Ficatul si afectiunile ficatului - chistul la ficat

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

1. DATE DE ANATOMIE

Ficatul este un organ parenchimatos, situat in cavitatea peritoneala,in etajul supramezocolic unde ocupa loja hepatica.El are greutatea de 1400-1500 gr., culoare brun-rosietica, consistenta plastica si o forma asimetrica prezentand doi lobi de dimensiuni inegale, separati de insertia ligamentului falciform.

Ficatului i se descriu doua fete: una inferioara(viscerala) si una superioara (diafragmatica).

Cele doua fete sunt separate in partea anterioara printr-o margine bine exprimata, numita marginea inferioara a ficatului, iar posterior se continua una cu cealalta fara o limita neta, unii autori denumind aceasta zona ca margine posterioara a ficatului.

Fata viscerala prezinta pe suprafata sa trei santuri dispuse sub forma literei "H', doua sagitale (drept si stang) si unul transvers. Santul sagital drept este format anterior din santul veziculei biliare si posterior din santul venei cave, iar santul sagital stang e format anterior din santul ligamentului rotund al ficatului si posterior din santul ligamentului venos Arantius.intre cele doua santuri sagitale se afla un sant transversal, hilul hepatic prin care trec elementele pediculului hepatic.Aceste trei santuri delimiteaza patru zone hepatice dispuse astfel: la stanga santului sagital stang lobul stang hepatic,la dreapta santului sagital drept lobul drept hepatic iar intre cele doua santuri sagitale lobul patrat situat anterior

Fata diafragmatica este convexa,este acoperita apr de hilul hepatic si lobul caudat situat posterior de hilul hepatic. oape in intregime de peritoneu cu exceptia unei portiuni posterioare care adera strans la diafragm, se numeste area nuda si se afla dispusa intre foitele ligamentului coronar. Portiunea acoperita de peritoneu este impartita de insertia sagitala a ligamentului falciform in doi lobi inegali, unul drept mai voluminos si unul stang de dimensiuni mai reduse.

- crescatorii de animale, medicii veterinari prezinta risc crescut de a

face chist hidatic hepatic.

antecedente heredocolaterale = anumite afectiuni hepatice (icter familial, cancerul hepatic, litiaza biliara) prezinta in etiopatigenia lor si o componenta ereditara, antecedente personale patologice = vor fi notate toate afectiunile anterioare, afectiuni ce pot determina'prin evolutia lor suferinta hepatica (ex: hepatita tip B sau C in antecedente - hepatita cronica, ciroza ; insuficienta cardiaca - ciroza cardiaca)

conditii de viata si munca = cosumul crescut de alcool predispune la aparitia cirozei hepatice; administrarea prelungita a unor medicamente (antiinflamatorii, citostatice, tubercul ostatice) poate determina hepatita toxica.

SIMPTOM A TOLOGIA AFECTIUNILOR HEPATICE

Ficatul este un organ supradimensionat anatomic si functional, cu o capacitate mare de regenerare, afectiunile lui devenind manifeste de cele mai multe ori tardiv, prin simptome variate si nespecifice.Cele mai frecvente simptome din patologia hepatica sunt reprezentate de:

durerile hepatice (hepatalgii): sunt produse prin distensia capsulei hepatice (ex:ficatul de staza cardiac) si sunt de intensitate redusa, surde, vagi, ca o senzatie de presiune in hipocondrul drept, sau prin inflamatia peritoneului hepatic (ex:abcesul hepatic) si sunt de intensitate foarte mare, vii, cu caracter lancinat; tulburarile dispeptice de tip: meteorism postprandial, gust amar, greturi, varsaturi, anorexie sunt frecvent intalnite in afectiuni hepatobiliare;

febra este intalnita in procese infectioase hepatice (hepatite acute,abcese hepatice, chist hidatic hepatic infectat) sau in procese neoplazice (neoplasm primitiv hepatic, metastaze hepatice);

tulburari de tranzit de tip constipatie sau diaree (afectiuni hepatice ce determina deficit de absorbtie a grasimilor).

Datorita implicarii ficatului in aproape toate metabolismele, suferintele lui primitive sau secundare se vor manifesta mai putin local si mai mult la distanta, intre el si celelalte organe existand o interdependenta functionala certa:

stomac: afectiunile hepatice sunt insotite frecvent de tulburari gastrice: greturi, varsaturi, anorexie, etc iar unele afectiuni gastrice pot fi urmate de suferinta hepatica secundara (ex: cancer gastric-metastaze hepatice);

intestin: datorita raporturilor fiziologice intime, influentele patologice sunt frecvente, dand nastere unui complex simptomatic denumit "sindrom entero-hepatic'.Afectiuni ale intestinului subtire, staza cecala, apendicita favorizeaza si intretin infectia ficatului iar unele afectiuni hepatice determina la randul lor tulburari intestinale: afectarea digestiei grasimilor, constipatie, scaune fetide, decolorate in icterul mecanic;

splina: este afectata intr-o serie de afectiuni hepatice (ciroza, cancer hepatic,degenerescenta amiloida) relizand impreuna cu simptomele hepatice "sindromul hepatosplenic' ;

inima: ficatul este afectat in insuficienta cardiaca dreapta sau globala, pericardite, sindromul Budd-Chiari prin staza sangvina hepatica ce duce la hepatomegalie, evolutia cronica determinand ciroza cardiaca;

- aparatul respirator: datorita raporturilor de vecinatate afectiunile hepato-biliare se insotesc de reactii pleuro-pulmonare.Inflamatiile ficatului (abcese, supuratii) se insotesc de congestii pulmonare si pleurazii de reactie.Cancerul hepatic se insoteste de pleurezie dreapta seroasa sau hemoragica;

percutia abdomenului poate determina matitate deplasabila pe flancuri, ceea ce traduce existenta lichidului de ascita din ciroza hepatica decompensata.

Ascultatia ficatului se foloseste foarte rar, ea permitand uneori depistarea unor frecaturi peritoneale in perihepatite si sufluri sistolodiastolice in fistule arteriovenoase.

Tuseul rectal poate eidentia scaune acolice in icterul mecanic sau melena din hemoragiile digestive superioare de cauza cirotica.

EXAMENE PARACLINICE

a) Examenele de laborator se adreseaza sindroamelor biologice majore intalnite in diversele afectiuni hepatice:

sindromul de citoliza hepatica se investigheaza prin dozarea: transaminazelor (GOT, GPT), lactatdehidrogenaza (LDH), sorbitoldehidrogenaza (SDH),

aldolazaetc;

sindromul bilio-excretor se exploreaza prin urmatoarele teste: bilirubina, colesterol, fosfataza alcalina, 5-nucleotidaza, gamaglutamiltranspeptidaza

etc;

sindromul de insuficienta hepatocelulara se exploreaza dozand: proteinele serice, amoniacul, pseudocolinesteraza serica, factorii de coagulare I, II, V,

VII, IX, X; sindromul de inflamatie mezenchimala: garnaglobulinele, alfa-2-

macroglobulina, hepatoglobina etc;

sindromul de activitate imunologica: anticorpi anti-HBs,-HBc,-Hbe; alfa fetoproteina, antigenul carcinoembrionar, testul de inhibitie a migrarii leucocitelor.

b)     Radiografia hepatodiafragmatica ofera date putine: calcificari intrahepatice in chistele hidatice si boltirea cupolei diafragmatice (imagine in briosa) in tumori dezvoltate pe fata superioara a ficatului.

c)      Ecografia hepatica este un procedeu neinvaziv care se foloseste ca metoda de triaj si care aduce informatii despre modificarile de dimensiuni si structura hepatica ce apar in unele boli cronice (hepatite cronice, ciroze), identifica prezenta tumorilor solide sau chistice, deceleaza prezenta ascitei, etc.

d)            Scintigrafia hepatica foloseste Au 198 coloidal sau Te 99 si identifica modificari de structura hepatica prezente in ciroza hepatica.steatoza hepatica, si identifica procesele tumorale care apar ca zone reci sau hipofixante pe aria hepatica.

e)      Arteriografia de trunchi celiac si cea selectiva de artera hepatica sau splenica este o metoda laborioasa si se foloseste in depistarea tumorilor hepatice (hipervascularizatie anarhica a tumorii) si pentru precizarea statusului vascular in vederea interventiei chirurgicale.

f)       C.T. si R.M.N.-ul aduc informatii de detaliu in ceea ce priveste structura si modificarile patologice hepatice.

g)     Punctia biopsie hepatica se realizeaza in spatiul 8 sau 9 pe linia axilara medie pentru leziunile hepatice difuze si ghidata ecografic pentru procesele localizate.

h) Laparoscopia poate diagnostica ciroza hepatica, diverse tumori hepatice si permite efectuarea biopsiei dirijate.

colangiomul - dezvoltat din eaile^; biliare;

fibromul;

hemangiomul - dezvoltat din vasele sangvine.

Tumori chistice:

parazitare - chistul hidatic;

neparazitare - chistul solitar;

ficatul polichistic.

Tumori inflamatorii:

abcesul intrahepatic;

abcesul amibian;

-abcesul actinomicotic;

tuberculoza hepatica ;
- granulomul sifilitic.

Hepatomegalii posttraumatice :

hematomul intrahepatic;

scleroza hepatica posttraumatica.
Caracteristici semiologice ale hepatomegaliei tumorale benigne:

aria hepatica palpabila este dureroasa in supuratiile intrahepatice si
nedureroasa in tumorile benigne neinflamatorii;

consistenta ficatului este : elastica in chistul hidatic, ferma in tumori
benigne, moale in hemangiom;

suprafata tumorii este neteda;

nu exista ascita.

b) Hepatomegalii prin tumori maligne:

Tumori primitive :

hepatomul malign sau carcinomul hepatocelular;

colangiomul malign;

hemangiosarcomul.

Tumori metastazice sau secundare neoplasmului tubului digestiv,
pulmonar, genital, etc.

Caracteristici semiologice ale hepatomegaliei tumorale maligne:

nedureroasa la palpare;

consistenta ferma, dura, unepri lemnoasa;

suprafata tumorala este neregulata, cu micro- sau macronoduli;

ascita prezenta in cancerele avansate.

ABCESELE PIOGENE ALE FICATULUI

Abcesele piogene ale ficatului reprezinta colectii purulente dezvoltate la nivelul parenchimului hepatic, produse prin insamantarea ficatului cu germeni patogeni pe urmatoarele cai:

biliara - in cursul angiocolitelor;

portala - in infectiile enterocolitice si supuratii intraperitoneale;

arteriala - in cazul septicemiilor;

cale directa - in trumatisme hepatice cand se formeaza hematoame

intraparenchimatoase ce se infecteaza secundar si in interventii chirurgicale

asupra ficatului ( rezectii, transplant, etc).

Germenii cel mai frecvent incriminati sunt: Escherichia Coli, stafilococul, sreptococul si dintre anaerobi B.fragillis.

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Chistul hidatic hepatic este o boala parazitara produsa prin dezvoltarea in ficat a embrionului hexacant al Taeniei Echinococus, omul constituind gazda intermediara in ciclul evolutiv al parazitului.Parazitul ajunge in intestinul uman de pe mainile murdare sau odata cu alimentele infestate, patrunde in circulatia portala si apoi, in 60-70% din cazuri se fixeaza la nivel hepatic. Aici se dezvolta sub forma unei tumori chistice formata din doua membrane, cuticula la exterior si membrana proligera la interior.Membrana proligera secreta lichidul hidatic si veziculele proligere, in care se afla scolecsii - materialul fertil, infestant al chistului hidatic.Prin dezvoltarea lui, chistul hidatic comprima tesutul hepatic gazda care va reactiona prin formarea perichistului.

EXAMENUL CLINIC

in evolutia sa clinica, chistul hidatic parcurge doua etape:

Etapa pretumorala = bolnavul prezinta dureri discrete in hipoconrul drept, resimtite
mai mult ca o senzatie de jena si insotite de inapetenta pentru carne si grasimi si pusee de
urticarie. Simptomatologia este frecvent pusa pe seama altor afectiuni, boala fiind descoperita
intamplator cu ocazia efectuarii ecografiei.

Etapa tumorala = se caracterizeaza clinic prin aparitia tumorii chistice hepatice.

Anamneza va urmari: -profesia bolnavului : crescatori de animale, macelari, veterinari.

domiciliul bolnavului: in mediul rural contactul cu animalele este mai frecvent; existenta chistului hidatic la alti membrii ai familiei sau chiar la bolnavul in cauza.

Semnele si simptomele bolii sunt diferite in functie de localizarea tumorii la nivelul ficatului:

Chistul hidatic cu localizare superioara

subiectiv : simptomatologie pleuro-plmonara : dureri la baza hemitoracelui
drept, tuse seaca, dispnee de efort.

obiectiv:

Inspectia: in chistele voluminoase baza hemitoracelui drept este largita si excursiile costale sunt diminuate.

Palparea evidentiaza hepatomegalie convexa superior, cu suprafata regulata, margine neteda, consistenta renitenta. Palparea bazei hemitoracelui drept constata abolirea vibratiilor vocale.

Percutia evidentiaza matitate hepatica marita iar in chistele voluminoase se poate evidentia semnul valului descris de Chauffard (percutia in spatiul V-VI i.c. anterior dr. este perceputa posterior ca o unda vibratorie).

Ascultatia bazei hamitoracelui drept constata diminuarea sau abolirea murmurului vezicular, iar in chisturile voluminoase se poate auzi sunetul hidatic produs prin lovirea veziculelor proligere intre ele in momentul percutiei hepatice.

Chistul hidatic dezvoltat pe lobul stang hepatic (fata anterioara)

subiectiv:

o dureri in regiunea epigastrica ce sunt accentuate de alimentatie; o greturi sau varsaturi - in chistele mari datorita compresiunii gastrice.

obiectiv: in chistele voluminoase, la inspectie se evidentiaza bombarea
epigastrului.

La palpare se constata hepatomegalie a lobului stang, care bombeaza in 'sticla de ceasornic', cu suprafata neteda, rgulata, mobila cu ficatul in timpul respiratiei, de consistenta elastica.

TUMORILE HEPATICE MALIGNE

1. Cancerul primitiv al ficatului

Se dezvolta din elementele celulare componente ale tesutului hepatic: carcinomul hepatocelular dezvoltat din hepatocit, colangiomul malign dezvoltat din epiteliul canaliculelor biliare, sarcoamele din tesuturile conjunctive.

Subiectiv: debutul este insidios, caracterizat printr-un sindrom dispeptic nespecific: meteorism abdominal,greturi, inapetenta,astenie.Ulterior apare durerea, care este simptomul cel mai frecvent si care este perceputa ca o durere surda, permanenta, localizata in hipocondrul drept sau epigastru. In stadiile mai avansate apar: anorexia rebela, scadere ponderala marcata, febra, icter, ascita.Hemoragia intraperitoneala poate fi provocata de ruptura tumorii si se manifesta prin durere violenta in hipocondrul drept si semne de soc hemoragie.

Obiectiv: hepatomegalie neuniforma, de consistenta dura, cu marginea anterioara a ficatului neregulata, sensibila la palpare si care creste foarte repede in timp. Frecvent hepatomegalia se insoteste de splenomegalie si de lichid de ascita.

in cancerul grefat pe o ciroza apar semne specifice: marirea rapida de volum a ficatului cirotic, accentuarea ascitei, transformarea hemoragica a ascitei, aparitia subfebrilitatilor.

Paraclinic: ecografia evidentiaza caracterele tumorii, dimensiunile, localizarea, relatiile cu organele vecine.Ecografia Doppler evidentiaza vascularizatia crescuta a tumorii iar C.T. si R.M.N.-ul pot clarifica diagnosticul (mai ales daca se asociaza cu punctie. biopsie hepatica ghidata).

2.Cancerul secundar al ficatului (metastazele hepatice)

Apare secundar neoplasmelor de tub digestiv, genito-urinare, mamare, tiroidiene,etc prin diseminarea celulelor neoplazice la nivel hepatic pe cale venoasa (vena porta pentrul tubul digestiv), limfatica sau extensie de vecinatate.

Simptomatologia este dominata de manifestarile tumorii primare, metastazele evidentiindu-se clinic sub forma unei hepatomegalii nodulare, dura, neregulata, nedureroasa.

Metastazele pot fi depistate preoperator prin investigatii paraclinice (ecografie, semtigrafie, tomografie computerizata) sau intraoperator, cand limiteaza actul operator.

noduli limfatici de-a lungul venei porte.Nervii veziculei biliare provin din plexul celiac si insotesc artera hepatica.

Canalul cistic face legatura intre vezicula biliara si C.B.P.,este flexuos,are un traiect oblic in jos,se deschide sub un unghi ascutit pe marginea dreapta a C.B.P. si are o lungime de 3-4cm si un diametru de 2-3 mm.Marginea mediala a cisticului, marginea laterala a canalului hepatic si fata inferioara a ficatului delimiteaza triunghiul Budde in aria caruia se afla portiunea terminala a venei porte si artera cistica.

DATE DE FIZIOLOGIE

Ficatul secreta aproximativ 600-1100 ml bila/24h printr-un proces activ dependent de irigarea sangvina si oxigenarea parcnchimului hepatic. Bila, alcatuita din apa, saruri biliare, colesterol, pigmenti biliari, proteine, grasimi si electroliti, se elimina in perioadele digestive prin intermediul C.B.P. in duoden, participand la procesul de digestie.

in perioadele interdigestive bila se acumuleaza in vezicula biliara si se concentreaza de 5-10 ori prin absorbtia apei. Capacitatea veziculei biliare este de aproximativ 50-80 ml. Pe langa mecanismul de absorbtie, vezicula biliara prezinta si un mecanism de secretie,mucoasa veziculara fiind capabila sa secrete circa 20 ml/24h de mucus. Mucusul este cel care protejeaza mucoasa veziculei de actiunea coroziva a bilei si cel care da aspectul de 'bila alba' intilnit in hidropsul vezicuiar produs prin obstructia canalului cistic. In timpul digestiei, bila concentrata in vezicula este evacuata in duoden printr-o coordonare perfecta intre contractia veziculei si relaxarea sfincterului Oddi. Golirea rezervorului biliar este controlata de mecanisme neuro-umorale, stimulul principal fiind colecistokinina eliberata de mucoasa intestinala la contactul cu alimentele. De asemenea, colecistokinina relaxeaza segmentul terminal al caii biliare principale si musculatura duodenala. Stimularea vagala are un efect excitomotor (vagotomiile tronculare determinand hipotonie veziculara), iar stimularea simpaticului un efect contrar. Sulfatul de magneziu si clorhidratul de morfina cresc tonusul cailor biliare iar atropina,aminofilina si curarizantele de sinteza scad tonusul cailor biliare.

SEMIOLOGIA GENERALA A CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

SIMPTOMATOLOGIA AFECTIUNILOR BILIARE

In afectiunile cailor biliare extrahepatice se intalnesc patru simptome majore:

1. Durerea - este cel mai frevent simtom al suferintei C.B.E. si poate imbraca doua mari forme:

a) Forme tipice:

Colica biliara ce prezinta urmatoarele caracteristici semiologice: o intensitate crescuta ; o localizare in hipocondrul drept, cu iradiere in umarul drept sau

interscapulohumeral dept; o debuteaza la cateva ore dupa consumul de alimente bogate in

grasimi (alimente colecistokinetice); o dureaza cateva ore si cedeaza spontan sau dupa administrarea

de antispastice; o se poate insoti de varsaturi de aspect bilios ,transpiratii,scaune

diareice.

Durerea biliara de tip cronic = durere localizata in hipocondrul drept, manifestata ca o senzatie de tensiune locala, de apasare surda, cu caracter permanent pe parcursul a cateva zile si care poate iradia spre epigastru sau umarul drept.

o stanle de stres, emotiile puternice pot determina suferinte biliare

prin dischineziile produse la nivelul arborelui biliar antecedentele personale

o sarcina, prin atonia pe care o induce la nivelul cailor biliare, favorizeaza aparitia litiazei biliare

o bolile infectioase de tip febra tifoida, salmoneloza, hepatite virale pot determina modificari morfofunctionale ale cailor biliare cu repercursiuni ulterioare asupra starii de sanatate a pacientului

o suferinte ale organelor de vecinatate (ulcer, pancreatita, hernie hiatala) pot produce reflex suferinte ale cailor biliare

o interventii chirurgicale in antecedente pot fi cauza de suferinta biliara-vagotomia tronculara favorizeaza litogeneza.

EXAMENUL OBIECTIV

Inspectia poate evidentia o serie de modificari ce apar in afectiunile biliare: coloratia galbena sclero-tegumentara din icterul mecanic;

leziunile de grataj de pe tegumente, ce apar datorita pruritului din icterul mecanic; hipomobilitate inspiratorie a hipocondrului drept in colecistita acuta (semnul Gleen); deformare in hipocondrul drept in hidropsul vazicular sau in plastronul colecistic.

Palparea se realizeaza cu pacientul in decubit dorsal, folosind una din metodele de palpare ale ficatului. In mod normal, vezicula biliara nu este pusa in evidenta prin palpare, ea devenind palpabila doar in conditii patologice. Prezenta la palpare a veziculei biliare este sugerata de una din urmatoarele circumstante:

formatiune de aspect piriform ce depaseste marginea ficatului deplasarea acestei formatiuni odata cu ficatul, in timpul respiratiei formatiune subhepatica ce prezinta miscari de lateralitate in jurul unui punct fix formatiune tumorala situata pe un plan anterior, fara contact lombar. Palparea poate aduce informatii despre: peretele abdominal

o suplu nedureros in afectiuni biliare cronice(litiaza veziculara) o aparare musculara in colecistitele acute o contractura musculara in colecistite acute perforate ficat = hepatomegalie globala in ficatul de colestaza vezicula biliara

o nepaipabila la subiectii normali

o palpabila sub forma unei tumori in hipocondrul dreptferma,

rotunda,dureroasa ,mobila cu respiratia in hidropsul vezicular; o palpabila dar nedureroasa in icterul mecanic malign (semnul Courvoisier-

Terrier); o palparea unei zone de impastare difuza,ce depaseste volumul colecistului,

cu suprafata neregulata,ferma si foarte sensibila in plastronul colecistic. Tot prin palpare se pot evidentia o serie de puncte dureroase caracteristice afectiunilor biliare:

punctul cistic aflat la intersectia marginii drepte a muschiului drept abdominal cu

rebordul costal drept. Palparea in punctul cistic in timp ce pacientul inspira

profund este urmata de durere in colecistitele cronice si poarta numele de manevra

Murphy;

punctele intercostale - in spatiile intercostale drepte IX, X, XI;

< i ;j ^ nCiB-E. : = modificari de calibru (dilatatii ale .coledocului in obstructii
terminale), modificari de forma (coledoc terminal in 'deget de manusa'
intalnit in stenoza oddiana), modificari de numar, de traiect,
.r-i.Sii- = prezenta calculilor in CB.P. :>

Nu poate fi efectuata la persoanele alergice la iod si la bolnavii icterici, cand bilirubina creste peste 3 mg %.

Colangiografia endoscopica retrograda se realizeaza prin injectarea retrograda a substantei de contrast prin papila,cu ajutorul endoscopului. Se foloseste ila bolnavii cu icter, la care nu se poate efectua colangiografia intravenoasa si aduce informatii despre obstacolul biliar.

Colangiografia transparietohepatica consta in injectarea substantei de contrast intr-un canal biliar dilatat prin intermediul acului cu care s-a punctionat transparietal ficatul.

Colangiografia intraoperatorie reprezinta injectarea intraoperatorie a C.B.P. cu substanta de contrast in vederea depistarii calculilor migrati la acest nivel.

Fig, 2. Colecistografie orala

Fig. 3. Ecografie = litiaza veziculara

Fig. 4. Colangiografie retrograda endoscopica

COLECISTOPATII CRONICE ALITIAZICE

Alcatuiesc un grup de afectiuni- ale veziculei biliare cu etiologie si leziuni anatomopatologiee foarte variate dar cu simptomatologie asemanatoare.

Clasificarea lor s-a facut in functie de prezenta sau absenta inflamatiei:

Colecistoze: ■ .

a) colesteroloze = depunerea pe peretele colecistului de esteri ai
colesterolului. Aceasta depunere se realizeaza sub diverse forme:

forme difuze - vezicula fraga forme localizate polip colesterolic vezicula calcara

b) polipoze:

papilomul adenomul

c)       diverticuloza intramurala

d)     anomalii de vezicula biliara:septata,bilobata

Colecistite cronice nelitiazice = cuprind toate afectiunile veziculei sau cisticului cu
expresie histopatologica de inflamatie cronica dar fara prezenta de calculi sau
depuneri calcare.

TABLOUL CLINIC este polimorf, necaracteristic si imbraca de obicei doua mari
forme:

forma dispeptica: greturi, migrene, balonari postprandiale, constipatii, gust amar. forma algica veziculara, care imbraca toate caracteristicile colicii biliare.

Examenul obiectiv evidentiaza epigastru si hipocondrul drept sensibile la palpare, cu manevra Murphy pozitiva.

PARACLINIC

Radiografia abdominala simpla poate evidentia vezicula calcara;

Colecistografia orala poate evidentia modificari ce apar in colesteroloza (vezicula neomogen opacifiata, cu aspect vatuit sau imagini lacunare) si diverse anomalii ale V.B. (diverticul fundic, colecist septat etc);

Ecografia descrie absenta calculilor si existenta eventualelor modificari ale colecistului.

COLECISTITA ACUTA LITIAZICA

Colecistita acuta litiazica reprezinta inflamatia acuta a -veziculei biliare produsa in principal datorita obstructiei zonei infundibulo-cistice cu un calcul. Obstructia favorizeaza hiperconcentratia bilei (factor de iritatie chimica asupra peretilor veziculei biliare), hiperpresiune intraveziculara si edem. Ulterior se grefeaza infectia, aceasta propagandu-se la vezicula biliara pe cale ascendenta (canalara), limfatica sau hematogena.

EXAMENUL CLINIC

Anamneza poate aduce urmatoarele informatii:

trecut biliar = boala apare cel mai frecvent la pacienti dignosticati cu litiaza biliara '■''-''' sau cu trecut dispeptic biliar; '^!''.-'.■^!;

factorii declansatori ai bolii = consumul de alimente colecistokinetice (grasimi,
oua, maioneza, ciocolata). .

descrie modificarile colecistului: destins, cu peretii ingrosati, uneori cu colectii pericolecistice.

COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA

Este rar intalnita, 5-10% din totalul eolecistitelor acute si afecteaza predominent sexul masculin.

Reprezinta inflamatia acuta a peretelui vezicular in absenta calculilor biliari, aparitia sa fiind explicata prin mecanisme diverse: reflux duodeno-pancreatic in calea biliara, infectii ascendente cu punct de plecare duodeno-intestinal, obstacole extrinseci sau intrinseci care joaca rolul unui calcul (stenoze ale cisticului, bride), ischemii in teritoriul arterei cistice (mai ales la diabetici).

CLINIC

Anamneza - bolnavul nu prezinta trecut bilios.

Simptomatologia este dominata de durerea localizata in hipocondrul drept insotita inconstant de varsaturi bilioase si febra.

Inspectia - hipomobilitatea hipocondrului drept

Palpare - aparare musculara in hipocondrul drept

PARACLINIC

Examene de laborator: leucocite crescute (10 000-12 000), v.s.h. crescut

Ecografia - colecist destins, fara calculi, cu peretii ingrosati, uneori cu colectii pericolecistice.

LITIAZA C.B.P.

In 15-20% din cazurile de litiaza biliara, calculii pot ocupa si C.B.P. Acestia pot avea
trei surse:

sursa principala o reprezinta litiaza veziculara, situatie in care calculiipot migra in

C.B.P. Acesti calculi sunt fatetati sau rotunzi, nesfaramitosi, bine formati, tradand

originea lor veziculara.

calculii autohtoni reprezinta a doua sursa, acestia formandu-se la nivelul C.B.P. si

avand o forma cilindrica (muleaza coledocul) si o consistenta friabila (calculi

sfaramitosi)

calculii intrahepatici care migreaza in C.B.P. reprezinta o sursa mai rara si se

intalnesc in doua situatii:

a. calculi intrahepatici autohtoni ce se formeaza in boala Caroli si in unele
boli parazitare;

b. calculi fugiti intrahepatic in timpul explorarii intraoperatorii a C.B.P. si
apoi migrati in C.B.P.

Prezenta calculilor la nivelul C.B.P. poate determina modificari la nivelul urmatoarelor organe:

C.B.P. - dilatatie, inflamatie; sfincter Oddi-inflamatie, scleroza, stenoza; pancreas-pancreatita acuta, pancreatita cronica; ficat-ficat de colestaza.

EXAMENUL CLINIC

Anamneza evidentiaza existenta suferintei biliare in antecedente

Palparea poate evidentia o masa tumorala in hipocondrul drept, cu suprafata neregulata,dura.

PARACLINIC

Ecografia, C.T., colangiografia endoscopica retrograda, arteriografia nu pot

stabili cu certitudine diagnosticul preoperator, de multe ori acesta stabilindu-se in timpul interventiei chirurgicale.

TUMORILE MALIGNE ALE C.B.P.

Sunt mai rare comparativ cu cele ale V.B si afecteaza predominent sexul masculin.

CLINIC

icterul retentional cu evolutie rapida si progresiva domina tabloul clinic al bolii febra si frisoanele apar cand, datorita obstructiei neoplazice, se instaleaza angiocolita secundara, scadere popnderala,astenie fizica

Inspectia evidentiaza icterul iar palparea constata hepatomegalie de colestaza si vezicula biliara palpabila (semnul Courvoisier-Terrier = semn ce apare cand obstacolul se gaseste inferior de implantarea cisticului in C.B.P.).

PARACLINIC

Ecografia descrie dilatatia de C.B.P. si colecistul mult destins, fara calculi, doar in 20% din cazuri descriind tumora propriu-zisa. Cand tumora este situata deasupra implantarii cisticului in C.B.P. caile biliare intrahepatice sunt dilatate iar colecistul este gol.

C.T. si R.M.N. descriu tumora in 40-50% din cazuri.

Colecistografia LV. nu poate fi folosita datorita intensitatii crescute a icterului Colangiografia retrograda endoscopica evidentiaza nivelul obstacolului tumoral. Ecoendoscopia apreciaza extensia tumorii

AMPULOMUL VATERIAN

Defineste tumorile dezvoltate la nivelul ampulei Vater ,mai frecvent intalnite la barbatii intre 50-60 ani si caracterizate clinic prin urmatoarele semne subiective:

icter cu debut insidios care are o evolutie progresiva, intrerupta de mici episoade

de remisie datorate sfacelarii si eliminarii tumorale;

hemoragie digestiva superioara ,intalnita la 20-25% din cazuri, si evidentiata sub

forma de melena sau sangerari oculte. Se produce datorita ramolirii tumorii de la

nivelul ampulei Vater;

dureri in hipocondrul drept,febra,frisoane sunt simptome mai rar intalnite si traduc

aparitia angiocolitei secundare.

EXAMENUL OBIECTIV

Inspectia

icter sclero-tegumentar intens;

leziuni de grataj la nivelul tegumentelor, ca urmare a pruritului intens.

Palparea

hepatomegalie de colestaza

colecist destins, palpabil (semnul Courvoisier-Terrier) in perioadele de obstructie

neta

a. litiaza veziculara sau suferinta biliara tipica la bolnavii cu icter produs prin
litiaza caii biliare;

b. chist hidatic hepatic la bolnavii cu icter produs prin ruperea acestuia in
calea biliara;

c. neoplazii digestive ce pot comprima calea biliara la bolnavii cu icter
mecanic produs prin obstacol extrinsec.

d. modul de debut al icterului:

brusc, dupa o colica biliara ca in litiaza de migrare a c.b.p. sau
chistul hidatic rupt in calea biliara;

insidios - in icterul din neoplasmul de cap de pancreas sau
ampulom Vaterian.

e. evolutia icterului:

icter remisiv, oscilant = icterul benign;

icter evolutiv progresiv, fara perioade de remisie = icterul malign

Inspectia evidentiaza:

culoarea galbena ce intereseaza initial sclerele si apoi tegumentele;

leziuni de grataj ce apar la nivelul tegumentelor ca urmare a pruritului intens din

icterul malign.

Palparea poate decela:

sensibilitate la palpare in hipocondrul drept si manevra Murphy pozitiva in icterele

litiazice;

hepatomegalia tumorala determinata de chistul hidatic in icterul produs de ruptura

acestuia in c.b.p.;

hepatomegalie de colestaza si colecist palpabil (semnul Courvoisier-Terrier) in

icterele maligne.

Percutia poate depista ascita neoplazica (matitate deplasabila pe flancuri) din icterele maligne in fazele avansate ale bolii.

Tuseul rectal evidentiaza existenta scaunelor acolice. EXAMENE PARACLINICE

Examene de laborator

sindromul de colestaza:bilirubina totala crescuta cu predominenta bilirubinei

conjugate, colesterolul crescut, fosfataza alcalina cescuta;

sindromul de impregnare neoplazica in icterele maligne:v.s.h. crescuta,Hb si Ht

scazute.hipoproteinemie;

timpul de protrombina scazut datorita absorbtiei deficitare a vitaminei K in absenta

bilei la nivel intestinal.

Ecografia poate descrie:

litiaza veziculara si de c.b.p., dilatatii ale c.b.p. in icterul litiazic;

formatiune tumorala la nivelul capului pancreasului si absenta calculilor in icterul

prin neoplasm de cap de pancreas;

formatiune tumorala hepatica avand caracteristicile ecografice ale chistului hidatic

in icterul produs prin ruptura acestuia in calea biliara;

metastaze hepatice.

Colangiografia i.v. nu se poate efectua in cazul bilirubinemiei crescute peste 3 mg%.

Colangiografia endoscopica retrograda poate evidentia litiaza c.b.p., stenozele oddiene benigne etc. si permite efectuarea de biopsii locale.