INFECTIA CU VIRUSUL CITOMEGALIC

1. DEFINITIE

            Virusul citomegalic determina sindroame proteiforme atat la copil cat si la adult. Infectia este frecventa si intereseaza o mare parte din populatie, dar boala asociata infectiei este relativ rara.

            La nou-nascut CMV poate induce un sindrom congenital cu evolutie fatala.

       ETIOLOGIE

- virusul citomegalic, familia Herpesviridae

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afectiunea apare frecvent asimptomatic, intre 70-90% din populatia adulta avand anticorpi pentru infectia cu CMV (mai ales in tarile cu un nivel redus de civilizatie).

Nu se cunoaste exact morbiditatea prin aceasta afectiune datorita neobligativitatii declararii ei si a numeroaselor forme inaparente.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

            Infectia congenitala se manifesta cu icter, hepato-splenomegalie, eruptie petesiala, atingeri multiple de organ (microcefalie, corioretinita, calcificari cerebrale, tulburari motorii). Imediat dupa nastere sau, la scurt timp, nou-nascutii devin letargici cu detresa respiratorie, crize convulsive, hepato-splenomegalie, sindrom hemoragipar. In cateva zile sau saptamani poate surveni decesul, dar este posibila si supravietuirea cu sechele neurologice (microcefalie, retard mental, tulburari motorii).

            Infectia postnatala se manifesta diferit in functie de statusul imun al persoanei infectate. Se stie insa ca CMV poate ramane latent in tesuturi (''o data infectat, intotdeauna infectat''). Infectia primara apre la persoane seronegative, iar infectia secundara reprezinta activarea unei infectii latente sau reinfectie la persoane seropozitive. Boala clinica poate rezulta atat in cursul infectiei primare cat si in cursul infectiei secundare. Aspectele clinice cele mai frecvente date de CMV la persoane imunocompetente sunt sindromunl mononucleozic si bolile respiratorii prelungite la copii (faringite, bronsite, crup, pneumonii).

            Mononucleoza produsa de CMV este greu de diferentiat de cea produsa de virusul Ebstein-Barr. Sindromul dominant este febra, angina mai rar prezenta, adenopatia si splenomegalia pot sa apara, dar nu sunt atat de importante, afectarea hepatica este medie.

            Manifestari asociate infectiei primare cu CMV:

   pneumonie interstitiala,

   hepatita (uneori cu aspect de hepatita granulomatoasa),

   sindrom Guillain-Barre,

   meningoencefalita,

   endocardita,

   trombocitopenie si

   anemie hemolitica.

            Infectia CMV la imunodeprimati

            Poate produce aceleasi tablouri clinice, la care se asociaza retinite cu evolutie severa, leziuni gastro-intestinale, meningoencefalite, encefalopatii, endocrinopatii.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

            Produse patologice: urina, sange, spalaturi bronsice, secretii cervicale, prelevate de tesuturi la necropsie (pulmon, ficat, creier).

       Microscopie electronica

   in sectiuni histologice se observa aspectul caracteristic de celule mari cu incluziuni in forma de ��ochi de bufnita��. Aceste �celule citomegalice� sunt decelabile: in sedimentele de urina proaspete si spalaturi bronsice, pe frotiurile de secretii cervicale, preparate de tesut pulmonar.

   imunofluorescenta utilizeaza anticorpi monoclonali; permite diagnosticul rapid. Astfel, se poate decela virusul in lichidul de spalatura bronsica sau bronhoalveolara (diagnosticul pneumoniei cu CMV).

            2. Cultivare se realizeaza pe culturi celulare fibroblastice umane. Efectul citopatic consta in aparitia de focare de celule mononucleare cu incluziuni intranucleare caracteristice. Aceste modificari sunt insa tardive, putand sa apara in decurs de 4 saptamani.

            Infectia nu poate fi studiata experimental pe animale datorita strictei specificitati de specie a virusului.

3. Diagnosticul serologic este cel mai util si consta in decelarea anticorpilor specifici de tip IgM si IgG prin metoda imunoenzimatica ELISA.

Prezenta anticorpilor IgM-CMV in ser este importanta pentru:

   diagnosticul infectiei verticale cu CMV, cand in sangele din cordonul ombilical se deceleaza Ig M-CMV ;

   diagnosticul infectiei acute sau recente cu CMV.

Anticorpii IgM-CMV apar la cateva saptamani dupa infectie, se mentin in titru crescut in ser cateva saptamani, dupa care nivelul seric incepe sa scada treptat, in decurs de 4-6 luni. Ocazional, anticorpii IgM-CMV sunt prezenti in ser cativa ani.

            Existenta anticorpilor IgM-CMV in ser nu ne permite a face distinctie intre infectia primara sau secundara cu virusul citomegalic, deoarece reactivarea unei infectii cronice este insotita de aparitia acestor anticorpi in serul bolnavilor cu deficienta imuna.

            In schimb prezenta anticorpilor IgG-CMV in ser confirma infectia cronica cu CMV.  Anticorpii IgG-CMV apar la o saptamana dupa anticorpii IgM-CMV, si persista in ser toata viata.

            Aceste teste serologice sunt utile pentru triajul donatorilor de sange sau organe si pentru supravegherea epidemiologica.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.   Izvorul de infectie

-  bolnavul cu infectie manifesta, la care virusul este izolat din urina, secretii genitale, sperma, sange, lapte, saliva;

- purtatorii de virus, in stare de latenta (cei cu imunitate compromisa, sau cu infectie congenitala) - ani de zile virusul se poate elimina intermitent prin urina sau poate fi izolat din sange.

2.   Transmiterea

   prin contact sexual;

   perinatala, mai rar congenitala;

Transmiterea materno-fetala se poate realiza fie in uter, dar mai ales perinatal prin contactul nou-nascutului cu secretiile mamei sau postnatal prin contact strans cu mama, alaptare.

   prin transfuzii, transplant de organe;

   indirect, prin obiecte contaminate cu secretii (eliminare masiva prin urina);

   aeriana, rar.

3.   Receptivitate

   generala

4.   Imunitate

   nu ofera protectie, virusul poate fi izolat in organism si in prezenta anticorpilor;

   orice deprimare a imunitatii generale poate determina reactivarea infectiei.

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

   izolarea nou-nascutilor si a persoanelor cu imunodepresie de persoanele bolnave;

   la gravidele cu infectie cunoscuta, manifesta, se recomanda operatia cezariana.

2. Masuri fata de caile de transmitere

   respectarea masurilor de igiena si de asepsie in sectiile de obstetrica si neonatologie;

   daca este posibil testarea donatorilor de sange si de organe.

3. Masuri fata de receptivi

   nu exista imunizare activa;

   protectia fata de infectia cu CMV se poate realiza prin administrare de imunoglobuline specifice, sau cu antivirale (Ganciclovir, Foscarnet).

5. TRATAMENT

            Medicamentul antiviral administrat in infectia acuta este Ganciclovir, dar eficienta lui pare a fi limitata la durata administrarii. De aceea, se recomanda asocierea imunoglobulinelor de uz intravenos la persoane cu infectie cronica acutizata cu CMV si imunodeficit sever.