EVALUAREA, EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC - SCHIZOFRENIE

EVALUAREA, EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC - SCHIZOFRENIE

Evolutie

Evolutia schizofreniei prezinta o mare varietate individuala. Din punct de vedere clasic evolutia schizofreniei consta din deterioarare in timp, cu exacerbari acute care se suprapun peste un tablou cronic.

Vulnerabilitatea la stres dureaza toata viata. Schizofrenia se defineste prin regularitatea elementelor sale distructive la termen lung.

Evolutia conceptului de schizofrenie marcheaza in punctele sale nodale ca trasatura definitorie tendinta evolutiva, care se exprima clinic fie printr-o desfasurare mai lenta sau mai putin lenta, dar continua si progresiva, fie prin exacerbari procesuale intrerupte de perioade variabile de atenuare sau disparitie a fenomenelor psihopatologic. Orice stare clinica identificata ca schizofrenica implica o tendinta generala catre dezintegrare (disociere) a personalitatii.

Dupa fazele acute sau subacute (procesuale) si instalarea sindromului deficitar, deteriorarea continua cu alta alura si sub alte forme calitative, prin elaborari secundare propii procesului schizofren.

Majoritatea schizofreniilor devin manifeste intre pubertate si inceputul celui de-al patrulea deceniu de viata cu o maxima incidenta intre 20-25 de ani, 70 % din schizofreni debuteaza pana la 30 de ani.

Intre 32-45 de ani incidenta cazurilor scade considerabil. Schizofreniile care debuteaza dupa 28-30 de ani imbraca frecvent forma paranoida cu evolutie cronica. In raport cu modalitatea de debut (acut sau insidios) si stadiul final (dementa, deficit schizofrenic limitat) remisiune sau vindecarea, avem 3 tipuri de evolutie.

Evolutii simple

evolutie acuta ducand la stari cronice grave (schizofrenia hebefrenica, schizofrenia catatonica)

evolutie cronica ducand la stari cronice grave 10% - 20%

evolutie acuta ducand la stari cronice mai usoare 5%

evolutie cronica ducand la stari cronice mai usoare  5%- 10 %.

Evolutii ondulatorii

evolutie ondulatorie care duce la stari cronice grave 5%

evolutie ondulatorie care duce la stari cronice usoare 30%-40%

vindecare dupa evolutie ondulatorie 25%-35%.

Starile cronice sunt mai atenuate, deseori pot survenii ameliorari tardive.

3. Alte evolutii (atipice) - 5%

In ceea ce priveste tipurile de remisiune care imbina criteriul clinic cu cel socio-profesional caruia i se acorda preponderenta. Exista patru tipuri de remisiuni si anume:

a-              remisiunea permite insertia bolnavului in familie, societate si profesie; este echivalenta cu vindecarea

b-             remisiunea permite reinsertia bolnavului in familie si societate, reincadrarea in munca se face la un nivel inferior celui anterior

c-             remisiunea permite reinsertia in familie, care se insarcineaza cu supravegherea si ingrijirea pacientului; ergoterapia este accesibila

d-             remisiunea consta in stabilizarea simptomelor fara posibilitatea de reinsertie in familie si societate; pacientul necesita ingrijiri in serviciul de cronici; terapia ocupationala este accesibila

Din punct de vedere al evolutiei simptomatologiei relativ la extensia sau limitarea delirului si halucinatiilor, aproximativ jumatate din cazuri raman nemodificate, iar restul fie se agraveaza, fie prezinta o simptomatologie mai putin accentuata. In ceea ce priveste delirul schizofrenilor ajunsi la senescenta se descriu sase modalitati de evolutie:

disolutie fara compensare in cadrul simtonizarii date de varsta

disolutie partiala

banalizare, izolare, ingustare

transformarea delirului paranoid in delir depresiv de negatie

deplasarea continutului in cadrul adaptari la mediu

extensiune generala, inbogatire si generalizare a temei delirante initiale.

Delirul halucinator devine elementul psihopatologic central, subdiviziunea initiala in forme clinice (catatonica, paranoida, hebefrenica, simpla) se sterge in perioada de senescenta.

Referitor la evolutie absenta deteriorarii dupa un numar de 10 ani sau mai mult ridica problema revizuirii diagnosticului de schizofrenie care se defineste prin regularitatea elementelor sale distructive la termen lung. Se sustine ca potentialul de ameliorare in schizofrenie a fost subestimat, si ca in lumina investigatiilor pe termen lung, ceea ce se numeste "evolutia schizofreniei" se aseamana mai curand cu un proces de viata deschis unei mari varietati de influente de toate felurile si nu cu o boala cu o evolutie prestabilita.

Impreuna cu alti psihiatri Brown subliniaza cateva influente de mediu importante asupra evolutiei, printre care atitudinea familiei si evenimentelor stresante, ca si asteptarile pacientului, ale familiei si persoanelor din jur, care "par sa actioneze deseori ca profetii care se autoindeplinesc".

Prognostic

Pentru formele de pubertate si adolescenta prognosticul schizofreniei este mai favorabil cu remisiuni bune de tip 1 si 2 in 26% din cazuri si de tip 3 in 42% din cazuri.

In ceea ce priveste formele clinice in raport de sindromul psihopatologic, prognosticul cel mai favorabil il au formele cu aspect toxic si tablouri confuzive, sau starile acute de catatonie simpla sau de catatonie stupuroasa. Un prognostic rezervat il au starile de agitatie catatonica sau cele de hebefrenie.

In ceea ce priveste, prognosticul cazului individual, trebuie luati in consideratie mai multi factori:

Debutul bolii: Cele mai multe remisiuni se obtin in cazurile cu debut acut, confuz delirant oniric, catatonic si paranoid polimorf. Debutul acut are un prognostic cu mult mai favorabil decat debutul insidios

Varsta la care debuteaza boala: Cu cat boala apare la o varsta mai tanara, cu atat prognosticul este mai intunecat. Prognosticul schizofreniei infantile cu evolutie lenta este destul de rezervat in comparatie cu schizofrenia pubertara si a adolescentei, si cu atat mai sever cu cat debutul a fost mai precoce. Procesul morbid interfereaza cu insasi dezvoltarea psihica a copilului, contracarand atat dezvoltarea intelectuala, cat si formarea personalitatii. Prognosticul schizofreniei pubertare este mai favorabil decat cel al cazurilor de schizofrenie infantila, dar mai sever

Tabloul clinic (psihopatologic): Toate starile cu tulburare a constiintei precum si tablourile cu o coloratura afectiva accentuata , maniacala sau depresiva, au un prognostic mai bun. Prognosticul este mai putin bun daca exista tulburari de gandire la un bolnav cu constiinta clara. O coloratura afectiva neta si in general o comprehensibilitate relativa a situatiilor de viata, in cazurile acute , ofera in prognostic bun, dar in cazurile cu evolutie cronica rectilinie a bolii, acest criteriu ramane inselator. Existenta unui raspuns emotional adecvat este un indiciu de evolutie favorabila. Problema prognosticului in diferite forme clinice este strans legat de simptomatologie. Prognosticul cel mai favorabil il au formele catatonice (cu exceptia catatoniilor agitate si prelungite ale copiilor), formele cu stari depresive si maniacale atipice, forma paranoida. Hebefrenia are un prognostic rezervat, iar forma simpla, mai ales, perspectivele raman in general sumbre.

Constitutia. Habitusul astenic si displastic constitue indicii pentru o evolutie si un prognostic in general mai grav, in timp ce habitusul picnic, la care schizofrenia apare mult mai rar, conduce la evolutii clinice atenuate, care ajung frecvent la "vindecari".

Personalitatea prepsihotica schizoida este considerata ca avand o semnificatie prognostica rezervata.

Nivelul intelectual. Cazurile recuperate sunt in procent mai mare la indivizii cu nivelul intelectual peste medie.

Factorii precipitanti. Existenta unor factori somatogeni sau psihogeni in declansarea schizofreniei pledeaza pentru un prognostic mai favorabil.

Ereditatea. Semnificatia incarcarii ereditare morbide in predictiunea evolutiva este indoielnica. La copii, ponderea factorului ereditar este cu atat mai mare cu cat debutul este mai precoce.

Variabila terapeutica. Natura tratamentelor utilizate, momentul aplicarii lor , dozele si duratele administrarii, continuarea tratamentului de intretinere, existenta masurilor, complexe si gradate de recuperare, contribuie substantial la ameliorarea prognostica si procentuala a remisiunilor si a integrarii sociale a schizofrenilor.

Complicatii

stari de agitatie psihomotori extreme, insotite de fenomene de deshidratare, febrile si altele necaracteristice dar frecvente de tip bronhopneumonic

infectii secundare

tentative de suicid

homicid

dementa

paralizii