FISTULELE ANORECTALE

FISTULELE ANORECTALE

Fistulele ano- rectale sunt consecintele deschiderii spontane sau chirurgicale a abceselor sau flegmanelor anorectale. Origine lor in glandele anale infectate este de 90% din cazuri. Dupa Herrmann si Desfosses, 77% din glandele anale patrund in sfincterul intern si se deschid in fundul criptelor. Mai rar, patrund in sfincterul extern si in ridicatorul anal. Frecventa si persistensa fistulelor anale au la baza o serie de factori anatomici, fiziologici si infectiosi:

Factorul anatomic tine de fosa ischio- rectala care are o forma piramidala, cu peretii ficsi si este umpluta cu un tesut grasos lax, care se topeste usor ti se elimina fara a avea puterea de refacere tot asa de rapida, este sarac in tesut retoculo- endotelial (histiocitar) si, in consecinta are o slaba aparare contra infectiilor.

Factorul functional tine de sfincterul anal care este contractat tot timpul si, deci, nu permite drenajul cavitatii piogene si se opune procesului de cicatrizare.

Factorul septic consta in comunicarea permanenta a traectului fistulos cu lumenul rectului prin intermediul orificiului microscopic (canalul sau cripta anala) sau macroscopic (orificiul ontern al fstulei). In acest fel, traectul fistulos este, permanent umplut cu materii fecale. Pentru suprimarea fistulei devine obligatorie suprimarea orificiului intern al fistulei, in timpul operatiei.

Fistulele anorectale sunt, in mod obisnuit, complete, cu doua sau mai multe orificii. Mai rar, pot fi "oarbe", adica au un singur orificiu. In asemenea cazuri orificiul poate sa fie:

endoanal numit sinus anal intern;

superficial, cutanat, numit sinus anal extern.

Orificiul extern (cutanat) este, de obicei, in comunicare cu orificiul profund din rect. Acest fapt se poate confirma prin instilarea unei solutii de albastru de metilen in orificiul cutanat, dupa care se observa iesirea colorantului prin orificiul anal.

In functie de numarul traiectelor si orificiilor fistuloase fistulele se impart in:

fistule simple, cu doua orificii, unul intern si altul extern;

fistule complexe, cu mai multe orificii vizibile la tegument;

fistule "in potcoava" au un traiect bifurcat, de ambele parti ale liniei mediane, fiind mai greu de solutionat.

Fistulele complicate au comunicari si cu organele vecine:

fistula recto- vaginala prin care ies materii fecale, in vagin;

fistula recto- valvulara deschisa in labbi;

fistula recto- prostastica, insotita de prostatita;

fistula recto- osoasa, complicata de osteite.

In raport cu sfincterul anal, se descriu:

fistule extrasfincteriene, in afara sfincterului;

fistule trans sau intransfincteriene, care strabat sfincterul si necesita sfincterotomia, in timpul operatiei (fistulectomiei).

Aspectul clinic este determinat de prezenta fistulei, ale carei orificiu extern este vizibil la piele si din care se scurge puroi. Din puroi se recolteaza probe pentru examenul bacteriologic: frotiul pe lama pentru coloratia Gram si culturi din care se fac antibiogramele pentru testarea sensibilitatii germenilor la antibiotoce. Orificiul fistulei se poate inchide temporar la piele, perioada in care se acumuleaza germeni si puroi in traiect. In momentul in care se acumuleaza o anumita cantitate, se produce o inflamatie acuta, cu aspectuil unui abces care se deschide spontan, prin orificiul fistulos sau necesita evacuarea prin incizie. Aceste perioade sunt dureroase si, uneori, insotite de tenesme anorectale. Secretia purulenta din orificiul fistulei pastreaza lenjeria, produce iritatia pielii din jur, provocand leziuni de dermita (intertrigo, eczeme) care sunt puriginoase, adesea acompaniate de stari nevrotice, la bolnavii labili.

Tactul rectal poate percepe traiectul fistulos, iar la apasare, se exprima puroi orin orificiul extern. Cand orificiul profund, rectal, esta deschis, se pot vedea materii fecale si gaze care ies prin orificiul fistulos extern.

Anuscopiapermite vizualizarea orificiului profund al fistulei, dupa instilarea de albastru de metilen, prin orificiul extern, cutanat.

Fistulografia prin instilarea substantelor de contrast radioopace (lipiodol, odiston) permite evaluarea traectului sau traectelor fistuloase si este obligatorie pentru decelarea fistulelor complexe (cu orificii multiple, in potcoava).

Tratamentul fistulei este chirurgical: fistulectomia, cu sfincterotomie. Pentru reusita operatiei se vor respecta urmatoarele reguli:

Se va consemna, prin anamneza, continenta sfincterului anal.

Momentul optim pentru interventia chirurgicala este in faza de racire a supuratiei, prin tratamentul cu antibiotice, supozitoare, antiinflamatoare, bai de sezut, vitamine si vaccinare. In cazul ca a fost necesara incizia abcesului, operatia se va face dupa 3- 6 luni, cand traiectul fistulos este bine delimitatde tesuturile din jur.

Se va preciza traiectul sau traiectele fistuloase, prin instilare de albastru de metilen, intraoperator sau prin fistulografie, preoperator.

Se va preciza orificiul intern, rectal, care reprezinta "legiunea originara" in vederea extirparii sale corecte.

Fistulectomia trebuie sa fie completa, in tesut sanatos si cu ridicarea tuturor traiectelor, evidentiate de albastrul de metilen instilat, care are afinitate deosebita pentru tesuturile inflamate pe care le impregneaza.

sfincterotomia impusa de traversarea fistulei se executa unilateral, perpendicular pe sfincter, adica radiar. Ligatura "elastica", "ischemianta", in fistulele inalte poate evita incotinenta anala.