Examenul functiei corticale

Examenul functiei corticale

Examenul limbajului

Limbajul reprezinta efectul unei activitati nervoase complexe prin care stari afective sau psihice sunt exprimate sau percepute cu ajutorul semnelor (sonore, grafice sau gestuale).

Limbajul logic are patru functii de baza:

Ø      intelegerea cuvantului rostit (decodarea verbala)

Ø      exprimarea verbala (incodarea verbala)

Ø      intelegerea limbajului scris sau lexia (decodarea grafica)

Ø      scrierea sau grafia(incodarea grafica)

Tulburarile de limbaj:

Tulburari ale mecanismului fonator si de articulare a cuvintelor

Dizartria este o tulburare in mecanismul de emisie si articulatie a cuvintelor interesand ritmul, modulatia si inflexiunile vorbirii.

In functie de nivelul afectarii poate fi de mai multe tipuri:

Ø      spastica: apare in leziuni corticale (insotita de hemipareza contralaterala leziunii) sau in sindromul pseudobulbar (in asociere cu tulburari de deglutitie);

Ø      ataxica: vorbirea sacadata, exploziva ce apare in leziuni ale cerebelului (din scleroza multipla, eredoataxia Friedreich, Pierre-Marie);

Ø      hipokinetica: voce monotona, slaba, fara inflexiuni, caracteristica maladiei Parkinson; este insotita de palilalie (repetarea unui cuvant);

Ø      hiperkinetica: vorbire neregulata, intrerupta, cu tulburari in pronuntarea fonemelor; apare in boala Wilson, coreea Huntington;

Ø      paralitica (flasca): vorbire nazonata, ragusita, disfonica; apare in sindroame bulbare prin leziunea neuronului motor periferic (scleroza laterala amiotrofica, siringobulbie, polinevrite cu interesarea nervilor X, XII);

Disfonia este o tulburare a emisiunii fonemelor ce apare in paralizia elementelor fonatorii. Poate fi de grade diferite, de la interesarea doar a unor foneme pana la imposibilitatea emiterii oricaror sunete (afonia).

Disfazia consta in alterarea debitului, cadentei si modulatiei vorbirii si se manifesta fie prin repetarea involuntara a unei silabe, fie prin imposibilitatea de a pronunta pentru un scurt timp cuvinte sau silabe, urmata de pronuntarea exploziva a acestora.

Afazia este o tulburare a functiei de integrare si elaborare a cuvintelor datorata leziunilor unor centri situati la nivelul emisferului dominant (emisferul stang la dreptaci): campurile 44,45 situate la nivelul circumvolutiei frontale 3 (aria Broca) si zona cuprinzand portiunea posterioara a primelor doua circumvolutii temporale (aria Wernicke).

Receptionarea sunetelor se produce la nivelul ariilor auditive 41, 42 din prima circumvolutie temporala. De aici informatiile ajung la aria Wernicke unde are loc un proces de decodare-incodare si transmiterea ulterioara la nivelul ariei de integrare semantica unde se realizeaza analiza fonemelor si descoperirea sensului cuvintelor. De la acest nivel informatiile se intorc la aria Wernicke si, prin intermediul fasciculului arcuat ajung la aria Broca, implicata in mecanismul de programare fonetica (elaborare a cuvintelor) si de aici la aria motorie primara (de la nivelul frontalei ascendente)

Leziunea in aria Broca, emisfer dominant (A) produce afazie expresiva; leziunea in substanta alba subcorticala care intrerupe fasciculul arcuat produce jargon afazie (B); leziune a in aria Wernicke produce afazie receptiva (C),  leziune in girusul angular produce afazia amnestica cu agrafie si alexie.

Examenul clinic cuprinde studiul limbajului expresiv, receptiv si al celui scris.

Examenul limbajului expresiv

Ø      Vorbirea spontana se analizeaza cerand bolnavului sa raspunda la intrebari simple sau sa povesteasca istoricul bolii. Se pot observa o exprimare in stil telegrafic, un vocabular redus la cateva cuvinte sau agramatisme (greseli de sintaxa, de declinare, conjugare etc.). Apar uneori parafazii (folosirea unui cuvant in locul altuia cu care se aseamana fonetic-casa in loc de masa, pat in loc de sat etc.) sau jargonafazii (cuvinte inexistente in vocabular). Adesea, bolnavul nu isi gaseste cuvintele si le inlocuieste prin perifraze, aratand intrebuintarea acestora. Intrebarile puse de examinator pot fi urmate de repetarea acestora de catre bolnav (ecolalie).

Ø      Vorbirea repetata se examineaza cerand bolnavului sa repete cuvinte sau fraze mai complicate ('treizeci si trei cocostarci pe casa lui Kogalniceanu') remarcandu-se imposibilitatea pronuntarii corecte a acestora.

Ø      Vorbirea automata este mai putin afectata la afazici. Se solicita bolnavului sa numere, sa enunte zilele saptamanii sau lunile anului, ceea ce se realizeaza fara dificultate.

Examenul limbajului receptiv se face gradat de la probe simple la probe din ce in ce mai complexe.

Ø      Executarea ordinelor

I se cere bolnavului  sa execute intai ordine simple: sa inchida ochii, sa deschida gura. Uneori primul ordin este corect realizat, dar daca i se da alt ordin bolnavul continua sa-l execute pe primul (intoxicatia prin ordin). Una din probele mai complexe este proba Pierre-Marie in care bolnavul trebuie sa execute ordine deosebite cu trei hartii de marimi diferite.

Ø      Recunoasterea obiectelor sau imaginilor este o alta proba prin care bolnavul trebuie sa defineasca obiecte, culori sau imagini prezentate de catre medic.

Examenul lexiei incepe cu recunoasterea literelor, apoi a silabelor, cuvintelor si propozitiilor. Ulterior se vor indica in scris ordine pe care bolnavul trebuie sa le execute.

Examenul grafiei

Se examineaza: scrierea spontana, scrierea dictata (litere, silabe, cuvinte, propozitii) si scrierea copiata.

Formele clinice ale afaziei

Afazia motorie Broca este caracterizata prin tulburari de exprimare interesand limbajul oral si pe cel scris. Vorbirea este in general in 'stil telegrafic', cu numeroase agramatisme. In cazuri grave bolnavul este incapabil de a comunica si uneori repeta stereotip anumite silabe. Vorbirea automata si cea repetata sunt in general conservate. Exista si tulburari de intelegere insa acestea sunt discrete.

Limbajul scris este mai greu de evaluat intrucat majoritatea bolnavilor cu afazie motorie au hemiplegie dreapta. Acesta este afectat in mai mica masura decat limbajul oral.

Afazia Broca apare prin leziuni ale circumvolutiei frontale inferioare si ale unor structuri subcorticale (insula cu nucleul lenticular).

Afazia senzoriala Wernicke se caracterizeaza prin tulburari de intelegere, fara tulburari de articulare verbala.

Discursul este fluent dar cu numeroase erori de limbaj: parafazii, jargonafazii, fenomene de perseverare, ecolalie. Bolnavul este incapabil de a repeta corect cuvinte si de a copia un text. Scrisul este ilizibil, cu paragrafii, jargonagrafii. De asemenea este afectata si intelegerea limbajului scris (alexie). In formele minore de afazie senzoriala tulburarile sunt decelabile doar prin teste complexe.

Afazia Wernicke se datoreaza unor leziuni la nivelul ariilor situate in portiunea posterioara a lobilor temporal si parietal irigate de ramura posterioara a arterei cerebrale medii (circumvolutiile temporale T1, T2, girusul supramarginal, girusul angular).

Afazia amnestica (anomia) consta in incapacitatea sau dificultatea bolnavului de a-si reaminti la comanda numele obiectelor. Bolnavul poate preciza utilizarea obiectului respectiv sau foloseste perifraze pentru denumirea acestuia. Bolnavul gaseste mai usor verbul decat substantivul.

Anomia apare in leziuni profunde la nivelul lobului temporal, circumvolutiile parahipocampice si hipocampice.

Surditatea verbala pura consta intr-o alterare a intelegerii auditive si incapacitatea de a repeta cuvinte sau de a scrie dupa dictare. Leziunea este bilaterala, la nivelul circumvolutiei transverse Heschl.

Cecitatea verbala (alexia) este imposibilitatea de a intelege limbajul scris, limbajul vorbit si grafia fiind normale. Este produsa de o leziune situata in portiunea posterioara a corpului calos (splenium).

Afazia senzoriala transcorticala este consecinta intreruperii cailor de legatura intre aria fonemica si aria integrarii semantice si consta in alterarea severa a intelegerii auditive cu conservarea capacitatii de a repeta.

Afazia de conductie se caracterizeaza prin tulburari de repetitie a cuvintelor sau frazelor si este datorata unor leziuni la nivelul fasciculului arcuat care realizeaza legatura intre ariile posterioare si cele anterioare ale limbajului.

Apraxia

Mecanismele fiziopatologice care stau la baza apraxiei sunt insuficient cunoscute. Exista o teorie mai veche, a lui Liepmann conform careia realizarea unei actiuni voluntare in vederea indeplinirii unui scop anume se desfasoara in mod gradat la trei nivele succesive:

Ø      nivelul conceptual in care in care individul isi propune un scop al activitatii motorii si isi elaboreaza o schema de anticiparea a actului;

Ø      nivelul formularii kinetice in care individul realizeaza destocarea, selectarea din cadrul memoriei a formulelor kinetice invatate cele mai adecvate pentru realizarea gestului propus;

Ø      nivelul inervatiei motorii centrale si periferice realizate prin intermediul sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos ce contribuie la realizarea voluntara a gestului.

Exista astfel trei centri principali corticali in emisferul dominant corespunzatori fiecaruia din aceste nivele si anume:

Ø      aria 40 (girusul supramarginal) reprezinta centrul eupraxiei (centrul nivelului conceptual);

Ø      aria 6 din lobul frontal - centrul ideomotor -unde vin informatii de la centrul eupraxiei, aici luand nastere engrama kinetica a gestului (nivelul formularii kinetice) de unde impulsurile se transmit la centrii motori;

Ø      centrii motori (aria 4 Brodmann) din emisferul stang, respectiv centrii motori din emisferul drept (cu care sunt conectati prin intermediul corpului calos) constituie nivelul inervatiei motorii. De aici pornesc fibrele piramidale la musculatura care intervine direct in realizarea miscarilor ce compun gestul dorit.

Leziunea in girusul supramarginal stang (A) produce apraxie bilaterala care este asociata cu afazie datorita prinderii fascicului arcuat (B). Lezuinea in lobul frontal stang (C) produce apraxia membrelor drepte in timp ce leziunea fibrelor care merg spre lobul frontal drept produce apraxia membrelor stangi.

In examenul clinic al apraxiei urmarim:

Miscarile intranzitive (care nu implica folosirea obiectelor) sunt:

Ø      miscari elementare: sa inchida ochii, sa deschida gura, sa arate dintii, sa faca un dublu inel cu indicele si policele de la ambele maini;

Ø      miscari mimice: suras, gestul de amenintare, de incruntare, implorare (la ordin si prin imitatie);

Ø      miscari intranzitive descriptive: gestul de a bate un cui, de a desschide usa, de a vorbi la telefon;

Ø      miscari conventionale simbolice: salut militar, semnul crucii, gestul de a aplauda;

Miscari tranzitive (care implica folosirea de obiecte): imbracare-dezbracare, nod la cravata, incuie usa cu cheia, aprinde tigara;

Praxia constructiva: sa faca un desen din memorie, copia unei figuri, constructia unei figuri din chibrituri;

Principalele forme clinice ale apraxiei

In functie de centrul sau caile de asociatie lezate exista urmatoarele forme de apraxie:

Ø      apraxia ideatorie (bilaterala): centrul eupraxiei

Ø      apraxia ideomotorie: caile de legatura intre centrul eupraxiei si centrul ideomotor

Ø      apraxia motorie: centrul ideomotor

Ø      apraxia unilaterala stanga: centrul motor (aria 4) din emisferul drept

Apraxia ideatorie consta in alterarea schitei ideatorii a gestului: bolnavul nu poate descrie succesiunea miscarilor pe care trebuie sa le execute (exista o uitare a formulei kinetice) dar poate efectua gesturi simple.

Poate imita mai usor decat sa execute la ordin gesturi simple.

Sunt alterate probele care implica utilizarea obiectelor (gesturile tranzitive).

De exemplu, solicitand bolnavului sa aprinda tigara, acesta fie nu scoate chibritul din cutie, fie nu stie ce sa faca cu el.

Bolnavul are aspectul unui om distrat.

Leziunea este de obicei situata in aria 40, in consecinta apare frecvent in asociere cu o afazie receptiva.

Apraxia ideomotorie se caracterizeaza prin pastrarea schitei ideatorii a actelor ce compun gestul dar bolnavul nu poate realiza nici gesturi simple, nici complexe, nu poate imita miscari, nu le poate executa la ordin dar le poate executa spontan.

Sunt afectate miscarile intranzitive (de exemplu, solicitand sa faca salutul militar, acesta nu poate face miscarea, isi agita mana in aer).

Acesti pacienti nu pot canta la instrumente, nu pot folosi stiloul, nu se pot incalta corect. Aspectul lor este al unui bolnav coreic sau ataxic.

Leziunea este la nivelul circuitului I intre centrul eupraxiei si centrul ideomotor, in consecinta pot aparea ca semne asociate afazia receptiva (in lobul parietal) sau afazia expresiva (in lobul frontal).

Apraxia constructiva consta in imposibilitatea de a ordona spatial actele motorii necesare crearii unei forme: bolnavul nu poate executa desene la comanda, nu poate copia un model (figuri geometrice), nu poate construi un turn din cuburi sau figuri geometrice din chibrituri;

Se observa aparitia mai multor tipuri de greseli caracteristice: conturul desenului este neregulat si intrerupt, diferitele parti din desen sunt gresit asamblate, desenul este simplificat, apare fenomenul de 'closing-in'-tendinta de a se suprapune peste modelul de copiat, teama de 'spatiu gol'.

Leziunea este situata la nivelul lobului parietal din emisferul stang.

Apraxia de imbracare consta in imposibilitatea bolnavului de a se imbraca, de a-si lega cravata, siretul la pantofi.

Apare de obicei in leziunile emisferului nondominant (drept), fiind insotita de tulburari de orientare stanga-dreapta, tulburari de schema corporala, neglijarea hemispatiului stang.

Apraxia mersului consta intr-o neindemanare cu tulburare in controlul voluntar al mersului: bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pasi mici, desprinde greu piciorul de pe sol.

Leziunea este situata in lobul frontal, etiologia cea mai frecventa fiind cea tumorala.

Apraxia buco-facio-linguala consta in imposibilitatea realizarii la cerere a unor miscari la nivelul gurii, limbii si fetei. Apare in leziuni de lob frontal, girus precentral din emisferul dominant si poate insoti o afazie Broca.

Alexia

Este o tulburare a functiei de integrare a semnelor grafice (nu poate sa citeasca).

Leziunea in girusul angular (A) produce alexie cu agrafie; leziunea in (B) in urma infarctului cerebral in teritoriul ACP stanga produce hemianopsie dreapta dar aferentele de la girusul angular sunt intrerupte si apare alexia fara agrafie deoarece girusul angular nu este afectat. O leziune in (C) produce alexie fara hemianopsie.