MACROTRAUMATISME MUSCULARE

Macrotraumatismele musculare apar cu frecventa mai mare la nivelul anumitor grupe musculare, explicatia fiind in primul rand de ordin biomecanic. 95% din macrotraumatismele musculare sunt localizate la nivelul membrelor inferioare si afecteaza in special muschii poliarticulari - ischiogambieri, triceps sural, cvadriceps, adductor mijlociu ; 3% din macrotraumatismele musculare sunt localizate la nivelul membrelor superioare si afecteaza in special muschii deltod, biceps brahial si triceps brahial, iar restul de 2% sun traumatisme ale musculaturii trunchiului (muschii pectoral mare, intercostali) si abdomenului.

In functie de prezenta sau absenta modificarilor structurale aparute la nivelul muschiului traumatismele musculare sunt impartite in doua mari categorii : traumatisme cu leziuni structurale sau traumatisme musculare propriu-zise si traumatisme fara modificari structurale sau suferinte musculare fiziologice.

Traumatismele musculare cu leziuni structurale sau traumatisme-le musculare propriu-zise sunt accidente musculare caracterizate prin afec-tarea, sub forma de intreruperi partiale sau totale, continuitatii fibrelor musculare, vaselor sanguine si tesutului conjunctiv din structura muschiului.

Leziunea apare in cazul in care asupra unitatii structurale musculo-tendinoase actioneaza o forta suficient de puternica pentru a induce o deformare plastica, forta ce trebuie aplicata la nivelul cel mai vulnerabil al muschiului. Astfel se explica numarul crescut de leziuni la nivelul jonctiunii musculo-tendinoase, in special in partea ei distala - locul de minima rezistenta al muschiului.

Structura muschiului si dezechilibrele de forte dintre grupele musculare au rol important in aparitia leziunilor musculare. Astfel muschii care contin un numar crescut de fibre musculare albe, cu contractie rapida (fibre fazice sau tip II) sunt mult mai frecvent afectati; in aceasta categorie sunt inclusi muschii flexori (ischiogambieri, triceps sural, cvadriceps, in mod special dreptul femural). Deze-chilibrele de forte dintre diferitele grupe musculare determina dezvoltarea unor energii mai mari la anumite nivele, energii ce nu pot fi absorbite de restul muschilor implicati in realizarea miscarii. De exemplu, in cazul miscarilor de flexie - extensie in articulatia genunchiului, in care muschii ischiogambieri trebuie sa absoarba energia dezvoltata de muschiul cvadriceps, dezechilibrul energetic mare dintre aceste doua grupe de muschi predispune la accidente la nivelul ischio-gambierilor.

Ruperea unui numar variabil de fibre musculare, a tesutului conjunctiv si a vaselor de sange se asociaza si cu intreruperea continuitatii fibrelor nervoase din zona si determina aparitia simptomatologiei de tip algic si inflamator, a carei amploare depinde de intinderea afectarii initiale si de tratamentul aplicat.

Procesul inflamator recunoaste aceleasi trei faze clasice, respectiv faza vasculo-exudativa, faza celulara si faza de reparatie.

Faza vasculo-exudativa se caracterizeaza prin vasodilatatie a -

companiata aproape instantaneu de edem interstitial. Fenomenele de congestie activa au loc mai ales in regiunile perilezionale, la nivelul capilarelor integre. La sfarsitul fazei apar la nivelul leziunii celulele de tip inflamator, in mod special leucocitele polimorfonucleate, ajunse aici pe cale sanguina sau prin diapedeza.

Faza celulara se caracterizeaza prin cresterea numerica a ele -

mentelor celulare cu rol in lizarea si fagocitarea structurilor moarte. Ansamblul celulelor inflamatorii formeaza in final granulomul (faza granulomatoasa).

Faza de reparatie se caracterizeaza prin aparitia simultana a

doua procese complementare si antagoniste in acelasi timp : formarea tesutului cicatricial si regenerarea musculara. In functie de rezultatele fazei de reparatie, dependente la randul lor de dimensiunile leziunii, de restabilirea rapida a perfuziei tisulare si a Inervatiei zonale, de particularitatile individuale si de corectitudinea si precocitatea tratamentului, evolutia leziunilor musculare poate fi cu cicatrizare perfecta sau restitutio ad integrum, cu cicatrizare fibroasa sau cu persistenta si transformarea hematomului (hematom calcificat, hematom inchistat, etc).

In scopul favorizarii regenerarii si a stimularii morfogenezei conjunctive locale se recomanda utilizarea de tensiuni pasive in axul mecanic al muschiului. Aplicarea tractiunilor la extremitatile muschiului in curs de regenerare asigura o orientare spatiala mai buna a fibrelor musculare nou formate, in timp ce imobili-zarea prelungita duce la aparitia unei structuri anarhice. Din acest motiv imobili-zarea in cazul traumatismelor musculare trebuie sa fie de scurta durata, maximum cateva zile, si trebuie sa fie urmata de mobilizare precoce. In plus mobilizarea pre-coce stimuleaza proliferarea capilara regionala, favorizeaza restrangerea si re-sorbtia hematomului initial, regenerarea mai precoce si intarzie aparitia si matu-rizarea cicatricei fibroase.

Faza de reparatie este urmata de o perioada de remodelare a structu-rilor lezate, perioada care poate dura, in functie de gravitatea leziunii si de corectitudinea tratamentului aplicat, de la 3 saptamani la 12 luni. In aceasta perioada au loc reducerea dimensiunilor leziunii, cresterea rezistentei la tractiune a tesutului cicatricial nou format si refacerea structurala a muschiului in ce priveste ponderea tipurilor de fibre musculare.

Gravitatea, tratamentul si evolutia unui traumatism muscular depind a-proape exclusiv de nivelul anatomic, histologic si biochimic la care s-a produs le-ziunea. Pe baza acestor criterii leziunile traumatice musculare propriu-zise pot fi stadializate dupa cum urmeaza :

stadiul 0 - lezare revesibila a fibrei musculare, fara afectarea

tesutului conjunctiv de sustinere a muschiului. Leziunea se traduce prin modificari metabolice intracitoplasmatice, prin lezarea structurilor miofibrilare sau prin lezarea mitocondriilor. Evolutia este cu restitutio ad integrum in cateva ore.

stadiul I - lezare ireversibila a catorva fibre musculare, fara

afectarea tesutului conjunctiv de sustinere. Se inregistreaza cresteri ale proteine-lor serice si ale enzimelor musculare. Evolutia este cu restitutio ad integrum in ca-teva zile.

stadiul II - lezare ireversibila a unui numar restrans de fibre

musculare, lezare minora asociata cu mici dezorganizari ale tesutului conjunctiv de sustinere. In acest caz apare hematomul intramuscular, care este foarte mic, aproape invizibil. Evolutia este catre cicatrice fibroasa de mici dimensiuni, dar de calitate buna, care nu afecteaza proprietatile functionale ale muschiului. Vindeca-rea apare dupa 8 - 10 zile.

stadiul III - lezare ireversibila a numeroase fibre musculare, cu

interesarea majora a tesutului conjunctiv de sustinere. In acest caz apare hematomul intramuscular masiv. Evolutia ulterioara depinde de numarul fibrelor musculare lezate, de dimensiunile hematomului si de implicarea sau nu a aponevrozei musculare. Cicatricea fibroasa este imperfecta, apare in aproximativ 3 - 12 saptamani si afecteaza semnificativ proprietatile muschiului.

stadiul IV - ruptura sau dezinsertie musculara completa. In

acest stadiu indicatia terapeutica majora este cea chirurgicala.

Simptomatologia leziunilor traumatice musculare propriu-zise este mar-cata de aparitia durerii, insotita sau nu de impotenta functionala, care poate fi par-tiala sau totala si care se poate instala imediat, progresiv sau tardiv.

Examenul clinic trebuie sa tina cont de varsta sportivului, de sportul practicat de acesta si de nivelul de performanta. Examenul clinic se face in pozitie clino- si ortostatica, intotdeauna in comparatie cu segmentul controlateral, ince-pandu-se cu examinarea partii sanatoase.

La inspectie se constata existenta atitudinilor antalgice, cu plasarea muschiului lezat in pozitie scurtata si relaxata, si aparitia eventualelor anomalii de contur, evidentiate mai ales prin punerea muschiului in contractie. Defectele de contur se constata cel mai bine in cazul in care examinarea se face imediat dupa accident, inainte de instalarea edemului. Ele pot merge pana la aparitia unor tu-mefactii globuloase, datorate capetelor rupte ale muschiului sau ale fasciculelor musculare, asociate cu aparitia unei adancituri sau ancose intre ele.

Existenta unei anomalii extinse de contur, evidentiabila cel mai bine prin masurarea perimetrului segmentului comparativ cu segmentul controlateral sana-tos, indica existenta edemului perilezional.

Atunci cand examinarea se face la 36 - 48 de ore de la accident este posibila observarea echimozelor locale perilezionale sau a celor la distanta, pozitia echimozei fiind in multe cazuri patognomonica.

Palparea vizeaza atat muschiul sau fasciculul muscular lezat, cat si intreaga loja musculara respectiva, si se executa in mai multe pozitii contractile ale muschiului, respectiv in stare de relaxare (de decontractie), in contractie izometrica, in contractie izotonica si in intindere pasiva.

Prin palpare superficiala se pot constata modificarile locale de tempe-ratura, in mod special comparativ cu regiunea controlaterala, modificarile de relief regional, si existenta tumefactiei fluctuante (hematomul).

Palparea mai profunda poate decela existenta contracturii perilezionale, a tensiunii la nivelul lojii (in cazul hemoragiei), a unui fascicul muscular indurat, a intreruperii continuitatii musculare si poate evidentia sau exacerba durerea, pre-cizandu-I de asemenea originea, intinderea si iradierea.

Palparea este obligatoriu completata cu balotare musculara, manevra executata pe muschiul aflat in pozitie relaxata prin apasari asupra masei musculare, urmate imediat de reveniri. Prin balotare se apreciaza in mod special consistenta muschiului. Diminuarea sau absenta balotarii musculare atesta prezenta hematomului intramuscular, semn de gravitate crescuta.

Examenul functional al segmentului traumatizat consta din efectuarea de miscari care sa implice in mod special regiunea musculara sau muschiul afec-tate, miscari completate sau nu de palpare concomitenta. Se executa :

miscari izometrice, active - pot fi normale, dureroase sau chiar imposibile

miscari izotonice active, cu descarcare sau nu - determina accentuarea simptomatologiei aparute in timpul contractiilor izometrice

intinderi pasive - determina declansarea sau accentuarea du-rerii. Intinderile se practica sistematic la nivelul fiecarei loje musculare, in diferite pozitii anatomice, in special in cazul muschilor biarticulari (cei care actioneaza asupra a doua articulatii). Durerea aparuta in timpul intinderilor pasive este ultima care dispare pe parcursul vindecarii, reprezentand astfel un criteriu important de orientare a evolutiei.

Examenul paraclinic consta din :

• examen ecografic (ecomiografie) , examinare in care semiologia imaginilor

depinde de tipul accidentului, de importanta epansamentului si a procesului inflamator. Desi examinarea ecografica este o investigatie de data relativ recenta la ora actuala ea reprezinta una dintre cele mai frecvent utilizate metode de diagnostic in cazul accidentelor musculare.

Examinarea ecografica musculara dureaza intre 15 si 20 de minute si necesita respectarea unor conditii :

- sa nu se efectueze inainte de a 4-a - a 5-a zi de la accident

- muschiul examinat trebuie sa se afle, pe cat se poate, in pozitie de ex-tensie pasiva, aceasta pozitie asigurand o ecogenicitate mai mare

- examinarea poate fi completata si cu explorarea muschiului in con-tractie, in mod special atunci cand este suspicionata o ruptura musculara

- examinarea se face intotdeauna bilateral, prin comparatie

Existenta leziunii se traduce prin modificarea ecostructuturii musculare, contrastul fiind cu atat mai mare cu cat diferenta de densitate va fi mai mare. Modificarea imaginii ecografice poate apare in urmatoarele circumstante :

dezorganizare localizata a structurii musculare - apare ca imagi-

ne hipoecogena cu contur flu si cu pierderea aspectului "pieptanat" la acest nivel

colectie hematica. Aceasta se poate afla in diferite faze de evo-

lutie : - colectie hematica in faza acuta - imagine hipoecogena sau chiar an-ecogena cu "intarire" posterioara variabila si cu posibilitate de deformare la schimbarea pozitiei de examinare.

- hematom colectat si organizat - imagine hipoecogena sau anecogena bine conturata, neta, al carei continut este "impestritat" de existenta cheagurilor sanguine - hiperecogene

- hematom "evoluat", in faza de liza a cheagurilor - imagine mixta, solida si lichida (plaja ecodensa presarata cu focare stralucitoare),

ruptura unui numar redus de fibre musculare - imagine in care

se constata intreruperea continuitatii fibrelor, fara modificarea orientarii spatiale a capetelor rupte. Ruptura apare ca o pierdere localizata de substanta, de intindere relativ redusa, cu pastrarea arhitecturii locoregionale

ruptura fasciculara sau ruptura musculara - imagini ecografice

tipice, respectiv imagini hiperecogene alungite care sugereaza aspectul de "limba de clopot" ce pluteste in mijlocul unui hematom.

In functie de aspectul ecografic leziunile musculare pot fi clasificate in mai multe stadii, stadializarea fiind utila atat in orientarea tratamentului, cat si in aprecierea evolutiei ulterioare a leziunii :

stadiul I, al leziunii benigne - la examenul ecografic nu se constata

nici o modificare - contractura, crampa, elongatie, contuzie musculara -, sau pot fi evidentiate mici imagini hipoecogene, corespunzatoare unor teritorii limitate de dezorganizare a fibrelor musculare sau unor revarsate sanguine de mici dimen-siuni determinate de ruperea unui numar redus de celule musculare. Leziunile din acest stadiu au prognostic foarte bun si evolutie rapida si favorabila in cazul in care tratamentul aplicat este corect.

stadiul II, al leziunilor de gravitate medie - la examenul ecografic a-

par imagini clare de ruptura limitata a fibrelor musculare si de existenta hematoa-melor de dimensiuni mici (sub 3 cm). Aceste imagini corespund clacajului mus-cular, a microrupturilor sau a contuziilor musculare de intensitate medie. In cazul in care tratamentul aplicat este prompt si corect prognosticul leziunilor din acest stadiu este bun, dar evolutia lor este mai lunga, repausul necesar fiind de 3 - 6 saptamani, in functie de tipul leziunii.

stadiul III, al leziunilor grave - la examenul ecografic apar imagini a-

semanatoare celor existente in stadiul II, dimensiunile zonelor afectate fiind insa mult mai mari in acest caz. De asemenea poate apare si imaginea specifica "in limba de clopot". Aceste imagini apar in cazul rupturilor fibrilo-fasciculare, a ruptu-rilor musculare partiale si totale, a dezinsertiilor si a contuziilor musculare foarte puternice. Prognosticul acestor leziuni este de multe ori incert, existand posibili-tatea instalarii sechelelor posttraumatice.

Ecografia reprezinta la ora actuala una dintre cele mai folosite metode de investigare in cazul traumatologiei partilor moi datorita calitatii excelente a ima-ginilor furnizate, a posibilitatilor de urmarire in dinamica a diverselor structuri lezate, a reproductibilitatii si, nu in ultimul rand, a raportului foarte convenabil dintre cost si eficacitatea diagnostica. In plus metoda este neinvaziva si nu prezinta risc de iradiere.

o       examen termografic - metoda care vizualizeaza si masoara repartitia tem-

peraturilor superficiale la nivelul unui segment al corpului. Ea se executa, pentru comparatie, bilateral si este considerata semnificativa numai in cazul in care diferentele de temperatura dintre cele doua zone examinate depasesc 0,5 - 0,6C (in cazul leziunilor severe diferentele cresc la aproximativ 4C). Raspunsul termografic poate fi :

hipotermic in zona lezata - in cazul leziunile recente si grave sau al

celor cu evolutie cronica complicata

hipertermic in zona lezata - in cazul leziunilor relativ recente sau al

celor mai vechi neglijate, sau prost tratate.

Pentru a nu influenta raspunsul termografic este interzisa efectuarea masajului, a fizioterapiei sau aplicarea de unguente, in special de tip incalzitor, 24 de ore inainte de examinare.

Examenul termografic permite urmarirea evolutiei traumatismului in scopul adaptarii "din mers" a tratamentului si a identificarii momentului vindecarii anatomice. Examinarea este utila mai ales in cazul afectarii muschilor superficiali.

Modificarea imaginii termografice poate apare in urmatoarele circumstante :

leziune fibrilo-fasciculara, contuzie puternica - raspuns hiper-

temic foarte localizat, cu diferente de temperatura de + 1 - 2C. Adesea in jurul regiunii lezate se constata raspuns hipotermic, consecinta a tulburarilor vasculare reflexe

dezinsertie sau ruptura musculara - raspuns hipotermic difuz

care mascheaza adeseori hipertemia marcata corespunzatoare regiunii lezate. Imaginea hipertermica apare evidenta odata cu evolutia leziunii

cicatrice fibroasa - raspuns hipotermic localizat. In cazul cicatri-

cilor mici sau foarte profunde examinarea termigrafica este "muta".

Termografia prezinta avantajul totalei inofensivitati si al pretului de cost redus, ceea ca face posibila repetarea examinarii de mai multe ori pe parcursul evolutiei leziunii.

• examenul radiologic - se recomanda in mod special in cazurile in care

exista suspiciunea osificarilor intramusculare posttraumatice - granulom calcificat sau miozita osifianta. Examinarea se face cu utilizarea razelor moi, putin pene-trante si, de preferinta, a filmelor de tip mamografic. Prin examenul radiologic pot fi puse in evidenta anomaliile de forma, de contur si de densitate musculara.

• rezonanta magnetica nucleara (RMN) - reprezinta metoda de prelevare a

imaginilor din interiorul corpului cu ajutorul unui magnet enorm. Metoda prezinta utilitate atat in investigarea muschiului normal (cercetarea dinamica a modificarilor fiziologice pe care le induce contractia musculara repetata la nivelul muschiului), cat si in investigarea patologiei musculare de efort, fie ea traumatica sau netraumatica.

Prin RMN se poate face o estimare foarte exacta a structurilor tisulare afectate, a componentelor hemoragice si / sau inflamatorii interstitiale. Metoda se foloseste in special in cazurile in care celelalte metode de investigatie nu ofera date concludente pentru stabilirea diagnosticului. .

RMN are avantajul absentei totale a iradierii, a discriminarii cu mare precizie a tesuturilor moi si obtinerii de "sectiuni" in toate planurile spatiului, inclusiv in cel oblic. Principalul dezavantaj al metodei este reprezentat de costul foarte ridicat.

• examenele de laborator - pe langa examenelor screening se mai pot doza

creatinina serica, creatinfosfokinaza serica (CPK) si lacticodehidrogenaza serica (LDH). Creatinina, transaminazele, in special GOT (transaminaza glutamoxal-acetica) si LDH nu sunt specifice muschiului scheletic, dar isi modifica concentra-tiile in cazul existentei unei leziuni musculare. CPK este substanta care se modifica caracteristic in leziunile musculaturii scheletice (necroza musculara), dar are dezavantajul unei dozari dificile.

Diagnosticul pozitiv al suferintelor musculare acute propiu-zise presu-pune mai multe etape, si anume diagnosticul de accident muscular, diagnosticul de gravitate lezionala si cel de stadiu evolutiv. Pe baza diagnosticului de gravitate lezionala se stabileste apoi conduita terapeutica si ulterior se ia decizia de reluare a efortului.

Diagnosticul diferential nu ridica in general probleme foarte mari, mai ales in cazul suferintelor acute musculate. In cazul suferintelor cronice insa pot apare dubii, astfel incat examinarea trebuie extinsa si asupra sectoarelor articu-lare, neurologice vasculare si chiar viscerale invecinate. In aceste cazuri trebuie sa se tina cont de particularitatile zonei topografice examinate.

Clasificarea accidentelor musculare :

- dupa criteriul cauzalitatii accidentele musculare pot fi impar-tite in extrinseci, respectiv plagile si contuziile musculare, si intrinseci, respectiv elongatiile, rupturile fibrilo - fasciculare si rupturile musculare.

- dupa criteriul topografic accidentele musculare pot fi impar-tite in functie de frecventa maxima a localizarii. Cele mai frecvente accidente mus-culare survin la nivelul muschiului cvadriceps, mai exact la nivelul dreptului ante-rior, apoi la nivelul muschilor ischiogambieri si la nivelul muschilor gambei, nefiind excluse insa si alte localizari.

CONTUZIA MUSCULARA reprezinta strivirea partilor moi (piele, tesut adipos, muschi) printr-un contact brutal de tip lovire sau presare intre masa muschiului si un corp dur (un aparat sportiv, un segment de corp al adversarului, o denivelare a terenului). Ea este o afectiune traumatica relativ frecventa, repre-zentand aproximativ 8 - 9% din totalul traumatismelor ce pot apare in timpul activitatii sportive.

Tipul si gravitatea leziunii depind de violenta impactului si de starea func-tionala a muschiului in momentul impactului, muschii contractati fiind mult mai expusi decat cei relaxati. In functie de gravitate contuzia musculara poate fi benig-na si grava.

Contuzia musculara benigna apare ca urmare a loviturilor de intensitate redusa si se caracterizeaza prin zdrobirea catorva fibre musculare,. Ea este acompaniata de o reactie vasculara locala moderata, cu infiltrat edematos si hemoragic moderat. Mai rar in contuzia benigna poate apare chiar si hematomul.

Modificarile locale caracteristice contuziei benigne pot apare si prin re-petarea unor microtraumatisme in acelasi loc si acumularea efectelor acestora.

Simptomatologia este destul de modesta, manifestata prin aparitia du-rerii si a impotentei functionale moderate. La examenul clinic regiunea lezata are aspect tumefiat comparativ cu regiunea controlaterala. La palpare se constata prezenta induratiei locale dureroase si scaderea balotarii musculare. Mobilizarea activa a segmentului declanseaza sau accentueaza durerea.

Diagnosticul de contuzie benigna nu comporta dificultati, el fiind orien-tat in mod special de descrierea corecta a mecanismului de producere si de simp-tomatologie De aceea anamneza si examenul clinic sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului, fara a mai fi nevoie si de investigatii paraclinice.

Contuzia musculara grava apare prin zdrobirea unui numar relativ mare de fibre musculare, cu afectarea semnificativa a componentelor vasculare locale si aparitia hematomului intramuscular voluminos, care produce dilacerarea fibrelor musculare.

Simptomatologia este dominata de durere si de impotenta functionala marcate, pe baza careia se poate aprecia amploarea edemului si a hematomului. De exemplu in cazul contuziei grave a muschiului cvadriceps femural posibilitatea executarii flexiei coapsei pe bazin numai intre 45 si 90 de grade semnifica prezenta edemului si a hematomului de dimensiuni moderate, in timp limitarea flexiei sub 45 de grade semnifica prezenta edemului si a hematomului voluminos.

La examenul clinic se constata tumefierea semnificativa a regiunii, "car-tonarea" dureroasa zonala, pierderea balotarii musculare si imposibilitatea contractarii muschiului afectat. Examenul paraclinic ofera relatii relativ sarace, cel mai semnificativ fiind examenul termografic, la care se constata aparitia imaginii hipertermice localizate asociata cu imagine hipotermica regionala determinata de tulburarile vasculare reflexe.

Evolutia contuziilor musculare este in general favorabila. In contuziile grave incorect tratate pot apare complicatii de tipul osificarilor posttraumatice, sclerozelor musculare retractile, herniilor musculare datorate ruperii aponevrozelor musculare sau infectiilor supraadaugate.

Tratamentul contuziilor musculare :

o       Tratamentul imediat consta din oprirea efortului, imobilizare in pozitie de re-

paus muscular prin contentie supla, crioterapie, medicatie antialgica si antiflo-gistica (prevenirea instalarii si evolutiei edemului) in administrare generala si repaus in pozitie decliva.

o       Tratamentul tardiv este diferit pentru cele doua forme clinice de contuzie. In

ambele forme sunt obligatorii repausul segmentar si contentia compresiva. In contuzia benigna contentia compresiva este supla si se mentine timp de aproxi-mativ 24 de ore si este asociata cu crioterapie 24 - 49 de ore. Dupa suspendarea contentiei se folosesc unguente antiinflamtorii si anestezice, electroterapie - diadinamice - si intinderi pasive. Intre zilele 2 si 4, in functie de evolutia durerii, se incepe mobilizarea segmentului lezat.

In contuzia grava contentia compresiva este mentinuta 2 - 3 zile si este asociata cu crioterapie in primele 49 de ore. Contentia se realizeaza cu fasa elastica, intarita cu bandaj inextensibil. Dupa suspendarea contentiei este indicata electroterapie cu unde scurte pulsate si / sau ionizari cu hialuronidaza si tratament medicamentos antiinflamtor si antiedematos. Tratamentul kinetic consta initial din intinderi pasive, apoi mobilizari pasive si active si izometri la nivelul muschilor antagonisti. Cu incepere din ziua a 6-a se face reeducare progresiva in cursa interna si tehnici FNP.

La reluarea antrenamentelor, care este permisa dupa o perioada de 3 - 30 de zile in functie de gravitatea contuziei, este recomandata folosirea contentiei elastice.

ELONGATIA MUSCULARA este o leziune aparuta ca urmare a alungirii brutale a muschiului si astfel a solicitarii fibrelor musculare dincolo de pragul lor de elasticitate, fara a provoca insa aparitia unor leziuni anatomice evidente.

Elongatia sau intinderea musculara reprezinta mai mult o afectare functionala aparuta prin dezorganizari macromoleculare in interiorul miofilamen-telor, cel mult ruperea catorva miofilamente, cu pastrarea intacta a fibrei mus-culare. Unii autori considera elongatia ca un prim stadiu al afectarii musculare structurale.

Mecanismele de producere sunt diferite in functie de circumstantele in care poate surveni traumatismul. Astfel elongatia poate apare :

o       la debutul efortului, pe un muschi pregatit necorespunzator ca nivel de an-

trenament sau printr-o incalzire incorecta si incompleta.

o       in plin efort, la schimbari bruste de directie, in cazul gesturilor dizarmonice

sau al executiilor cu opozitie puternica din partea adversarului

o       la sfarsitul efortului, in mod special datorita acumularilor locale de metaboliti

acizi, care are efect fragilizant asupra fibrei musculare

Aparitia elongatiei in timpul efortului poate trece neobservata, fara sa intrerupa efortul sau poate fi marcata de durere si impotenta functionala relativa, care insa nu opresc efortul. Instalarea traumatismului este de multe ori favorizata de existenta unor tulburari metabolice si biochimice anterioare, cel mai frecvent de spasmofilie sau de boli virale, care au efect de blocare asupra unora dintre enzi-mele musculare.

Diagnosticul pozitiv de elongatie se pune pe anamneza, simptoma-tologie, examen clinic si functional si examen paraclinic. Simptomatologia este destul de vaga. De cele mai multe ori durerea este absenta in repaus si, daca leziunea este localizata la nivelul membrelor inferioare, durerea este absenta chiar si la mers normal. Durerea poate apare la eforturi musculare mari, la intinderea muschiului sau la miscari cu opozitie si este bine localizata.

La examenul clinic se poate constata aparitia contracturii localizate, care poate fi depistata palpatoriu sub forma unei benzi musculare indurate sau a intaririi dureroase a intregului muschi, fara depistarea unui punct dureros bine localizat. Balotarea musculara este normala cand contractura este absenta si poate fi diminuata in prezenta contracturii.

Examenul paraclinic nu ofera relatii importante, deoarece atat termogra-fia cat si ecografia sunt in general normale. Uneori la examenul ecomiografic se pot constata imagini hipotransparente la nivelul grupului de fibre afectate (C. Zuinen).

Evolutia elongatiei musculare este favorabila, cu revenire in activitatea sportiva de antrenament in aproximativ doua saptamani. In cazurile incorect tratate elongatia se poate complica prin aparitia ulterioara a unor leziuni musculare mai grave.

Datorita absentei sau intensitatii relativ moderate a durerii in momentul lezarii muschiului sportivul continua efortul, cu riscul de a transforma o leziune usoara intr-una grava, de tip ruptura musculara.

Tratamentul consta in primul rand din intreruperea obligatorie a efortului si instituirea repausului segmentar. In primele 3 zile de repaus este recomandata contentia compresiva in fasa elastica intarita cu bandaj inextensibil, asociata cu crioterapie si medicatie miorelaxanta in administrare per orala in cazurile in care exista contractura musculara asociata.

Dupa suspendarea contentiei se continua tratamentul cu termoterapie - bai calde, infrarosii, parafango, electroterapie - inalta frecventa, joasa frecventa si masaj decontracturant, cu utilizarea de pomezi revulsive, intensificat progresiv.

In urmatoarele zile, pana in ziua a 7-a, se fac exercitii de intindere pasiva si activa, asociate cu masaj de incalzire si de relaxare. in functie de dispa-ritia durerii si a contracturii musculare (5 la 10 zile) este permisa reluarea activitatii sportive in reprize scurte.

Reluarea antrenamentelor este permisa dupa circa doua saptamani de la accidentare, cu evitarea miscarilor brutale inca doua saptamani.

v     De retinut - daca interventia terapeutica este tardiva, dupa 1 - 2 saptamani de la accidentare, sau daca leziunea a fost tratata incorect se recomanda - reeducare musculara progresina

- masaj in scop defibrozant la nivelul leziunii si masaj

in scopul ameliorarii perfuziei sanguine.

MICRORUPTURA MUSCULARA este o microleziune aparuta in general la nivelul unui muschi cu potential functional slabit de o leziune mai veche sau de o retractie. Multi autori nu recunosc microruptura musculara ca entitate fiziopatologica, ci o considera ca o elongatie musculara "trenanta", cu vindecare intarziata determinata de existenta subfuziunilor sanguine din interstitiul muscular.

Microleziunea aparuta la nivelul muschiului este sursa de reactie infla-matorie si de subfuziuni hemoragice interstitiale, care stau la baza reactiei globale a masei musculare (contractura).

Simptomatologia este marcata de durere, care poate apare in mai multe circumstante. Astfel durerea poate apare acut in timpul efortului, deter-minand instalarea impotentei functionale moderate, poate apare in cursul noptii care urmeaza unui efort neobisnuit, determinand instalarea impotentei functionale in ziua urmatoare, sau poate apare progresiv, in decurs de zile sau chiar de saptamani, in contextul repetarii aceluiasi efort.

Durerea este amplificata de intinderea muschiului, dar este mai putin neta in cazul miscarilor cu opozitie. Ea este insotita de aparitia contracturii muscu-lare sensibile la palpare in mod special in cazul microrupturilor cronice.

RUPTURA FIBRILO - FASCICULARA este leziunea ce intereseaza un numar variabil de fibre ale unui fascicul muscular sau chiar intreg fasciculul, inclusiv invelisul conjunctiv ce il individualizeaza ((perimisiumul), determinand aparitia consecutiva a hemoragiei locale. In functie de gravitate acest accident muscular poate fi ruptura fibrilara sau ruptura fasciculara, cunoscuta si sub numele de "clacaj muscular".

Ruptura fibrilo - fasciculara este cel mai frecvent accident muscular si reprezinta aproximativ 50% din totalul accidentelor musculare. Cel mai frecvent acest tip de accident survine la nivelul muschilor membrelor inferioare, respectiv muschii gemenii interni, ischiogambierii, adductorii si dreptii anteriori.

Mecanismele de producere sunt diferite in functie de circumstantele in care apare traumatismul :

• in cazul in care ruptura apare in mod spontan cauzele sunt reprezentate de

solicitari excesive sau chiar gesturi banale efectuate pe un muschi epuizat

• in cazul in care ruptura apare in timpul efortului cea mai frecventa cauza

este agresiunea externa, respectiv lovitura aplicata direct unui muschi contractat, in special in cazul in care impactul are loc tangential pe muschi.

Diagnosticul pozitiv este pus pe anamneza, examen clinic si functional si examen paraclinic. In anamneza intereseaza descrierea cat mai exacta a mo-mentului in care a survenit accidentul si a mecanismului de producere, in functie de care se orienteaza diagnosticul si tratamentul ulterior.

Simptomatologia este marcata de durere vie de tip "lovitura de cutit", precis localizata, care determina intreruperea brusca a efortului. In unele cazuri durerea poate fi precedata de o stare de disconfort instalata cu cateva secunde sau chiar minute inaintea aparitiei durerii propriu-zise. Durerea determina sportivul sa-si imobilizeze reflex segmentul afectat in pozitie antalgica.

In cazul in care accidentul are loc la nivelul membrelor inferioare spri-jinul este posibil, dar dureros, iar mersul este schiopatat.

La inspectie se constata :

• anomalie de contur a segmentului, aparuta pe fond edematos sau hemora-

gic (hematom lezional)

• echimoza, care apare la 2 - 3 zile dupa accident si care semnifica o ruptura

superficiala in care este interesata si aponevroza muschiului.

Prin palpare se pun in evidenta :

• puncte sau zone dureroase
• solutia de continuitate, sub forma unei adancituri sau ancose, in cazul in

care examinarea are loc la putin timp dupa accident, inainte de instalarea ede-mului.

contractura musculara secundara regionala

balotare musculara diminuata.

Examenul functional releva exacerbarea durerii si limitarea amplitudinii intinderii pasive si a miscarilor active cu rezistenta.

Examenul paraclinic stabileste diagnosticul de certitudine si consta din ecomiografie si termografie. La ecomiografie aspectul leziunii este dependent de dimensiunile leziunii. Imaginea ecografica caracteristica a rupturii fibrilo - fascicu-lare este cea "in triada", respectiv lizereu hiperecogen (marginile leziunii) care delimiteaza o imagine hipoecogena (lacuna sau cavitatea serohemoragica), in care "pluteste" o imagine hiperecogena, asa numita "limba de clopot" (capatul retractat al fibrelor musculare rupte).

Examenul termografic pune in evidenta existenta unei zone hiperter-mice nete si persistente in cazul rupturilor intinse sau a unei zone hipertermice mai flu si tranzitorii in cazul rupturilor de mai mica intindere. Imaginea termografica regreseaza in aproximativ 3 saptamani.

Evolutia rupturii fibrilo - fasciculare este in general favorabila si depinde de intinderea leziunii si de localizarea ei anatomica. In cazurile in care diagnosti-cului este stabili cu intarziere, tratamentul este incorect si perioada de repaus nu este respectata este posibila aparitia recidivelor.

RUPTURA MUSCULARA reprezinta cel mai grav accident muscular si poate interesa muschiul partial sau in totalitate. In cazul rupturii musculare partiale intreruperea continuitatii apare la nivelul mai multor fascicule musculare, in timp ce in cazul rupturii musculare totale intreruperea intereseaza tot muschiul.

Dupa sediul leziunii ruptura musculara poate fi in plina masa musculara sau la nivelul jonctiunii musculo-tendinoase - dezinsertia musculo-tendinoasa.

Mecanismul de producere poate fi :

• direct - lovirea unui muschiului afla in tensiune
• indirect - contractie musculara exagerata executata pe un muschi obosit sau cu microleziuni preexistente.

Simptomatologia este marcata de durere foarte intensa care determina oprirea efortului si imposibilitatea reluarii lui. In unele cazuri in momentul acciden-tarii se poate auzi un zgomot (sub forma de clacment sau pleznitura) care mar-cheaza ruperea muschiului. In cazul in care accidentul survine la nivelul mem-brelor inferioare sprijinul podal este imposibil sau foarte dureros.

La inspectie se constata :

ancosa musculara evidenta, prezenta in cazul in care examinarea se face

imediat dupa accidentare. Ancosa este flancata de doua tumefactii globuloase, care reprezinta capetele retractate ale muschiului rupt

loja musculara in tensiune, cu contur neregulat si dimensiuni mari, determi-

nate de instalarea si organizarea hematomului, in cazul in care examinarea se face dupa 24 de ore de la accident.

La palpare se constata :

prezenta solutiei de continuitate, dureroasa, flancata de tumefactii situate

de o parte si de alta

tumefactie fluctuenta la nivelul regiunii lezate, dupa organizarea hemato-

mului

balotare musculara mult diminuata sau chiar abolita (ruptura musculara to-

tala).

La examenul functional se constata accentuarea durerii la executarea miscarilor pasive si imposibilitatea executarii miscarilor active si a celor cu rezis-tenta ce intereseaza strict muschiul afectat. In unele situatii devin imposibile chiar si miscarile pe care muschiul afectat le realizeaza in cooperare cu alti muschi, in acest caz fiind vorba insa mai mult de inhibitia algica a miscarii decat de imposi-biltatea anatomica a realizarii ei.

Examenul paraclinic consta din ecomiografie, termografie, examinare radiologica si de laborator. Examinarea ecografica releva aparitia unei imagini hipoecogene, care sugereaza existenta ancosei, flancata de zone hiperecogene reprezentand capetele musculare retractate.

Examenul termografic releva aparitia unei zone hipertermice localizate, inconjurata de zone de hipotermie regionala si chiar globala reflexa. In cazul dez-insertiilor musculo-tendinoase imaginea este hipotermica intensa si prelungita.

Examenul radiologic si ionograma completeaza datele paraclinice. In cazurile in care datele oferite de aceste examinari nu sunt concludente se face si examen RMN.

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza existentei a cel putin trei semne clinice si a examenului ecografic pozitiv.

Diagnosticul diferential se face cu crampa musculara, cu leziunile fascii-lor si aponevrozelor musculare, cu nevrita posttraumatica, miozita, formatiunile tu-morale si chiar cu fracturile sau fisurile osoase.

Evolutia rupturii musculare depinde de precocitatea si corectitudinea tratamentului. Tratamentul incorect duce la instalarea jenei functionale persistente timp de luni sau chiar ani de zile, uneori chiar definitiva. Chiar si in cazurile tratate corect nu este exclus riscul aparitiei recidivelor sau a aparitiei complicatiilor de tipul cicatricilor neresorbite sau a hematoamelor calcificate.

Tratamentul rupturilor fibrilo-faciculare si al rupturilor musculare. In cazul sportivilor musculatura prezinta particularitati determinate de adaptarea la efort. Musculatura sportivilor este mult mai bine vascularizata, ceea ce face ca hemoragiile sa fie mult mai abundente decat la nesportivi. Hemoragia lezionala si edemul inflamator perilezional antreneaza aparitia ischemiei locale accentuate, care duce la accentuarea solutiei de continuitate existente si la dezorganizarea ar-hitecturii musculare. Din acest motiv este necesara limitarea extinderii procesului hemoragic si inflamator.

Perfuzia musculara mai buna faciliteaza insa reabsorbtia rapida a lichi-delor extravazate si indepartarea prompta a detritusurilor prin actiunea macrofage-lor. De aceea trebuie respectate fazele precoce ale reactiei inflamatorii.

In cazul sportivilor vindecarea traumatismelor musculare trebuie sa fie cat mai completa atat din punct de vedere functional, cat si din punct de vedere anatomic - restitutio ad integrum. De aceea tratamentul fizical-kinetic este obliga-toriu si trebuie instituit cat mai precoce. Aparitia tesutului cicatricial fibros deter-mina modificarea proprietatilor functionale ale muschiului, contractilitate si mai ales elasticitate.

Datorita necesitatii scurtarii perioadelor de repaus si de recuperare, pe de-o parte pentru a evita diminuarea capacitatii de efort si pe de alta parte pentru a permite revenirea cat mai rapida a sportivului in competitie, apare riscul ca leziunea sa nu fie complet vindecata la reluarea activitatii de antrenament, cu posibilitatea instalarii recidivelor.

In tratamentul leziunilor musculare trebuie evitat :

masajul la nivelul focarului lezional in fazele initiale ale tratamentului - cres-

te riscul aparitiei recidivelor, al osificarilor secundare si al complicatiilor vasculare venoase.

Imobilizarea gipsata indelungata - predispune la tromboza si hipotrofie

musculara

Infiltratiile locale cu corticoizi - cresc riscul aparitiei perturbarilor structurale

locale si al aparitiei necrozelor.

Infiltratiile locale cu substante care grabesc reducerea reactiei inflamatorii,

de tipul hialuronidazei sau al alfa-chimiotripsinei

Infiltratiile locale cu substante anestezice in scop antialgic.

reducerea duratei repausului si instituirea precoce a recuperarii

scurtarea perioadelor tratamentului recuperator.

o       Tratamentul imediat, la locul accidentului presupune :

oprirea imediata a activitatii fizice

contentie compresiva supla in pozitie de repaus muscular, realizata

in fasa elastica lata. Contentia se face initial destul de strans si se mentine astfel timp de aproxi-mativ 20 de minute, dupa care se reface mai lejer, sub controlul pulsului distal. Contentia compresiva impiedica formarea si / sau expansiunea revarsatului hemo-ragic si limiteaza edemul inflamator si accentuarea dezorganizarii fibrelor muscu-lare. Contentia se realizeaza astfel incat capetele rupte ale fibrelor musculare sa se mentina cat mai apropiate.

crioterapie aplicata de cateva ori pe zi (1 - 2 ore / zi) Cele mai efi -

ciente metode de realizare a crioterapiei sunt clorura de etil sau kelen,  gheata instantanee" si cata-plasma cu gheata. Clorura de etil reprezinta forma cea mai prompt utilizabila, dar are actiune de scurta durata si eficienta redusa. "Gheata instantanee" este la ora actuala metoda cea mai moderna si mai raspanita de crioterapie folosita in traumatologia sportiva, mai ales datorita comoditatii la transportare si manevrare.

Cataplasma cu gheata reprezinta procedeul cel mai eficient de scadere a temperaturii locale. Aplicarea corecta se face timp de 20 - 30 de minute la inter-vale de aproximativ 2 ore si se continua timp de 2 - 3 zile.

medicatie antialgica si vasoprotectoare

descarcarea segmentului.

o       Tratamentul curativ este conservator in cazul rupturilor fibrilo-fasciculare si

chirurgical in cazul rupturilor musculare totale (sutura "cap la cap" sau sutura pe o aponevroza invecinata). Interventia chirurgicala trebuie facuta cat mai precoce deoarece in cazurile vechi apar fibroze si retractii musculare care fac ca rezultatele tratamentului sa fie mediocre (C. Benezis).

o       Tratamentul fizica-kinetic al leziunilor musculare se face in patru perioade,

cu durate variabile in functie de tipul leziunii.

Prima perioada a tratamentului are ca obiectiv ameliorarea durerii

si are durata de 3 - 7 zile in cazul rupturilor fibrilo-fasciculare si de 10 - 15 zile in cazul rupturilor musculare. Ameliorarea durerii se realizeaza prin repaus si tratament antialgic.

Repausul segmentar trebuie instituit imediat dupa accident. In cazul in care leziunea este localizata la nivelul membrelor inferioare deplasarea este permisa cu descarcare totala, sprijinul podal fiind interzis. In cazul in care leziunea este localizata la nivelul membrelor superioare este obligatorie utilizarea unei esarfe.

Tratamentul antialgic consta, pe langa repaus, din crioterapie, electrote-rapie si medicatie antialgica, posibil asociata cu administrarea de tranchilizante minore.. Electroterapia antialgica consta din galvanizari, unde scurte pulsate (in aplicatii de 30 - 45 de minute zilnic sau cel putin de 3 ori pe saptamana, durata aplicarii fiind proportionala cu gravitatea leziunii), curenti diadinamici si laser. De asemenea pot fi folosite si ionizarile cu mucopolizaharidoza, cu rezultate foarte bune.

Laserul actioneaza pe de-o parte asupra proceselor enzimatice celu-lare, stimuland astfel metabolismul local, iar pe de alta parte stimuleaza activitatea macrofagelor, a fibroblastilor si regenerarea celulara. Durata sedintei este de 6 - 10 minute, in functie de gravitatea leziunii si de suprafata pe care se aplica laserul. Sunt recomandate 2 sedinte pe zi, la intervale de minimum 6 ore. Efectele pozitive se remarca dupa 5 - 6 sedinte si sunt maxime la 10 sedinte. In cazul in care, dupa 2 - 3 sedinte, simptomatologia dureroasa nu se amelioreaza sau chiar se accen-tueaza se modifica doza utilizata si frecventa impulsurilor. Asocierea laserului cu diapuls creste eficienta tratamentului.

In ziua a treia de tratament se instituie imobilizarea in atela gipsata, o-bligatorie in cazul rupturilor fibrilo-fasciculare si a celor musculare partiale.. Durata mentierii imobilizarii depinde de gravitatea leziunii si este de apoximativ 7 zile in cazul rupturilor fibrilo-fasciculare si de peste 10 zile in cazul rupturilor musculare partiale.

A doua perioada, care incepe dupa perioada de imobilizare, are

doua obiective : tratamentul antiinflamator si modelajul muscular si are durata de aproximativ o saptamana. Tratamentul antiinflamator se realizeaza prin medicatie electroterapie si termoterapie.

Tratamentul medicamentos antiinflamtor (antiinflamatorii nesteroidiene - AINS) se incepe la cateva zile de la accident (aproximativ o saptamana) si urmareste limitarea producerii de colagen, fara sa blocheze insa functiile macrofa-gelor, de exemplu derivatii de pirazol in administrare generala sau locala (un-guente, spray-uri sau pomezi).

Electroterapia antiinflamtorie poate fi realizata folosind curenti diadina-mici, unde scurte pulsate alternate cu ionizari, unde scurte reci sau laser atermic. Curentii diadinamici au in principal efect antialgic si se aplica in sedinte de 6 - 10 minute. Undele scurte pulsate se aplica in sedinte de 20 de minute, o data sau de 2 ori pe zi. Ionizarile utilizeza produsi care au capacitatea de a penetra prin te-suturi, cum ar fi iodura de potasiu 2 - 5%, salicilatul de sodiu 3% sau clorura de cal-ciu 1 --2%, thiomucase, parcutalgine, teparil, etc.

Termoterapia se poate incepe din a 10-a - a 15-a zi de la accident, cand a inceput organizarea noilor fibre musculare, cu parafango

Modelajul muscular, pasiv si activ, are ca scopul refacerea structurala si functionala a muschiului. In acest scop se folosesc initial tehnici manuale care pot fi mai bine dozate - masaj, intinderi musculare, contractii musculare active. Se incepe prin masaj de apel, masaj al insertiilor tendinoase, masaj transversal profund (Cyriax), pentru ca spre sfarsitul perioadei sa se treaca la masaj longitudinal clasic realizat cu unguente de tip Lasonil, Troxevazin sau Hiodoid si petrisaj longitudinal.

Intinderile musculare pasive se fac pana la pragul durerii, incercandu-se reproducerea progresiva a pozitiei segmentare care a determinat accidentarea. Lucrul contractil se incepe cu contractii izometrice pe antagonisti, apoi se continua cu izometrie usoara in pozitie de descarcare completa a muschiului, pana la pragul durerii. Se continua apoi cu contractii izotonice sub forma de balansari alternative contra gravitatiei, realizate cu viteza mica. In final se utilizeaza contrac-tiile cu rezistenta manuala pe toata cursa muschiului, cu intensitate crescatoare. Timpul de reapus dintre doua contractii trebuie sa fie mai mare decat timpul de lucru efectiv, toate exercitiile fiind efectuate functie de aparitia durerii.

Tot in aceasta perioada se incepe si antrenamentul proprioceptiv, in ve-derea reprogramarii senzitivo-motorii a reflexivitatii muschiului. In acest scop se folosesc tehnicile FNP si miscarile articulare in "lant cinetic deschis", cu extremi-tatea distala a membrului libera, gradate ca dificultate si intensitate, urmate apoi de miscari in "lant cinetic inchis" .

A treia perioada a tratamentului are ca obiectiv intensificarea soli-

citarilor specifice musculare si dureaza aproximativ 7 zile in cazul rupturilor fibrilo-fascicu-lare si 14 - 21 de zile in cazul rupturilor musculare. Obiectivul urmarit se realizeaza prin manevre de stretching, tonifiere musculara si continuarea reedu-carii proprioceptive.

Stretching-ul determina cresterea elasticitatii si rezistentei musculare, cresterea fortei de contractie musculara si imbunatatirea circulatiei locale. Initial se fac exercitii analitice adresate unui singur muschi, respectiv muschiul lezat, pentru ca ulterior sa se practice exercitii care vizeaza lantul muscular din care face parte muschiul. intotdeauna intinderea unui lant muscular trebuie sa fie completata si de exersarea lantului antagonist.

Tonifierea musculara urmareste readucerea muschiului lezat la un nivel functional cat mai optim. In acest scop trebuie sa se tina cont de specificul sportu-lui practicat - solicitarile gestuale specifice disciplinei sportive respective sau pos-tului ocupat de sportiv in cadrul echipei - si de caracteristicile structurale ale mus-culaturii - existenta, in proportii diferite, a celor trei tipuri de fibre musculare, I, IIa si IIb. In acest scop tonifierea musculara se va realiza prin tehnici statice, dinamice si pliometrice.

Tonifierea musculara statica se face in pozitia care corespunde mo-mentului forta optimal al muschiului. In scopul tonifierii dinamice se utilizeaza lucru izometric si, cu rezultate foarte bune, lucrul izokinetic (cu ergometre care permit executarea de contractii musculare concentrice in care sunt angrenate toate fibrele muschiului, indiferent de tipul acestora). Contractiile izokinetice au avantajul ca detrmina cresterea fortei musculare pe toate directiile si pe toata amplitudinea de miscare a segmentului.

Exercitiile pliometrice constau din succesiuni rapide de contractii con-centrice si excentrice la nivelul aceleasi grupe musculare

Antrenamentul proprioceptiv are ca scop readaptarea muschiului la solicitarile de tip dezechilibrant. Se folosesc plansetele basculante, planul cu doua cocoase si cu o cocoasa Freeman, planul basculan si nalonul. Folosirea instrumentelor se face gradat ca dificultate. La inceput se folosesc intrumentele care ofera un singur grad de libertate, pentru ca la sfarsit sas se foloseasca intrumentele care ofera trei grade de libertate (balonul), postura fiind permant in dezechilibru.

Antrenamentul proprioceptiv trebuie executat zilnic, daca este posibil si de mai multe ori pe zi, in sedinte scurte, si trebuie continuat si dupa reluarea activitatii specifice, inclus in programul de antremnament, o perioada de saptamani - luni.

In aceasta perioada, in care s-a format deja cicatricea fibroasa la nive-lul leziunii, se practica sedinte de masaj defibrozant cicatricial.

Spre sfarsitul perioade a treia se incepe lucrul muscular contra rezis-tenta progresiva.

A patra perioada a tratamentului are ca obiectiv principal reluarea

activitatii sportive specifice. Ea este o perioada de tranzitie catre reluarea comple-ta a antrenamentelor si a activitatii competitionale si dureaza 14 - 21 de zile.

Reluarea activitatii sportive se face treptat, progresiv, in reprize de acti-vitate sportiva, initial nespecifica, ulterior specifica, incepand cu a 5-a - a 6-a saptamana de la accident. Antrenamnetele trebuie sa fie precedate de incalzire buna, cu durata de 20 - 30 de minute. In cazurile in care temperatura exterioara este scazuta durata incalzirii trebuie crescuta.

La reluarea activitatii sportive specifice trebuie evitate miscarile de acce-leratie brutala timp de circa 2 saptamani. In cazul in care accidentul muscular a fost localizat la nivelul membrelor inferioare in incalzire se va pune accent pe alergare, care la inceput trebuie sa fie numai in linie dreapta si pe distante scurte, pentru ca ulterior sa se foloseasca schimbarile de directie si sa se mareasca treptat distanta.

Toate sedintele de antrenament trebuie sa se termine cu miscari care sa reproduca miscarea care a produs accidentul muscular, executate intr-un ritm care sa excluda solicitarile ce depasesc nivelul momentan al recuperarii.

v     De retinut - se face rehidratare si remineralizare corecta la fiecare antrenament

In final, pentru avizarea reluaarii activitatii normale de antrenament si a activitatii competitionale, se face o testare in care se folosesc toate elementele de dificultate care solicita grupul muscular afectat. Dupa 2 - 3 saptamani de la reluarea antrenamentelor se face o evaluare globala a sportivului care vizeaza atat aprecierea readaptarii complete a regiunii lezate, cat si a capacitatii de efort a sportivului (aeroba si anaeroba).

In cazurile rupturilor musculare totale dupa reconstituirea chirgicala a continuitatii muschiului se imobilizeaza regiunea pentru o perioada de 4 - 5 saptamani. Dupa imobilizare tratamentul fizical-kinetic va fi identic cu cel prezentat mai sus. Reluarea activitatii sportive este permisa, progresiv, incepamd din a 5-a - a 6-a luna de la accidentare.

v     De retinut - in cazul in care evolutia hematomului lezional nu este favorabila, cu tendinta de inchistare si de calcificare, se recomanda tratament chirugical

- in cazul recidivelor tratamentul fizical-kinetic va fi

identic cu cel al accidentului initial, dar durata repausului se va

dubla. De asemenea se recomanda prudenta deosebita in timpul

recuperarii.