Medicatia sistemului renina - angiostensina - aldosteron

Sistemul renina - angiotensina - aldosteron

Sistemul RA se gaseste la nivelul sectorului intravascular unde indeplineste un rol important in reglarea TA si a vole-miei; el reprezinta 15 - 20 % din sistemul RA de la nivelul intregului organism.

Sistemul RA se gaseste si la nivelul compartimentului tisular, proportia lui fiind de 80 - 85% din totalul existent in organism.Este implicat in proliferarea, diferentierea si modularea functiei diferitelor celule (sistemele RA din vase, inima, creier, rinichi )

Concentratiile tisulare ale Ang II variaza de la organ la organ si intre diferite specii.

Distributia generala a ECA

Metabolismul angiotensinogenului

Generarea angiotensinelor

Efectele angiotensinei II - la niv. creierului si suprarenalei

↑ eliberarea de vasopresina , subst P, LHRH, ACTH,

produce activare simpatica la niv central, ↑ tonusul SNSimpatic

stimuleaza centrul setei

↑ eliberarea de aldosteron si adrenalina de la niv. suprarenalei

Efectele angiotensinei II - asupra rinichiului

vasoconstrictie ( mai ales pe arteriola eferenta glomerulara)

contractia cel. mezangiale

creste reabsorbtia de Na in tubul contort proximal si excretia de K in tubul contort  distal

scade secretia de renina

Efectele angiotensinei II - asupra cordului si vaselor

inhiba NO sintetaza endoteliala

creste expresia endoteliala a LOX-1 -lipooxigenaza 1

creste adeziunea si agregarea plachetara

↑ PAI-1 si PAI- 2

are rol in activarea si migrarea macrofagelor in intima vasculara

creste expresia moleculelor de adeziune ( VCAM1, ICAM1 P-selectina), a factorilor chemotactici (MCP-1) si a citokinelor( IL-6)

stimuleaza hipertrofia miocitelor cardiace dar intervine si in apoptoza lor

stimuleaza migrarea, proliferarea si hipertrofia miocitelor vasculare

stimuleaza exprimarea protooncogenelor ( fos, myc, jun) si enzimele MAPK- ERKs, JNK si ↑ nivelul factorii de crestere PDGF, b FGF, IGF,TGFb

creste sinteza proteinelor matricei extracelulare ( laminina b1, b2, fibronectina, colagen I, III)

stimuleaza activitatea NADH/ NADPH oxidazei, productia de superoxid si a peroxidarea lipidica

↑ Endotelina 1

vasoconstictie ( direct si prin ↑ NE si a endotelinei )

efect inotrop si cronotrop pozitiv ( NE ?)

contribuie la remodelarea miocardica ( direct si via ↑ NE, a aldosteronului, a stresului oxidativ)

Rolul central al ANG II in afectarea CV

Efectele IECA 1

Nivelul de ANGII si aldosteron ↓ la inceputul tratamentului dar pe parcurs valorile revin la normal -apare fenomenul de scapare - ANG II se sintetizeaza si pe calea altor enzime( chimaza) iar secretia de aldosteron e reglata de niv. K, Mg, ACTH.

Øscad rezistenta vasculara periferica - sistemica , scad TA dar fara produce tahicardie sinusala ca alte vasodilatatoare directe ( scad tonusul simpatic, moduleaza fct. baroreceptorilor) prin ↓ ANGII, NE, endotelina si ↑ bradikininei si a PG vasodilatatoare

Øamelioreaza disfunctia endoteliala ,(act antiagreaganta plachetara, tPA, scad PAI 1,2- au act. antitrombotica, antiproliferativa pe CMN vasculare ,cresc sinteza de PG vasodilatatoare, NO , BK, scade endotelina ) incetinesc procesul de ateroscleroza

Øimbunatatesc relaxarea si distensibilitate miocardica ( fct. diastolica)

Øreduc remodelarea cardiaca , au efect de prevenire si de incetinire a evolutiei insuficientei cardiace( disfunctie sistolica si diastolica)

Ø↑ FSR, ↓ RFG si FF prin efectul vasodilatator mai accentuat pe arteriola eferenta

Ø↑ natriureza

Ø↓ proteinuria

Ø incetinesc progresia insuficientei renale in nefropatiile glomerulare diabetice si nediabetice

Øau un efect antiproliferativ pe precursorii hematopoietici ce alaturi de scadera nivelului eritropoietinei, (aceasta scadere explicata prin ameliorarea perfuziei renale), poate duce la hipoplazie medulara

Øscad riscul de neoplazii

Øau rol in imunomodulare

Ø regleaza activitatea principalelor glande endocrine din organism

Ø moduleaza metabolismul lipidic si regleaza apetitul

Ø au rol in analgezie, in termoreglare si in reglarea starii de vigilenta

Ø cresc nivelul substantei P ce produce vasodilatatie, inflamatie cutanata cu consecinte posibile cresterea incidentei infectiilor cutanate si aparitia angioedemului

Øamelioreaza sensibilitatea tesuturilor la insulina

Beneficii ale tratamentelor cu IECA

Scadere a mortalitatii generale

Scadere a morbi-mortalitatii cardiovasculare

Scadere a spitalizarilor (ca numar si durata)

Ameliorare a calitatii vietii

Crestere a capacitatii de efort

Reducere a hipertrofiei ventriculare stangi

Prevenire sau reducere a afectarii renale

Scadere a incidentei generale a neoplaziilor (?)

IECA

alacepril altiopril benazepril* captopril*

cilazapril* delapril enalapril* fentiapril

fosinopril* imidapril lisinopril* moexipril

moveltipril perindopril* pivalopril quinapril*

ramipril* spirapril zabicipril zofenopril

Clasificarea chimica a IECA

SH -IECA : captopril, zofenopril, benazepril

Carboxil-IECA (diacizi conventionali): alacepril, cilazapril, delapril, fentiapril, enalapril, imidapril, lisinopril, moexipril, moveltipril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril,zabicipril

Fosfinil-IECA: fosinopril

Structura chimica influenteaza liposolubilitatea substantei, penetratia ei tisulara si gradul inhibitiei SRA tisular ca si gradul inhibitiei SRA in general

IECA 1 difera in functie de excretia renala sau biliara. Exista 4 substante care se elimina atat renal cat si biliar-trandolapril, spirapril, zofenopril si fosinopril

Indicatii

Insuficienta cardiaca sunt medicatie de prima linie la pacienti cu FE < 45 % cu sau fara simptome de insuficienta cardiaca; scad mortalitatea , spitalizarile , progresia ICC, imbunatatesc calitatea vietii .Se urmareste nu numai ameliorarea simptomatica ci atingerea dozelor dovedite eficiente in studii mari.Imbunatatesc relaxarea si distensibilatate cardiaca si se fol si in disfunctia diastolica.

In infarctul miocardic- in primele 24 h se dau in special pacientilor cu risc mare - disfunctie sistolica , IMA anterior, infarcte mari( indicatie de clasa I) sau tuturor pacientilir ( II)

- peste 24 h in trat permanent au indicatie pacientii cu risc cardiovascular mare - ICC,disfunctie asimptomatica de VS,diabetici

HTA eficienta este egala cu a altor clase de hipotensoare dar din nou pacientii cu ICC, DZ, IM in antecedente, risc cardiovascular mare au beneficii mai mari cu acest tratament

In preventia secundara la pacienti cu dovada existentei unei suferinte cardiovasculare - afectare aterosclerotica intr-un teritoriu- , DZ si alti factori de risc -fumatori, HTA, dislipidemici, microalbuminurie.

Scad incidenta DZ ( studiul SOLVD - in care s-a dovedit acest lucru la pac. cu disfunctie a VS si alterarea tolerantei la glucoza )

Nefropatii glomerulare

Contraindicatii

Ø angioedem , alte forme de alergie

Østenoza bilaterala de artera renala

ØSarcina

ØK >6 mEq/l

Øcreatinina> 3 mg % sau cresterea cu peste 50 % a creatininei in timpul tratamentului cu IECA 1 ( TA >= 90 mmHg bine tolerata in timpul tratamentului, cresterea K dar sub 6 mEq/l nu sunt contraindicatii de administrare a IECA 1).Riscul de hipoTA , insuficienta renala este crescut daca se folosesc doze mari, la varstnici, doze mari de diuretic, hipo Na.

Øse evita la pacienti cu obstructii ale caii de iesire a VS( CMH, SA)

Efecte adverse

hipo TA la prima doza in special daca se asociaza cu o depletie volemica (tratament diuretic) sau dieta hiposodata, la varstnici , in ICC

tuse uscata (explicata prin cresterea BK si a PG, subst. P)

disgeuzie - rar

astenie, depresie, rar stare de excitatie psihica - rar

eruptii cutanate, edem angioneurotic - rar

fenomene de insuficienta renala reversibila, proteinurie

creste K

creste acidul uric

leucopenie,( trombocitopenie, anemie aplastica) -f. rar

efect teratogen ( oligohidramnios, disgenezie renala,hipoplazie pulmonara, retard al cresterii etc)

Doze

Captopril  25 - 100 mg t.i.d.

Benazepril  2,5 - 20 mg b.i.d.

Enalapril  2,5 - 20 mg b.I.d.

Fosinopril  10 - 40 mg/zi

Lisinopril  2,5 - 10 mg( 20 )/zi

Quinapril  2,5 - 40 mg/zi

Ramipril  2,5 - 10 mg/zi

Perindopril  4 - 8 mg/zi

Trandolapril  0,5 - 4 mg/zi

Cilazapril  1,25 - 5 mg/zi

SARTANII

Sunt antagonisti ai Ang II ce blocheaza specific rec. de tip AT

Primul compus din aceasta clasa folosit a fost saralazina; este ineficace p.o. si are proprietati de agonist partial producand efecte adverse multiple

Efectele ANG II pe receptorii AT si AT

Efectele sartanilor (ARA tip AT

Efect hipotensor

v prin blocare rec AT vasculari, prin stimularea rec. AT de catre Ang II, prin modularea tonusului simpatic cu inhibarea eliberarii de NE la nivel sinaptic, prin inhibarea secretiei de aldosteron si vasopresina, posibil inhiba si secretia de endotelina 1

v prin ameliorarea disfunctiei endoteliale duce la cresterea sintezei de PG vasodilatatoare si NO (EDRF), ultima fiind si cea mai puternica subst. vasodilatatoare

Ca eficienta antihipertensiva toate clasele - blocante, ACCa, IECA, sartani, diuretice sunt egale, si totusi.

Rezultate la pacienti cu HTAS si HVS

Efectele antihipertensivelor asupra HVS

Efecte pleiotrope

scad remodelarea venticulara, reduc hipertrofia V. stg., diminua disfunctia sistolica si diastolica a V. stg., in ICC, HTA, post IMA

amelioreaza disfunctia endoteliala, incetinesc, previn procesul de ateroscleroza

scad morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara, efect dovedit in mari trialuri

previn, incetinesc progresia spre IRC in toate nefropatiile glomerulare, nu numai in DZ, acest efect este de clasa, nelegat de potenta antihipertensiva

Valsartan - efecte endoteliale