INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

DATE DE ETIOPATOGENEZA:

Definitie: insuficienta respiratorie acuta reflecta incapacitatea sistemului respirator de a-si mentine functia sa principala de oxigenare a sangelui venos si de eliminare a CO_2. Unii definesc insuficienta respiratorie prin P_aO₂<60mmHg si/sau P_aCO₂>50 mmHg ; acestea sunt insa niste valori arbitrare ; insuficienta respiratorie ar trebui definita astfel: totalitatea conditiilor in care P_aO₂ este sub si/sau P_aCO₂ este peste valorile considerate normale pentru un subiect dat.

Clasificare:

-in functie de tulburarea primara a schimbului de gaze:

Insuficienta respiratorie hipoxica;

Insuficienta respiratorie hipercapnica;

Insuficienta respiratorie mixta.

-din punct de vedere fiziopatologic,

1. Insuficienta respiratorie hipoxica poate fi prin: maldistributia V/Q
sunt

scaderea P_pO₂ in sg.venos

2. Insuficienta respiratorie hipercapnica poate fi prin:

-scaderea impulsurilor nervoase

-cresterea impedantei mecanice

-cresterea spatiului mort (care nu participa la schimbul de gaze)

Insuficienta respiratorie hipoxemica

- scaderea P_aO₂ cu P_aCO₂ normala sau crescuta

- boala prototip = detresa respiratorie (cauza frecventa = o boala parenchima-
toasa - cel mai simplu exemplu: pneumonia)

Insuficienta respiratorie hipercapnica

- determinata de cauze extrapulmonare: muschi respiratori
cutie toracica

centri de reglare ai respiratiei

- se asociaza cu hipoxemie daca bolnavul respira aer ambiant, deoarece hiper-

capnia arteriala si alveolara determina scaderea P_alvO₂

Insuficienta respiratorie mixta

-apare frecvent prin progresia bolii parenchimatoase pulmonare. Spre deose-

bire de insuficienta respiratorie hipercapnica gravitatea hipoxemiei nu poate fi
explicata doar de hipercapnie.

Mecanisme fiziopatologice

hipoxemia - produsa de 4 mecanisme fiziopatologice:

scaderea concentratiei O₂ in aerul inspirat (cauza rara de IRA ;

ex.altitudinea)

tulburari de difuziune (produc hipoxemie doar in conditiile cresterii timpu-

lui de difuziune prin capilarul pulmonar) - rar cauza de IRA

3. alterarea raportului V/Q (ventilatie /perfuzie)
-in conditii fiziologice, ventilatia alveolara (V_A) este de peste 4 l / minut, conform formulei:

V_A = (V_T + V_D) x frecventa respiratiilor

V_A = (500 + 150) x 12 = 4200 ml

-perfuzia pulmonara este egala cu aproximativ 5l /min (DC al VD)

Majoritatea unitatilor pulmonare primesc un volum de aer foarte apropiat de volumul de sange care le traverseaza, de unde V_A /Q = 1

Daca unitatea alveolara primeste:

mai mult aer decat sange V_A /Q >1
mai mult sange decat aer V_A/Q < 1

Modificarea raportului la un numar mare de alveole, determina alterarea schimbului de gaze si in primul rand hipoxie.Cresterea nr. alveolelor ventilate, dar neperfuzate (raport supraunitar) detemina cresterea spatiului mort (ex. emfizemul pulmonar). Prin hiperventilatie bolnavul reuseste sa compenseze cresterea spatiului mort si hopoxemia se corecteaza ("pink-puffer ").

Cand hipoventilatia se asociaza cu o perfuzie pastrata (raport subunitar), bolnavul va dezvolta cianoza (" blue-bloater ").

Suntul pulmonar dreapta-stanga

-este forma extrema de modificare a raportului V_A /Q, in care sangele venos paseaza alveolele

complet neventilate si se amesteca cu sangele arterial, caruia ii scade continutul in O₂ si P_aO_2. Sangele parcurge o cale anatomic normala, dar inconjurata de alveole care sunt fie colabate, fie sunt umplute cu altceva decat cu aer (pneumonie de aspiratie, ARDS).

Hipoxemia care rezulta in aceste cazuri este refractara la administrarea de O₂100% !

hipercapnia- presupune un nivel inadecvat al ventilatiei alveolare pentru a mentine o
P_aCO₂ normala pentru o productie data de CO₂ (V_CO2).

P_aCO₂ = k x V_CO2 / V_A

V_A < V _E (ventilatia pe minut) datorita necesitatii ventilarii regiunilor

neperfuzate ale plamanului (ventilatia spatiului mort: V_D)

V_E = V_A + V _D V_A = V_E - V_D P_aCO₂ = k x V_CO2 / (V_E - V_D)

Normal, V_E este ajustata pentru a corespunde productiei de CO₂, in vederea mentinerii normocapniei.

TABLOU CLINIC

semne respiratorii

- dispnee de repaus si ortopnee, izolate sau asociate cu alte simptome (durere toracica, tuse, expectoratie)

- frecventa respiratiilor: > 30/minut sau < 12/minut

- modificarea ritmului respirator (pauze ventilatorii, respiratie Cheyne - Stokes, Kussmaul)

- expir activ prelungit, cu contractura muschilor abdominali

- dispnee inspiratorie (tiraj, cornaj, bataia aripioarelor nazale)

- utilizarea muschilor respiratori accesori si respiratie paradoxala abdomino-toracica

- absenta miscarilor respiratorii (apnee)

- cianoza (cauza: hipoxia)

- ranspiratii profuze, facies vultuos, eritroza palmara (cauza: hipercapnia)

semne cardio-vasculare

-cresterea travaliului respirator, hipoxemia si hipercapnia au consecinte asupra sistemului cardio-vascular. La inceput, suferinta hemodinamica se traduce prin tahicardie > 120/', tulburari de ritm (extrasistolie, fibrilatie atriala), hipertensiune arteriala, puls paradoxal. Intr-un stadiu ulterior de evolutie al insuficientei respiratorii, survine decompensarea hemodinamica cu hipoternsiune, puls filiform aritmic, tegumente reci cianotice si marmorate.

semne neurologice

-initial - iritabilitate, euforie, agitatie, cefalee. Bolnavul prezinta insomnie si secuse musculare

-ulterior devine dezorientat temporo-spatial, cu alterarea memoriei, puterii de concentrare, somnolenta

- in ultimul stadiu de evolutie apar convulsiile si se instaleaza coma.

TRATAMENT

Scopul este normalizarea functiei respiratorii si are ca obiective

a)   controlul permeabilitatii cailor aeriene

b) corectarea hipoxemiei

c)   asistenta ventilatiei

Ulterior, se aplica masuri specifice bolii in cauza.

a)   Mijloacele utilizate pentru eliberarea cailor aerine depinde de:

- mecanismul de producere al obstructiei

- cauza obstructiei

- sediul obstructiei

Dezobstructia cailor aeriene superioare (supraglotice) se poate efectua rapid, cu mijloace adeseori simple, pe cand eliberarea cailor aeriene inferioare (subglotice) este mai laborioasa, necesitand aparatura si medicatie specifice.

hiperextensia capului si sustinerea mandibulei (prin intinderea structurilor anterioare ale gatului, se ridica baza limbii de pe peretele posterior al faringelui)

manevra Heimlich (in obstructia completa prin corpi straini cu iminenta de asfixie)

aplicarea dispozitive pentru mentinerea cailor aeriene deschise (pipe oro- si nazo- faringiene) reprezinta o solutie buna dar temporara, fiind greu de tolerat de bolnavul constient.

bolnavii care nu-si pot mentine caile aeriene permeabile, necesita intubatie traheala
-indicatiile intubatiei traheale:

de electie: in scopul efectuarii unei anestezii generale

de urgenta: in IRA, si are ca obiective:

a.   dezobstructia cailor aeriene, in situatiile de IRA obstructiva prin

cauze functionale sau mecanice. Plasarea sondei in trahee permite aspirarea secretiilor si/sau spalatura bronsica

b. protectia caii aeriene de riscul aspiratiei pulmonare (la bolnavii cu stomac plin, comatosi)

c. facilitarea oxigenoterapiei cu concentratii mari de oxigen

d. facilitarea unei ventilatii mecanice eficiente si prelungite

-intubatia poate fi executata pe cale:
* orala (intubatie orotraheala)

* nazala (intubatie nazotraheala),

sub control vizual prin laringoscop, cand gura poate fi deschisa, sau orb,cand deschiderea cavitatii bucale este imposibila.

Este prudent ca bolnavul sa fie intubat treaz, dupa ce a fost oxigenat cu oxigen 100% pe masca, s-a efectuat anestezia topica a corzilor vocale si s-a aplicat manevra Sellick (compresiune cricoidiana catre corpurile vertebrale obstrueaza esofagul impiedica regurgitarea continutului gastric in trahee, in timpul intubatiei).

Daca bolnavul este agitat si intubatia nu reuseste, este indicata intubatia sub anestezie generala, preferabil inhalatorie sau prin injectare i.v. a unui hipnotic si a unui relaxant neuromuscular depolarizant.

Introducerea tubului in trahee trebuie confirmata prin:

-observarea miscarilor cutiei toracice in timp ce bolnavul este ventilat

-ascultarea murmurului vezicular la nivelul toracelui, bilateral

-absenta sunetelor la nivelul epigastrului, provocate de insuflarea stomacului

-vizualizarea plasarii sondei intre corzile vocale

-detectarea CO₂ expirat cu ajutorul capnografului

-absenta hipoxemiei detectata cu ajutorul pulsoximetrului

-vizualizarea inelelor traheale cu bronhoscopul introdus prin tubul traheal.

In caz de esec al intubatiei traheale, se pot folosi:

masca laringiana

intubatia retrograda

cricotirotomie

traheostomie

aspiratia traheo-bronsica-elibereaza caile aeriene inferioare prin indepartarea secretiilor cu ajutorul unui cateter introdus nazal, oral, pe sonda de intubatie sau pe canula de traheostomie. Se efectueaza in conditii de asepsie stricta, utilizand catetere sterile din cauciuc sau preferabil din material plastic si oxigenand bolnavul dupa fiecare manevra de aspiratie. Sonda optima trebuie sa aiba doar din diametrul traheei. Timpul de aspiratie nu trebuie sa depaseasca 20 secunde. Dupa aspiratia traheei, se aspira orofaringele. Evacuarea secretiilor bronsice poate fi favorizata prin stimularea tusei. Instilarea periodica in trahee a 0,5 ml solutie salina 0,9%, cu ajutorul unui cateter subtire, irita mucoasa traheala declansand un puternic acces de tuse.

dezobstructia farmacologica a cailor aeriene cuprinde utilizarea:

a.   bronhodilatatoarelor -simpaticomimetice cu actiune pe receptorii

beta₂ adrenergici

-parasimpaticolitice

-musculotrope

b.   corticoizilor (metilprednisolon, dexametazon, betametazon) care au actiune antiinflamatorie,

inhiba actiunea PG bronhoconstrictoare, inhiba secretia de mucus a glandelor bronsice.

c.   fluidifiantelor secretiilor bronsice - aerosoli cu agenti mucolitici de tipul N-acetilcisteinei si S-carboximetilcisteinei, umidifierea aerului inspirat de pacient si utilizarea unei hidratari corespunzatoare a pacientului.

b) Corectarea hipoxemiei

In cazul in care ventilatia spontana sau artificiala nu asigura oxigenarea adecvata a tesuturilor, se impune cresterea concentratiei O₂ in aerul inspirat.

Suplimentarea aportului de oxigen este indicata in toate situatiile in care este afectata oxigenarea tisulara:

stari de hipoxie de cauza pulmonara (insuficienta respiratorie).

stari de hipoxie consecutive tulburarilor in captarea si transportul oxigenului la tesuturi (intoxicatia cu CO, insuficienta cardio-circulatorie, starile de soc)

cresterea nevoilor tisulare de O₂ (IMA, politraumatisme, arsuri, infectii severe, perioada postoperatorie).

Diagnosticul hipoxemiei se stabileste prin masurarea P_p O₂ in sangele arterial. Cand P_aO₂ < 60mmHg, se indica oxigenoterapia.

Intrucat gradul de saturatie al Hb in O₂ (S_aO₂), depinde de P_aO₂, diagnosticul hipoxemiei se poate stabili si indirect prin masurarea S_aO₂. Constatarea unei S_aO₂ < 90% cu ajutorul pulsoximetrului, impune oxigenoterapia.

In conditii fiziologice, continutul in O₂ al sangelui arterial este de 20ml/100ml sange, cantitatea furnizata tesuturilor fiind de 1000ml/minut (0,2ml O₂ /ml sange x DC). Din aceasta cantitate, tesuturile consuma 250 ml /minut (25%).

Furnizarea tisulara de oxigen depinde de cantitatea de Hb, de gradul de saturare al Hb in oxigen, dar si de gradul de disociere a HbO₂. Cand curba de disociere a HbO₂ este deplasata spre dreapta, inseamna ca Hb cedeaza mai usor oxigen si cantitatea de oxigen cedata tesuturilor creste. Dimpotriva, deplasarea curbei la stanga, arata o afinitate crescuta a Hb pentru oxigen astfel incat oxigenarea tesuturilor scade.

Factori care influenteaza gradul de disociere al HbO₂:

-deplasare spre dreapta: cresterea temperaturii, acidoza, cresterea P CO_2, cresterea 2,3 DPG, cresterea cantitatii de ATP, cortizonul, aldosteronul.

-deplasarea curbei la stanga: scaderea temperaturii, alcaloza, scaderea P CO₂, scaderea 2,3 DPG, scaderea cantitatii de ATP, carboxihemoglobina, methemoglobina.

Tehnica oxigenoterapiei

Dispozitivele utilizate in practica sunt sisteme care nu permit reinhalarea si care se impart in 2 categorii:

1.cu flux scazut si performanta variabila:

dispozitive fara rezervor sau cu rezervor mic (cateterul nazal: flux = 2-6l/min, concentratia O₂ = 25-40%)

dispozitive cu rezervor mijlociu (masca faciala simpla: fllux = 4-15l/min concentratia O₂ = 35-70%)

dispozitive cu capacitate mare: masti cu rezervor, corturi de O₂, incubatoare (flux = 10-15l/min, concentratia O₂ =80%)

2.cu flux crescut si performanta fixa -masca Venturi (> 30-40 l/min).

c)   Ventilatia artificiala

- este indicata la toti bolnavii cu insuficienta respiratorie acuta care, respirand aer atmosferic, spontan, sunt incapabili sa-si mentina la valori normale concentratia partiala a O₂ si CO₂ in sangele arterial.

- se poate realiza:

neaparativ-ventilatia artificiala cu aer expirat (gura-gura, gura-nas etc.). Este

o metoda de prim ajutor acordata la locul accidentului, care uti-

lizeaza aerul expirat din plamanii reanimatorului

aparativ (mecanic): neautomat

automat

neautomat: fac parte resuscitatoarele manuale cu burduf sau cu balon
autoexpansibil (AMBU, LAERDAL). Un astfel de aparat format din masca, un balon autoexpansibil prevazut cu o valva unidirectionala si o valva autoocluziva, utilizeaza pentru insuflatie aer atmosferic sau acolo unde conditiile permit, un amestec de aer + oxigen.

automat: realizeaza ventilatia artificiala prin insuflarea aerului in plamanii pacientului, inversand presiunile respiratorii.

- modalitati de ventilatie:

controlata - cand pacientul nu participa la ventilatie, fiind inconstient, sedat sau paralizat

asistata - cand completeaza ventilatia spontana a pacientului

- indicatiile ventilatiei mecanice

in scopul ventilatiei

1.1.la bolnavi comatosi (TCC, intoxicatii acute, encefalite, RCR)

1.2.la bolnavi cu poliomielita, leziuni medulare inalte.

1.3.la bolnavi cu insuficienta neuromusculara periferica (polineuropatii, miastenie gravis, curarizare)

in scopul oxigenarii (pentru a realiza concentratii crescute de oxigen sau PEEP)

suportul mecanic al toracelui in fracturi costale cu volet

-ingrijirea si monitorizarea bolnavului ventilat mecanic.

Bolnavii ventilati mecanic trebuie permanent supravegheati, urmarindu-se principalii parametri ventilatori (VC, frecventa respiratiilor, valoarea de varf a presiunii de insuflatie) si parametrii hemodinamici (pulsul si tensiunea arteriala). Pentru a detecta precoce aparitia complicatiilor, bolnavii vor fi frecvent ascultati pulmonar, se vor face zilnic radiografii toracice si culturi din sputa. Masurarea frecventa a gazelor sanguine este obligatorie, reprezentand cel mai fidel mijloc de apreciere al eficientei ventilatiei.

Ingrijirile acordate constau din sedarea bolnavului, aspirarea frecventa a secretiilor traheo-bronsice, fizioterapie respiratorie, reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva, profilaxia infectiilor prin antibioterapie pe baza examenelor bacteriologice din sputa si secretii, profilaxia escarelor (mobilizare pasiva a bolnavului).

Masuri specifice bolii in cauza - pentru aceasta este necesar un istoric amanuntit al bolii, un examen fizic complet si atent si investigatii paraclinice.