CATEGORII DOCUMENTE |
Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
PLAN DE INGRIJIRE
- echipa de ingrijire
- F.O.
CULEGEREA DATELOR
1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE FIXE :
Nume si prenume : S.I.
Religie : ortodoxa
Sex : feminin
Nationalitate : romana
Stare civila : casatorita
Varsta : 68 ani
DATE VARIABILE :
Domiciliul : Judetul Prahova, str. Vacaresti nr.13
Conditii de viata si munca : pacienta locuieste cu sotul intr-o casa cu 3
camere salubre ;
Gesturi personale: - mancaruri grase, produse lactate, fructe ;
- serveste mese cu orar regulat;
- bea o ceasca de cafea pe zi;
Mod de petrecere a timpului liber : - vizioneaza emisiuni T.V ;
- face plimbari scurte prin parc ;
1.2. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
1.2.a. Date antropometrice : Greutate - 70 kg
Inaltime - 1.62 m
Grup sanguin - A II
1.2.b. Limite senzoriale :
Alergii : neaga
Proteze : dentara
Acuitate vizuala : hipermetropie
Somn : ore insuficiente de somn, somn agitat, treziri frecvente
Mobilitate : pacienta prezinta dificultate in a se mobiliza, oboseste
repede
Alimentatie : este consumatoare de produse lactate, carne,
mancaruri grase, fructe, legume;
: inapetenta
Eliminari : pacienta prezinta o diureza in cantitate de 1500 ml/24h,
cu 6-8 mictiuni/zi;
1.2.c. Antecedente heredo-colaterale
- fara importanta
1.2.d. Antecedente personale fiziologice
- menarha : 14 ani
- nasteri : 2
- avorturi : 1
- menopauza : 49 ani
1.2.e. Antcedente personale patologice
- hipertensiva de 3 ani ;
- face tratament de intretinere cu : Enap, Preductal, Piracetam ;
1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. Motivele internarii : - dispnee ;
- frison ;
- tuse cu expectoratie ;
- temperatura 39o C ;
1.3.b. Istoricul bolii : pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub
tratamentul sus mentionat, prezinta de 24 ore :
dispnee, tuse, frison , junghi toracic, ameteli,
tulburari de echilibru . In urma cu 3 zile : frison,
catar nazal, fara tratament antibiotic.
1.3.c. Diagnostic la internare : - pneumonie bazala dreapta ;
- sindrom vertiginos in context febril ;
1.3.d. Data internarii : 4.01.2009
1.3.e. Examenul pe aparate :
Ap. respirator: torace normal, conformat cifotic, R=20 resp/min
: suflu tubar
: raluri crepitante
Ap. cardio-vascular : loja precordiala normal conformata
TA=140/80mm Hg ; AV=72 puls/min
Ap.digestiv : abdomen suplu
: ficat, cai biliare, splina - nepalpabil
Ap.uro-genital : rinichi -nepalpabili
Sist.ganglionar : usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare
Tesut conjunctiv adipos : in exces
Tegumente si mucoase : palide, cu cicatrice palma dreapta
- nu consuma alcool;
2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
III. ANALIZA SATISFACERII CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE
NEVOIA |
Manifestare de independenta |
Manifestare de dependenta |
Sursa de dificultate |
1.A respira si a avea o buna circulatie |
AV = 72 resp/min TA = 140/80mm Hg |
- tahipnee - tuse persistenta |
- scaderea capacitatii de expansiune pulmonara; - prezenta secretiilor; |
2.A bea si a manca |
- |
- inapetenta; - hidratare insuficienta; |
- slabiciune, oboseala; - proces infectios; - lipsa de cunoastere a nevoilor alimentare/ hidratare a organismului; |
3.A se misca si a avea o buna postura |
- |
- dificultate de a se deplasa |
- durere; - oboseala; |
5. A dormi si a se odihni |
- |
- ore insuficiente de somn; - treziri frecvente; |
- dispnee, tuse; - durere, anxietate; - mediu spitalicesc; |
6. A se imbraca, dezbraca |
- |
- dificultate de a se imbraca, dezbraca; |
- diminuarea mobilitatii fizice; - slabiciune, oboseala; |
7. A mentine temperatura corpului in limite normale |
- |
- febra moderata T= 39 oC ; - transpiratie abundenta ; |
- proces infectios; |
8. A fi curat, ingrijit |
- tegumente si mucoase normal colorate; - dentitie completa; - gingii umede, roz; |
- |
- |
9. A evita pericolele |
- |
- teama; - neliniste; - preocupare; - risc de complicatii; |
- neadaptarea la rolul de bolnav; - spitalizarea ; |
10.A comunica |
- |
- dificultate de a-si exprima sentimentele, emotiile, opiniile; |
- absenta unor persoane apropiate; - anxietate; |
11.A actiona conform propriilor convingeri |
- convingeri personale fata de realitate (foloseste obiecte religioase) |
- incapacitate savarsirii practicilor religioase ; |
- spitalizarea; |
12.A fi preocupat in vederea realizarii |
- apreciere obiectiva a capacitatii, a trasaturilor dominante prin comparatie cu altii; |
- incapacitatea de a se ocupa de familia sa; |
- spitalizarea; |
13.A se recrea |
- |
-neparticiparea la activitati preferate; |
- spitalizarea |
14.A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea |
- |
- cerere de informatii despre boala, tratament, masurile de prevenire |
- lipsa de informatii; |
2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
dispnee ;
obstructia cailor respiratorii ;
alimentatie inadecvata prin deficit ;
posibila deshidratare ;
imobilitate;
insomnie;
neandemanare in a se imbraca, dezbraca;
hipertermie;
anxietate;
posibilitatea atingerii integritatii fizice;
comunicare ineficienta la nivel afectiv;
dificultate de a participa la activitati religioase;
dificultate de a efectua activitati recreative;
cunostinte insuficiente despre boala;
2.3. DIAGNOSTIC DE NURSING
dispnee datorita scaderii capacitatii de expansiune pulmonara manifestata prin tahipnee;
obstructia cailor respiratorii datorita prezentei secretiilor bronsice manifestata prin tuse persistenta;
alimentatie inadecvata prin deficit datorita slabiciunii, oboselii, manifestata prin inapetenta;
posibila deshidratare datorita procesului infectios manifestata prin hidratare insuficienta;
imobilitate datorita durerii, oboselii, slabiciunii, manifestata prin dificultate de a se deplasa;
insomnie datorita dispneei, tusei, durerii, manifestata prin ore insuficiente de somn, treziri frecvente;
neandemanare de a se imbraca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii fizice, slabiciunii, oboselii manifestata prin dificultate de a se imbraca, dezbraca;
hipertermie datorita procesului infectios manifestata prin febra moderata;
diaforeza datorita procesului infectios, manifestata prin transpiratie abundenta;
anxietate datorita necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin teama, neliniste, preocupare;
posibilitatea atingerii integritatii fizice datorita neadaptarii la rolul de bolnav, spitalizarii, manifestata prin risc de complicatii;
comunicare ineficienta la nivel afectiv datorita absentei persoanelor apropiate, anxietatii, manifestata prin dificultate de a-si exprima sentimentele, emotiile, opiniile;
dificultate in a-si asuma roluri sociale datorita spitalizarii manifestata prin incapacitatea de a se ocupa de familia sa;
dificultate de a efectua activitati recreative datorita spitalizarii manifestate prin neparticiparea la activitati preferate;
cunostinte insuficiente despre boala datorita lipsei de informatii manifestata prin cerere de informatii despre boala, tratament, masuri de prevenire;
3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
3.1.OBIECTIVE :
pacienta sa nu mai prezinte dispnee in decurs de 2 zile ;
pacienta sa-si elibereze caile respiratorii de secretii, sa expectoreze secretiile in termen de 3 zile;
pacienta sa ia 3 mese echilibrate in termen de 3 zile si sa-si creasca hidratarea la 1.5 l lichid /zi;
pacienta sa prezinte un somn cantitativ si calitativ in fiecare noapte;
pacienta sa prezinte temperatura corpului in limite normale 36,4 oC-axilar, in termen de 3 zile;
pacienta sa-si diminueze starea de anxietate;
3.2.INTERVENTII ZILNICE
u asigurarea conditiilor de mediu si igiena prin crearea unui climat optim de odihna ( aerisirea salonului, schimbarea lenjeriei de pat, corp);
u monitorizarea functiilor vitale : respiratie, puls, TA, temperatura si notarea lor in F.O;
u invatam pacienta sa faca exercitii de respiratie, sa tuseasca, sa scuipe in scuipatoare, sa nu devina sursa de infectie ;
u asigurarea alimentatiei conform recomandarilor medicului;
u recoltarea produselor biologice si patologice pentru examene de laborator;
u administrarea tratamentului prescris de medic conform F.O;
u supravegherea efectului tratamentului si a manifestarilor neplacute ce pot aparea;
u educatie pentru sanatate, respectarea regulilor de igiena zilnica;
II.5. EXTERNAREA PACIENTEI
DATA EXTERNARII : 12.01.2009
STAREA LA EXTERNARE - ameliorat
BILANTUL AUTONOMIEI
Pacienta in varsta de 68 ani, pensionara, cu domiciliul in mediu rural, se interneaza in data de 4.01.2009, in sectia Interne a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru urmatoarele manifestari:
dispnee
febra 39 oC
frison
tuse persistenta
slabiciune
oboseala
tulburari de echilibru
stare generala alterata
In urma evaluarii clinice si paraclinice, fixarii problemelor de dependenta, aplicarii obiectivelor de ingrijire si a masurilor necesare realizarii acestora, pacienta se externeaza in data de 12.01.2009 cu ameliorarea starii fizice si psihice, functii vitale si vegetative in limite normale, fara alte acuze, cu urmatoarele recomandari :
-repaus fizic si psihic
-evitarea conditiilor meteo nefavorabile (frig, umezeala, schimbari bruste de temperatura);
-continuarea tratamentului recomandat;
-control medical peste 30 zile;
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 27306
Importanta:
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved