GastroEnterologie si Hepatologie - BOALILE INFLAMATORII INTESTINALE

GastroEnterologie si Hepatologie

BOALILE INFLAMATORII INTESTINALE

RCUH reprezinta o boala inflamatorie cronica intestinala idiopatica ce intereseaza rectul si se extinde proximal la nivelul colonului fara a depasi valva ileo-cecala. Leziunile sunt continui, fara a fi separate de arii de mucoasa normala, iar procesul inflamator este limitat la mucoasa si submucoasa. Evolutia clinica este marcata de exacerbari si remisiuni.

Epidemiologie

nafectiune ubicvitara, incidenta: 2-10 la 100.000 locuitori, prevalenta: 35-120 la 100.000 locuitori in ariile geografice cu frecventa mare (America de Nord, nord-vestul Europei)

nprevalenta redusa (Europa centrala si de sud-est, Asia, Africa, America de Sud)

nIn SUA: jumatate de milion de persoane diagnosticate cu RCUH, cu o incidenta in platou in ultimele 5 decenii

nafecteaza atat femeile cat si barbatii (cu o usoara predominanta la sexul feminin)

nare doua varfuri de incidenta: 15-35 si 55-65 ani

nIn ultimii ani se constata o tendinta de stabilizare a frecventei RCUH, comparativ cu BC care prezinta o incidenta in crestere

nImpactul socio-economic se traduce, in SUA, prin 250 000 de vizite medicale, 20 000 de spitalizari, peste 1 000 000 de zile de concediu medical anual.

Etiologie

nFactori genetici

nDieta: alergia la proteinele din laptele de vaca, consumul de dulciuri rafinate, alaptarea insuficienta la san, prelucrarea termica excesiva etc.

nFactori infectiosi: E. coli

nConsumul de contraceptive orale

nFumatul, ca si apendicectomia au rol protectiv

Fiziopatologie
Antigenele luminale (bacteriene, alimentare etc.) vin in contact cu macrofagele epiteliale care au 2 roluri:

a) celule prezentatoare de antigen limfocitelor CD4 helper

b) eliberarea de Il1(ce stimuleaza activitatea limfocitelor T) si alte citokine inflamatorii: Il2, Il4, TNFα

nIn RCUH raspunsul imun este de tip Th2 (caracteristic raspunsului umoral cu producere de anticorpi).

nUn rol important il are factorul de transcriptie nuclear NF - κB prin care este stimulata productia citokinelor pro-inflamatorii si moleculelor de adeziune celulara (ICAM si VCAM).

nChemokinele determina recrutarea a numeroase celule circulante (mononucleare, granulocite etc) la locul inflamatiei ce elibereaza prostaglandine, leucotriene, proteaze, radicali liberi de oxigen, oxid nitric ce vor amplifica injuria tisulara.

Tablou clinic

Manifestari digestive

- episoade de diaree cu sange, mucus si puroi asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe traiectul colonului si in hipogastru

- in puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, in formele severe numai emisii de sange, mucus si puroi

Tablou clinic - manifestari extradigestive

nManifestari osteo-articulare: sacroileita, artrita, osteoporoza

nManifestari cutanate:eritem nodos, pyoderma gangrenosum, sindrom Sweet, psoriazis, vitiligo, eruptii urticariene, degete hipocratice, acrodermatita enteropatica

nManifestarile oculare : uveita, irita, episclerita

nManifestari hepato-biliare: steatoza hepatica, pericolangita, colangita sclerozanta, amiloidoza hepatica

nManifestarile renale: pielonefrite, litiaza renala, amiloidoza renala

nManifestarile trombo-embolice

Diagnostic de laborator
Anemie hipocroma, feripriva

nSindrom inflamator: cresterea VSH-ului, leucocitoza, cresterea proteinei C reactive, fibrinogenului, α2 globulinelor.

n Trombocitoza

n Hipoalbuminemie

nIn formele severe (megacolon toxic) apar dezechilibre electrolitice: hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie.

nPrezenta citolizei (transaminaze) si a colestazei (gama glutamil transpeptidaza, fosfataza alcalina) atrag atentia asupra unei patologii hepato-biliare asociata.

nAnticorpii anti - citoplasmatici neutrofilici perinucleari (p ANCA) -70% din pacientii cu RCUH;

nMarkeri ai inflamatiei identificati in materiile fecale: granulocite marcate cu indiu, α1 antitripsina, calprotectina.

Colonoscopie:

nEndoscopic: - tipice afectarea rectului, caracterul continuu al leziunilor endoscopice.

- in puseu mucoasa "plange sange", friabila, cu ulceratii superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezenta de mucus si puroi.

- in remisiune mucoasa cu desen vascular sters sau absent, sangeranda la atingere, pseudopolipi

- in forme cronice - pseudopolipi

Morfopatologie →Biopsia - indispensabila pentru diagnostic

- infiltrat inflamator cu polimorfonucleare limitat la nivelul mucoasei

- prezenta abceselor criptice (caracteristice in faza acuta)

- mucoasa hiperemica, edematiata, exulcerata

- in formele cronice, pseudopolipi inflamatori

Clisma baritata

n- utila in formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor

- aspect granular al mucoasei, stergerea haustrelor (edem)

- spiculi marginali, aspect de buton de camasa (ulceratii)

- pseudopolipi

- forme cronice - haustre disparute, calibru diminuat, distensibilitate redusa, aspect de microcolie

Ecografia

nEcografia abdominala - utila in formele acute, apreciaza intinderea leziunilor (mucoasa colonica ingrosata, peste 5 mm, in general 7-10 mm)

Alte explorari

nEcografia Doppler color poate vizualiza "hiperemia inflamatorie", semn de inflamatie activa

nScintigrafia cu leucocite marcate cu ¹¹¹In sau ⁹⁹Tc pune in evidenta acumularea neutrofilelor in tesutul inflamat.

Forme clinice

nEvolutive

- acuta fulminanta

- cronica intermitenta

- cronica continua (mai rar)

nExtensie: - proctite (46%; 50% evolueaza progresiv)

- colite stangi (17%)

- pancolite (37%).

In 95% din cazuri RCUH intereseaza rectul; 80% din pacientii nou-diagnosticati au interesare endoscopica distal de unghiul splenic.

Forme clinice - severitate

Diagnostic pozitiv

Clinic

Histopatologic   Radiologic

RCUH

Colonoscopie Laborator

Diagnostic diferential

1. Colitele infectioase (Shigella, Entamoeba histolitica, Campylobacter, Giardia, Esherichia coli, Criptosporidium, Mycobacterium avium, Citomegalovirus, Histoplasma, Treponema pallidum,Herpes simplex, Chlamydia trachomatis)
2. Colita pseudomembranoasa
3. BC.
4. Hemoroizii si fisurile anale
5. Cancerul colo-rectal
6. Polipii colo-rectali
7. Diverticuloza colonica
8. Colita ischemica
9. Colita de iradiere
10. Colita colagenica si limfocitara
11. Colonul iritabil

Diagnostic diferential RCUH - BC

Complicatii

Megacolonul toxic

nManifestari sistemice - minim 3 din urmatoarele: febra > 38⁰C, tahicardie > 120 batai/min, globule albe > 10500/mm³, anemie) si toxice (minim 1): deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune arteriala, tulburari mentale.

nFactorii precipitanti: hipokaliemia, utilizarea anticolinergicelor si opiaceelor, explorarile endoscopice.

nExamenul obiectiv evidentiaza un abdomen destins, meteorizat, sensibil la palpare, cu disparitia zgomotelor hidro-aerice.

nRadiografia abdominala simpla arata dilatarea colonului transvers > 6 cm.

nExplorarea colonoscopica sau irigografica sunt total contraindicate!

nTratament medical conservator (repaus digestiv, sonda de aspiratie naso-gastrica, corectie hidro-electrolitica, antibiotice cu spectru larg, corticosteroizi i.v.) sau colectomie in urgenta.

Cancerul colo-rectal

n      durata evolutiei bolii (riscul neoplazic apare dupa 8 ani de evolutie si creste exponential dupa 20 de ani);

n      extensia bolii (pancolitele prezinta riscul cel mai mare);

n      asocierea colangitei sclerozante primitive ;

n      antecedente familiale de CCR;

n      varsta tanara la debut constituie, dupa unii autori, un factor de risc independent pentru CCR;

n      boala asimptomatica (bine controlata) are risc mai mare comparativ cu formele fulminante de RCUH care adesea necesita colectomie inainte de aparitia displaziei

Supraveghere colonoscopica

n      Daca biopsia initiala nu descrie focare displazice se recomanda repetarea investigatiei endoscopice la un interval de 2 ani sau chiar anual daca evolutia bolii depaseste 20 de ani, cand riscul de cancer creste exponential.

n      Displazia de grad inalt reprezinta indicatie absoluta pentru colectomie.

n      Atitudinea cea mai controversata este in cazul displaziei usoare: se recomanda tratament endoscopic si intensificarea supravegherii colonoscopice la 3-6 luni.

Supraveghere colonoscopica

nDaca biopsia initiala nu descrie focare displazice se recomanda repetarea investigatiei endoscopice la un interval de 2 ani sau chiar anual daca evolutia bolii depaseste 20 de ani, cand riscul de cancer creste exponential.

nDisplazia de grad inalt reprezinta indicatie absoluta pentru colectomie.

nAtitudinea cea mai controversata este in cazul displaziei usoare: se recomanda tratament endoscopic si intensificarea supravegherii colonoscopice la 3-6 luni.

Tratament

Clase de medicamente

nAminosalicilatii (preparate de acid 5-aminosalicilic : 5-ASA):

in tratamentul de atac al formelor blande si moderate

in tratamentul de intretinere al RCUH.

Salazopirina este formata din sulfapiridina (molecula lipsita de efecte terapeutice) si 5- ASA, legate printr-o legatura azo. Efectele secundare ale salazopirinei pot fi:

- dependente de doza si de rata de acetilare (greturi,varsaturi, cefalee, malabsorbtie de folati)

- independente de doza (anemie hemolitica, neutropenie, infertilitate masculina, eruptii cutanate, hepatita colestatica).

Noile preparate de 5-ASA (mesalazina, olsalazina, pentasa) au avantajul ca sunt lipsite de efectele secundare ale sulfapiridinei si sunt disponibile si sub forma de preparate topice (supozitoare, clisme) pentru tratamentul formelor distale.

Combinatia administrarii rectale si orale de mesalazina are eficacitate superioara in inducerea si mentinerea remisiunii in formele distale de RCUH comparativ cu administrarea izolata per os sau topica.

Clase de medicamente

nCorticosteroizii

au multiple actiuni antiinflamatorii si imunsupresive

se utilizeaza in tratamentul de atac al formelor severe de RCUH, in doza de 40-60 mg/zi

pot fi administrati sistemic (p.o. sau i.v) sau in preparate topice (clisme)

efectele secundare multiple (Cushing, acnee, hirsutism, hipertensiune arteriala, diabet zaharat, osteoporoza etc) le limiteaza utilizarea pe termen lung

Budesonidul se metabolizeaza la primul pasaj hepatic, evitand astfel efectele secundare nedorite

nu pot fi folositi ca tratament de mentinere a remisiunii

Clase de medicamente

nAgentii imunmodulatori

- sunt folositi in tratamentul de intretinere, in formele cortico-dependente, cortico-rezistente sau in cazul pacientilor care au contraindicatii pentru corticosteroizi.

- Azatioprina si 6-mercaptopurina se folosesc in doze de 2,5, respectiv 1,5 mg/kg/zi. Efectele secundare sunt: leucopenie, pancreatita, reactii alergice, complicatii infectioase.

- Ciclosporina (4 mg/kg/zi in perfuzie continua) se administreaza in formele severe, rezistente la alte terapii. Efecte secundare: nefrotoxicitate, hipertensiune, cefalee, parestezii.

Clase de medicamente

nTerapia anti TNFα

- Infliximabul (anticorp anti TNFα) si-a dovedit eficienta in inducerea si mentinerea remisiunii in RCUH.

- Se administreaza 5 sau 10 mg/kgc i.v. in saptamanile 0, 2, 6 si apoi la fiecare 8 saptamani timp de 46 de saptamani.

nAntibioticele sunt utile doar in cazul complicatiilor (megacolon toxic). Nu si-au dovedit eficacitatea in tratamentul de rutina al puseelor de RCUH.

Clase de medicamente

nProbioticele

- si-au dovedit eficacitatea in prevenirea recurentelor bolii.

- Probioticele (Escherichia coli Nissle si lactobacili) intervin in homeostazia florei intestinale.

- Pot fi folosite ca alternativa sau complementar tratamentului cu aminosalicilati in terapia de intretinere.

- Nu au eficacitate in puseele de activitate ale RCUH.

nPlasturii cu nicotina (fumatul are rol protectiv in RCUH!) sunt utili in faza activa a bolii dar nu au efect in mentinerea remisiunii.

1. Forme severe

- reechilibrare hidroelectolitica, alimentatie parenterala

- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 300-400mg/zi, apoi Prednison p.o. 1 mg/kg/zi)

- in forme toxico-septice si antibioterapie (metronidazol, cefalosporine)

- forme refractare: Ciclosporina 4 mg/kgc/zi, 7 zile , tratament chirurgical

- Infliximab

2. Forme medii:

- Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scaderea progresiva a dozelor (cu 10 mg/sapt a.i. in 4-6 sapt. sa se ajunga la doza de intretinere de 10mg/zi, care se continua pana la 6 luni sau

Mesalazina p.o. 1,5-2 g/zi sau

Salazopirina p.o. 3-4 g/zi

3. Forme distale (rectosigmoidiene):

microclisme sau supozitoare cu Salazopirina, Mesalazina sau Budesonid (corticoid topic)

preparatele topice sunt superioare tratamentului p.o, iar tratamentul combinat topic si p.o. este superior comparativ cu fiecare in parte

4. Forme usoare:

- Mesalazina p.o. 1,5-2 g/zi sau

Salazopirina p.o. 3-4 g/zi

5. Forma cronica continua: tratament indefinit cu 1-1,5g/zi Mesalazina p.o. sau 2-3g/zi Salazopirina

6. In formele cortico-dependente (reaparitia manifestarilor inflamatorii odata cu reducerea dozelor) sau cortico-refractare alternativele sunt reprezentate de imunsupresive (Azatioprina, 6-mercaptopurina) sau colectomie.

Tratamentul chirurgical are urmatoarele indicatii:

nComplicatii acute: megacolon toxic, perforatie, hemoragie digestiva severa, complicatii septice;

nForme non-responsive, cortico-dependente

nForme cronice continui

nDetectarea displaziei severe, profilaxia malignizarii

nManifestari extraintestinale (uveita, artrita, pioderma) care nu raspund la tratament medical.

Se practica proctocolectomie totala cu ileo-anastomoza si crearea unui rezervor ileal (pouch).

Tratamentul "in trepte"

BOALA CROHN (BC)

nBoala Crohn reprezinta o afectiune inflamatorie cronica idiopatica ce poate interesa segmentar si discontinuu orice segment al tractului digestiv, localizandu-se cel mai frecvent la nivelul valvei ileo-cecale. Procesul inflamator are caracter transmural, se poate extinde pana la nivelul seroasei si a structurilor pericolice, ducand la formarea de abcese, stenoze si fistule.

nLocalizare:

- ileonul terminal - 30%

- ileo-colonica, > 50%

- colonica

- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac, duoden, apendic)

Epidemiologie

narii cu incidenta si prevalenta crescuta (1-6 la 100.000 locuitori, respectiv 10 - 100 la 100.000 locuitori ) : America de Nord, nord - vestul Europei

narii cu frecventa redusa : Africa, Asia, America de Sud, centrul si sudul Europei.

nafecteaza egal ambele sexe (cu usoara predominanta la sexul feminin).

neste diagnosticata cel mai frecvent in jurul varstei de 30 de ani; al doilea varf de incidenta la 60-65 ani.

nexista o tendinta de crestere a incidentei BC, fapt constatat si in tara noastra.

Etiologie

nFactori genetici

- agregabilitate familiala

- concordanta la gemenii monozigoti

- mutatiia genei NOD 2

nFactori dietetici: dulciuri rafinate, alimentatia saraca in legume si fructe proaspete, oxidul de titaniu

nFactori infectiosi: Mycobacterium paratuberculosis, virusul rujeolic si Lysteria monocytogenes

nAlti factori: fumat, contraceptive orale, antiinflamatorii non-steroidiene, statusul socio-economic ridicat

Fiziopatologie

nFiziopatologia BC este asemanatoare RCUH, cu predominanta raspunsului imun de tip Th1 (celular, reactii de hipersensibilitate intarziata), cu eliberarea de IFNγ, Il2, Il12, Il18, urmat de cresterea productiei de TNFα si NF-κB.

Morfopatologie
Macroscopic

nProcesul inflamator intereseaza discontinuu si asimetric orice segment al tractului digestiv

nRectul este de obicei indemn dar pot exista leziuni anale (abcese perianale, fisuri, fistule).

nPeretele intestinal este ingrosat si indurat segmentar. Are loc hipertrofia grasimii mezenterice, scurtarea si ingrosarea asimetrica a mezenterului.

nCa urmare a caracterului transmural al inflamatiei ansele intestinale devin stenotice, cu tendinta la aglutinare. Ulceratiile profunde se pot extinde in structurile adiacente determinand fistule.

nIn stadiile incipiente ale bolii mucoasa prezinta ulceratii aftoide ( ulceratii superficiale, de mici dimensiuni, bine delimitate, inconjurate de halou hiperemic).

nIn evolutie ulcerele se maresc, conflueaza, au traiecte lineare si serpinginoase, se extind pana la tunica musculara si delimiteaza arii de mucoasa normala, crand aspectul de "piatra de pavaj" caracteristic BC.

Microscopic

ncaracterul transmural al inflamatiei si granulomul sarcoid.

nInfiltratul limfoplasmocitar asociat cu fibroza se intalneste in toate straturile peretelui intestinal. De la baza ulceratiilor aftoide pornesc fisuri care strabat peretele intestinal ducand la formarea traiectelor fistuloase.

nGranulomul de tip sarcoid este format din celule epitelioide si celule gigante multinucleate inconjurate de un inel periferic de limfocite. Este prezent in toate straturile peretelui intestinal si in ganglionii limfatici invecinati.

Tablou clinic

nSemne intestinale:

- Diareea

- Durerea abdominala : localizata in flancul sau fosa iliaca dreapta sau difuza

- Rectoragiile sunt rar intalnite

- Manifestari sistemice: febra, scadere ponderala, astenie, alterarea starii generale

-Leziuni perianale : modificari cutanate perianale, leziuni de canal anal, abcese si fistule.

Examenul obiectiv poate evidentia leziunile cutanate orale si perianale, paloare, denutritie, mase tumorale palpabile, abcese, traiecte fistuloase.

Tablou clinic

Semne extraintestinale

nManifestari articulare: artrita, spondilita ankilozanta, osteoporoza

nManifestari cutanate: leziuni perianale (eritemul perianal, "skin tag", ulcere aftoide, abcese sau fistule perianale);ulceratii aftoide bucale; inflamatie cutanata granulomatoasa;eritem nodos, si pyoderma gangrenosum.

nManifestari oculare: episclerita , sclerita, uveita.

nManifestari digestive: colangita, LB

nManifestari genito-urinare: litiaza renala, amiloidoza, fistule

nManifestari trombo-embolice

nManifestari datorate malabsorbtiei

Explorari paraclinice

n   Anemie, prin mecanisme multiple: inflamatie, pierderi de sange, defit de absorbtie a fierului si vitaminei B12;

n        Sindrom inflamator (VSH, leucocitoza, proteina C reactiva etc.)

n        Trombocitoza

n        Hipoalbuminemie

n        Teste de citoliza si colestaza modificate in cazul asocierii patologiei hepatice

n        Dezechilibre hidro-electrolitice in formele severe

n   Anticorpii anti - Saccharomyces cerevisiae (ASCA) pozitivi sunt utili pentru diferentierea BC de RCUH.

n    Teste ce evidentiaza malabsorbtia : determinarea grasimilor in scaun, testul Schilling, C¹⁴ taurocolat, testul respirator cu H₂ etc.

n        Testele genetice (mutatiile la nivelul genei NOD2) sunt folosite in scop de cercetare si nu in diagnosticul curent al BII.

Explorarea endoscopica

- leziuni aftoide, ulceratii adanci, liniare

- aspect de piatra de pavaj

- prezenta unor zone de stenoza inflamatorie

- prezenta fistulelor

leziunile pot fi localizate in ileonul terminal, colon, dar si in esofag sau duoden, unice sau multiple

VIDEOCAPSULA

Clisma baritata

nRadiologia: (mult mai putin fidela decat endoscopia)

aspect de pietre de pavaj

- ingustarea lumenului,

- zone de stenoza,

- pseudodiverticuli

- prezenta fistulelor

ulceratii liniare

in ileita terminala pe marginea stanga a cecului se poate vedea amprenta unei mase ganglionare; cecul este intolerant si nu se opacifiaza ("semnul saltului").

BC - Date imagistice

nEcografia:

- ingrosarea peretelui intestinal

- zone de stenoza sau dilatare

- perforatia sau fistule

nCT

nEnteroclisma RMN

BC - clasificare ALB - Viena 1998

A (age of diagnosis) - A1 < 40 ani

- A2 > 40 ani

L (location) - L1 - ileonul terminal

- L2 - colon

- L3 - ileo-colon concomitent

- L4 - tractul digestiv superior

B (behavior) - B1 - forma nestenoznata, nepenetranta

- B2 - forma stenozanta

- B3 - forma penetranta fistulizanta

BC - Stadializare

CDAI (Crohn's Disease Activity Index) - Indice Best:

nNr. scaune lichide/foarte moi/sapt.  x2

nSuma durerilor abd. din 7 zile (0=fara, 3=severe) x5

nSuma starii gen. din 7 zile (0=buna, 4=rea) x7

nNr. simptome asociate (artic., anale, febra) x20

nFolosirea de antidiareice  x30

nMasa abdominala (0=abs., 5=prez.)  x10

nScaderea Ht (<47%B, <42%F)  x 6

nScadere ponderala (% sub standard)  x1

CDAI>400 - puseu sever; <150 - remisiune

BC- Diagnostic diferential

nDiagnostic diferential:

- colita ischemica

- colita de iradiere

- RCUH

- neoplasmul de colon

- apendicita acuta

- tuberculoza intestinala

- limfom intestinal

- boala Behcet

- afectiuni genitale

BC- Complicatii

nAbcese

nFistule

nStenoze

nManifestari perianale

nCancer colo-rectal

Clase de medicamente

nAminosalicilatii pot fi folositi in formele usoare sau medii de BC. Sulfasalazina (1 g/15 kg) si Mesalazina sunt utile in formele cu interesare colonica, dar nu au eficienta in mentinerea remisiunii obtinuta medicamentos.

nCorticosteroizii in doze mari (0,5 - 0,75 mg/kgc, 35-70 mg/70 kg) si-au dovedit eficacitatea in formele severe de BC.

- Utilizarea lor pe termen lung este limitata de efectele secundare

- Nu sunt eficienti in doze scazute pentru mentinerea remisiunii indusa medicamentos.

- Budesonidul este un corticoid care se metabolizeaza la primul pasaj hepatic, actioneaza la nivelul ileonului si colonului drept si are efecte secundare sistemice reduse. In doze de 9 mg/zi induce remisiunea in BC activa, iar in doza de 6 mg/zi previne recaderile la pacientii la care s-a obtinut remisia indusa medicamentos

Clase de medicamente

nAntibioticele se folosesc in tratamentul formelor moderate de BC, in cazul leziunilor perianale, a abceselor si fistulelor, pentru profilaxia recidivelor postoperatorii. Se utilizeaza metronidazolul, 10-20 mg/kgc/zi, singur sau in asociere cu fluorochinolone (Ciprofloxacin 1g/zi) sau ornidazolul 1g/zi. Nu sunt eficiente in inducerea remisiunii.

nImunsupresive: azatioprina si 6 mercapto-purina, metotrexat (15-25 mg/saptamana), ciclosporina. Azatioprina si mercaptopurina se utilizeaza in urmatoarele situatii:

asociate corticoterapiei pentru micsorarea dozelor;

mentinerea remisiunii;

prevenirea imunogenitatii la pacientii care primesc episodic agenti biologici;

pentru inchiderea fistulelor

Clase de medicamente

nAgentii biologici sunt anticorpi monoclonali dezvoltati de la murine.

Prima generatie este reprezentata de infliximab. Indicatii: BC severa refractara la tratament conventional (corticoterapie, imunsupresive) si BC fistulizanta. Doza de inductie este de 5 mg/kgc administrata la 0, 2, 6 saptamani. Efectele secundare sunt multiple: febra, frisoane, eruptii urticariene, manifestari cardio-pulmonare, reactivarea tuberculozei, lupus.

Au urmat apoi generatii succesive de anticorpi monoclonali: a doua generatie - anticorpi monoclonali umanizati (Etanercept, Onercept); a treia generatie - 100% proteina umana (Adalimubab, Golibumab); a patra generasie este reprezentata de anticorpi monoclonali pegylati umanizati, alcatuiti in proportie de 95% din proteina umana (Natalizumab, Certolizumab)

Administrarea oricaruia din anticorpii anti-TNFα induce si mentine remisiunea. Teoria "Top Down" recomanda utilizarea lor precoce in evolutia bolii Crohn.

Sunt puternic imunogenici; administrarea episodica in monoterapie duce la formarea de anticorpi; pentru scaderea antigenitatii se recomanda asocierea agentilor imunsupresivi sau utilizarea agentilor biologici ca terapie de mentinere. Alte efecte secundare sunt: cancere ale pielii (carcinom scuamos), reactivarea infectiei TBC, demielinizari (scleroza multipla, nevrita optica).

In cazul pacientilor non-responderi la Infliximab 5 mg/kgc la 8 saptamani se poate administra 10 mg/kgc sau, ca alternativa, Adalimubab 160 mg in saptamana 0 si 80 mg in saptamana 2 pentru inducerea remisiunii. Certolizumabul si Natalizumabul nu au fost testati in studii clinice.

Tratament medical

nFormele blande si moderate beneficiaza de Salazopirina 3-6 g/ zi sau derivati 5-ASA 3,2 - 4,8 g/zi. Metronidazolul reprezinta o alternativa terapeutica.

nIn formele medii si severe se administreaza Budesonid 6-9 mg/zi sau Prednison 40-50 mg/zi, cu scaderea progresiva a dozei dupa remisiunea clinica, sau corticoterapie parenterala. In cazuri refractare se utilizeaza infliximab.

Indicatii infiximab: BC refractara, BC fistulizanta. Doza de inductie este de 5 mg/kgc administrata la 0, 2, 6 saptamani

nCa tratament de intretinere se folosesc: derivatii 5-ASA (in formele usoare), imunsupresivele, infliximabul.

Tratament chirurgical

nComplicatii intestinale (ocluzii, abcese, perforatie)

nEsec al terapiei medicale

nManifestari extraintestinale (artrita, uveita, pyoderma).

Tratamentul consta in rezectii segmentare cat mai conservatoare, precum si tratamentul specific al complicatiilor (abcese, fistule).

CANCERUL COLORECTAL

problema de sanatate publica, in unele state ocupand primul loc intre neoplazii

EPIDEMIOLOGIE

ª          In Franta - primul loc

ªIn Romania - primul dintre cancerele digestive

ªFrecvent in Europa si SUA, mai putin in America de Sud si Africa.

ªRaportul F/B aproape egal, dar in defavoarea barbatilor (B/F - 1,5-2/1)

ªEste oarecum prevenibil avand in vedere filiatiunea adnom - carcinom si rolul cunoscut al factorului genetic.

ETIOPATOGENIE

vRolul factorilor alimentari:

- protectivi: consumul de verdeturi, dieta cu fibre, calciu si vitamine

- negativi: excesul de grasimi animale si proteinele, carnea rosie, alcoolul si aportul caloric excesiv.

v Rolul acizilor biliari:

- relatie intre colecistectomie si cresterea frecventei neoplasmului de colon

v Rolul starilor predispozante

STARI PREDISPOZANTE

v POLIPII COLORECTALI:

- polipi adenomatosi:

- tubulari

- tubulo-vilosi

- vilosi

Polip Þ Polip displazic Þ Displazie severa Þ Neoplasm

-polipi hiperplazici -nu au potential de malignizare.

v POLIPOZA COLICA FAMILIALA:

-caracterizata de prezenta a peste 100 polipi in colon, ce apar inainte de 30 ani.

-transmitere dominant autosomala

-evolutia spre cancer este regula

v BOLILE INFLAMATORII ALE COLONULUI

Rectocolita ulcerohemoragica

Boala Crohn

v PREDISPOZITIA FAMILIALA:

-risc crescut pentru descendentii unei familii cu cancer de colon.

v     SINDROMUL LYNCH sau CANCERUL COLORECTAL NONPOLIPOIDAL EREDITAR

CRITERIILE AMSTERDAM:

- cel putin 3 membri ai unei familii cu diagnostic de carcinom colonic, dintre care unul sa fie ruda de gradul I

- la o generatie transmiterea sa se faca la 2 generatii succesive

- cel putin un caz sa fie diagnosticat sub 50 ani.

ANATOMIE PATOLOGICA

Localizare: peste 50% - rectosigmoidian, aprox. 20% - cecoascendent

Cel mai frecvent adenocarcinoame

Macroscopic - vegetante

- ulcerovegetante

- stenozante

Stadializare TNM

Clasificarea Dukes

CLASIFICAREA DUKES:

Stadiul A: tumora localizata la mucoasa

Stadiul B1: tumora ce ajunge la musculara proprie

Stadiul B2: tumora invadeaza intreg peretele colonului (fara afectare ganglionara)

Stadiul C: tumora cu prinderea ganglionilor locoregionali.

Stadiul D: metastaze in organe la distanta.

Simptomatologie

Rectoragie: de obicei in neoplasmele stangi;

Tulburarile de tranzit: constipatia - colon stg., Diareea - colon dr.

Sindromul subocluziv

Sindromul anemic: anemie de tip feripriv, usoara sau moderata

Formatiune palpabila

Tenesme rectale, scaun "in creion"

Investigatii

nEx. hematologic: anemie

nHemoragii oculte

nRectoscopie, rectosigmoidoscopie, colonoscopie

Clisma baritata

CT spiral: reconstructia colonului.

Ecografia transabdominala, CT, RMN

Echoendoscopia pentru aprecierea extensiei in straturile colonului

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Boala hemoroidala si fisura anala

Boala Crohn

Rectocolita ulcerohemoragica

Diverticuloza colonica

Colita ischemica si colita radica

Angiodisplazia colonica

Colonul iritabil

Evolutie

Depinde de momentul descoperirii si tratarii.

-Stadiul Dukes A - supravietuire la 5 ani-90%.

-Stadiul Dukes C - supravietuire la 5 ani-50%.

-Prezenta metastazelor hepatice

- supravietuire redusa.

Complicatii

ªMetastazarea.

ªOcluzia intestinala

ªPerforatia

ªHemoragia

Tratament

Chirurgical:

in functie de localizare

- hemicolectomie dr.

- hemicolectomie stg.

- rezectie sigmoidiana

- rezectie rectala cu colorectoanastomoza

- amputatie de rect cu ACN iliac stg. definitiv.

- chirurgie laparoscopica

2. Chimioterapia:

pentru stadiile Dukes B2 si C

se folosesc scheme care contin 5 fluoro-uracil si acid folinic.

3. Radioterapia:

-in special pentru cancerul rectal.

ª PROFILAXIA PRIMARA:

- masuri de educatie alimentara

-antiinflamatoriile nesteroidiene: Aspirina, Sulindacul

ª PROFILAXIA SECUNDARA:

screening pentru descoperirea polipilor si a cancerului de colon incipient:

teste Hemocult - colonoscopie in caz de pozitivitate

descoperirea polipilor - polipectomie endoscopica

colonoscopie de supraveghere la persoanele cu risc crescut de cancer: boli inflamatorii ale colonului, descendentii persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici

-screeningul molecular.

Colonul iritabil

Boala functionala caracterizata prin tulburari de tranzit, ce consta in general din alterananta diareei cu constipatia, dureri abdominale difuze (crampe), uneori emisia de mucus.

Nu fac parte din tablou: rectoragia, anemia, scaderea ponderala

TABLOU CLINIC

1. tulburari de tranzit: caracteristica alternanta diaree constipatie; scaune sub forma de schibale acoperite cu mucus; diaree la emotie, matinala.

2. emisie de mucus fara sange

3. dureri abdominale: frecvent caracter colicativ, sau discomfort abdominal, simptome ce dispar in perioadele de relaxare, concediu.

4. balonarea frecventa, ameliorata de emisia de gaze.

Criterii ce dicteaza nevoia de explorari suplimentare

nVarsta peste 45 ani

nRectoragie

nScadere ponderala

nDiaree continua

nAnemie

nFebra

nIstoric scurt sau atipic

nAHC

Criteriile Roma II

Durere sau discomfort abdominal cel putin 12 saptamani (nu neaparat consecutive) in ultimele 12 luni, cu urmatoarele caracteristici (cel putin 2 din 3):

Ameliorata de defecatie si/sau

Debut asociat cu o modificare in frecventa scaunelor si/sau

Debut asociat cu modificari in forma scaunului.

Alte simptome ce sustin diagnosticul de SII:

l      Frecventa anormala a scaunelor

l      Forma anormala a scaunelor;

l      Defecatie anormala;

l      Mucus

l      Balonare, distensie abdominala

DIAGNOSTIC PARACLINIC:

vanuscopie, rectoscopie, colonoscopie, irigografie - pt. excluderea patologiei organice de colon.

v gastroscopie - excluderea suferintei gastrice

v ecografie abdominala si pelvina - pt. patologia pancreasului, colecistului, organelor genitale.

v evaluarea radiologica a intestinului subtire sau enterosopie - pt. patologia organica enterala.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Neoplasmul anorectal si de colon

Boli inflamatorii colonice (RUH, BC)

Diverticuloza colonica si diverticulita

Deficitul de lactaza

Dispepsia functionala.

TRATAMENT: dificil datorita componentei psihice.

Dietetic: se evita alimentele care produc simptome; in caz de constipatie, dieta bogata in fibre +/- Forlax.

2. Medicamentos:

-antidiareice: Smecta, Imodium.

-antispastice: Spasmomen, Debridat, Ditecel, No-Spa; se cauta preparatul cel mai eficient pentru pacient.

-sedative: Hidroxizin, Rudotel, psihoterapia.

ISCHEMIA INTESTINALA

CIRCULATIA SPLAHNICA- 2 TERITORII

1.Ischemia intestinului subtire

acuta

severa

mortalitate crescuta

2.Ischemia colonului

mai putin brutala

prognostic favorabil

1. ARTERA MEZENTERICA SUPERIOARA:

Intestin subtire

colonul drept

2/3 drepte colonul transvers

2. ARTERA MEZENTERICA INFERIOARA :

1/3 stanga colon transvers

colonul descendent

sigmoid

rectul superior.

plus

Ramuri din artera iliaca interna

2/3 inferioare rect

Arterele hemoroidale

anus

marginea anala

Teritoriul vascular visceral abdominal

n 30% din volumul sangvin circulant total

¼ din debitul cardiac

rezervor sanguin al organismului

debitul sangvin al IS creste in perioada postprandiala - angorul mezenteric

debitul sangvin al colonului scade in perioada de activitate motrica - ischemia colica.

MECANISME FIZIOPATOLOGICE

Factori implicati

1.hipoxia tisulara

nocluziva arteriala (embol sau trombus) sau venoasa (tromboza)

nnonocluziva secundara scaderii debitului cardiac

2.Tensiunea parietala

3. Mediatori proinflamatori eliberati in timpul reperfuziei zonelor devascularizate -formarea de radicali liberi -leziuni tisulare in diferite tunici parietale, in primul rand mucoasa si submucoasa, apoi musculara, mai putin sensibila la anoxie.

ISCHEMIA ACUTA A intestinului subtire

nafectiune grava

nmortalitate medie de 70% (60%-90%)

nviabilitatea intestinului este de

daca durata simptomelor este mai mica de 12 ore

intre 12-24 ore

mai mult de 24 ore

Clinic

nvarsta peste 50 ani

nFactori asociati : insuficienta cardiaca, tulburare de ritm , infarct de miocard recent, hipovolemie, hipotensiune sau sepsis, antecedente de embolie arteriala, tromboza venoasa profunda sau dureri abdominale postprandiale neexplicate

nDurerea domina tabloul clinic

debut brutal

sediu median

evolutie continua

oprire a tranzitului pentru materii fecale si gaze. emisii de scaune sangvinolente.

stadiu avansat: abdomen silentios la ascultatie, aparare sau contratura musculara in 2/3 cazuri

Paraclinic

nDiagnosticul ischemiei acute trebuie efectuat precoce

nNici un test biologic nu este specific sau sensibil

nhiperleucocitoza, insuficienta renala, acidoza lactica, cresterea LDH-ului

nRadiografia abdominala : epansamentul parietal, aeroilie difuza , fara pneumoperitoneu si exceptional aeroportie

nScanerul sau angio - scanerul - examene de referinta furnizeaza informatii despre natura si locul obstacolului vascular si despre gravitatea leziunilor intestinale.

nArteriografia a fost considerata mult timp examenul de

referinta.

nAngio-IRM - in curs de evaluare in aceste situatii.

nEco-Doppler nu are un interes practic

DIAGNOSTIC SI STRATEGIE TERAPEUTICA

1.suspiciune de embolie a arterei mezenterice superioare sau a unei ramuri:

nIn prezenta semnelor peritoneale - laparotomia obligatorie pentru verificarea zonelor infarctate si practicarea embolectomiei, cu un "second look" la 24 ore.

nIn absenta semnelor peritoneale - embolectomia chirurgicala tratamentul de referinta. Agentii trombolitici par a fi mult mai eficace in caz de tromboza distala si partiala a AMS evidentiata precoce. Eficacitatea injectarii intraarteriale a substantelor vasodilatatoare ramane de demonstrat.

2.suspiciune de trombus

- interventie de revascularizare

- injectarea intraarteriala a agentilor trombolitici

- angioplastie percutanata.

3.in cazurile rare de ischemie mezenterica nonocluziva, fara infarct intestinal constituit se pot administra substante vasodilatatoare

ISCHEMIA INTESTINALA ACUTA DE ORIGINE VENOASA

n10-12% din ischemiile acute ale IS

nprognostic mai bun decat al ischemiei de origine arteriala

npoate surveni la toate varstele

npoate fi evocat de subiectii tineri in fata unui tablou mai putin acut , mai ales in prezenta antecedentelor personale sau familiale de anomalii de coagulare

nTratamentul depinde de circumstantele de diagnostic :

in prezenta semnelor peritoneale - tratament chirurgical cu rezectia zonelor infarctate. Tratamentul anticoagulant instituit precoce reduce riscul de recidiva sau de extindere a trombozei si imbunatateste prognosticul.

ISCHEMIA COLONICA -3 forme anatomopatologice

1. Colita ischemica tranzitorie

forma nongangrenoasa sau minora

cel mai frecventa (70%)

afectarea mucoasei

simptomatologie moderata

pacient cu varsta peste 60 de ani

fara antecedente digestive particulare.

clinic: aparitia brutala a durerii abdominale , diaree , tenesme si rectoragii putin abundente.

triada clasica : durere - diaree - rectoragii , evocatoare pentru diagnostic , este prezenta doar in 40% din cazuri.

COLITA ISCHEMICA USOARA

2.Colita ischemica cu evolutie cronica

n10-20 % din cazuri

natingeri intermediare cu o ischemie a stratului muscular determinand fie stenoza , fie inflamatie cronica.

nmanifestarile clinice survin cu o intarziere de 3 saptamani -3 luni de la un episod de colita ischemica tranzitorie nerecunoscuta.

ntabloul clinic asociaza dureri abdominale si tulburari de tranzit cu emisia de scaune lichide, uneori sangvinolente.

nevolutia poate fi spre agravarea simptomelor impunand un gest chirurgical.

COLITA ISCHEMICA MODERATA

Colita ischemica severa gangrenoasa

neste forma cea mai rara, dar cea mai severa , prognostic rezervat , reprezinta 15-20% din colitele ischemice

nischemie transmurala ireversibila.

ndupa o interventie chirurgicala ,clampaj vascular prelungit sau in conditiile reanimarii.

nuna din complicatiile cele mai severe ale chirurgie aortei abdominale infrarenale(0,3- 10% din cazuri )

nClinic - dureri abdominale intense , diaree sangvinolenta , soc sever , abdomen meteorizat , dureros difuz , aparare localizata in fosa iliaca stanga sau generalizata si disparitia zgomotelor hidroaerice la ascultatie.

nColonoscopia trebuie efectuata sistematic in cazul in care acest diagnostic este evocat sau in fata unei aparari viscerale inexplicabile. In caz de leziuni moderate , acest examen se va repeta pentru urmarirea evolutiei procesului ischemic si adaptarea terapiei , eventual tratament chirurgical in caz de leziuni severe.

Colita ischemica severa

EXAMENE COMPLEMENTARE

Confirmarea diagnosticului si aprecierea gravitatii

1.Examene biologice

hiperleucocitoza cu polinucleoza , cresterea LDH , CPK nu sunt specifice necrozei colice.

tulburari metabolice ( acidoza , insuficienta renala ) pot fi prezente.

2. Examene radiologice

Radiografia abdominala

Opacifierea colonica :in perioada acuta -imagini in "amprenta de degete" iar in formele cornice - stenoza centrala regulata.

Angiografia digestiva si eco-Dopplerul nu au valoare importanta deoarece atingerea vasculara este adesea distala. In plus punerea in evidenta a unei stenoze sau a unei obstructii a trunchiului arterei mezenterice inferioare este banala si frecventa in conditiile colitei ischemice.

Tomodensitrometria abdominala poate arata un epansament parietal segmentat circumferential si simetric al peretelui colic cu un epansament al pliurilor de aspect pseudonodular corespunzand "amprentelor in degete".

n3. Colonoscopia

nreprezinta examenul de referinta

npermite vizualizarea si evaluarea gravitatii leziunilor mucoase si realizarea biopsiei.

neste periculoasa in formele grave de aceea trebuie practicata cu prudenta fara insuflare excesiva si trebuie stopata in cazul leziunilor grave.

ncaracterul segmentar este evocator pentru originea ischemica.

nfrecventa localizarilor scade de la rect catre cec :

75% intereseaza colonul stang si rectosigmoidian

15% colonul transvers

mai putin de 10% colonul drept.

nSunt descrise 3 stadii endoscopice in functie de vechimea si severitatea leziunilor

stadiul 1 - edem si eritem al mucoasei

stadiul 2 - ulceratii nonnecrotice pe o mucoasa edematiata

stadiul 3 - necroza extensiva cu aspect gri-negru al colonului

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

nTabloul clinic poate evoca un prim puseu de colita inflamatorie (rectocolita hemoragica, boala CROHN) sau o colita iatrogena (postradica sau medicamentoasa).

nTrebuie eliminate colita infectioasa care are o componenta ischemica, in particular cea determinata de E.coli enterohemoragic serotipul O157:H7. Alti agenti sunt herpes simplex virus, CMV, Klebsiella, Clostridium dificile.

PROGNOSTIC SI TRATAMENT

nColita ischemica tranzitorie are in majoritatea cazurilor o evolutie favorabila, simptomele persista 24-48 de ore, recuperarea survine in aprox 2 saptamani fara sechele.

nPrognosticul este nefavorabil in formele severe cu necroza care impun interventie chirurgicala, mortalitate de 50%.

nTratamentul colitei ischemice tranzitorii este conservator.

nFormele mai moderate nu justifica spitalizarea, in caz de durere abdominala alimentatia orala este oprita si sunt corectate tulburarile hidroelectrolitice. Sunt corectate cauzele responsabile de ischemie: hipotensiunea, tulburarile hemostazei, distensia colica, oprirea administrarii medicatie vasoconstrictoare.

nIn formele cronice cu evolutie stenozanta se practica rezectia, alternativa terapeutica fiind dilatarea endoscopica cu balonas.

nIn formele cronice cu ulceratii unii autori propun utilizarea corticoizilor locali sau sistemic.