HEPATITELE CRONICE

Hepatita cronica (HC) este definita de manifestari clinice, anomalii bichimice si modificari histologice de inflamatie cronica care evolueaza continuu, fara ameliorare, timp de minimum 6 luni. Apare in evolutia unei hepatite acute si este un stadiu intermediar spre ciroza hepatica. Punctia biopsie hepatica (PBH) este investigatia "princeps" in definirea bolii.

Clasificarea HC se face pe trei criterii:

Etiologica

Activitatea histologica - grading- ul

Stadiul evolutiv - staging-ul

Clasificare etiologica:

1.Hepatita cronica virala (B, B+D, C, alte virusuri: citomegalovirus, arbovirusuri, infectia HIV sa).

2.Hepatita cronica autoimuna

3.Hepatita cronica toxic-medicamentoasa (amiodaroma, metotrxatul, anticonvulsivantele generatie sa).

4.Hepatite cronice metabolice : Boala Wilson, deficitul de alfa 1-antitripsina, galactozemia, tirozinnemia.

5. Steatohepatita nonalcoolica

Punctia biopsie hepatica (PBH) aprecizeaza stadiul bolii prin evaluarea gradului, respectiv activitatea necroinflamatorie si stadiului fibrozei (staging) care se coreleaza cu prognosticul bolii.

Diagnosticul de HC se sprijina pe date clinice, de laborator, date epidemiologice, investigatii etiologice si este confirmat prin PBH cu aprecierea gradului necroinflamatiei si stadializarea fibrozei.

Presupune:

identificarea hepatopatiei cronice, delimitarea de hepatita acuta sau de ciroza hepatica ;

Anamneza pentru conditii favorizante: transfuzii de sange, interventii chirurgicale, consum de toxice, medicamente, alcool sa.

Examen clinic : icter, semne de impregnare etanolica, manifestari extrahepatice, stelute vasculare, ascita, hiperpigmentare, splenomegalie.

Echo + teste uzuale de laborator pentru diagnostic de suferinta hepatica cronica: TGP, Bilirubina, PTT, imunograma.

Aspectul histologic

Consensul actual de clasificare histologica impune o cuantificare adecvata a gradului necro-inflamator si stadiului fibrozei stabilite pentru precizarea diagnosticului, evaluare prognostica si monitorizare a efectului terapiei. Scorurile numerice pentru gradul si stadiul bolii  (Knodell, grila Metavir) trebuie folosite in monitorizarea bolnavilor in timpul terapiei.

Clasificarea anatomo-patologica globala dupa localizarea si severitatea (extinderea) leziunilor necroinflamatorii si fibrozei este urmatoarea:

HC persistenta

infiltrat limfocitar strict in spatiul port;

arhitectura lobulara pastrata si membrana limitanta intacta;

HC lobulara

inflamatie extinsa in lobul;

necroza hepato-celulara intralobulara;

membrana limitanta intacta.

HC cu activitate medie

infiltrat inflamator cronic (limfocite, plasmocite) cu depasirea, distrugerea membranei limitante si extinderea in lobulul hepatic;

piece-meal necrosis in zona periportala.

H.C. agresiva

aspectul  H.C.A. medie +:

necroza extinsa in punti - "bridging" necrosis" - porto-centrale si porto-portale;

septuri fibroase extinse centro-lobular cu izolarea celulelor in "rozeta";

arhitectura lobulara este pastrata.

Tabel  Indexul activitatii histologice -scorul Knodell-Ishak-in HC:

Grading-ul HC sau activitatea ncroinflamatorie:

Necroza:

focala - fara activitate necroinflamatorie sau hepatita persistenta;

piecemeal necrosis (necroza parcelara) - procesul inflamator portal care este extins in lob prin depatirea membranei limitante) - hepatita moderat activa histologic;

bridging necrosis - necroza periportala extinsa in punti intre spatiul port si zona centrala (porto-centrale)

Infiltratul inflamator: 

Focal - de tip polimorfonuclear in spatiul port (HC persistenta)

Infiltrat inflamator cronic (limfocite, plasmocite) difuz cu depasirea membranei limitante si extinderea in lobulul hepatic.

Staging-ul HC sau evaluarea fibrozei :

fara fibroza

fibroza blanda

fibroza moderata

fibroza severa - incluzand "bridging fibrosis"

ciroza

Tablou clinic general Tabloul clinic de HC se instaleaza de regula progresiv si insidios. Se disting semne generale, digestive si manifestari extrahepatice.

Semnele generale sunt :

sindromul asteno-vegetativ (tulburari de somn, fatigabilitate matinala, iritabilitate, randament intelectual scazut);

sindrom dispeptic: inapetenta, intoleranta la alimente colecistokinetice, dureri abdominale recurente, hepatalgii de efort, balonari postprandiale, greata, varsaturi;

urini hipercrome in puseele icterice.

La examneul obiectiv se constata:

hepatomegalie cu consistenta crescuta, mai ale pe seama lobului hepatic stang, marginea anterioara ferma, consistenta crescuta  (90% ficat dur); cnsistenta are importanta mai mare decat dimensiunile ficatului;

splenomegalia este moderata, inconstanta ;

icterul sclero-tegumentar cu evolutia ondulanta, inconstant.

Tabel  Manifestarile extrahepatice pot fi asociate infectiei cronice cu VHC/VHB:

Porfiria cutanata tardia  HCV frecventa

Glomerulonefrita  HCV/HVB frecventa

Crioglobulinemie  HCV frecventa

Sialoadenita HCV discutabil

Lichen plan HCV probabila

PAN HCV frecventa

Alte manifestari autoimune:

Eritem nodos

Eritem multiform

Polimiozita HCV

Tiroidite

Diabet zaharat

Sd Behcet

Artrite seronegative nonerozive

Tabloul biologic

Sindromul de citoliza hepatica este reflectat de cresteri ale ALT (SGPT) AST (SGOT) intre 2-5xVN, raport SGPT/SGOT subunitar in HC virale (post necrotice) si peste 2 in cele acloolice; transaminazele au valori fluctuante si chiar persistent normale in infectia virala C (VHC).

Sindromul hepatopriv este manifestat prin scaderea albuminei, fibrinogenului,activitatii protrombinice si pseudocolinesterazei serice.

Sindromul de inflamati mezenchimala - cresterea imunglobulinelor.

Sindromul bilio-excretor este demonstrat de hiperbilirubinemia cu predominanta directa. Cresteri ale gama-glutamiltranspeptidazei, a fosfatazei alcaline, colesterolului, 5' nucleotidazei fara dilatatii de cai biliare extrahepatice se asociaza sindroamelor colestatice.

Hemograma este obligatorie pentru depistrea hepersplenismului hematologic sau citopeniilor mediate imun (trombocitopenia din hepatita C).

Timpul de protrombina evalueaza functia de sinteza hepatica a factorilor de coagulare depenenti de vit. K.

Teste in vederea diagnosticului etiologic

- Ag HBS, Ag HBe, Ac Hbe, HBV-DNA, Ac anti HCV + HCV-RNA, Ac VHD

Teste speciale

- anticorpi serici: - antinucleari

- antimuschi neted

- mitocondriali

- microsomialificat/rinichi

- ceruloplasmina serica + cupremia

- Fe seric

- transferina serica

Ecografia abdominala apreciaza sindromul de hipertensiune portala: dimensiunea venei porte, a splinei + Doppler vascular pentru presiunea n sistemul port; permite evidentierea colecistului, a cailor biliare extrahepatice in sindroamele icterice cu colestaza, pancreasul si prezenta ascitei. TC este utila in evaluarea formatiunilor hepatice nodulare depistate la ECHO.

Diagnosticul complet presupune stabilirea etiologiei si stadializarea histologica prin BPH cu aprecierea gradding-ului necroinflamatiei si stadiul fibrozei, precizarea stadiului functional al bolii (activa sau stabilizata, in functie de activitatea mezenchimala) si precizarea formelor particulare: colestatica, cu hipertensiune portala, sau cu manifestari extrahepatice (cutanate, endocrine, autoimune sa).