MENINGOENCEFALITA TUBERCULOASA

MENINGOENCEFALITA TUBERCULOASA

Meningoencefalita tuberculoasa reprezinta una dintre cele mai grave forme de tuberculoza extrapulmonara a carei evolutie, in absenta tratamentului, este invariabil letala.

Definitie

Este o meningita produsa de bacilul Koch caracterizata printr-o evolutie subacuta sau cronica cu sindrom de hipertensiune intracraniana si de iritatie meningeana intense, sindrom inflamator moderat si asocierea precoce a unor manifestari neurologice sugestive ca afectari de nervi cranieni sau retentie vezicala, cu mare valoare diagnostica orientativa.

Etiologie

Micobacterium tuberculosis si foarte rar M. bovis este un germene intracelular cu morfologie de bacil imobil cu perete bogat in structuri lipidice care ii confera acido-alcolo-rezistenta.

Epidemiologie

Tuberculoza este astazi cea mai raspandita boala infectioasa din lume, fiind legata stans de extensia dramatica a bolii SIDA in lume.

Sursa de infectie este reprezentata de om, mai rar de animal.

Calea de transmitere este aerogena, direct sau indirect, rar digestiva sau cutanata.

Receptivitatea depinde de contact, durata. Exista perioade de receptivitate maxima, coplarie, adolescenta, varstnici. Factorul favorizant cel mai important este imunodepresia celulara.

Patogenie

Insamantarea meningelui se face:

1. pe cale hematogena in cursul infectiei primare (la copil), daca aceasta se generalizeaza (TBC-miliara);
2. pe cale hematogen-limfatica sau contiguitate din focarele Juxta meningiene sau la distanta (osoase, renale, pleuropulmonare).

Tablou clinic

Incubatia este lunga, cateva saptamani in formele reactive, dar poate fi scurta de cateva zile in formele diseminate primare, mai ales la organismele imunodeprimate.

Debutul este insidios. Pana la aparitia sindromului meningial se scurg 2-4 saptamani, perioada in care bolnavul acuza cefalee, astenie, inapetenta, somnolenta, subfebrilitate.

Perioada de stare: sindromul infectios este moderat, sindromul meningean se accentueaza treptat, redoarea devine extrema ("ceafa de lemn"), tabloul clinic este dominat de sindromul encefalitic. Bolnavul este somnolent, confuz, epuizat, pot sa apara paralizii de nervi cranieni, in special abducens, oculomotor comun, glob vezical, deficite motorii piramidale. Sindromul HIC este prezent de cele mai multe ori.

Date paraclinice: examenul sangvinn poate fi normal, iar LCR-ul are urmatoarele particularitati:

• clar, xantocrom;
• hipertensiv;
• pleiocitoza cu 2-600 celule mm³ limfocite cu aspect monomorf;
• albuminorahie crescuta;
• glicorahie mult scazuta;
• cloruri scazute;
• val de fibrina.

Culturile se pozitiveaza greu dupa 4-6 saptamani, iar in frotiul colorat Ziehl-Nielsen se pot evidentia bacili acido-alcolo-rezistenti. Sustinerea diagnosticului se poate realiza pe baza coloratiei flourescente a frotiului, detectarea de anticorpi micobacterienei in LCR, depistarea fragmentelor de ADN micobacterian in LCR prin PCR.

Examenele paraclinice pot sustine diagnosticul, si anume: RX pulmonar poate evidentia aspectul miliar sau modificari unice pulmonare. Examenul fundului de ochi poate sa puna in evidenta prezenta tuberculilor coroidieni, iar examenul CT cerebral poate releva edem cerebral, hidrocefalie, zone de ramolisment cerebral.

Diagnosticul pozitiv se sustine pe baza datelor epidemiologice (antecedente, contact TBC, boli imunodeprimante), datelor clinice, sindromului meningean trenant, encefalitic, paraclinice - aspectul LCR.

Diagnosticul diferential se efectueaza cu o serie de aspecte particulare, cum ar fi:

hipertensiunea intracraniana din tumori si alte boli;

meningite virale, fungice, bacteriene decapitate;

hemoragii subarahnoidiene mai vechi.

Tratament

Tratamentul etiologic se instituie cat mai precoce de la cea mai mica suspiciune, prin asocierea de la inceput a 4 preparate tuberculostatice majore:

Izoniazida (HIN) in doze de 5-8 mg / kg corp / zi iv, po;

Rifampicina in doze de 8-10 mg / kg corp / zi po;

Pirazinamida in doze de 20-25 mg / kg corp / zi po;

Etambutol in doze de 20 mg / kg corp / zi po

Aceasta schema terapeutica poate fi modificata pe parcurs in doua situatii: in caz de ineficienta terapeutica sau prin cercetarea antituberculogramei bacilului izolat, si in cazul unor forme de intoleranta sau reactii adverse. In aceste situatii se va recurge la utilizarea unor antituberculoase de rezerva cum ar fi: Ciprofloxacina, Capreomicina.

Durata administrarii zilnice este de 3 luni, dupa care se va continua cu o schema de administrare intermitenta 3 zile / saptamana (3/7) sau 2 zile / saptamana (2/7), dozele fiind modificate corespunzator, pe o perioada de pana la 9 luni.

Tratametul patogenetic se efectueaza cu antiinflamatoare steroidiene, depletive.

Tratamentul simptomatic se efectueaza cu antipiretice, antialgice, vitamine grup B trofice cerebrale.