HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (H.T.A.)

HTA reprezinta cea mai frecventa boala cardiovasculara si este recunoscuta ca factor major de risc pentru ateroscleroza.

DEFINITIE

HTA reprezinta cresterea persistenta a TA sistolice peste 140 mmHg sau a TA diastolice peste 90 mmHg.

MaSURAREA CORECTA A TA

- Pacientul mentine in prealabil repausul timp de minim 5 minute in clinostatism sau sezand.

- Pacientul nu a consumat recent cafea, stimulente adrenergice si nu a fumat.

- Se fac minim 2 determinari despartite intre ele prin cateva minute si se ia in considerare valoarea cea mai mica.

- Daca pacientul e la primul consult se masoara TA la ambele membre superioare si in viitor se va lua in considerare membru cu TA mai mare.

- Daca TA este crescuta, mai ales la tanar, se va masura si TA la membrele inferioare.

- La pacientii diabetici, peste 65 de ani sau in tratament antihipertensiv se determina si TA in ortostatism (imediat si dupa 2 minute).

- Tehnica masurarii este urmatoarea: se umfla manseta tensiometrului pana la presiune cu 20 mmHg deasupra TA sistolice; se dezumfla cu aproximativ 3 mmHg/sec. TA sistolica este valoarea la care apar zgomotele Korotkoff iar TA diastolica e valoarea la care aceste zgomote dispar (faza V Korotkoff); daca zgomotele se mentin pana la sfarsitul dezumflarii se va considera ca valoare diastolica valoarea la care se asurzesc zgomotele (faza IV Korotkoff).

CLASIFICARE

Dupa etiologie, HTA - esentiala (primara), fara cauza cunoscuta

- secundara

Dupa valorile sistolice si diastolice.

In Europa este mai raspandita clasificarea OMS (1993)

- HTA usoara: TA sistolica = 140 - 180 mmHh

TA diastolica = 90 - 105 mmHg

- HTA moderata: TA sistolica = 180 - 200 mmHg

TA diastolica = 105 - 115 mmHg

- HTA severa: TA sistolica > 200 mmHg

TA diastolica > 115 mmHg

In SUA se foloseste clasificarea elaborata in 1993 de Joint National Commitee (JNC) - al V-lea raport.

Precizari valabile pentru ambele clasificari:

1. Daca valoarea sistolica incadreaza HTA intr-o categorie iar valoarea diastolica in alta categorie se va lua in considerare categoria mai severa.

De exemplu, conform clasificarii OMS, o HTA cu valoarea 160/110 se va incadra ca moderata.

2. Daca valoarea sistolica este mai sever crescuta decat cea diastolica se va folosi termenul: "HTA predominent sistolica".

Dupa afectarea organelor tinta (OMS, 1993)

- stadiul I: fara semne de afectare a organelor tinta (cord, SNC, rinichi)

- stadiul II: prezenta hipertrofiei ventriculare stangi

- stadiul III: oricare din urmatoarele:

- insuficienta ventriculara stanga

- fund de ochi de gradul III sau IV

- accident vascular cerebral

- nefropatie hipertensiva: proteinurie. Microhematurie, insuficienta renala.

Aceasta stadializare pare a fi cea mai utila deoarece prognosticul hipertensiunii se coreleaza mai bine cu afectarea organelor tinta decat cu nivelurile tinta ale TA.

HTA ESENtIALa

Epidemiologie: Boala afecteaza 5 - 10% din populatie in tarile slab dezvoltate si 10 - 20% din populatie in tarile industrializate.

Etiologie: HTA esentiala nu are o etiologie certa dar urmatorii factori cresc riscul dezvoltarii unei HTA.

1. Ereditatea contribuie cu 30 - 60% la determinismul HTA (1 parinte cu HTA implica risc de 50%; HTA la ambii parinti risc de 80% de a dezvolta HTA)

2. Factori demografici

* sex - HTA e mai frecventa la barbati sub 45 ani si mai frecventa la femei peste 50 - 60 ani

* varsta - peste 30 ani

* rasa - neagra

3. Factorii de mediu

* consumul exagerat de sare (peste 10 g/24 ore)

* consumul de alcool zilnic, chiar moderat (peste 60 - 80 g/zi) - prin cresterea debitului si frecventei cardiace

* fumatul - nicotina descarca noradrenalina

* duritatea apei, diete sarace in calciu si potasiu

* stresul, sedentarismul

4. Asocierea unor conditii patologice precum: obezitatea, diabetul zaharat, hiperuricemia, ateroscleroza - creste riscul de a dezvolta HTA datorita factorilor etiopatogenici comuni.

Policitemia vera se asociaza frecvent cu HTA datorita hipervascozitatii.

Evaluarea bolnavului hipertensiv

Obiective:

- stabilirea valorilor TA (pentru HTA usoara si moderata sunt necesare minim 2- 3 determinari la interval de 1-2 saptamani; la hipertensivi cu valori foarte labile sau deficit de controlat terapeutic, precum si la cei la care se suspicioneaza o HTA "de halat alb" se poate face monitorizarea ambulatorie a TA timp de 24 ore);

- identificarea afectarii organelor tinta (creier, inima, rinichi, fund de ochi);

- excluderea unor cauze, eventual curabile, de HTA secundare;

- precizarea coexistentei unor boli sau factori de risc cardiovascular care influenteaza evolutia si tratamentul HTA (dislipidemie, diabet, obezitate, diateza urica, policitemie).

Exemplu de diagnostic complet formulat:

"HTA sistolodiastolica esentiala cu valori moderat crescute, stadiul II (Fund de ochi de gradul II si hipertrofie ventriculara stanga) asociata cu dislipidemie si obezitate".

Evaluarea clinica

Simptomatologia subiectiva:

Þ deseori hipertensivi sunt asimptomatici si descoperirea HTA se face intamplator

Þ cefalee occipitala, pulsatila sau constrictiva mai frecventa dimineata; alteori cefalee nespecifica;

Þ pacientul trebuie interogat asupra unor simptome ce pot fi semnul unor complicatii, boli frecvent asociate sau HTA secundare:

* angina pectorala, dispneea de efort

* tulburari neurologice tranzitorii

* accese de cefalee, transpiratii, palpitatii, tahicardie, constrictie toracica (feocromocitom)

* hematurie, disurie, febra, colici renoureterale (HTA renala)

* pseudoparalizii, parestezii, poliurie, tetanie (boala Conn)

Anamneza:

Þ varsta de debut a HTA

Þ evolutia TA sub tratamentele anterioare

Þ antecedente heredocolaterale de HTA, diabet, dislipidemie, obezitate

Þ boli coexistente sau factori de risc asociati : diabet, obezitate, dislipidemie, obezitate

Þ utilizarea unor medicamente care ar putea favoriza sau induce HTA (anticonceptionale orale, corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene).

Examenul clinic:

Þ facies pletoric, suprapondere (HTA esentiale)

Þ aspect de boala Cushing sau basedow

Þ examenul cordului deceleaza cardiopatia hipertensiva

- cardiomegalie

- suflu sistolic apical

- galop presistolic ventricular stang (expresia hipertrofiei ventriculare)

- zgomot 2 intarit la aorta

- tulburari de ritm (extrasistole, fibrilatie atriala)

Þ examenul arterelor periferice

- diminuarea pulsatiilor la arterele membrelor superioare, datorita unei arteriopatii obliterante, poate modifica in minus valorile TA masurate la brat

- diminuarea pulsatiilor la arterele membrelor inferioare apare in arteriopatii obliterante si in coarctatia de aorta

- sufluri carotidiene (ateroscleroza carotidiana)

Þ examenul abdomenului

- nefromegalia (rinichi polichistic)

- sufluri abdominale (stenoza arterei renale)

Evaluarea paraclinica

Se incepe cu o baterie de explorari uzuale urmand a se trece la a 2-a treapta, a explorarilor speciale, numai daca se banuieste o HTA secundara:

- pe baza ex. Clinic si a explorarilor uzuale

- debut la varsta tanara, rezistenta la tratament, evolutia accelerata.

Explorarea initiala include:

- examen de urina (densitate, albumina, glucoza, sediment)

- examenul sangelui (hematocrit, uree, creatinina, glicemie, kaliemie, colesterol, trigliceride, acid uric)

- examenul fundului de ochi

- radiografia toracica

- EKG

- eventual, ecocardiograma (hipertrofia ventriculara, alterari de functie diastolica/sistolica).

Explorarile speciale (tintite pe o anume forma de HTA secundara sau pe o anume complicatie) sunt:

- ionograma serica si urinara; proba Addis, uroculturi

- echografia abdominala (rinichi, suprarenale, Doppler ecografic pentru arterele renale)

- urografia, scintigrama renala, angiografia renala

- dozare urinara a catecolaminelor, metaneprinelor, acidului vanilmandelic

- radiografia de sa turca si dozari hormonale in sange si urina

- ecocardiografia transesofagiana, aortografia, tomografia computerizata - in suspiciunea de disectie aortica

- determinarea activitatii reninice plasmatice

EVOLUTIA SI COMPLICATIILE HTA

Evolutia HTA esentiala este in general lunga, se intinde pe zeci de ani pana la aparitia complicatiilor severe. La cazurile corect tratate complicatiile pot fi intarziate sau pot fi chiar sa regreseze intr-o masura.

1) Complicatii cardiace:cardiopatia hipertensiva

- hipertrofia ventriculara stanga.

- ischemia coronariana.

- insuficienta cardiaca stanga.

Spre finalul evolutiei cardiopatia hipertensiva se prezinta ca o cardiopatie dilatativa cu ambii ventriculi dilatati si hipokinetici iar clinic cu fenomene de insuficienta cardiaca congestiva.

- tulburarile de ritm (extrasistole ventriculare, fibrilatie atriala).

2) Complicatii renale: nefropatia hipertensiva (nefroangioscleroza hipertensiva)

Consta in:

- modificari vasculare de arterioscleroza precoce, hialinoza si scleroza a arteriolelor aferenta si eferenta si a unui numar de glomeruli.

- modificari tubulare (atrofii, dilatari, obliterari)

- scleroza interstitiala

Modificarile tubulare si interstitiale explica alterarea functiei de concentrare a urinii.

Se evidentiaza prin:

- microhematurie

- microalbuminurie (eliminare sub 300 mg/24 ore) sau albuminurie (sub 1,5 g/l)

- scaderea clearance-ului la creatinina

- scaderea capacitatii de concentrare a urinii

- in final, retentia azotata

3) Complicatii neurologice

- encefalopatia hipertensiva

- hemoragia intracerebrala

- infarctul cerebral.

- atacul ischemic tranzitor

- infarctul lacunar.

- hemoragia subarahnoidiana.

* Encefalopatia hipertensiva, hemoragia intracerebrala si infarctul lacunar sunt intalnite aproape exclusiv la bolnavi hipertensivi.

4) Modificari vasculare in HTA

- HTA faciliteaza dezvoltarea precoce a aterosclerozei la nivelul arterelor mari si mijlocii, grabind astfel aparitia:

- cardiopatiei ischemice

- anevrismelor si disectiei de aorta

- arteriopatiei obliterante a membrelor

TRATAMENTUL HTA

Generalitati

Momentul inceperii terapiei

- Pentru TA > 180/100 mmHg se incepe imediat tratamentul nemedicamentos + medicamentos.

- Pentru TA = 140 - 180/90 - 105 mmHg (HTA usoara dupa clasificarea OMS - 1993)

Se repeta masuratorile de cateva ori in decurs de 1 - 3 luni, incadrand pacientii astfel:

TA = 140 - 160 / 90 - 95 mmHg

-> tratament nemedicamentos si masurarea TA de cateva ori pe an

-> se adauga si tratament medicamentos la pacientii cu alti factori de risc cardiovascular asociati sau cu afectare a organelor tinta.

TA = 160 - 180 / 95 - 105 mmHg

-> tratament nemedicamentos + medicamentos

Durata terapiei antihipertensive este in general indefinita, dar deseori dupa normalizarea valorilor TA, schema terapeutica poate fi redusa (ca doze si numar de droguri).

Mijloace nefarmacologice

1) Reducerea aportului de sare sub 5 g NaCl/zi (sau 2 - 3 gNa, sau 70 - 100 mEq Na/zi); se realizeaza prin eliminarea alimentelor bogate in sare (mezeluri, branzeturi sarate, muraturi, conserve) si neadaugarea de sare la masa.

Masura e mai eficace la unii bolnavi mai ales varstnici, prin reducerea tonusului arteriolar si a reactivitatii vasculare la stimuli presori.

2) Moderarea consumului de alcool (sub 30 g/zi)

3) Renuntarea la fumat

4) Scaderea in greutate pentru cei supraponderali

5) Exercitii fizice regulate (de exemplu plimbari in ritm vioi 30 - 45 min de 3 ori pe saptamana).

6) Alte masuri

- suplimentarea dietei cu calciu si potasiu

- reducerea grasimilor alimentare la dislipidemici

- exercitii de relaxare

Mijloace farmacologice de tratament antihipertensiv

Clase de medicamente antihipertensive

1. DIURETICE:

tiazidice: hidroclorotiazida, clortalidona

de ansa: furosemid, acid etacrinic, bumetanid

indapamida

care economisesc potasiu: spironolactona, triamteren, amilorid

Preparatele de diuretice si dozele folosite in tratamentul antihipertensiv se regasesc in Tabelul 1.

Tabelul 1: preparate si doze de diuretice

2. BETA BLOCANTE:

neselective: propranolol, nadolol, pindolol

selective: atenolol, metaprolol, acebutalol.

TABELUL 2: Betablocantele: preparate, caracteristici, doze

3. BLOCANTI DE CALCIU: diltiasem, verapamil, nifedipin, nicardipin, amladipin, felodipin.

Preparatele si dozele uzuale sunt redate in Tabelul 3.

TABEL 3: Preparate si doze zilnice de blocanti de calciu

4. INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE: captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, benazepril.

Cele mai utilizate preparate de IEC si dozele folosite apar in tabelul 4.

TABEL 4: Preparate de IEC si doze

5. INHIBITORI SIMPATICI CENTRALI: clonidina, metildopa, reserpina, urapidil.

6. ALFA BLOCANTE:

a1 + a2 fenoxibenzamina, fentalamina

a1 prazosin, doxazosin, terazosin

7. VASODILATATOARE DIRECTE: hidralazina, minoxidil, diazoxid, nitoprusiat.

TACTICA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV

Odata luata decizia de a incepe tratament medicamentos, se va selectiona un prim drog din urmatoarele clase:

- diuretice

- b blocante

- blocanti de calciu

- IEC

- a blocante (mai rar),

alegerea facadu-se de obicei avand in vedere conditiile patologice asociate, altminteri toate clasele avand eficienta cvasiasemanatoare.

Daca raspunsul la terapie nu e satisfacator sau apar efecte adverse importante se poate recurge la:

- schimbarea drogului (in caz de efecte adverse)

- cresterea dozei

- asocierea unui al 2-lea drog

Daca nici dupa asociere  2 droguri raspunsul nu e satisfacator se pot asocia 3 sau chiar 4 droguri.

Exemple de asocieri a 2 droguri:

- drog din orice clasa + diuretic

- blocant de calciu + IEC

a blocant + b blocant

Exemple de asocieri a 3 droguri:

- diuretic + IEC + blocant de calciu

- diuretic + IEC + inhibitor adrenergic central

- diuretic + a1 blocant + b blocant

- diuretic + vasodilatator + b blocant

HTA SECUNDARA

HTA secundara reprezinta 6% din cazurile de HTA, cauzele fiind cele enumerate mai jos:

1) HTA de cauza renala

boli parenchimatoase

- glomerulonefrita difuza acuta

- glomerulonefrite cronice

- pielonefrita cronica

- boala polichistica

- colagenoze

- nefropatia diabetica

- hidronefroza

- rinichiul mic unilateral

- insuficienta renala cronica

HTA renovasculara

- stenoza adenomatoasa a arterei renale

- displazie fibromusculara a arterei renale

- compresii extrinseci

- embolii si tromboze ale vaselor renale

tumora secretanta de renina (reninom)

2) HTA de cauza endocrina

suprarenaliana - feocromocitom

- hiperaldosteronism primar (Conn)

- sindrom Cushing

alte - hiper- si hipotiroidism

- acromegalie

- hiperparatiroidism primar

hormoni exogeni - contraceptive orale

- gluco- si mineralocorticoizi

- simpatomimetice

3) HTA de cauza vasculara

Coartatia de aorta

Insuficienta aortica, fistula arteriovenoasa ductul Botallo persistent (prin sindromul hiperkinetic)

Blocuri atrioventriculare de grad inalt

Ateroscleroza aortica (HTA sistolica datorita rigiditatii aortei)

4) HTA de cauza neurologica

accidente vasculare cerebrale

hipertensiunea intracraniana

- tumori

- encefalite

- acidoza respiratorie

sindromul Guillain Barre

porfiria acuta, saturnismul.

5) Diverse

HTA indusa de sarcina

HTA prin stress acut (psihogen, hipoglicemie, arsuri, pancreatita, posoperator)

HTA prin cresterea volumului circulant (iatrogen)

HTA indusa de - alcool

- droguri

- medicamente - hormoni

- inhibitorii monoaminooxidazei

- ciclosporina

- eritropoietina