HIDROCELUL - caz

HIDROCELUL

Am avut de examinat bolnavul XY in varsta de 69 ani, domiciliat in mediul rural, pensionar, care s-a internat in serviciul chirurgical in conditii de programare prin policlinica teritoriala.

Motivele internarii: Aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul hemiscrotului drept, si dureri la acest nivel.

Din antecedentele personale patologice retinem faptul ca bolnavul a fost operat la varsta de 54 ani pentru colecistita cronica calculoasa efectuandu-se colecistectomie. In plus bolnavul sufera de hipertensiune arteriala diagnosticata in urma cu 15 ani pentru care utilizeaza urmatoarele medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaza ca boala actuala a debutat in urma cu 4-5 luni cand constata cresterea in volum a hemiscotului drept, fara ca aceasta crestere sa fie legata de efortul fizic si nefiind insotita de alte simptome. Cresterea se produce treptat astfel ca in prezent prin dimensiunile sale jeneaza bolnavul si a aparut si o sensibilitate dureroasa locala, motive pentru care s-a prezentrat in serviciul nostru. Formatiunea respectiva nu poate fi redusa de catre bolnav. Nu au aparut tulburari ale tranzitului intestinal sau tulburari mictionale.

Din datele anamestice m-am orientat asupra diagnoasticului de formatiune tumorala probabil testiculara dreapta.

Examenul clinic general

Bolnav normostenic cu pozitie activa, mers normal. Tegumente si mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaza noduli limfatici mariti patologic.

Aparat respirator: relatii normale, la examenul aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiaca marita in sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. In rest fara modificari patologice. Puls central si periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. . Aparat digestiv: fara modificari patologice, cu exceptia cicatricii postcolecistectomie subcolstala dreapta., Aparat urinar fara modificari patologice, SNC de asemenea fara modificari patologice.

Examen local (aparat genital)

La inspectie in ortostatism se constata hemiscrotul drept mult marit in volul cu dimensiuni de aprox. 15X8X8 cm. destins de o formatiune tumorala ce bombeaza sub tegumentul indemn dar deplisast. Hemiscrotul stang de aspect si dimensiuni normale. Penisul de aspect normal. La efortul de tuse hemiscrotul drept nu-si modifica volumul. In clinostatism de asemenea nu se reduce volumul formatiunii tumorale. La palpare testicolul stang normal fara modificari patologice. La nivelul hemiscrotului dr, . se palpeaza o formatiune tumorala de dimensiuni 15x8x8 cm. de consistenta chistica elastica nedureroasa ireductibila relativ bine delimitata, testicolul drept nu se poate palpa insa la polul superior al formatiunii tumorale se poate palpa funiculul spermatic cu ductul deferent. La percutie matitate deasupara tumorii.

Pe baza datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnorticului de HIDROCEL DREPT.

Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de urmatoarele analize si examene paraclinice care totodata fac parte si din cadrul analizelor cerute pentru diagnosticul diferential.

-ecografie scrotala, care imi poate confirma o colectie lichidiana vaginala precum si starea testicolului - nu s-a efectuat.

-transluminarea , care de asemenea ar pune in evidenta testicolul intr-un continut lichidian -nu s-a efectuat

-punctia formatiunii care ar pute extrage lichid urmat de examen citologic si bacteriologic - nu s-a efectuat.

Pentru diagnosticul diferential as mai fi avut nevoie de urmatoarele analize:

-IDR la tuberculina si insamantarea pe medii speciale pentru BK in eventualitatea unei tuberculoze testiculare, -nu s-a efectuat

-IDR Cassoni pentru un eventual chist hidatic, -nu s-a efectuat

-VSH, punctie biopsie, citidiagnostic, pentru o eventuala tumoare maligna testiculara, -nu s-a efectuat

-pasaj baritat al tubului digestiv -pentru a surprinde eventuale anse intestinale intr-un sac herniar fie el si asociat hidrocelului.

Pentru stabilirea starii generale si a momentului operator am avut nevoie de urmatoarele analize:

-Hemograma: Ht=40% este normal, L=7. 800-in limite normale, -Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-in limite normale-Uree=27mg%-in limite normale-creatinina-pentru functia renala=0, 9mg%-in limite normale-ionograma-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50', TC=4'50', Timp de protrombina=14', nr trombocite=250000 in limite normale-sumar de urina-culoare galben pai, densitate nornala, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutritie,

-Radiografie toracica-pentru eventuale metastaze si afectiuni intercurente-ITN

-EKG.-pentru functia cardiaca-normal

-curba termica, curba ponderala,

-test iod, test xilina, test la Penicilina-pentru eventuale alergii la aceste produse,

-ecografie abdominala pentru diverse afectiuni intercurente sau metastaze hepatice.

Pe baza datelor anamnestice (aparitia unei formatiuni tumorale scrotale drepte nedureroase ireductibile) si a examenului clinic obiectiv (formatiunea tumorala ireductibila de consistenta chistica elastica cu funicul spermatic palpabil la polul superior al formatiunii) sustin diagnosticul pozitiv de 'HIDROCEL DREPT'

Cu toate ca diagnosticul pare a fi evident, vin in discutie si alte afectiuni cu care trebuie facut diagnosticul diferential astfel:

1. hernie inginala (inghino-scrotala) ireductibila -nu este deoarece formatiunea nu-si modifica volumul la efortul de tuse, este de consistenta chistica si se poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei. De asemenea testicolul nu poate fi palpat spre deosebire de hernie.

2. tuberculoza testiculara - exista aceasta posibilitate mai ales daca se asociaza cu exudat in teaca vaginala. In acest caz insa de obicei testicolul se palpeaza fiind deformat si dureros si sunt prezente semne inflamatorii cronice locale. Punctia biopsie ar putea pune cel mai usor diagnosticul sau celelate investigatii cerute anterior.

3. Tumoare testiculara (benigna sau maligna-seminom) - nu este deoarece in aceste cazuri testicolul este palpabil, de dimensiuni mari, dur, deformat. Exista insa si situatii in care tumoarea testiculara se asociaza cu un revarsat vaginal si diagnosticul este dificil. Ecografia, punctia cu examen citologic si histopatologic transeaza diagnosticul.

4. Varicolcel -nu este deorece varicocelul apare de obicei pe partea stanga, la palpare se poate simti testicolul iar formatiunea are consistenta unui pachet cu 'rame'.

5. Orhita sau orhiepididimita nu este deoarece formatiunea nu este dureroasa si nu exista semnele celsiene locale.

In final diagnosticul definitiv este de 'HIDROCEL DREPT. HTA'

Evolutia netratata a cazului ar merge spre complicatii : atrofia testiculara, suprainfectarea lichidului cu aparitia unui abces scrotal, cresterea in continuare in volum cu posibilitatea exulceratiilor tegumentare si aparitia unei fistule cu suprainfectie.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil sa duca la vindecare. Tratamentul conservator prin punctii reperate si instilatii cu substatnte iritante se poate aplica dar nu da rezultate intodeauna si poate fi grevat de complicatii.

Pregatirea preoperatorie se realizeaza prin linistirea bolnavului cu sedative usoare de tipul Diazepamului si prin toaleta locala cu epilarea regiunii.

Momentul operator este optim.

Riscul operator pe scara A. Moore este I (operatie medie la un bolnav netarat in conditii de programare).

Anestezia propusa este cea peridurala deoarece evita cefaleea postanestzica posibila dupa rahianestezie si da o scadere tensionala mai mica. O alta posibilitatea ar fi anestezia rahidiana. Ar putea intra in discutie si anestezia generala prin intubatie, insa alegerea variantei este de competenta medicului anestezist.

Complicatiile anesteziei peridurale ar putea fi:

-imposibilitatea reperarii spatiului intervertebral datorita unor procese de spondiloza - situatie in care se poate incerca in alte spatii supraiacente sau se poate apela la anestezia locala sau generala,

-patrunderea cu acul in spatiul subarahnoidian, situatie in care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate incerca intr-un alt spatiu intervertebral,

-punctionarea unui vas de sange necesita retragerea acului si repetarea manevrei intr-un alt spatiu,

-ruperea acului necesita exctragerea chirurgicala,

-patrunderea in spatiul subarahnoidian si efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitatii de xilina destinata periduralei, cu stop respirator si chiar cardiac-necesita intubatia bolnavei si ventilatia sau chiar resuscitarea.

-stopul cadiorespirator spontan necesita resuscitarea cardio-respiratorie

-accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scadere tensionala se previn prin administrarea de efedrina si monitorizarea TA.

Operatia propusa: Cura hidrocelului procedeu Winkelmann-Bergmann avand in vedere dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirparii unei portiuni din vaginala.

Instrumentar: obisnuit pentru interventii mijlocii.

Dispozitiv operator: operatorul de partea hidrocelului, ajutorul 1 visavis, ajutorul 2 la stanga operatorului.

Pregatirea si izolarea campului operator.

Calea de abord este incizia tegumentara la nivelul hemiscrotului stang care poate fi executata transversal sau longitudinal . Prefer incizia transversala deoarece se face in lungul liniilor de forta tegumentare si paralel cu fibrele muschiului Dartos.

Tehinica: Incizie tegumentara cu hemostaza, sectionam muschiul Dartos fasciile spermatice si muschiul cremaster pana la nivelul vaginalei. Izolam vaginala de tesuturile inconjuratoare. Punctionam si aspiram continutul dupa care deschidem larg teaca vaginala si luxam testicolul in plaga. Rezecam o portiune din foita vaginala pe care apoi o suturam eversata peste funiculul spermatic. In felul acesta testicolul si fata interna (secretorie ) a vaginalei intra in contact direct cu celelalte invelisuri ale peretelui scrotal prin care se face resorbtia lichidului secretat de vaginala restanta. Repunem testicolul in scrot si pozitionam un tub de dren exteriorizat prin contraincizie. Suturam musculatura scrotala cu fire izolate de catgut si apoi agrafe Michel la piele, pansament. Ca variante tehnice posibile ar fi procedeul Lord care nu mai sectioneaza surplusul de vaginala si o plicatureaza in jurul testicolului ca o coroana. Acest procedeu insa merge mai bine la hidrocelele mici.

Complicatii intraoperatorii posibile sunt: lezarea testicolului in timpul punctiei; necesita hemostaza si eventual sutura albugineei. Hemoragii din vasele vaginalei sau a funiculului spermatic necesita hemostaza prin ligatura.

Ingrijiri postoperatorii : Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se va monitoriza tensiunea arteriala si se va continua tratamentul antihipertensiv. Pansamentul va fi schimbat ori de cate ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat aproximativ in ziua a 3-a postoperator ocazie cu care se pot scoate si agrafele. Bolnavul va fi externat in ziua a 3-5 postoperator.

Complicatii postoperatorii precoce generale: sunt rare. Cel mai frecvent poate sa apara retentia urinara acuta ce necesita sondaj vezical.

-tromboflebita profunda sau flebotromboza profunda a membrelor inferioare cu trombembolie pulmonara si chiar deces in caz de imobilizare prelungita. Necesita profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrata subcutan in doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrata la 12 ore subcutan in functie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum si mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparina intravenos in doza de atac de 10, 000 UI urmata de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior in pozitie procliva, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc.

-pneumonia hipostatica in situatia in care bolnava este imobilizata timp indelungat in decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante.

Complicatii postoperatorii precoce locale:

-hematomul scrotal este minim se resoarbe, (se efectuaeaza hemostaza prin compresie-saculetul cu 'nisip') daca este mare necesita deschiderea plagii cu evacuarea hematomului si efectuarea hemostazei cu lavaj si drenaj.

-supuratia plagii-necesita scoaterea agrafelor si tratament local pana la granulare cu sau fara sutura secundara.

Complicatii postoperatorii generale tardive -nu sunt

Complicatii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-recidiva hidrocelului in situataa in care sutura vaginalei s-a efectuat doar cu fire rapid resorbabile de catgut situatie in care dupa resorbtia firelor marginile vaginalei pot reveni in pozitia initiala refacand teaca vaginala a testicolului.

-dureri nevralgice in zona inghinocrurala datorate prinderii in ligaturi sau suturi a ramurii genitale a n. genitofemural se poate incerca infiltratie cu xilina si antiinflamatorii sau reinterventia si sectionarea nervului.

-granuloame de fir la bolnavii care nu suporta materialul de sutura neresorbabil. -necesita extirparea firului responsabil.

-cicatrici vicioase.

-atrofia testiculara sau chiar necroza aseptica testiculara daca au fost lezate vasele spermatice.

Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaza viata bolnavului

Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun , starea de sanatate a bolnavului nu este afectata (nu este o boala cronica, trenanta etc)

Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate reancadra in campul muncii dupa 2-3saptamani de la operatie.

Particularitatea cazului consta din asocierea HTA ceea ce presupune o precautie in plus atat intra- cat si postoperator.