BIOETICA - Procreatia asistata medical

BIOETICA

Procreatia asistata medical

Procreatia asistata medical (PAM) este o solutie extravaganta de procreare artificiala care probeaza ca artificialul se extinde la toate sectoarele vietii umane. Ea cuprinde toate tehnicile si practicile clinice sau biologice care permit procrearea in afara procesului natural, prin interventia si la indicatia medicului, care devine astfel un al treilea actor, inlocuind rolul hazardului.

PAM se face ca remediu al unei sterilitati sau infertilitati ireversibile, sau cu scopul de a evita transmiterea unei boli genetice. In mod normal, pentru a face un copil este nevoie de sperma, ovul si uter, dar in aceste cazuri este nevoie de donatori de embrioni, mama purtatoare, uter de inchiriat etc.

Aceste practici au luat amploare deoarece rata sterilitatii si infertilitatii cuplurilor este in crestere, 10-15% din cupluri nemaiputind avea copii pe cale naturala (sterilitatea este incapacitatea de a concepe copii, iar infertilitatea este incapacitatea de a aduce pe lume copii, adica de a pastra sarcina si a naste un copil viu). Cresterea infertilitatii si sterilitatii se datoreaza in principal poluarii, care duce la oligospermie (scaderea numarului de spermatozoizi din lichidul seminal si a motilitatii acestora). Atit infertilitatea, cit si sterilitatea pot fi tratabile si netratabile (reversibile si ireversibile).

Prim PAM nu se vindeca problemele legate de sterilitate sau infertilitate, ci aceasta reprezinta o alternativa pentru a avea copii, ca si adoptia, avind ca avantaj fata de adoptie parentabilitatea biologica a unuia sau chiar a ambilor parinti.

Procreatia asistata medical reprezinta o problema de bioetica din urmatoarele motive:

- separarea sexualitatii de procreatie este o tehnica ce ridica frontiere de ordin etic, biologic, stiintific. Sexualitatea s-a separat de procreatie prin metodele contraceptive, iar procreatia s-a separat de sexualitate prin aceste metode de procreatie asistata medical.

- atinge problema statutului embrionului si a drepturilor sale, mai ales pentru ca in aceste practici se produce o rezerva mare de embrioni congelati.

- permite unele derapaje eugenice: ne apropiem de medicina dorintelor; medicul care, pina acum, doar trata, in aceste cazuri raspunde nu numai nevoilor, dar si unor dorinte, in sensul ca dorim un copil caruia ii putem alege si sexul. Femeia purtatoare a unor boli legate de sex poate evita nasterea baietilor. Exista si derapaje de actualitate: cupluri care prefera fertilizarea in vitro numai cu proprii gameti; astfel se permite un diagnostic preimplantator care ofera o mai mare garantie, dar nu una maxima, in privinta eventualelor boli genetice ale copilului. In unele tari, aceasta practica este, totusi, interzisa.

- disocierea maternitatii si paternitatii genetice de cea sociala. In familiile artificiale, copilul nu urmeaza filiatia genetica. Asemenea familii pot fi compuse din noua mame si un tata (mama genetica, mama sociala si tatal genetic si social), doua mame si doi tati (mama si tatal genetici, mama si tatal sociali) sau trei mame si un tata (mama genetica, cea sociala si mama purtatoare sau de substitutie, si tatal genetic si social), si asa mai departe. De aici rezulta bulversarea notiunii de mama: mama care se poate inchiria (mama gestationala) difera de mama genetica. Apoi este vorba despre rasturnarea genealogiilor: mama purtatoare poate fi sora sau mama mamei genetice. Mai pot sa apara gemeni asincroni, deoarece sperma poate fi congelata si refolosita dupa un numar de ani. O alta problema este dreptul copilului de a afla cum s-a nascut.

- pot surveni derapaje privind comercializarea embrionilor, care se practica in ciuda faptului ca a fost interzisa prin Conventia privind Drepturile Omului din 1997. Pe Internet, spre exemplu, au fost semnalate oferte facute de manechine care-si doneaza ovulele. In Canada, de asemenea, se vind gameti.

Primul copil conceput in eprubeta s-a nascut in Anglia in 1978: o fetita pe nume Louise Brown. Insa acest vis al oamenilor de stiinta este vechi de secole. In secolul XVI, Paracelsius, pe linga aspiratiile sale de a gasi piatra filosofala, de a gasi un panaceu universal, a inventat o reteta de creare a fiintelor vii in afara organismului. Insa in aceasta reteta el nu evidentiaza faptul ca trebuie sa se puna in contact spermatozoizii cu ovulele pentru a se putea 'produce' o noua fiinta, deoarece acest lucru a ajuns sa fie cunoscut abia prin secolul XVIII.

In anul 1961, italianul Petrucci a prezentat un film care infatisa primele 29 de zile ale dezvoltarii unui embrion produs de el in vitro, embrion pe care, la protestele Vaticanului si ale comunitatii stiintifice, l-a distrus ulterior. Tot Petrucci a fost cel care si-a implantat un sub piele un embrion care s-a dezvoltat timp de citeva etape (diviziuni). Tentative asemanatoare se pare ca au mai existat, iar profetia lui Petrucci se implineste astazi.

Tehnici de procreare asistata medical

1. Inseminarea artificiala

Este o practica mai veche, pusa in aplicare inca din secolul trecut, cind se facea numai cu sperma sotului. In Franta a fost permisa o teza de doctorat cu acest subiect, iar in anul 1884 a avut loc prima inseminare artificiala cu donor, pentru facilitarea fertilizarii in cazurile de oligospermie. Astazi este tehnica cea mai raspindita de procreare asistata medical. Lichidul seminal este tratat, congelat si transferat mecanic femeii. Mai exista o tehnica, prin care i se implanteaza femeii in trompe direct gametii, adica si spermatozoizii si ovulele.

Din punct de vedere al drepturilor omului, inseminarea artificiala nu ridica probleme etice in cazul inseminarii cu spermatozoizii sotului, desi mai sunt si exceptii, atunci cind este vorba de o inseminare post-mortem. In general, inseminarile post-mortem nu sunt permise; a existat in Franta un caz cind i s-a permis unei femei inseminarea artificiala la trei ani dupa decesul sotului, dar copilul a fost considerat ilegitim. Tot in acest sens, a avut loc de curind o 'premiera mondiala': dupa mai multe tentative esuate de a avea un copil, o femeie a fost abandonata de sotul ei, insa ea a continuat sa incerce inseminarea artificiala folosind sperma congelata a sotului ei si, in cele din urma, a reusit sa ramina insarcinata, insa sotul nu a mai vrut sa recunoasca copilul.

Inseminarea artificiala cu donor ridica probleme etice si juridice care necesita masuri de protectie pentru cuplu si copil: evitarea riscurilor medicale (infectii, HIV, boli venerice sau genetice), evitarea amestecurilor rasiale (au existat cazuri cind din parinti albi s-a nascut un copil negru). De asemenea, este necesar anonimatul acestuia, din respect pentru acesta.

Exista, pe de alta parte, riscul incestului si al consangvinizarii ulterioare. Se poate intimpla ca o femeie sa fie inseminata cu sperma fratelui sau a tatalui, dupa cum exista si posibilitatea unor uniuni consangvine dupa un timp, cind se casatoresc frati vitregi pe linie paterna fara sa stie acest lucru datorita anonimatului donarii de sperma. A existat chiar un scandal de proportii in care a fost implicat un medic ginecolog care a folosit sperma proprie pentru a insemina 75 de femei si, astfel, i s-au nascut 75 de copii. Pentru a se reduce aceste riscuri se recomanda ca dintr-un esantion sa nu se faca mai mult de zece inseminari, si acestea unor persoane din regiuni foarte distantate geografic. Alte reguli cu privire la inseminarea artificiala:

- trebuie obtinut consimtamintul expres al ambilor soti;

- trebuie respectate gratuitatea si anonimatul donarii;

- trebuie pastrata confidentialitatea si pentru copil, si pentru primitori, si pentru donator.

Cu privire la anonimatul donatorului se ridica probleme si pentru ca se insista din ce in ce mai mult pe dreptul copilului de a-si cunoaste parintii genetici dupa ce implineste o anumita virsta. In Suedia si Germania, anonimatul donatorului fata de copil nu se respecta. Acest lucru ar putea face sa scada numarul donatorilor.

Donatorii sunt voluntari, dar pot fi si retribuiti. In America exista o banca privata de sperma unde nu exista gratuitate, dar unde se practica o eugenie pozitiva, in sensul ca exista posibilitatea alegerii unei persoane cu calitati deosebite drept donator.

Primitorii sunt obligati sa-si dea consimtamintul expres si luminat, in deplina cunostinta de cauza, prin care isi asuma toate riscurile posibile referitoare la sarcina si la viitorul copil, deoarece si in asemenea cazuri pot sa apara boli genetice.

Mai apar, de asemenea, probleme legate de inseminarea artificiala a celibatarelor. De obicei se refuza femeilor singure, tocmai pe motivul apararii copilului, care se poate numi abandonat. In Anglia s-a efectuat o inseminare artificiala unei fecioare, fapt care a provocat un scandal rasunator; ulterior, aceasta practica a fost interzisa. In Olanda insa, aceasta procedura le este permisa lesbienelor.

Efectele psihologice ale inseminarii artificiale

Aceste practici se efectueaza unor cupluri heterosexuale stabile, aceasta tinind seama in primul rind de interesele copilului. Aprecierea stabilitatii cuplului intra in sarcina psihologului; evaluarea se face in timp, motiv pentru care cererile de inseminare artificiala sunt solutionate dupa un interval de citeva luni. Exista, desigur, o serie de urmari psihologice: sotul se poate simti inselat, sau sotia culpabilizata poate sa faca o fixatie afectiva pentru donatorul necunoscut. Multe femei cer ca donatorul sa fie un prieten al familiei, dar acest lucru nu se accepta.

2. Fertilizarea in vitro

Zigotii obtinuti in eprubeta continua sa fie incubati pina cind se obtine segmentarea lor la 2-8 celule, dupa care sunt transferati in trompe. Din punct de vedere medical, nu este o practica simpla si fara repercusiuni si efecte secundare. Rata de reusita este de maximul 20%.

Etapele fertilizarii in vitro

- Se aplica o hiperstimulare hormonala a femeii pentru a provoca o super-ovulatie si pentru a se putea preleva, astfel, mai multe ovocite in acelasi ciclu. Aceasta este faza cea mai costisitoare, pentru ca tratamentele hormonale sunt foarte scumpe.

- Se face o punctie cu un celioscop, sub ecograf, si se preleveaza ovocitele.

- Se procedeaza la fecundarea in vitro cu spermatozoizi obtinuti dintr-o banca de sperma. Nu este permisa utilizarea spermei proaspete, ci doar a celei tratate si congelate.

- Cind zigotul s-a segmentat pina la 2-8 celule, se implanteaza in uter. Nu toti embrionii implantati se concretizeaza intr-o sarcina care sa fie dusa la termen. Pentru o rata cit mai mare de reusita, se implanteaza mai multi embrioni, dar aceasta duce uneori la sarcini multigemelare, ceea ce constituie o problema pentru viitorii parinti. Din acest motiv, unele tari limiteaza prin lege numarul de embrioni care pot fi implantati prin aceasta procedura la maxim trei.

Efecte secundare:

Femeia careia i s-a aplicat aceasta procedura are un risc crescut de chisturi ovariene, iar stimularea artificiala a ovulatiei poate duce la o menopauza precoce. Sarcinile multiple sunt de 25 ori mai numeroase decit in cazul sarcinilor obtinute pe cale naturala, deoarece practicienii sunt tentati sa implanteze citi mai multi embrioni; familiile care se asteapta doar la un copil pot fi nepregatite din punct de vedere economic, psihologic sau social pentru mai multi gemeni. Efectul negativ al sarcinilor multiple se poate manifesta si in starea de sanatate a copiilor, care se pot naste distrofici sau cu malformatii.

Embrionii ramasi se congeleaza, cu acordul sotilor, pentru a putea fi reluata practica in caz de insucces, sau pentru a fi donati altor cupluri. Metodele moderne, cum ar fi injectia intracitoplasmatica, maresc rata de succes a procedurii.

Fertilizarea in vitro se poate efectua:

- cu gametii sotilor (se scurtcircuiteaza astfel traiectul tubal al ovulului si embrionului);

- cu donare de gameti (ovocite sau spermatozoizi);

- cu donare de embrioni care nu apartin cuplului.

Critici la adresa fertilizarii in vitro

Este o metoda invaziva si costisitoare, care nu este accesibila tuturor. Apar probleme etice cind se pune problema donarii de ovule (care poate urma procedeul descris mai sus sau se poate face in cursul unei interventii medicale anodine, dar numai cu acordul donatoarei).

Se poate ajunge la situatii cel putin discutabile; astfel, un medic practica aceasta forma de reproducere si femeilor singure, menopauzate, printre altele ajutind o femeie de 62 de ani sa aiba un copil. Tot in vitro se poate face si clonarea: se extrage nucleul celului-ou si se inlocuieste cu nucleul unei celule somatice. Acelasi medic a promis ca peste doi ani se va naste primul copil clonat.

Probleme etice apar si datorita faptului ca foarte multi embrioni mor la decongelare. In bancile de sperma exista rezerve de embrioni a caror soarta nu este inca stabilita. In mod normal, embrionii congelati se pastreaza timp de 3-5 ani. Soarta acestor embrioni poate duce la conflicte juridice; se poate intimpla, de exemplu, ca dupa divort sotia sa reclame acesti embrioni congelati. Asemenea procese au sau nu cistig de cauza in functie de legislatia din tara respectiva. In orice caz, soarta embrionilor ramasi 'in plus' ridica multe probleme. Biserica ortodoxa respinge fertilizarea in vitro, considerind ca singura alternativa pentru cuplurile care nu pot avea copii pe cale naturala este adoptia.

Este interzisa aplicarea acestor tehnici in scopul de a obtine embrioni pentru cercetare si experimentare.

Donarea de ovule nu este atit de simpla pe cit este cea de lichid spermatic; exista mult mai putine posibilitati de a obtine ovule si, de aceea, s-a incercat obtinerea acestora si de la fetusii feminini avortati. In Anglia, o echipa de experimentatori au cerut aprobarea pentru a incerca aceasta metoda, dar nu au obtinut-o. Pe linga ideea buimacitoare ca un copil se poate naste dintr-o mama nenascuta, ovarul este un tesut germinal, 'sursa' de urmasi, astfel ca nu este permisa transplantarea la alte femei pentru ca aceasta ar constitui transplant de zestre genetica.

Pentru individ, PAM reprezinta un demers binecuvintat al stiintei, dar nu se stie in ce masura interesul individului primeaza in fata interesului societatii. Se pune intrebarea daca societatea trebuie sau nu sa suporte finantarea acestor proceduri prin intermediul  Asigurarilor de Sanatate. In Olanda acest lucru nu este acceptat, deoarece se considera ca lipsa copiilor nu afecteaza viata sociala a cuplului, dar in Franta se accepta.

In cazul PAM pe baza de substitutie, adica a 'inchirierii' unei mame atunci cind mama genetica nu poate duce sarcina la termen, se pun probleme etice din cauza legaturilor hormonale, dar si afective care se stabilesc intre mama si fat. Substitutia poate fi:

- substituire-surogat, atunci cind mama purtatoare doar isi inchiriaza uterul pentru un embrion obtinut in vitro;

- substitutie partiala atunci cind ea doneaza propriile ovule pentru a fi fecundate de spermatozoizii sotului viitoarei mame.

In America se fac contracte ferme intre viitorii parinti si mama de imprumut, care este obligata sa 'predea' copilul dupa nastere. In Germania nu se incheie astfel de contracte, pentru ca mamei de imprumut i se acorda posibilitatea sa pastreze copilul daca legaturile afective care s-au format sunt prea puternice.