Fizioterapia durerii regiunii orale si maxilofaciale, inclusiv durerea din cancer. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice. (1 ora)

Durerea este subiectiva si exprima o experienta senzoriala si emotiva neplacuta, asociata unor leziuni tisulare reale sau doar potentiale si chiar imaginare. Anamneza urmareste sa localizeze durerea, contextul aparitiei sale, sa stabileasca caracteristicile temporale ale durerii si modalitatea de aparitie sau de instalare, timpul scurs de la debutul durerii pana in momentul prezentarii pacientului la medic, intensitatea si durata durerii. Raportat la sediul sau localizarea durerii, aceasta poate fi locala (traumatisme, inflamatii, tumori), proiectata (reprezinta un raspuns dureros localizat in zona de distributie periferica a nervului senzitiv care a transmis impulsurile aferente primare, cum se intampla in nevralgia esentiala de trigemen), durerea transmisa, iradiata sau reflectata (aria de perceptie a durerii nu coincide cu locul de declansare a ei sau cu punctul de plecare al impulsului, durerea fiind transmisa spre periferie in alt loc decat cel cauzal, nu neaparat de-a lungul unei cai anatomice precis definite, cum se intampla in patologia oro maxilo-faciala). Durerea reprezinta un semnal de alarma a organismului si implica receptia sau perceptia ei, starea afectiva sau emotionala si reactia la durerea resimtita. Exista mai multe criterii de clasificare a durerii, printre care si cel care se refera la caracteristicile durerilor iar durerile oro-faciale sunt grupate in acest context in: somatice, neurogene si psihogene.

Durerea somatica poate fi superficiala (cutanata sau muco-gingivala) sau profunda. Cea profunda este, la randul ei, musculoscheletala (durere musculara, articulara, osoasa si periostala, durerea localizata la nivelul tesutului conjunctiv si dentoparodontala) sau viscerala (durere pulpara dentara si durere vasculara, precum nevralgia migrenoasa, odontalgia atipica, migrena atipica, migrena clasica si durerea vasculara inflamatorie).

Durerea somatica superficiala provine din excitarea receptorilor nociceptivi din tesuturile cutanate si din mucoase (exteroceptori) . Este o durere acuta si se declanseaza in momentul actiuni agentului cauzal care poate produce si leziuni cutanoemucuase. Localizarea durerii este precisa, durata durerii este limitata la timpul de actiune a excitantului, intensitatea durerii este in concordanta cu actiunea stimulului, caracterul dureri este ascutit sau sub forma de usturime, arsura, intepatura, declansarea durerii este data de contactul direct cu agentul cauzal iar iradierea durerii este absenta, durerea ramanand localizata in zona de actiune a stimulului dureros. Durerea somatica, superficiala nu se insoteste decat in mod exceptional, de simptome asociate vegetative sau motorii. Cand leziunile mucuoase sau cutanate sunt in contact direct cu musculatura si cand durerea are caracter intens, se poate provoca contractie musculara (trismus) sau reactii reflexe in timpul masticatiei. Durerea nu prezinta un orar temporal, cedeaza la anestezia topica sau la cea prin infiltratie, ceace reprezinta o proba de diagnostic referential fata de durerea profunda sau fata de durerile reflectate, transferate sau iradiate.

Durerea somatica profunda apare ca o consecinta a stimularii structurilor stomatice si viscerale mai profunde si a amestecului de senzatii propoiceptive si interoceptive. Aceasta durere raspunde la o stimulare mai intensa si este mai putin concordanta cu stimulul din punctul de vedere al intensitatii si duratei. Localizarea durerii este mai difuza, durerea iradiaza sau conduce la spasme musculare. Exista 2 tipuri de durere profunda: durerea musculoscheletara si durerea viscelala.

Durerea musculoscheletara este propie tesuturilor care deriva din mezodern: muschi, oase, articulatii, tendoane, ligamente, tesuturi conjunctive care se afla in legatura cu functiile biomecanice. Durerea se poate manifesta local sau transferat reflectat (durerea odontogena sau alveolara superioara). Durerea care provine de la sturcturile musculoscheletare este inclusa ca parte a sindromului disfuncite mandibulara. Durerea musculara isi are originea in contractiile musculare sustinute, cauzate printre alti factori, si de pozitile anormale de postura ale mandibulei. Durerea articulatiei temporomandibulare este si ea o durere somatica porfunda, propioceptiva, se manifesta ca o durere difuza periauriculara, neputandu-se preciza daca durerea apartine capsulei, ligamentelor, suprafetelor articulare sau discului (meniscului articular) si ligamentelor lui. Durerea osoasa are drept cauza procesele patologice osoase traumatice sau inflamatorii si mai rar tumorale sau osteosclerotice. Osul nu dispune insa de receptori nociceptivi, durerea fiind proiectata, impulsurile plecand din perios. Durerea periostala este la fel de intensa ca si cea intraosoasa, exemplul tipic fiind cea din acesul vestibular. Durerea dentoparodoctala este cea mai frecventa durere orofaciala, dintii fiind considerati drept sturcturi viscelare dar care functioneaza ca parte a sistemului musculoscheletic masticator. In cadrul aceluiasi organ dental se poate face diferenta intre durerea viscelara pulpara si cea periodontala (somatica profunda). Caracterul special al durerii periodontale este conferit de particularitaiile anatomice ale acestui tesut. Paradontiul profund este dotat cu propioceptori specializati pentru cerintele biomecanice, drept pentru care durerea care pleaca de la acest nivel este de tip somatic profund si se aseamana cu ce provenind de la muschi, oase, articulatii, tendoane, ligamente si tesuturi cojunctive. Receptorii din ligamentele periodontale sunt capabili sa localizeze pozitia stimulului nociceptiv. Pe de alta parte durerea periodontala provenita din tesuturile parodontului superficial (gingival) este de tip somatic superficial, avand toate caracterele durerilor superficiale exteroceptive. Spre deosebire de durerea viscelara pulpara, cea periodontala nu este infulientata de stimuli termici si nu iradiaza, iar ca intensitate este mai moderata fata de cea pulpara, fiind insotita frecvent si de adenopatie submandibulara sau sumentoniera.

Durerea viscelala cuprinde durerea pulpara si durerea vasculara. Durerea pulpara dentala prezinta o slaba localizare, iradiere la alti dinti sau la alte tesuturi, durerea fiind difuza, stimuli durerosi fiind tributari nervului trigemen. Intensitatea durerii este variabila, in pulpita acuta durerea raportandu-se la pozitia corpului si capului, durata poate fi intermitenta sau continua cu exagerbari putand dura secunde sau ore - zile, durerea poate fi spontana sau provocata de stiluli termici, chimici, mecanici, orarul durerii poate fi diurn sau nocturn, predominand noctur. Dupa cum se vede durerea odontoparodontala este datorata parodontiului si pulpei, suferinta putand fi izolata sau concomitenta, tabloul chimic prezendant o simptomatologie combinata periodontala (somatica profunda) si pulpara (viscelala) predominand una sau cealalta dintre simptomatologi. Durerea vasculara este o durere cu caracter somatic profund corespunzand teritoriului de distributie a unui vas arterial, caracterul principal al durerii vasculare fiind cel pulsatir, in crize. Nevralgia sau cefalagia migrenoasa se manifesta ca o durere intensa hemicefalica precedatade semne premonitorii precum congestia fetei urmata de paloare. La instalarea cefalagiei apare o vasodilataie pronuntata in teritoriul arterelor, durerea are caracter pulsatir, compresiunea pe artera temporala superficiala, diminua afluxu sanguin in zona si calmeaza durerea, calmare care se poate obtinesi prin derivate de ergotamia sau alti agenti vasoconstrictori. Migrena comuna sau atipica este o cefalagie hemicraniana cu caracter pulsatir, este acompaniata de rinoree, edem conjunctival si hiperlacrimare lipsind reactiile autonome (grata, varsaturi).

Migrena clasica este o cefalagie ce se deruleaza in etape precedata desimptome prodomale urmate de stadiu cefalagic sub forma de hemicranie cu localizare orbitala, oculara, frontala si mai rar temporala si ocivitocervcala. Criza dureaza cateva ore si cedeaza in cursul somnului, durerea fiind insotita de fenomenevegetative, hiperlacrimare,greata si varsaturi. Punctele de emergenta ale nervului trigemen sunt sensibile la palpare.

Durerea neurgena este localizata in limitele de distributie feriferica a ramuri nervoase afectate. Se clasifica in 2 grupe de dureri nevralgice: parosistice si cele cu fond dureros continuu. Durerile nevralice parosistice cuprind nevralgia trigeminala esentiala, nervralgia closofarilgiana esentiala si nevralgia nervului laringeu superior. Durerile nevralgice parosistice se caracterizeaza prin integritatea anatomica a nervului afectat, instalarea imprevizibila a crizei dureroase, intensitatea neobisnuit de mare a durerii, localizarea unilaterala, caracter paroxistic cu durata foarte scurta, secunde, minute. Se mai numesc nevralgi primare.

Durerile din grupa nevralgiilor cu caracter continuu cuprind durerile nevralgice tipice cu font dureros continuu si durerile nevralgice atipice care cuprind sindroamele nervoase nevritice (de origine odontogena, nazala, sinuzala, auriculara, salivara si din procesele inflamatorii ale oaselor maxilare), sindroame dureroase postraumatice (durerea stimulata, cauzalgie, anestezia dureroasa, durerea faciala fantoma) si durerea faciala atipica. Durerile din grupa acestor nevralgii exprima leziunile inflamatorii, traumatice, tumorale, degenerative in teritoriul ramurii nervoase afectate si care pot fi puse in legatura cu puseul dureros. Instalarea este treptata, intensitatea este moderata, durerea are caracter continuu, dureaza minute, ore fiind localizata uni sau bilateral, durerea fiind secundara altor patologi. Prin excelenta, nevralgia trigeminala esentiala proxistica beneficiaza de tratament cu T.E.N.S. care se bazeaza pe teoria portii de control a mecanismului durerii. Este utila si crioterapia. Sindroamele dureroase nevritice definesc o inflamatie a nervilor si se exprima subiectiv prin durere. Durerile nevritice de origine dentara se afla in legatura cu structurile dentoparodoctale. Durerile nevritice de origine nazala sunt dureri transferate, fiind generate de inflamatia mucuoasei vestibulului nazal superior, mijlociu si inferior ca si a cornetelor nazale. Durerile nevritice de origine sinusala apar secundar infectiilor din aceste cavitati, localizarea durerilor (trigeminala) putand trada o sinuzita frontala, sinuzita etmoidala si sfenoidala si sinuzita maxilara.

Durerea psihogena nu are la baza o modificare patologica somatica ce poate fi depistata prin examinari obiective, fiind rezultatul unor corelatii psihoafective ale bolnavului. In practica medicala se poate constata trecerea de la durerea cu stimuli de origine obiectiva la durerea de origine subiectiva. Explicatia care cuprinde atat aspectele obiective cat si cele subiective se gaseste in teoria portii de contorl a durerii, teorie propusa de care Melzack si Wall in incercarea de a explica modul in care diversele mecanisme phsihofiziologie influienteaza procesul de perceptie a durerii. Teoria portii de control presupune existenta unor mecanisme neurofiziologice, localizate in coarnele dorsale ale maduvei spinarii care functioneaza ca o poarta sau ca un prag crescand sau descrescand propietatiile semnalelor nervoase transmise de la periferie spre centru. Tratamentele acestei dureri sunt psihoterapeutice si urmaresc in principal actiunea asupra mecanismelor portii de control a durerii. Intre tehnicile utilizate in acest context se numara tehnicile de relaxare, strategiile psihoterapeutice cognitive, biofeedbackul, hipnoza, acupunctura, tratamentul medicamentos. Biofeedbackul este tehnica fiziterapeutica prin care, cu ajutorul aparatelor electronice de amplificare, se urmareste trecerea sub control consitent ai unor parametrii biofiziologici. Initial, aceste tehnici au fost utilizate cu rezulate bune pentru durerea migrenoasa si alte cefalalgi vasculare, in care pacientul s-a antrenat pentru contorlul dilatarii vaselor craniene printr-o tehnica de conrol manual a temperaturii. Pentru durerea miofasciala se foloseste biofeedbackul electromagnetic. Prin aceasta tehnica se folosesc semnale de microvoltaj de la muschi precum ridicatorii mandibulei, pacientul fiind astfel antrenat sa-I relaxeze musculatura, sa-si reduca tensiunea musculara si sa-si scada durerea. Acupunctura se bazeaza pe meridianele enrgetice, urmarindu-se echilibrarea energetica prin utilizarea acelor.