Infectiile nosocomiale - Procesul epidemiologic

Infectiile nosocomiale

Date generale

Complexitatea mecanismelor de producere si a manifestarilor care caracterizeaza infectiile nosocomiale (IN) fac dificila definirea acestora. Termenul este atribuit infectiilor pe care un individ sanatos sau bolnav le contracteaza cu ocazia unor prestatii efectuate in unitati medico-sanitare sau medico-sociale in afara manifestarilor caracteristice incubatiei sau debutului bolilor preexistente. In categoria IN este corect a se introduce si infectiile care apar la personalul medico-sanitar, in timpul si din cauze bine definite, legate de anumite activitati efectuate in servicii spitalicesti, de ambulatoriu sau unitati de asistenta medico-sociala.

IN apar ca o reflectare a schimbarii petrecute in ecosistemul uman, urmare a utilizarii abuzive a antibioticelor, a cresterii prevalentei gazdelor compromise, perturbarea raporturilor intre diferitele categorii populationale. Termenul de IN a derivat din cuvantul nosokomeion, care defineste in limba greaca spitalul. Alti termeni ai infectiei nosocomiale (francofon) sunt: infectie intraspitaliceasca, supraadaugata, interioara de spital, crossinfection (anglosaxon), hospitalismul (german).

La aparitia IN pot participa un numar variat de cauze sau mecanisme si de aceea ele prezinta un accentuat polimorfism epidemiologic si clinic, ceea ce creeaza dificultati importante actului preventional si terapeutic.

Prin caracterul lor universal, IN sunt considerate in prezent ca o problema majora de sanatate publica. Cu o incidenta si prevalenta subevaluate, valorile indicatorilor de morbiditate si letalitate la nivel mondial au si in prezent un caracter estimativ. Astfel, se apreciaza ca 5-10% dintre pacientii spitalizati sunt afectati de o IN. Studiile epidemiologice efectuate arata faptul ca 40% dintre aceste infectii sunt inregistrate in serviciile de urologie, 28% reanimare, 7,4% chirurgie, 7,2% medicina interna, 1,4% obstetrica-ginecologie si pediatrie. Cele mai multe izbucniri sunt produse de agenti patogeni multiplu rezistenti la antibiotice, cum ar fi stafilococul meticilinorezistent, Ps. aeruginosa, E. coli.

Mortalitatea atribuita IN este in continuare subevaluata, considerandu-se ca cifrele inregistrate sunt comparabile cu cele ale deceselor cauzate de accidentele de circulatie. Prelungirea duratei de spitalizare determina concomitent cresterea costurilor.

Se apreciaza ca lansarea unor programe de control de catre diverse organizatii (OMS, Pan American Health Organization, CDC), vor avea un rol major in reducerea aparitiei IN.

Agentii etilogici

Agentii etilogici care pot determina IN sunt variati si pot avea o origine atat endogena, ca autoinfectie, sursa fiind insusi bolnavul, cat si exogena, prin diferite moduri de transmitere. Intre bacteriile conditinat patogene implicate in etiologia In se pot include: S.aureus, Str.pneumoniae, Str.fecalis, Str.agalactiae. E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Ps.aeruginosa, Bacteroides fragilis, Fusobacterium, H.influenzae, L.pneumophilla, Cl.tetani, Cl.perfringens, Peptostreptococcus, L.monocytogenes. La acest grup se adauga, cu o pondere deosebita, bacteriile inalt patogene: Salmonella, Shigella, N.meningitidis, E.coli (serotipuri enteropatogene la sugar), H.pseudomallei, Ps.pseudomallei, Str.pyogenes, M.tuberculosis, M.chelorii. Dintre bacteriile conditionat patogene pot fi mentionate: Ps.cepacia, Acinetobacter calcoceticus, Citrobacter, Moraxella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Flavobacterium meningosepticum, Chromobacterium violanceniu, Aeromonas hydrophila, Stphylococcus epidermidis, Str.mitis, sanguis, salivarus, Pasteurella, Propionibacterium acnes.

Desi toate virusurile pot produce IN, sunt de mentionat agentii patogeni ai hepatitelor virale A, B, C, D, E, G, HIV, virusurile: rujeolei, rubeolei, herpesvirusurile parotiditei epidemice, virusul gripei, paragripei, virusul respirator sincitial, coronavirusurile, reovirusurile, rinovirusurile, adenovirusurile, enterovirusurile nepoliomielitice, rotavirusurile si in unele circumstante, virusurile febrei hemoragice, prionii.

IN pot fi cauzate si de catre protozoare: Toxoplasma gondii, Plasmodium, Pneumocistis carinii, Trachomatis vaginalis si micete: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Rhizopus spp, Mucor spp, Penicillium spp, Cephalosporium spp.

Rezistenta bacteriana (RB) poate fi naturala (de specie sau de gen, de exemplu, genul Mycobacterium are rezistenta multipla) sau castigata prin: mutanti "spontani", clonarea unor tulpini cu modificari cromozomiale, modificarea plasmidelor si transpozitia lor cu aparitia de tulpini cu factorul de rezistenta R, aparitia de plasmide R cu numerosi determinanti ai rezistentei care genereaza multirezistenta si transfer de factor R intra- si interspecie. Supravegherea RB se realizeaza prin studiul clonelor unor tulpini care circula prin spital (prin stereotipare, bacteriocinotipare, tipare fagica, profilul plasmidelor); situatia diseminarii plasmidelor de rezistenta, analiza tulpinilor cu transpozitie.

Bacteriile potential patogene (BPP) sunt microorganisme saprofite cu larga raspandire, care isi pot schimba comportamentul fata de organismul gazda ca urmare a unor modificari ale acesteia si/sau aleagentului microbian.

Din aceasta categorie fac parte bacteriile care isi pot restabili patogenitatea intrinseca sau bacterii genetic slab patogene, dar care pot deveni agresive pe gazde compromise. Caracteristicile BPP cu importanta epidemiologica in IN constau in faptul ca acesti agenti pot fi recrutati dintre "flotanti" sau "rezistenti temporari". Persistenta lor este variabila si por fi indepartati sau distrusi prin mijloace preventionale generale, ca urmare a utilizarii de agenti naturali, mecanici, termici, chimici. Prezenta BPP este in permanenta schimbare atat cantitativ, cat si calitativ, generand aparitia unui numar mare de specii inrudite.

Microorganismele care domina etiologia IN sunt in cea mai mare parte bacili Gram negativ (60%). Dintre acestia, in mod particular, E.coli, Pseudomonas si Klebsiella sunt capabili sa fie prezenti o perioada lunga de timp in mediul de spital si sa castige rapid rezistenta la antibiotice.

Fenomenului de rezistenta la antibiotice i se asociaza cel dobandit la decontaminati, printr-un mecanism intrinsec si extrinsec. In mod particular, bacteriile Gram negativ, fungii, parazitii, micobacteriile, prin constituenti specifici ai peretelui sau membranei, se opun efectului germicid al unor substante utilizate pentru neutralizarea lor. Formarea unui biofilm, in mod particular de catre Pseudomonas spp si Candida albicans, justifica rezistenta intrinseca la unii decontaminati. Rezistenta la antiseptice si decontaminanti a fost demonstrata si ca urmare a prezentei unor gene inductoare de plasmide.

Principalele caracteristici ale bacteriilor responsabile de infectii nosocomiale

La aceste particularitati ale microorganismelor implicate in infectiile de spital se asociaza si unele caracteristici ale organismului gazda, ceea ce creste considerabil riscul izbucnirilor epidemice. Varstele extreme, bolile preexistente, compromiterea mecanismelor de aparare nespecifice ale organismului, deficientele imunitare importante ale bolnavilor care sunt supusi spitalizarilor frecvente explica prevalenta crescuta a acestor infectii si complexitatea procesului epidemiologic.

Procesul epidemiologic

Complexitatea procesului epidemiologic din IN este demonstrata de polimorfismul clinic, epidemiologic si etiologic al acestor infectii dependente in producerea lor de multipli factori economico-sociali si comportamentali.

Sursele de agenti cu potential nosocomial sunt reprezentate de: pacienti cu variate maladii sau persoane cu infectii in incubatie sau atipice care beneficiaza de prestatii medico-sanitare ori medico-sociale; purtatori de agenti cu potential nosocomial, preinfectiosi, sanatosi sau fosti bolnavi (convalescenti sa cronici), fiecare dintre acestia poate fi colonizat: nazal, faringian, tegumentar, intestinal, genito-urinar etc. Sursele de agenti microbieni sunt: bolnavi sau institutionalizati, personalul medico-sanitar, vizitatori, personalul de intretinere si auxiliar.

Caile de transmitere sunt deseori intricate. Modul direct de transmitere se realizeaza prin contactul dintre pacienti si intre acestia si personalul medical. Modul indirect de transmitere este predominant in IN, in cele mai multe cazuri sunt vehiculati de la surse la receptivi agenti rezistenti in mediul ambiental.

Receptivitatea este intalnita in raport cu categoria grupurilor de risc la IN. In proportii ridicate, este vorba de agenti microbieni care nu produc imunizare sau aceasta este slab protectiva. IN prezinta o incidenta si o severitate deosebita la grupurile cu risc crescut, gazdele "compromise".

Factorii dinamizatori-favorizanti: conditii deficitare de spitalizare si durata prelungita a acestora; contaminarea mediului ambiental cu produse patologice, aglomerarea spatiilor din spital, instalatii tehnico-sanitare insuficiente ca numar si deficitare ca igienizare.

Formele de manifestare a procesului epidemiologic pot fi sporadice si endemice. Manifestarea sporadica este aparent predominanta datorita deficientelor implicand raportarea si inregistrarea numai a cazurilor grave. In realitate, manifestarea endemica este cea mai frecventa, dar necesita supravegherea continua epidemiologica, clinica si de laborator. Manifestarea epidemica poate avea intensitati variate si agentii patogeni implicati pot proveni din mediul spitalicesc sau din afara lui. Astfel, relatia dintre IN si infectiile comunitare este directa si ambele reflecta situatia epidemiologica dintr-un anumit teritoriu. Cele mai frecvente IN sunt inregistrate in sectiile cu risc: pediatrie, urologie, arsi, nou-nascuti, distrofici, terapie intensiva, hemodializa, neorochirurgie Ele se declanseaza prin depasirea pragului critic al factorilor de risc si pot fi semnalate ca "instantanee epidemiologice" care se constituie ca evenimente de "alarma" in lipsa unei supravegheri continue. Printre factorii principali care determina raspandirea endemica a bacteriilor rezistente in spital sunt: mainile personalului, internarea bolnavilor cu afectiuni preexistente sau purtatori, rezistenta antibiotica, mecanisme necunoscute (>20% dintre sursele de bacili Gram sunt necunoscute).

Semne clinice de recunoastere

1. Infectiile urinare nosocomiale (IUN) reprezinta 40-50% din IN, controlul lor constituind un obiectiv major al programelor de supraveghere. Aceasta localizare afecteaza 1-2,5% dintre bolnavii spitalizati. Agentii patogeni care pot induce IUN sunt E.coli rezistent la aminopeniciline si la inhibitori de beta-lactamaze. La acestea se asociaza Ps.aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter si Serratia. Candida spp si stafilococul rezistent la meticilina apar in unele sectii. Chiar daca gravitatea lor nu este crescuta, inregistreaza un nivel de letalitate de 0,1% si pot prelungi durata de spitalizare cu 2-4 zile. Bacteriemia simptomatica este recunoscuta prin prezenta unei uroculturi cantitativ pozitiva (>100000 UFC/ml) in prezenta unei sonde urinare permanente, timp de 7 zile. Bacteriuria simptomatica este definita prin: febra (>38sC), in absenta unei infectii cu alta localizare, polakiurie, disurie, tenesme vezicale si o urocultura pozitiva.

Factorii de risc implicati in IUN sunt extrinseci: sondaj vezical (80% din cazuri), endoscopie, cistoscopie, chirurgie urologica - 20% din cazuri si intrinseci: sexul feminin, varsta >50 de ani, diabetul, antibioticoterapia anterioara, patologie subadiacenta (vezica neurologica), existenta diareei nosocomiale, traumatisme.

2. Pneumoniile nosocomiale (PN) reprezinta a doua cauza de IN (20%), afectand 0,5-1% dintre bolnavii spitalizati. Mortalitatea de 30-60% situeaza PN ca prima cauza de deces prin IN, mai ales la persoanele la care se asociaza cei mai multi factori de risc. Microorganismele implicate in PN sunt bacilii Gram negativ (60%) - Pseudomonas spp, Acinetobacter, Klebsiella; stafilococii (>40%) - S.aureus, S.epidermidis. Candida spp reprezinta cauza a 10% din PN. La pacientii cu imunosupresie este mai frecventa etiologia reprezentata de Str.pneumoniae, H.influenzae, Legionella spp, diverse virusuri, Aspergillus spp si Pneumocystis. Flora microbiana mixta la care este posibila asocierea si de anaerobi este semnalata in 30-40% dintre PN. Diagnosticul este precizat prin radiografie, izolarea agentului patogen din prelevate obtinute prin expectoratie, punctie transtraheala, lavaj bronho-alveolar, prezenta semnelor clinice: febra >38sC, hemoculturi pozitive. Factorii de risc sunt extrinseci - in relatie cu manevrele de intubare, durata ventilatiei asistate, utilizarea antiacidelor pentru prevenirea ulcerului de stres si intrinseci - varsta >70 de ani, terenul alergic, detresa respiratorie, insuficienta respiratorie, starea de soc, sedarea, interventii chirurgicale recente, etc.

PN precoce apar in primele 5 zile de spitalizare, fiind cauzate de flora comensala a cailor respiratorii superioare (Str.pneumoniae, H.influenzae, stafilococi meticilino-sensibili, E.coli).

PN tardive apar dupa un interval mai mare de 5 zile, sunt mai grave, cu microorganisme selectionate din flora de spital, multirezistente (Ps.aeruginosa, Acinetobacter, stafilococi meticilino-rezistenti, enterobacterii, Klebsiella, Serratia etc.).