ESOFAGITA EOZINIFILICA

ESOFAGITA EOZINIFILICA

Definitie

Esofagita eozinofilica (EE) este o afectiune distincta a esofagului, care se manifesta clinic prin disfagie recurenta iar histiologic se remarca un infiltrat eozinifilic important la nivelul mucoasei esofagiene.

Afecteaza atat perioada copilariei cat si cea adulta.Incidenta estimata la copii este mai ridicata(4,3%) comparativ cu adultii`(0,25%) din totalul esofagitelor diagnosticate clinic si histopatologic.

Prevalenta in lume nu este cunoscuta , dar pare sa fie in crestere.

Istoric

Pana in urma cu un deceniu esofagita a fost atribuita in primul rand refluxului gastro-esofagian(RGE), dar in ultimii 10 ani s-a conturat tot mai mult esofagita eozinofilica, ca o entitate distincta din punct de vedere etiopatogenetic atat la copii cat si la adulti.Pentru a defini aceasta afectiune s-au folosit diverse denumiri:esofagita alergica, esofagita eozinofilica primara sau idiopatica.

Astazi se accepta denumirea simpla de esofagita eozinofilica (EE) deoarece infiltratul eozinofilic de la nivelul epiteliului esofagian, cu peste 15-20 de eozinofile /camp la examenul histopatologic, este mai important cantitativ decat in orice alt tip de esofagita.

Una din primele referinte asupra esofagitei eozinofilice dateaza din 1977, cand la un pacient adult cu disfagie, se remarca prezenta unui infiltrat eozinofilic la nivelul mucoasei esofagiene(1).

In urmatorii ani au existat mai multe rapoarte care descriu, asocitia dintre disfagia severa , strictura esofagului proximal si infiltratul eozinofilic la nivelul mucoasei esofagiene(2,3,4).

Urmatoarele studii asupra EE subliniaza eficienta terapiei cu cortisteroizi(5,6).

In ultimii 10 ani EE a fost diagnosticata si la copii(7).

Kelly si colaboratorii au raportat primele cazuri la copii.Acesti autori au sugerat ca EE reprezinta un raspuns imunologic exagerat la anumiti antigeni alimentari(8).

In 1997 s-au facut primele observatii cu privire la caracteristicile endoscopice asociate cu EE: esofag ingustat, cu exudat albicios, mucoasa friabila, inel Schatzki si uneori stricturi proximale(9).

Grenstein a publicat experienta sa asupra EE si a remarcat prezenta unei sipmtomatologii nespecifice care insoteste disfagia, cum ar fi: varsaturi, dureri abdominale nespecifice si istoric de alergie(10).

Faubion a publicat, pentru prima data, o modalitate terapeutica constand in administrarea topica de corticosteroizi (la nivelul esofagului).

Epidemiologie

Distributia bolii este larga in intreaga lume (11).Interesul pentru studierea acestei boli justifica cresterea incidentei EE in ultimii 10 ani.

Intr-un serviciu de Gastroenterologie pediatrica s-a raportat intre anii 2000-2003, o incidenta anulala de 1/10000, cu o prevalenta de 4, 2 cazuri la 10000 copii, la sfarsitul anului 2003.De asemenea, acesti raportori au gasit pentru jumatate din cazuri un model familial punand in discutie fie o predispozitie genetica, fie o expunere la un factor de mediu comun, dar necunoscut(11).

Concluzia acestor autori, a fost ca EE are o incidenta mai mare la copii decat alte boli inflamatorii gastrointestinale( 12).

Fiziopatologie

Desi esofagul a fost considerat multa vreme ca o cale de acces a alimentelor dinspre cavitatea bucala spre stomac, exista tot mai multe dovezi care demonstreaza potentialul sau immunologic. De pilda, epiteliul scuamos este armat cu o populatie de limfocite si celule dendritice. Eozinofilele nu populeaza in mod normal epiteliul esofagului.

In ciuda numeroaselor descrieri a inflamatiei eozinofilice la nivelul mucoasei afectate, rolul exact al eozinofilelor este inca neclar. Ele intervin in eliberarea unor mediatori ai reactiei inflamatorii: citokine si in special cystenyl- leucotriene(C4, D4). La nivelul esofagului afectat s-a evidentiat un nivel crescut de IL-5, IL-13 si TNF (13).

IL-5 si eotoxina sunt doua citokine care confera eozinofilului rol in amplificarea raspunsului chemotactic(13).

Etiologia exacta a EE nu este cunoscuta. Se apreciaza ca este vorba de un raspuns imun aberant la un antigen necunoscut.

Deseori s-a facut asocierea intre EE si alergiile alimentare , ceea ce a sugerat ca alergiile alimentare pot cauza EE, fapt dovedit la multi pacienti. Cei mai frecventi alergeni alimentari identificati au fost: laptele de vaca, soia, albusul de ou si faina de grau (14).

S-au incriminat si alergeni din mediu, desi sensibilizarea la pneumoalergeni poate fi o asociatie intamplatoare cu EE pe un teren atopic.

In literatura se mentioneaza cazul unui copil cu astm bronsic si rinoconjunctivita, cu sensibilizare la polen si care prezenta concomitent si o EE. Pacientul prezenta exacerbari ale disfagiei in timpul expunerii la polen(14).

Formarea "inelelor" la nivelul mucoasei esofagiene nu este inca foarte clar explicata. Eliberarea locala de mediatori( histamine, leucotriene), secundar expunerii la alergeni ar activa acetilcolina, cu contractia fibrelor musculare( in musculatura mucoasei) conducand la formarea de inele fine esofagiene.

Anatomopatolgie

Mucoasa esofagiana normala este reprezentata printr-un epiteliu pavimentos stratificat care contine limfocite, celule dendritice si maxim 5 eozinofile/camp, la nivelul epiteliului distal.

In EE, epiteliul contine un infiltrat cu mai mult de 15 eozinofile/camp.Acestea se pot grupa, dand aspectul unor "microabcese" eozinofilice.

Prezenta histologica a microabceselor se coreleaza cu un exudat la nivelul mucoasei si cu micropapule la examenul endoscopic.

Poza nr 1

a)Examen histologic-numai mase de eozinofile la nivelul mucoasei esofagiene

b)Imagini de microabcese la nivelul epiteliului scuamos

Sursa: Zamran Bodizadegan-Soc.Americana de Endoscopie Gastrointestinala (Boston).

Aceste caracteristici ale mucoasei in EE se pot extinde intre esofagul proximal si cel distal.Acest aspect separa EE de gastroenterita eozinofilica.Distinctia intre cele doua entitati patologice este importanta din punct de vedere terapeutic.Terapia topica cu corticosteroizi se preteaza numai in EE.

Sunt rapoarte care sustin extinderea infiltratului inflamator eozinofilic si la nivelul muscularei, ceea ce da suport speculatiilor conform carora mediatorii inflamatiei ar fi responsabili de dismotilitatea esofagiana(16).

Tablou clinic

Pacientii relateaza o lunga perioada de timp cu disfagie intermitenta pentru alimente solide si episoade repetate de impactare a bolului alimentar la nivelul esofagului.Simptomele pot varia in functie de varsta.

La copii se remarca: refuzul alimentatiei, uneori varsaturi, crestere necorespunzatoare in greutate.Adolescentii acuza des regurgitatii acide, dureri epigastrice sau retrosternale, uneori sub forma de arsura.Simptomul dominant este disfagia recurenta .

Senzatia de arsura retrosternala desori prezenta, necesita diagnostic diferential cu refluxul gastro-esofagian.

Terapia cu inhibitori de pompa de protoni nu amelioreaza simptomatologia.

Aproximativ jumatate din pacienti au un istoric pozitiv pentru alergie: alergodermii, eczeme, rinite, conjunctivite alergice si uneori chiar astm bronsic(10).Antecedente de alergie in famile s-au remarcat la aproximativ 30% dintre pacienti(17).

Examinari de laborator:

Eozinofilia sanguina este comuna dar nu obligatorie.

Dozarea IgE totale: pot avea titruri crescute la cei cu teren atopic

Intr-un studiu realizat pe 30 de copii cu EE, testarea cutanata la alergeni alimentari (prick test) a fost pozitiva la 60% din copii(17).

Cei mai comuni alergeni identificati au fost: laptele de vaca, albusul de ou, cruciferele, crustaceele, mazarea, carnea de peste si de vita, rosiile, proteina din faina de grau si secara.

Studiile recente semnaleaza eventualitatea ca EE sa fie datorata si unei reactii alergice cu raspuns intarziat, motiv pentru care testele cutanate la alergeni pot ramane negative.

Dovada definitiva ca alergenul respectiv este incriminat in aparitia EE o constituie raspunsul clinic si histologic favorabil dupa eliminarea din alimentatie a alergenului si reaparitia simptomatologiei la reintroducerea acestuia.

Examenul baritat al esofagului:Inelul care se observa la nivelul esofagului este dat de contractia musculaturii longitudinale.Acest inel este mobil dand senzatia ca apare si dispare( contractia este urmata de relaxare musculara).Constatarile radiologice nu sunt patognomonice.Izolat poate sa apara ingustarea esofagului(18).

Endoscopia: Imaginile endoscopice ale EE nu sunt caracteristice.Acestea constau intr-un aspect ondulat, incretit, "zbarcit", al esofagului uneori asociat cu ingustare difuza sau numai cu striuri proximale.

Mucoasa esofagului prezinta numeroase inele fine, cute liniare, plagi albicioase aderente si este foarte friabila, putandu-se rani cu endoscopul.Cand ingustarea proximala este foarte severa , introducerea endoscopului poate fi imposibila.

Biopsia mucoasei esofagiene si examenul histologic:

Desi inca nu exista un consens in ceea ce priveste diagnosticul de EE, examenul histopatologic este decisiv.Caracteristica anatomopatologica este un infiltrat eozinofilic dens (>15-20 eozinofile/camp) in stratul superficial al mucoasei.Se pare ca exudatul alb este mai frecvent la copii (42).

Monitorizare Ph esofagian:

Cele mai multe studii au aratat ca EE evolueaza de regula cu Ph normal in portiunea distala a esofagului(7).De aceea, esofagita care evolueaza cu Ph esofagian normal si care nu raspunde la tratamentul antiacid este sugetiva pentru o EE. Absenta Ph-ului acid, la monitorizarea Ph-ului esofagian, elimina o boala de reflux gastro-esofagian (RGE).

In ultimii ani, s-a dovedit ca la unii pacienti cu RGE poate coexista o EE, ceea ce explica raspunsul partial favorabil la blocada acida.

Manometria esofagiana:

Unele studii de manometrie esofagiana au evidentiat o peristaltica normala.Altele descriu contractii simultane, spasm, aperistaltica,aspect sugestiv numit !"spargator de nuci" (nutcrackers)(18).

Peristaltica esofagiana anormala, corelata cu disfagia a fost absenta la copiii cu esofagita peptica documentata 19).

Diagnostic pozitiv

Nu exista criterii exacte de diagnostic clinic si endoscopic pentru EE.Criteriul histologic ar reprezenta elementul cheie in stabilirea diagnosticului.Este unanim acceptata prezenta a mai mult de 15-20 eozinofile/camp la examenul microscopic al mucoasei.

Diagnostic diferential

Se impune cu urmatoarele entitati: RGE, boala inflamatorie intestinala (boala Chron), boala de colagen (sclerodermie).

Boala de reflux gastro-esofagian

Prezenta de eozinofile in mucoasa esofagiana poate fi identificata si in prezenta RGE (20), atat la adulti cat si la copii.In general, la pacientii cu esofagita peptica exista in jur de 5 eozinofile/camp, dar la unii copii cu RGE s-au remarcat >20 eozinofile/camp, ceea ce face dificil diagnosticul diferential cu EE.Diagnosticul este trasat de raspunsul favorabil la terapia cu inhibitori de pompa de protoni in esofagita peptica si nefavorabil in EE (20).

Gastroenterita eozinofilica(GEE)

Infiltratia eozinofilica a esofagului se poate remarca si in GEE.In EE inflamatia eozinofilica este prezenta numai la nivelul esofagului pe cand in GEE s-a demonstrat prezenta eozinofilelor si in alte areale.In plus se asociaza frecvent cu eozinofilie periferica.

Tratament

Scopul tratamentului il constituie eliminarea simptomelor si reducerea eozinofiliei la nivelul mucoasei esofagiene, pentru a impiedica instalarea complicatiilor.

Managementul dietei

Dupa stabilirea diagnosticului, urmeaza efortul de a identifica alimentele incriminate.Dieta eliminatorie este importanta dar complianta vis--vis de acesta masura este dificila.

Testarea alergenelor potentiale prin metoda RAST sau prin teste "prick skin" va precede masura de eliminare a alimentului respectiv.La copiii la care se demonstreaza o alergie la proteinele laptelui de vaca, se vor folosi in dieta preparate de lapte cu hidroliza avansata a proteinelor componente.

Terapia cu corticosteroizi

Corticosteroizii inhiba sinteza si secretia de citokine, care influenteaza inflamatia eozinofilica.Pacientul, si in special copiii care nu beneficiaza de restrictie dietetica, sau nu o pot tolera, vor primi tratament cu corticosteroizi pe cale sistemica sau topica(17).

Una din scheme propune un tratament cu Metilprednisolon timp de 4 saptamani pana la 8 saptamani.Dupa intreruperea tratamentului 9 din 20 de pacienti pot avea o recuren a simptomelor in primele 12 luni(17).Folosirea terapiei cu corticosteroizi a fost raportata pentru prima data de catre Faubion(21).S-a folosit Fluticazona propionate si Betametazona (meter dose inhaler) pulverizata in gura prin intermediul unui spacer.Pacientii nu vor inhala produsul (nu vor proceda la inspiratie profunda), astfel incat actiunea sa se exercite asupra mucoasei esofagiene.Autorul a raportat succes terapeutic la 70% din pacientii supusi acestei terapii(21).

Este de preferat acest tratament in special la copii, deoarece numai 1% din cantitatea de corticosteroizi administrata topic are penetranta sistemica.

Efectul potential este candidoza esofagiana.Dupa 6 saptamani de tratament disfagia dispare iar infiltratul eozinofilic se resoarbe in aproximativ 4 luni.

Inhibitorii de leucotriene

de tipul Montelukast sodic in doza de 100mg/zi, reduce simptomele, dar nu are impact asupra eozinofiliei epiteliale(22).

Medicatia anti Il-5

Deoarece se sustine rolul cheie al Il-5 in patogenia EE s-a incercat terapia cu anticorpi monoclonali anti Il-5 (Mepolizumab).S-a mentionat un singur rezultat favorabil la un pacient de 18 ani cu EE la care infiltratul eozinofilic a remis in totalitate.Cercetarile privind aceasta terapie sunt in curs de desfasurare(22).

Evolutia sub terapie este lent favorabila dar exista riscul recurentelor in conditiile in care nu se poate elimina factorul cauzal.

Exista date care sustin o evolutie lunga, dar fara risc de malignizare.

Complicatiile

Sunt posibile stenozele esofagiene pentru care se poate incerca tratamentul endoscopic de dilatare cu balon.Dilatarea trebuie rezervata numai cazurilor cronice, care nu raspund la dieta si terapie medicamentoasa, existand risc de sangerare sau chiar de fisurare.

Prognosticul

Prognosticul pe termen lung ramane inca incert.

Bibliografie