : - pneumonie bazala dreapta ;

- sindrom vertiginos in context febril ;

1.3.d. Data internarii : 4.01.2009

1.3.e. Examenul pe aparate :

Ap. respirator: torace normal, conformat cifotic, R=20 resp/min

: suflu tubar

: raluri crepitante

Ap. cardio-vascular : loja precordiala normal conformata

TA=140/80mm Hg ; AV=72 puls/min

Ap.digestiv : abdomen suplu

: ficat, cai biliare, splina - nepalpabil

Ap.uro-genital : rinichi -nepalpabili

Sist.ganglionar : usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare

Tesut conjunctiv adipos : in exces

Tegumente si mucoase : palide, cu cicatrice palma dreapta

- nu consuma alcool;

2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

III. ANALIZA SATISFACERII CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

dispnee ;

obstructia cailor respiratorii ;

alimentatie inadecvata prin deficit ;

posibila deshidratare ;

imobilitate;

insomnie;

neandemanare in a se imbraca, dezbraca;

hipertermie;

anxietate;

posibilitatea atingerii integritatii fizice;

comunicare ineficienta la nivel afectiv;

dificultate de a participa la activitati religioase;

dificultate de a efectua activitati recreative;

cunostinte insuficiente despre boala;

2.3. DIAGNOSTIC DE NURSING

dispnee datorita scaderii capacitatii de expansiune pulmonara manifestata prin tahipnee;

obstructia cailor respiratorii datorita prezentei secretiilor bronsice manifestata prin tuse persistenta;

alimentatie inadecvata prin deficit datorita slabiciunii, oboselii, manifestata prin inapetenta;

posibila deshidratare datorita procesului infectios manifestata prin hidratare insuficienta;

imobilitate datorita durerii, oboselii, slabiciunii, manifestata prin dificultate de a se deplasa;

insomnie datorita dispneei, tusei, durerii, manifestata prin ore insuficiente de somn, treziri frecvente;

neandemanare de a se imbraca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii fizice, slabiciunii, oboselii manifestata prin dificultate de a se imbraca, dezbraca;

hipertermie datorita procesului infectios manifestata prin febra moderata;

diaforeza datorita procesului infectios, manifestata prin transpiratie abundenta;

anxietate datorita necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin teama, neliniste, preocupare;

posibilitatea atingerii integritatii fizice datorita neadaptarii la rolul de bolnav, spitalizarii, manifestata prin risc de complicatii;

comunicare ineficienta la nivel afectiv datorita absentei persoanelor apropiate, anxietatii, manifestata prin dificultate de a-si exprima sentimentele, emotiile, opiniile;

dificultate in a-si asuma roluri sociale datorita spitalizarii manifestata prin incapacitatea de a se ocupa de familia sa;

dificultate de a efectua activitati recreative datorita spitalizarii manifestate prin neparticiparea la activitati preferate;

cunostinte insuficiente despre boala datorita lipsei de informatii manifestata prin cerere de informatii despre boala, tratament, masuri de prevenire;

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

3.1.OBIECTIVE :

pacienta sa nu mai prezinte dispnee in decurs de 2 zile ;

pacienta sa-si elibereze caile respiratorii de secretii, sa expectoreze secretiile in termen de 3 zile;

pacienta sa ia 3 mese echilibrate in termen de 3 zile si sa-si creasca hidratarea la 1.5 l lichid /zi;

pacienta sa prezinte un somn cantitativ si calitativ in fiecare noapte;

pacienta sa prezinte temperatura corpului in limite normale 36,4 ^oC-axilar, in termen de 3 zile;

pacienta sa-si diminueze starea de anxietate;

3.2.INTERVENTII ZILNICE

u      asigurarea conditiilor de mediu si igiena prin crearea unui climat optim de odihna ( aerisirea salonului, schimbarea lenjeriei de pat, corp);

u      monitorizarea functiilor vitale : respiratie, puls, TA, temperatura si notarea lor in F.O;

u      invatam pacienta sa faca exercitii de respiratie, sa tuseasca, sa scuipe in scuipatoare, sa nu devina sursa de infectie ;

u      asigurarea alimentatiei conform recomandarilor medicului;

u      recoltarea produselor biologice si patologice pentru examene de laborator;

u      administrarea tratamentului prescris de medic conform F.O;

u      supravegherea efectului tratamentului si a manifestarilor neplacute ce pot aparea;

u      educatie pentru sanatate, respectarea regulilor de igiena zilnica;

II.5. EXTERNAREA PACIENTEI

DATA EXTERNARII : 12.01.2009

STAREA LA EXTERNARE - ameliorat

BILANTUL AUTONOMIEI

Pacienta in varsta de 68 ani, pensionara, cu domiciliul in mediu rural, se interneaza in data de 4.01.2009, in sectia Interne a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru urmatoarele manifestari:

dispnee

febra 39 ^oC

frison

tuse persistenta

slabiciune

oboseala

tulburari de echilibru

stare generala alterata

In urma evaluarii clinice si paraclinice, fixarii problemelor de dependenta, aplicarii obiectivelor de ingrijire si a masurilor necesare realizarii acestora, pacienta se externeaza in data de 12.01.2009 cu ameliorarea starii fizice si psihice, functii vitale si vegetative in limite normale, fara alte acuze, cu urmatoarele recomandari :

-repaus fizic si psihic

-evitarea conditiilor meteo nefavorabile (frig, umezeala, schimbari bruste de temperatura);

-continuarea tratamentului recomandat;

-control medical peste 30 zile;