INFARCTUL MIOCARDIC: ISCHEMIE, LEZIUNE, NECROZA

INFARCTUL MIOCARDIC: ISCHEMIE, LEZIUNE, NECROZA

Cardiopatia ischemica (CI)

• Este cauzata de anoxie, secundara insuficientei coronariene acute sau cronice (tahicardie, hemoragie, soc cu prabusire tensionala, intoxicatii cu CO)
• Clasificare (OMS): dureroasa (angina de efort, angina stabila, infarctul miocardic) si nedureroasa.
• Din energia furnizata pentru miocard 10% este folosita pentru transportul transmembranar al ionilor, 20% pentru procesele metabolice (inclusiv regenerarea membranei celulare) si 60% pentru contractie.
• Cand scade cantitatea de O₂ disponibila (datorita scaderii D_c), scade energia pentru polarizare, sinteza membranei celulare si contractie.

• Reducerea brusca a aportului de sange la nivel miocardic determina aparitia unor modificari incepand cu ischemie, si leziune, necroza daca debitul cardiac nu se reface in scurt timp.
• Ruptura unei placi aterosclerotice, urmata de tromboza coronariana acuta este cel mai frecvent mecanism al infactului miocardic (IM)

• Cel mai frecvent, IM se produce la nivelul VS
• IM atrial apare rar, mai frecvent pe partea dreapta; in acest caz pentru diagnosticul topografic al IM sunt necesare derivatiile extreme drepte
• In IM pot creste urmatoarele enzime: CPK-mb, GOT, GPT, LDH
• Specific IM pe ECG este unda Q patologica
• Pot exista, totusi, si IM nonQ (nu apare unda Q patologica): IM superficial in zona subepicardica, IM intramural, IM in 1/3 subendocardica
• Pe ECG modificarile specifice se inscriu ca imagini directe si indirecte
• Imagine directa: electrodul vede direct zona afectata
• Imagine indirecta: intre electrod si zona afectata se interpune tesut sanatos
• Gravitatea IM: profunzimea este data gravitatea modificarii (cat este de negativ T, subdenivelat ST, adanc Q patologic); intinderea leziunii este data de numarul de derivatii consecutive modificate.
• In infarctul superficial complexul este de tip QRS
• In IM mai profound apare complexul QrS
• In IM transmural apare complexul QS

1. Ischemia

• Este perturbat transportul transmembranar al ionilor - pe ECG repolarizarea - unda T
• Depolarizarea este normala (QRS normal)
• Intarzierea depolarizarii miocardului ischemic face ca intre acest teritoriu ce se mentine negativ si teritoriile vecine normale devenite electropozitive prin repolarizare sa se creeze diferente de potential: vectorul de ischemie, orientate dinspre zona ischemica spre teritoriile indemne din jur

1. Ischemia subepicardica
• Vectorul este orientat dinspre epicard spre endocard
• Imaginea directa: unda T negativa, simetrica, ascutita
• Imaginea indirecta: unda T pozitiva, simetrica, ascutita;
• Imaginea dindirecta poate lipsi

2. Ischemia subendocardica

Vectorul este orientat dinspre endocard spre epicard

Imaginea directa: unda T pozitiva, simetrica, ascutita

Imaginea indirecta nu are correspondent pe ECG ( se suprapune directiei normale de repolarizare)

Concluzii practice:

• T negativ: ischemie subepicardica vizualizata direct
• T pozitiv:

a)      imagine directa de ischemie subendocardica

b)      imagine indirecta de ischemie subepicardica, daca in derivatiile opuse exista unda T negative

2. Leziunea

se datoreaza unei ischemii prelungite ce altereaza atat transportul ionilor cat si sinteza de membrana;

membrana nefiind intacta, polarizarea nu se poate desfasura in conditii normale, ionii trecand de o parte si de alta liber, conform gradientului;

nu va mai exista potential zero si deci nici linie izoelectrica cu aparitia denivelarii segmentului ST;

este afectata si unda T

a). Leziunea subepicardica

In timpul sistolei miocardul normal se depolarizeaza devenind electronegative, in timp ce zona de leziune se depolarizeaza doar incomplet devenind mai putin electronegative (in comparative ce restul miocardului este mai electropozitiva).

Apare un "curent sistolic de leziune", orientat dinspre teritoriile indemne spre zona de leziune.

Vectorul este orientat spre electrodul explorator cu aparitia supradenivelarii segmentului ST

In timpul diastolei, spre deosebire de restul miocardului care este complet repolarizat (electropozitiv), potentialul zonei de leziune este incomplet refacut, aceasta zona fiind relative negative in raport cu teritoriile vecine.

Apare un "curent diastolic de leziune", orientat dinspre zona lezata spre teritoriile normale din jur

Diastola corespunde segmentului TP; vectorul se indeparteaza de electrodul explorator si apare subdenivelarea segmentului TP

In imaginea directa apare supradenivelarea segmentului ST; in imaginile indirecte subdenivelarea segmentului ST

b). Leziunea subendocardica

Se manifesta prin: in imaginile directe apare subdenivelare ST; imaginile indirecte nu se manifesta.

Profunzimea leziunii este data de gradul de denivelare a segmentului ST iar extinderea leziunii depinde de numarul de derivatii in care apare denivelarea ST.

Modificarile segmentului ST si a undei T (modificari de faza terminala) sunt reversibile: in conditii de oxigenare optime se normalizeaza initial segmentul ST si ulterior unda T.

Concluzii practice:

• Supradenivelarea ST: leziune subepicardica vizualizata direct
• Subdenivelarea ST:

a)      Leziune subendocardica vizualizata direct

b)      Imagine indirecta de leziune subepicardica, daca in derivatiile opuse se inregistreaza supradenivelare ST

3. Necroza

• Datorita suprimarii aportului de O₂ intr-un teritoriu dat, apare o modificare ireversibila a celulei miocardice
• Tesutul miocardic necrozat, sclerozat se comporta ca o zona electronegativa, vectorul este orientat spre tesutul sanatos

Pe ECG:

Imagine directa:

aparitia undelor Q patologice: mai largi de 0,04 sec, amplitudine >1/3 din unda R, nu dispar in inspire profound

undele Q patologice sunt urmate de unde R de voltaj scazut sau apar complexe QS

Imagine indirecta:

unda R de amplitudine>3mm

Evolutia electrica a infarctului miocardic

din motive didactice se considera ca zona de infarct este alcatuita din zona centrala de necroza, inconjurata de o zona de leziune, iar la periferie - zona de ischemie.

1. Stadiul supraacut

cuprinde prima ora de la debutul IMA

pe ECG: unda T foarte ampla, ascutita, simetrica

substratul: ischemi subendocardica

mai rar surprins in clinica

2. Stadiul acut

Faza I:

primele ore

apare supradenivelare ST cu T inglobat, "marea unda monofazica"

substratul: leziune subepicardica si ischemie a intregului miocard

Faza II

se instaleaza in cursul primei zile

apar primele semne de necroza sub forma unde Q

ST este supradenivelat

T - negativ, simetric

3. Stadiul subacut

Apare la sfarsitul primelor saptamani

Persista unda Q atologica

ST - izoelectric

Unda T - adanca negative, de ischemie

4. Stadiul cronic

Apare dupa prima luna

Unda Q patlogica persista, de obicei, toata viata

ST - izoelectric

Unda T negativa diminua, se aplatizeaza sau revine la normal

Topografia IM

• Corespunde arterei coronariene obstruate, cel mai frecvent A. coronara stanga, majoritatea localizarilor fiind la nivelul VS
• IM anterior - DI, aVL, V1-V6
• IM antero-lateral - DI, aVL, V5, V6
• IM lateral, inalt - DI, aVL
• IM antero-septal - V1-V3
• IM apical - DI, DII, DIII, aVL, aVF
• IM septal, profound ( in H) - DII, DIII, aVF, V1-V3
• IM postero-inferior - DII, DIII, aVF, V7, V8

IM: unda Q patologica semnificativa in DI, aVL, V2-V6

V2-V4: marea unda monofazica (ST supradenivelat cu T incorporat). [std acut, fazaI]

IM: unda Q patologica in DII, DIII, aVF

ST supradenivelat, T negativ, simetric in DIII, aVF (std acut, faza II)

IM: Q patologic in DIII, aVR, aVF, V1

IM: Q patologic in DII, DIII, aVF;

R inalt in V1, V2 (imagine indirecta);

BRD: QRS> 0,12 sec, complex RR` in V1