EVOLUTIE, COMPLICATII SI PROGNOSTIC - BOALA CROHN

Evolutia bolii Crohn este extrem de variabila, in general inregistrand o tendinta progresiva spre agravare si extinderea leziunilor. Progresiunea se poate face de o maniera continua, sau prin episoade acute, intercalate de perioade de remisiune din ce in ce mai putin complete si de durata mai scurta. Exista si forme asimptomatice descoperite prin examenul radiologic minutios, in fata unor tulburari functionale digestive minore. Formele asimptomatice ar fi mai frecvente in localizarea ileala izolata decat in forma colonica a bolii. Se emite si ipoteza existentei unor forme cu evolutie benigna, care raman nedescoperite.

In vederea aprecierii prognosticului trebuie sa evaluam potentialul evolutiv al bolii. Semnele clinice sunt subiective si nu exprima intotdeauna evolutivitatea afectiunii. De exemplu, durerile abdominale pot fi expresia unor stenoze cicatriciale. Semnele biologice ar parea mai obiective, dar sunt supuse criticii, pe de o parte datorita caracterului lor nespecific si pe de alta parte datorita incidentei mari a vitezei de sedimentare normale in formele evolutive de boala. Criteriile clinice cele mai fidele pentru evaluarea evolutivitatii ar fi reprezentate de greutatea corporala si de gradul anemiei. Autorii americani au imaginat un indice de apreciere a activitatii bolii format din 8 factori: scaune, dureri abdominale, stare generala, medicatie, formatiuni tumorale abdominale, hematocrit, greutate ponderala, febra.

Cercetarea factorilor susceptibili sa influenteze evolutivitatea bolii a ramas fara rezultate pertinente. Dupa unii autori, sexul n-ar influenta evolutivitatea bolii, dar dupa altii sexul feminin ar expune la o evolutie mai severa. Nici observatia ca boala evolueaza mai rapid la indivizii tineri nu a ramas necontestata. In ceea ce priveste localizarea, formele ileo-colonice de la inceput ar inregistra evolutia cea mai severa. Asocierea leziunilor ano-rectale este de prognostic nefavotabil. Pentru majoritatea autorilor formele ileale pure imbraca evolutia cea mai buna.

Mortalitatea globala este evaluata intre 5-15%. Letalitatea este mai mare in formele care debuteaza inainte de 40 ani, decat cele dupa 40 ani. Cauzele se datoresc coMplicatiilor post-operatorii, malnutritiei si complicatiilor generale ale bolii. Desi mortalitatea nu este prea mare, afectiunea este considerata de un prognostic grav, datorita caracterului sau invalidant, compromitand viata socio-profesionala si familiala a bolnavului. Evolutia bolii este prelungita, recidivanta, supusa riscurilor chirurgicale si interventiei complicatiilor.

Complicatiile sunt de doua tipuri: complicatii intestinale si extraintestinale.

Complicatiile intestinale sunt urmatoarele:

1. Stenoza intestinala este o complicatie comuna si serioasa, care survine la 25-30% dintre bolnavii spitalizati. Stenoza se datoreste ingustarii lumenului intestinal prin fibroza si edem. Initial poate fi partiala si intermitenta pentru ca sa progreseze incet spre stenoza completa. Se manifesta prin dureri abdominale intense, sub forma de colica, cu caracter intermitent, sindrom Konig sau Koeberle si scadere ponderala.

2. Fistulele reprezinta a 2-a complicatie comuna in evolutia bolii Crohn. De cele mai multe ori fistulele sunt oarbe, terminandu-se in abcese abdominale, care se exteriorizeaza prin formatiuni pseudo-tumorale palpabile, dureroase, stare febrila, hiperleucocitoza. Fisurile si fistulele rectale se insotesc adesea de abces perirectal. Fistulele intre diversele anse intestinale agraveaza malabsorbtia, prin by-pass intestinal si reducerea suprafetei absorbtive.

3. Perforatia intestinala se traduce prin simptomatologia abdomenului acut chirurgical, cu prezenta sangelui in cavitatea peritoneala.

4. Hemoragia digestiva se poate manifesta atat sub forma de melena, cat si de rectoragie sau hemochezie, ultimele 2 observandu-se in forma colonica a afectiunii. Hemoragia digestiva superioara este redusa, dar persistenta, reprezentand cauza principala a anemiei.

5. Dilatatia acuta a colonului survine rar in evolutia bolii Crohn, spre deosebire de frecventa importanta a acestei complicatii in rectocolita ulcero-hemoragica. Ea este apanajul formei colonice a bolii Crohn. Tabloul clinic este dramatic, de abdomen acut chirurgical, contraindicand irigografia sau endoscopia brutala cu insuflatie mare de aer.

6. Apendicita acuta Afectarea apendicelui in cadrul bolii Crohn este rara, dar ea poate surveni ocazional la un bolnav cu ileita terminala in perioada de remisiune. Exista pericolul ignorarii apendicitei acute la bolnavii cunoscuti ca purtatori de boala Crohn. Afectarea apendicelui este favorizata de obstructia limfaticelor de drenaj ale acestuia in stadiile precoce ale bolii Crohn. Aparitia simptomelor de apendicita acuta reprezinta indicatie pentru laparotomie.

7. Pneumatosis cistoides intestinalis se asociaza rar bolii Crohn. Intr-un caz pneumatoza era localizata la nivelul intestinului subtire, iar in 2 cazuri la nivelul colonului.

8. Hemoperitoneul recidivant in absenta perforatiei intestinale este o complicatie rara a bolii Crohn.

9. Adenocarcinomul intestinal este o complicatie rara in boala Crohn, cu frecventa semnificativ mai mare decat la populatia generala. Varsta medie a cazurilor de carcinom intestinal grefat pe boala Crohn este de 46 de ani, mai mare decat a bolii Crohn necomplicata cu carcinom intestinal, dar mai redusa decat a carcinomului intestinal fara boala Crohn (61 ani). Riscul dezvoltarii adenocarcinomului in evolutia bolii Crohn este calculat la 0 % pentru intestinul subtire si 1,8% pentru colon.

Dezvoltarea adenocarcinomului in evolutia unei boli Crohn este evocata de predominanta sindromului de stenoza intestinala, de hemoragia digestiva permanenta, si de imaginea radiologica lacunara.

Pana in 1982 s-au publicat 61 cazuri de adenocarcinom intestinal grefat pe boala Crohn, dintre care 41 pe ileon, 18 pe jejun, 1 pe duoden si ileon si 1 pe ileon si colon. In 18 cazuri cancerul s-a grefat pe ansa intestinala cu by-pass chirurgical.

Cancerul grefat pe forma colonica a bolii Crohn se localizeaza de preferinta in colonul proximal si nu in regiunea recto-sigmoidiana, sediul de preferinta al cancerului recto-colonic in afara bolii Crohn. Dintr-o serie de 14 cazuri de cancer colonic grefat pe forma colonica a bolii Crohn, 7 au fost diagnosticate odata cu boala Crohn, dupa o istorie clinica scurta. 2 dintre acestea erau localizate pe segmente ale colonului fara leziuni crohniene.

S-a descris un caz de asociere a unei tumori carcinoide la boala Crohn.

Pe fragmentele de intestin recoltate din boala Crohn s-au gasit concentratii mai mari ale antigenului carcinoembrionic si nivele mai scazute ale imunoglobulinelor, fata de rectocolita ulcero-hemoragica. Observatia este numai de interes fiziopatologic, intrucat este greu de facut o legatura intre potentialul malign si aceste constatari. S-a mai descris un potential biochimic premalign in mucoasa din boala intestinala inflamatorie, caracterizat prin scaderea capacitatii de inhibare a incorporarii timidinei in acidul dezoxiribonucleic. Acesti autori conchid ca durata este mai importanta decat extinderea leziunilor in producerea modificarilor care controleaza sinteza ADN.

Supravegherea colonoscopica combinata cu microscopia electronica de baleiaj poate identitica modificarile displazice epiteliale, care favorizeaza dezvoltarea adenocarcinomului. Displazia afecteaza tipuri diferite de celule: stadiile canceroase sunt asemanatoare in ambele tipuri majore de boala intestinala inflamatorie idiopatica (boala Crohn si rectocolita ulcero-hemoragica). In boala Crohn manifesta tendinta de a se dezvolta la nivelul fistulelor. In boala Crohn adenocarcinomul intestinal imbraca forme macroscopice variate: ulcero-vegetant, polipoid, infiltrativ. Recunoasterea cancerului se face de cele mai multe ori cu ocazia laparotomiei, aceasta fiind precipitata de agravarea semnelor de stenoza intestinala.

Complicatiile sistemice, extraintestinale sunt urmatoarele:

1. Complicatiile hepatice parenchimatoase sunt rare, exceptand unele dezordini functionale, caracterizate prin cresterea fosfatazei alcaline serice si reducerea moderata a clearance-ului la bromsulfaleina, pe care le observam in 1/3 din cazuri. Biopsia hepatica poate evidentia in unele cazuri semne de colangita scleroasa sau focare de inflamatie granulomatoasa. Steatoza hepatica este prezenta in formele severe si la bolnavii denutriti. Coll descrie in 16 cazuri de boala Crohn o dilatatie sinusoidala difuza, asociata dilatarii venelor centrolobulare. Studiul bioptic al ficatului in 19 cazuri de boala Crohn a evidentiat colangita scleroasa in 15 cazuri si inflamatie granulomatoasa focala in 2 cazuri. Evidenta clinica a afectarii hepatice a lipsit in toate cazurile si de asemenea, ciroza hepatica nu este mentionata. Cauza afectarii hepatice ar fi reprezentata de bacteriemia portala. Infiltratia grasa poate fi favorizata de rezectia intestinala extinsa.

Asocierea litiazei biliare este mentionata in 31,9 si respectiv 34% din 2 serii de bolnavi studiate. Cauza litogenezei biliare rezida in scaderea pool-ului acizilor biliari, ca si consecinta a malabsorbtiei, agravata de fistule si rezectii intestinale. Pool-ul acizilor biliari este semnificativ mai redus in boala Crohn decat la populatia generala si in rectocolita ulcero-hemoragica. Testul cu ¹⁴C glicocolat evidentiaza o excretie normala a ¹⁴C in respiratie, dar o mare pierdere a acestuia in fecale, care are drept consecinta scaderea importanta a concentratiei acidului dezoxicolic in bila si compromiterea raporturilor de solubilizare ale colesterolului. Unii autori mentioneaza si incidenta crescuta a colangiocarcinomului.

2. Complicatii renale. In afara infectiei urinare cronice, persistente, consecutiva fistulelor entero-vezicale, bolnavii cu boala Crohn mai pot dezvolta o inflamatie granulomatoasa a ureterului cu stenozarea acestuia si hidronefroza secundara. Nefrolitiaza este de asemenea frecventa, predominand calculii de oxalat, drept complicatie a malabsorbtiei. Retentia sarurilor biliare in lumenul intestinal duce la deconjugarea acestora si la eliminarea crescuta a acidului glioxalic.

La bolnavii cu malabsorbtie se inregistreaza si o absorbtie excesiva a oxalatului alimentar, din cauza acizilor grasi neabsorbiti, care, fixand ionii de calciu, favorizeaza absorbtia oxalatului. In conditii normale, oxalatul este insolubilizat prin complexarea calciului sub forma cristalelor de oxalat de calciu. Absorbtia oxalatilor se petrece mai ales la nivelul colonului.

Pe langa litiaza oxalica s-a observat si o crestere a frecventei litiazei urice. Un asemenea bolnav cu litiaza urica si ileostomie, supus tratamentului sustinut cu alopurinol, a dezvoltat o excretie crescuta de xantina si oxipurinol, care a favorizat precipitarea calculilor de oxipurinol.

3. Amiloidoza se exprima prin instalarea sindromului nefrotic cu conservarea diurezei, la care se asociaza hepatosplenomegalia. Biopsia rectala evidentiaza prezenta amiloidului. Instalarea amiloidozei reprezinta o indicatie majora pentru rezectia chirurgicala, dupa care amiloidoza ar putea fi reversibila.

4. Deficitele nutritionale sunt extraordinar de frecvente. Sunt explicate de malabsorbtie si reducerea importanta a aportului alimentar din cauza anorexiei si a impresiei ca ingestia alimentelor agraveaza suferinta. Bolnavii isi restrang alimentatia la cateva alimente, regim care le da senzatia ca nu le exacerbeaza suferinta. Se ajunge la scadere ponderala importanta si la carente vitaminice (anemie megaloblastica prin carenta de folati, agravata si de tratamentul cu salazopirina).

Malabsorbtia in cadrul bolii Crohn este favorizata de urmatorii factori:

a. inflamatia granulomatoasa a peretelui intestinal care reduce capacitatea absorbtiva a vilozitatii intestinale;

b.      blocarea limfaticelor intestinale;

c.       deficit de dizaharidaze;

d.      alterarea ileonului terminal este incriminat in malabsorbtia vit. B12 si a sarurilor biliare;

e.       enteropatie exsudativa pierzatoare de proteine;

f.        reducerea suprafetei absorbtive datorita extinderii inflamatiei fistulelor enteroenterale si a rezectiei chirurgicale. Cresterea cantitatii sarurilor biliare care trec in colon agraveaza diareea si impiedica absorbtia apei si a sarurilor la nivelul colonului.

Malabsorbtia grasimilor este incriminata in producerea demineralizarii osoase, a tetaniei hipocalcemice (malabsorbtia de vitaminei D2), hipoprotrombinemie cu manifestari hemoragipare (malabsorbtia de vitaminei K), hiponatremie, hipokalemie si deshidratare.

5. Complicatii pancreatice. Exista putine informatii asupra starii pancreasului in evolutia bolii Crohn. Studiile necroptice au evidentiat fibroza interlobulara si periductala in 38% din cazuri si dilatatii acinoase in 31% din cazuri. Fibroza pancreatica ar putea fi consecinta deficitului nutritional prelungit. Determinarea tolerantei la glucoza, a balantei azotului, a bicarbonatilor si enzimelor in sucul pancreatic, nu probeaza existenta unei insuficiente pancreatice.

6. Complicatiile trombo-embolice sunt observate in 1,2 - 39% din cazuri. Ele sunt in general severe, afectand de predilectie sistemul venos profund si mai rar arterele. Trombozele insotesc episoadele de activitate. Ele se datoresc unei stari de hipercoagulabilitate, exprimate prin cresterea factorului plachetar 4, a b-tromboglobulinei si a fibrinopeptidei A.

In concluzie, se poate afirma ca boala Crohn este o boala grava, insuficient controlata de tratamentul medical si chirurgical, dar cu toate acestea compatibila cu o supravietuire indelungata, grevata de complicatiile enumerate, de spitalizari repetate si interventii chirurgicale. Tratamentul medical nu amelioreaza decat partial evolutia bolii Crohn. Este eficace numai asupra fazelor evolutive, influentand favorabil semnele clinice si biologice. Nu s-au adus dovezi concludente ca tratamentul medical, daca s-ar administra timp indelungat, este capabil sa vindece boala sau sa previna aparitia unui nou episod evolutiv. Sub tratament medical tulburarile functionale pot sa dispara, starea generala se amelioreaza si boala intra intr-o perioada de liniste. Ameliorarea completa se obtine in 10-19% din cazuri.

Interventia chirurgicala se aplica in 60-90% din cazuri, iar indicele de ameliorare dupa operatie este evaluat la 71,7%. Evolutia postoperatorie este dominata de riscul recidivelor si al sechelelor. Recidivele se manifesta prin simptomatologia perioadelor de activitate, tulburarile functionale fiind mai reduse si bine tolerate. Recidiva este localizata de regula in vecinatatea anastomozei. In formele ileale recidiva intereseaza ileonul preanastomotic, iar in formele colonice recidiva este localizata tot pe colon mai jos de anastomoza, sau pe rect in caz de anastomoza ileorectala.

Recidivele sunt mai frecvente in primii 2 ani dupa interventie. Frecventa lor este evaluata de la 20 la 60%. Factorii care favorizeaza recidivele post-operatorii tin mai ales de tehnica chirurgicala. Dintre acestia mentionam exereza insuficienta. Nu exista dovezi ca interventia chirurgicala ar mari riscul de recidivare.

Evolutia recidivei post-opertatorii este in general benigna, bine tolerata, uneori chiar asimptomatica. Ea este, m general, usor controlata de tratamentul medical. In alte cazuri, recidiva evolueaza catre agravare, necesitand reinterventia chirurgicala in 15-50% din cazuri. Prognosticul ulterior este discutabil: pentru unii autori riscul de recidiva nu este mai mare dupa reinterventie, dar pentru altii din contra, riscul de recidiva creste cu fiecare reinterventie, conducand la acte chirurgicale iterative, de cele mai multe ori mutilante.

O ultima intrebare la care trebuie sa raspunda capitolul de prognastic este daca interventia chirurgicala poate vindeca sau nu boala Crohn. Unii bolnavi obtin dupa operatie o stare de vindecare clinica, functionala si ameliorarea durabila a starii generale, pentru perioade indelungate pana la 20 ani, ceea ce ar putea echivala cu o veritabila vindecare. Cu toate acestea, vindecarea definitiva nu poate fi afirmata, intrucat exista riscul recidivelor indepartate.