Fracturile de os osteoporotic la femeia in post-menopauza

Fracturile de os osteoporotic
la femeia in post-menopauza

Osteoporoza, definita ca o afectare difuza a scheletului, este caracterizata de aparitia unor fracturi de extremitate proximala de femur, de coloana vertebrala sau ale epifizei distale radiale in contextul unor traumatisme minore, existente habitual, in cursul vietii de zi cu zi

Conferinta internationala din Honk Kong din 1993 si cea de la Amsterdam din anul 1996 stabilesc criteriile fundamentale de definire ale osteoporozei:
- densitate osoasa scazuta;
- alterarea microarhitecturii osoase;
- risc acut de fracturi in zonele afectate, prin fragilizare osoasa (nu sunt considerate ca manifestare clinica a osteoporozei, mai degraba fiind o complicatie a acestei afectiuni);
- osteopatie difuza scheletala.
S-au imaginat mai multe clasificari ale osteoporozei, ea find impartita astfel:
1. OSTEOPOROZA PRIMITIVA
- Osteoporoza post-menopauza
- Osteoporoza de involutie
- Osteoporoza idiopatica juvenila

2. OSTEOPOROZA SECUNDARA
- Osteoporoza din hipogonadism
- Osteoporoza cortizonica
- Etilismul cronic
- Tabagismul cronic
- Hipertiroidia
- Mastocitoza
- Hemocromaoza
- Tratamentul prelungit cu anticonvulsivante
- Sd. Marfan
- Osteogeneza imperfecta
Este foarte important in fata unui caz clinic cu osteoporoza sa se poata stabili ce tip de osteoporoza este si in ce masura se poate diferentia o osteoporoza post-menopauza de o osteoporoza de involutie, situatia cel mai frecvent intalnita in practica medicala. Conform ultimelor cercetari se pare ca cele doua forme au o continuitate clinica, chiar daca in faza initiala sunt diferite. Astfel s-a ajuns la necesitatea stabilirii unor criterii cat mai rigide de definire a osteoporozei, bazate pe determinari cantitative sau semi-cantitative a densitatii osoase, cum ar fi scorul T-densitometric. Prin calcularea acestui scor s-a constatat ca aproximativ 40-45 % din femeile aflate la menopauza pot prezenta risc de fractura pe osteoporoza, rolul cel mai important al calcularii scorului fiind acela al depistarii unei femei cu osteoporoza intr-un stadiu de pre-fractura.
Incidenta fracturilor pe os osteoporotic creste de la an la an, probabil legat si de tendinta generala de imbatranire a populatiei, fiind mult mai frecventa la rasa alba decat la rasa neagra sau asiatica, avand o distributie geografica particulara, fiind caracteristica Europei si Americii de Nord. Se poate descrie chiar o anumita preferinta geografica chiar in interiorul Europei, fiind mai des intalnita in Peninsula Scandinavica.
Una din cele mai grave complicatii ale osteoporozei - fractura pe os patologic, are implicatii individuale particulare, deoarece fractura nu trebuie privita ca o manifestare osoasa stricta, orice fractura avand darul de a genera, pe langa complicatiile locale, complicat ii generale severe, cum ar fi trombembolismul pulmonar sau tromboza venoasa profunda in cazul fracturilor de epifiza proximala a femurului, coagulopatii intravasculare diseminate, bronhopneumonii legate de o imobilizare prelungita dar si exacerbarea afectiunilor pre-existente fracturii (nu trebuie uitat ca aceasta patologie apare la oameni trecuti de o anumita varsta, femei hipertensive, cu diabet zaharat, cardiopatii ischemice, etc). In plus tratamentul unei fracturi pe os osteoporotic este o reala provocare terapeutica, deoarece osul cu densitate scazuta nu este un suport bun de osteosinteza sau de fixare a unei proteze de sold. In plus toate manevrele ortopedice sau chirurgicale de reducere trebuie sa fie extrem de blande, lipsite de duritate, deoarece pot apare fracturi asociate. Astfel, costul social al unui astfel de caz este crescut, mai ales ca reintegrarea socio-profesionala a bolnavei este greoaie comparativ cu situatia in care fractura ar surveni pe un os normal.
Trebuie avuta in vedere posibilitatea ca o fractura de coloana vertebrala sa se transforme intr-o fractura mielica, cu sectiune medulara completa sau incompleta, ceea ce constituie o reala provocare in tentativele de decompresiune chirurgicala si fixare transpediculara supra- si subiacenta focarului de fractura.

Fractura epifizei proximale femurale

Cea mai frecventa varietate clinica este reprezentata de fractura de col femural pe osteoporoza. Ultimele date din literatura duc la o estimare surprinza toare: in anul 2025 se pare ca aproximativ 3 milioane de femei putea prezenta o fractura de col femural pe osteoporoza. Faptul pare a fi perfect verosimil daca avem in vedere ca statisticile OMS din anul 1990 arata la acea data 1,3 milioane de femei cu fractura de col femural pe osteoporoza. In Franta anului 1990 se citeaza in literatura 48.000 de femei cu varsta medie de 75,3 ani care au suferit o fractura de col femural pe osteoporoza.
Trecand insa de rigiditatea acestor date statistice, putem afirma ca frecventa globala a acestei fracturi este mult mai mare, legata de cresterea incidentei osteoporozei cu un index < -2,5, masurat tomodensitometric, tendinta pe care o arata toate studiile din literatura de specialitate. Fractura colului femural survenita in aceeste conditii nu prezinta particularitat i clinice deosebite. Merita men- tionat un traumatism minor cotidian sau lipsa unui traumatism, ceea ce la o prima investigatie anamnestica poate duce cu gandul la o fractura pe os patologic, dar aici putem incadra si o fractura pe metastaza osoasa a unui cancer visceral, epifiza proximala a femurului fiind un sediu predilect al metastazelor.
Radiografia soldului este edificatoare. Ea stabileste un diagnostic corect, existand insa cazuri in care diagnosticul este incert si care impun realizarea unei biopsii incizionale, deoarece ipostaza unei fracturi pe metastaza implica o atitudine particulara. Fiind cazuri trecute de 65-70 de ani tratamentul chirurgical impune realizarea unei hemiartroplasii cu proteza tip Austin-Moore sau Thompson (proteze cervico-cefalice necimentate sau cimentate), iar daca exista semne de coxartroza este indicata realizarea unei artroplastii totale a soldului. Dificultatile sunt legate de demineralizarea corticalei osoase, sprijin de fixare al oricarei proteze implantate.

Fractura epifizei distale radiale

Este mult mai frecventa decat fractura colului femural, la camera de garda a unui spital cu profil ortopedic prezentandu- se pe zi aproximativ 30% din totalul patologiei traumatice. Statisticile OMS arata o frecventa de 42/10.000 femei, ceea ce reprezinta per ansamblu o valoare extrem de crescuta.
Implicatiile sociale sunt mai mici. Aceste fracturi se trateaza in general ortopedic, prin reducere si imobilizare in aparat gipsat pentru 4-6 saptamani, rare fiind cazurile care sa necesite o interventie chirurgicala, aceasta varianta ducand insa la scurtarea duratei de imobilizare si la o reluare cat mai precoce a activitatii.
In ceea ce priveste tipul anatomopatologic al acestor fracturi, ele sunt frecvent cominutive, cu traiect intra articular si impun o atitudine chirurgicala. Fixarea cu placa si suruburi este dificila si nerecomandata, datorita fixarii precare in corticala, ceea ce predispune la degradari ale montajului de osteosinteza si la reluari precoce chirurgicale. Aceeasi afirmatie este valabila si pentru metoda Kapandji (fixarea cu brose Kirschner percutane), precum si pentru brosajul stilo-radial sau radio-cubital. Frecvent, osteosinteza fracturii se realizeaza cu fixatoare externe tip AO, eventual articulate la nivelul pumnului sau se poate apela la metoda tractiunii continue bipolare, la nivelul metacarpienelor si olecranului, tractiunea divergenta realizand o reducere satisfacatoare, urmata de aplicarea unui aparat gipsat circular brahio-palmar pentru 3 saptamani, cu brosele de tractiune inglobate in aparatul gipsat, convertit apoi intr-un aparat gipsat antebrahio-palamar pentru 3 saptamani, cu autorizarea miscarilor active ale cotului. Indiferent de metodele de tratament, aceste fracturi necesita o urmarire radiologica si clinica aparte, la inceput la 48-72 de ore in prima saptamana, apoi saptamanal pana la terminarea imobilizarii gipsate sau pana la ablatia chirugicala a fixatorului extern. Complicatiile locale tardive sunt o regula, fiind frecvente calusurile vicioase, conflictele radio-cubitale distale, sindromul de canal carpian, sindromul algoneurodistrofic sau redorile articulare. In fata unei astfel de complicat ii se impune uneori reinterventia chirurgicala, care presupune osteotomia calusului vicios, rezectia stiloidei cubitale (operatia Darrach) sau intervent ia Sauve-Kapandji (osteotomie cubitala distala cu excizia unui fragment osos diafizar distal cu fuziune radio-cubitala distala) sau chiar artrodeza pumnului.

Metode diagnostice moderne

Dintre metodele moderne de diagnostic al osteoporozei merita o atentie particulara tomodensitometria osoasa, care furnizeaza valori de risc pentru fiecare segment anatomic analizat. Astfel :
- absorbtiometria radiofotonica pentru radiusul distal /proximal
- absorbtiometria bifotonica pentru calcaneu si coloana vertebrala
- absobtiometria scheletala (radius distal + epifiza proximala femurala + coloana vertebrala + bazin), devin metode diagnostice cu fiabilitate crescuta, dar care au un cost crescut, ceeea ce le fac aplicabile dupa realizarea unui screening populational prin masurarea densitatii mineral osoase la nivel calcanean, folosind o metoda cu ultrasunete. Metodele sunt reproductibile, rapide, putin iradiante si au specificitate si sensibiliate crescuta. Tomodensitometria are avantajul masurarii densitatii minerale osoase la nivelul intregului schelet, realizand chiar un studiu comparativ intre osul trabecular si osul cortical, dar performant ele sale sunt inferioare absorbtiometriei fotonice. Histomorfometria osoasa are la baza realizarea unei biopsii iliace dupa un marcaj cu tetraciclina, esantionul recoltat fiind fixat in alcool de 90 de grade, apoi introdus nedecalcificat intr-o rasina metilmetacrilica Fragmentul este apoi sectionat cu microtomul si supus unei analize microscopice, cu stabilirea unui index de afectare a arhitecturii osoase care reflecta gradul de osteoporoza si riscul de fractura pe os patologic. Dezavantajul acestei metode este faptul ca implica o interventie chirurgicala, cu toate complicatiile legate de un act chirurgical.

Concluzii

Este foarte important la femeia aflata in post-menopauza afectata de osteoporoza difuza scheletala sa stabilim gradul de osteoporoza si sa instituim un tratament inaintea aparitiei unei fracturi, situatie nefericita pentru bolnava si care induce un cortegiu nefast de complicatii evolutive.
De aceea se impune un screening ecografic eficient, cu stabilirea unor indicatii certe diagnostice pentru celelalte metode avansate de identificare a unei densitati osoase scazute si stabilirea riscului de fractura pe osteoporoza, deoarece resursele terapeutice ortopedice extrem de variate in esenta, sunt marcate de multiple complicatii post-chirurgicale. Osteoporoza reprezinta o patologie aflata astazi in crestere evidenta, probabil legata de anumite circumstant e sociale ale femeii aflate la menopauza, care impune o atitudine 'agresiva', diagnostica si terapeutica.