Necesitatea refacerii relatiilor mandibulo - craniene si a ocluziei dentare in reabilitarea orala prin proteza clasica

NECESITATEA REFACERII RELATIILOR MANDIBULO - CRANIENE SI A OCLUZIEI DENTARE IN REABILITAREA ORALA PRIN PROTEZA CLASICA

1. RELATIA DE POSTURA

In fazele nefunctionale, mandibula se afla in pozitie de echilibru a musculaturii mobilizatoare, care ii stabileste astfel pozitia in spatiu.

Unii autori au definit relatia de postura ca fiind realizata prin contractia tonica echilibrata a grupurilor musculare antagoniste.

Posselt si Dawson au considerat ca relatia de postura este asigurata mai ales printr- o stare de tonicitate a muschilor ridicatori ai mandibulei si, in primul rand, a fasciculului posterior al temporalului.

Pozitia posturala mandibulara se realizeaza prin actiunea antigravifica a muschilor ridicatori care impiedica mandibula sa coboare sub actiunea propriei ei greutati . Este o pozitie relativ pasiva in care revin toate miscarile mandibulare.

Posselt defineste relatia de postura ca fiind acea relatie dintre mandibula si craniu care se intalneste cel mai frecvent atunci cand subiectul se afla in pozitie ortostatica sau asezata , intr-o stare de relativa pasivitate : respiratie linistita si un calm relativ , psihic si emotional.

Academy of Prosthodontics ofera urmatoarea definitie : " Pozitia posturala a mandibulei este pozitia habituala, atunci cand pacientul este relaxat, in pozitie ortostatica, iar condilii se afla intr-o pozitie neutra fara a fi fortati in cavitatea glenoida ".

Pentru Merle Beral, relatia posturala este " pozitia pe care o ocupa mandibula unui individ calm, relaxat, respirand normal pe nas, in pozitie asezat, dar cu capul nesprijinit, ci orientat dupa planul de la Frankfurt, muschii fiind in stare de repaus apparent. Aceasta pozitie este involuntara."

Dupa Lejoyeux, relatia de postura este pozitia de echilibru tonic al complexului muscular, de la care pleaca si la care ajung toate miscarile mandibulei.

Clinica de Gnatologie din Iasi a definit relatia de postura ca fiind suma rapoartelor mandibulo-craniene atunci cand mandibula se afla in pozitie posturala fata de craniu sub efectul echilibrului tonic antigravific al musculaturii manducatoare (V. Burlui ).

FACTORII CE DETERMINA RELATIA DE POSTURA MANDIBULARA

Thompson a afirmat ca pozitia de postura se stabilizeaza la varsta de trei luni si ramane constanta toata viata, nefiind influentata de prezenta sau absenta dintilor. Pozitia posturala a mandibulei reprezinta efectul unei sume de reflexe neuro- musculare cu punct de plecare in receptorii fuzoriali , tegumente, labirint, articulatie temporo-mandibulara care, prin actiunea conjugata, duc la pozitionarea mandibulei in fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifesta activator in cazul musculaturii ridicatoare si inhibitor in cazul musculaturii coboratoare a mandibulei. Aceasta actiune diferentiat coordonata face parte din reflexul de inhibitie reciproca (Barelle) ce realizeaza inhibitia coboratorilor si cresterea muschilor ridicatori.

In conceptia lui Brill si Tryde, la realizarea relatiei de postura participa atat elemente active cat si elemente pasive.

ELEMENTE PASIVE

Complexul structural muschi - tendon cuprinde elementele contractile formate din fibrele musculare si tesutul conjunctiv ce formeaza endomissium, perimisium, fascia si tendonul de insertie. In componenta muschiului, o parte din tesutul conjunctiv este dispusa in paralel cu elementul contractil, iar alta parte este  in serie.

Acest complex morfologic, in afara fazelor functionale, se comporta ca un corp fizic cu proprietati vasco-elastice , ce se manifesta pasiv prin tendinta de conservare a formei si dimensiunilor, precum si prin revenirea la forma initiala in urma deformarii sale sub actiunea unei forte limitate.

In absenta actiunii elementului contractil, vasco - elasticitatea tesutului muscular si conjunctiv din structura muschiului , re prezinta una din fortele ce se opune coborarii mandibulei sub pozitia posturala. Dupa Griffin si Malor, 10 - 20 % din forta tonusului este data de elasticitatea pasiva a muschiului.

2. Actiunea pasiva a tesuturilor articulare si periarticulare. In jurul articulatiei temporo - mandibulare se gaseste tesut conjunctiv dens , localizat atat pe elementele articulatiei (capsula si ligamente) , cat si periarticular care, prin vascozitatea sa , contribuie la conservarea unei anumite pozitii cranio - mandibulare.

3. Actiunea barica negativa . Presiunea barica negativa din cavitatea orala a fost pusa in evidenta de Donders (1875). Atunci cand gura este inchisa , iar mandibula se afla in intercuspidare maxima, fata dorsala a limbii este in contact cu palatul dur. Prin coborarea mandibulei sub actiunea fortei de gravitatie, se realizeaza si o coborare a limbii, astfel ca, intre fata dorsala a acesteia si palatul dur apare un spatiu constant (spatiul Donders).

Coborarea mandibulei si inchiderea ermetica a cavitatii orale

anterior prin chinga labiala

posterior prin contactul intre fata dorsala a limbii si palat, 

genereaza un vid oral care contracareaza greutatea mandibulei.

In favoarea actiunii elementelor pasive de mentinere a pozitiei de postura a mandibulei pledeaza inregistrarea liniei izoelectrice pe traseele electromiografice ale muschilor manducatori.

ELEMENTE ACTIVE

Elementele active ale relatiei posturale mandibulare sunt reprezentate de muschi si sistemul nervos care ii activeaza .

Unitatea morfologica si functionala care realizeaza tonusul necesar mentinerii mandibulei in relatie de postura este unitatea motorie.

Aceasta este formata din neuronul motor si totalitatea fibrelor musculare inervate de axonul sau.

Activarea sau inhibarea unitatii motorii se face prin stimuli centrali sau stimuli veniti de la periferie , care intretin muschiul intr- o stare de contractie tonica, in functie de conditiile fiziologice.

Factorul muscular actioneaza printr- un triplu mecanism :

Antagonismul muschilor cefei si al muschilor prevertebrali, care echilibreaza pozitia capului in raport cu coloana vertebrala cervicala, asigurand , totodata , flexia si extensia capului. In timpul flexiei, mandibula este impinsa catre inainte si in sus, in timp ce in extensie coboara si retrudeaza. Aceasta  explica dependenta pozitiei posturale mandibulare  de echilibrul celor doua grupe musculare antagoniste.

Antagonismul muschilor manducatori care, prin insertia lor pe osul mandibular, determina , determina deplasarea acestuia catre grupul muscular a carui contractie predomina : ridicatori fata de coboratori, retractori fata de propulsori.

Antagonismul muschilor care solicita limba, prin rezultanta sa, mobilizeaza si mandibula , datorita fenomenului de homotropie linguo - mandibulara. Pozitia limbii rezulta ea insasi din echilibrul antagonic al muschilor : stiloglos, palatoglos, faringoglos, care tind sa ridice limba si hioglos, lingual superior si lingual inferior care tind sa coboare masa musculara a limbii. Limba este fixata de corpul mandibular prin muschiul genioglos, astfel incat pozitia limbii influenteaza direct pozitia mandibulara.

Factorul nervos intervine direct in stabilirea nivelului tonusului musculaturii striate de la nivelul extremitatii cefalice. Din coordonarea reflexelor tonus - stimulatoare sau tonus - inhibitoare pe diferite grupe musculare , rezulta o relatie posturala echilibrata.

Posselt a subliniat posibilitatea de modificare a pozitiei posturale normale la pacienti cu modificari patologice ale sistemului stomatognat ( edentatie, abrazie ) sau cu modificari sistemice.

Relatia de postura este influentata de urmatorii factori :

postura capului si a corpului ;

starea de somn sau de veghe;

factori psihici;

varsta;

atritia;

afectiuni musculare;

afectiuni ale articulatiei temporo-mandibulare.

La pacientii cu overjet accentuat se intalneste o pozitie posturala atipica ce se caracterizeaza prin pozitia usor avansata a condililor in cavitatea glenoida, datorita unei contractii a muschilor retropulsori , cu scopul de a compensa overjet-ul accentuat. Mandibula apare impinsa inainte , iar fata ia un aspect caracteristic.

Studii electromiografice efectuate asupra muschilor mobilizatori atunci cand mandibula se afla in pozitie de postura au aratat trasee izoelectrice ( liniste bioelectrica ), ceea ce inseamna ca, in aceasta pozitie, tonusul muscular este la un nivel minimal. Posselt a detectat potentiale bioelectrice la nivelul fasciculului anterior al temporalului , atunci cand mandibula se afla in relatie de postura.

REPERELE RELATIEI DE POSTURA

In cadrul relatiei de postura a mandibulei se stabilesc mai multe relatii morfologice si functionale si anume, reperele relatiei de postura :

reper articular : la nivelul articulatiei temporomandibulare condilii se afla in pozitie centrata, nefortata, cu exceptia pozitiilor de postura anormale, cand condilii pot fi plasati intr-o pozitie excentrica. Relaxarea mandibulei si trecerea ei intr- o stare de postura  se insoteste de o translatie anterioara a mandibulei .

reper muscular : muschii mobilizatori ai mandibulei , muschii cefei, muschii prevertebrali si ai limbii se afla intr - un echilibru tonic, antagonic, antigravific.

Reper dentar : absenta contactelor dentare.

Reper osos : dimensiunea verticala de postura este mai mare decat dimensiunea verticala de ocluzie cu 2-4 mm, spatiu denumit de Thompson si Izard spatiu de inocluzie fiziologica. Acesta se mai numeste clearence ocluzal sau " free way space " sau spatiu minim de vorbire si are o variabilitate legata de gradul de abrazie dentara, de pierderea dintilor din zona laterala, de existenta unui spasm muscular, etc.

Reper labial : fanta labiala este inchisa , cu buzele necontractate sau rasfrante.

Reper lingual : intre fata dorsala a limbii si bolta palatina trebuie sa existe un spatiu denumit spatiul Donders.

Importanta pozitiei posturale a mandibulei ca pozitie de referinta in reabilitarile ocluzale rezida tocmai in conservarea spatiului interocluzal si a echilibrului neuro- muscular al muschilor extremitatii cefalice.

EVALUAREA DIMENSIUNII VERTICALE

A ETAJULUI INFERIOR

Determinarea spatiului interocluzal si a dimensiunii verticale de postura prezinta o importanta deosebita in dezechilibre grave sau in pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentatii intinse situate in zonele laterale. Refacerea inaltimii etajului inferior in aceste situatii creaza conditiile unui spatiu interocluzal functional si a unei posturi optime.

Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior se face atat pentru relatia de postura , cat si pentru pozitia de intercuspidare maxima , prin masurarea distantei dintre un punct situat pe mandibula (reper mobil ) si un punct situat pe maxilar (reper fix). De obicei , masurarea se face intre gnation - subnazale. Diferenta intre dimensiunea verticala de postura si dimensiunea verticala de ocluzie este 2-4 mm si reprezinta spatiu de inocluzie fiziologica.

2 RELATIA CENTRICA

Relatia centrica este considerata a fi cea mai importanta pozitie fundamentala de referinta in aprecierea starii de echilibru a sistemului stomatognat, ca si in marile reechilibrari ocluzale .

In anul 1905, Campion, studiind miscarile de deschidere si inchidere pe care le executa mandibula, a observat ca, pentru o anumita amplitudine, acestea se realizeaza printr- o miscare de rotatie pura . Pozitia mandibulo-craniana in care condilii pot efectua miscari de rotatie pura in jurul axei balama ( axa terminala de inchidere ) a fost denumita pozitie de retruzie nefortata , pozitie ligamentara , relatie centrica.

Prima definitie a relatiei centrice apartine Societatii Nationale de Protetica din SUA in 1930 : " Mandibula este in relatie centrica atunci cand condilii se afla in pozitia lor cea mai retrudata din care maxilarele pot face miscari laterale ".

Asupra acestei definitii s-a revenit in anul 1968 si anume : " Relatia centrica a maxilarelor este cea mai retrudata pozitie fiziologica a mandibulei fata de maxilar, catre si de la care pot fi effectuate miscari de lateralitate. In aceasta relatie pot exista diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se afla in apropiere de axul balama " .

Saadoun considera relatia centrica drept raportul mandibulo- cranian cu condilii mandibulari in pozitia cea mai posterioara , cea mai inalta si mediana, de la care se pot efectua toate miscarile mandibulare.

Una dintre cele mai complete definitii, apartinand lui Carll  O' Boucher, arata ca : " Relatia centrica este relatia care exista intre mandibula si craniu la o dimensiune verticala de ocluzie corecta , cu condilii situati in pozitia lor cea mai retrasa, nefortata in cavitatea glenoida, pozitia de la care sunt posibile miscarile de lateralitate si o usoara miscare de retruzie".

Prin relatie centrica se intelege suma rapoartelor mandibulo - craniene obtinuta prin contractia echilibrata a muschilor manducatori care determina corespondenta planurilor mediene ale mandibulei si craniului, o dimensiune verticala corecta , cu condilii centrati in cavitatea glenoida ( V. Burlui ).

Definitia releva faptul ca stabilirea relatiei centrice comporta reperarea mandibulei in cele trei directii ale spatiului :

in sens transversal mandibula se situeaza astfel fata de craniu, incat planurile lor mediene sa corespunda.

In sens vertical este necesar sa reperam atat extremitatea anterioara printr- o dimensiune verticala antropometrica corecta , cat si extremitatile distale prin centrarea condililor in cavitatea glenoida .

Centrarea condililor in cavitatea glenoida realizeaza si reperarea in sens antero- posterior.

Pozitionarea centrica a mandibulei fata de craniu este realizata prin actiunea factorilor anatomici, functionali si clinici.

CONCEPTII PRIVIND RELATIA CENTRICA

CONCEPTIA ANATOMICA

McCollum si Stuart au descris relatia centrica drept o relatie mandibulo - craniana retrudata , precizand raporturile articulare ce permit realizarea ei.

Ulterior, Ramfjord, Ash si Brill au denumit- o relatie ligamentara, datorita influentarii sale prin intermediul ligamentelor articulatiei temporo- mandibulare, care ar ghida pozitionarea pasiva a axului mandibular fara interventia activa a muschilor mobilizatori . Din punct de vedere anatomic, raporturile mandibulo- craniene in pozitie de relatie centrica privesc contactele la nivelul arcadelor dentare.

La nivelul articulatiei temporo- mandibulare pozitia de relatie centrica mandibulo-craniana presupune centrarea ambilor condili in cavitatile glenoide, astfel incat din aceasta pozitie sa fie inca posibile miscari de lateralitate si retruzie a mandibulei. Zola a constatat ca, in partea interna  a cavitatii glenoide, polului intern al corpului condilului , exista o fata neteda. Localizarea celor doi condili in dreptul fatetelor respective corespunde axei terminale.

Rapoartele cranio- mandibulare la nivelul corpului mandibular cer ca mandibula in relatie centrica sa se afle pe linia medio-sagitala a craniului, iar intre craniu si mandibula sa se afle o distanta concretizata printr- o dimensiune verticala corecta.

Daca in mod normal rapoartele interarcade pot fi de ocluzie centrica sau in imediata apropiere a intercuspidarii maxime , in situatii patologice, la o pozitie centrica a mandibulei nu corespunde intotdeauna o relatie armonioasa intre cele doua arcade, acestea fiind deplasate intr-o directie sau alta. La edentatul total aceste rapoarte dentare lipsesc, ele fiind simulate cu ajutorul machetelor de ocluzie.

CONCEPTIA FUNCTIONALISTA

In lumina acestei conceptii, factorul functional este cel mai important in pozitionarea mandibulei .

Jankelson a introdus in gnatologie conceptul relatiei miocentrice, la baza caruia se afla echilibrul neuro-muscular al grupelor musculare mobilizatoare.

CONCEPTIA ANATOMO-FUNCTIONALISTA

Conform acestei conceptii, in realizarea relatiei centrice participa deopotriva factorii anatomici si functionali.

Astfel, Shore defineste relatia centrica drept raportul armonic , echilibrat al mandibulei cu baza craniului, in pozitie posterioara conditionata de catre muschi, ceea ce rezulta din reflexele neuro- musculare individuale.

Conceptia clinica si anatomo-functionala

Aceasta conceptie unitara coreleaza factorii anatomici si functionali cu conditiile clinice care pot duce la modificarea relatiei centrice.

Varsta si diferite afectiuni ale sistemului stomatognat produc atat modificarea structurilor morfologice, suport al relatiei centrice, cat si disparitia reflexelor neuro-musculare individuale.

Relatia centrica este rezultatul interdependentei factorilor anatomici care formeaza suportul morfologic al relatiei mandibulo-maxilare cu factorii functionali, in cadrul carora un rol fundamental revine musculaturii manducatoare, reflexelor proprioceptive, etc.

Factorii clinici pot modifica relatia centrica in orice faza a realizarii ei , conducand la modificari importante ale componentelor sistemului stomatognat ( a.t.m.), ceea ce complica sau face imposibila determinarea relatiei centrice

( Weinberg).

Spre deosebire de relatia de postura care se realizeaza printr-un reflex innascut, la baza relatiei centrice se afla reflexele de pozitionare centrica dobandite. 

REPERELE RELATIEI CENTRICE

Metoda clinica de determinare a relatiei centrice presupune controlul pozitiei mandibulei fata de craniu la nivel articular, muscular, osos si dentar:

reper articular: plasarea centrica a condililor in cavitatea glenoida .

reper muscular : contractie musculara echilibrata a grupelor musculare manducatoare.

Se verifica egalitatea distantei gonion - zygion si gonion - condilion , in mod normal existand o simetrie dimensionala - dimensiune verticala posterioara - bilateral( V. Burlui).

Reperul osos presupune existenta unei distante gnation - subnazale convenabila, egala cu etajul mijlociu. Linia mediana mandibulara trebuie sa corespunda cu planul medio - sagital al fetei.

reperul dentar ocluzal urmareste contactele dento-dentare realizate in relatie centrica.. Acestea pot asigura o ocluzie de intercuspidare maxima, realizand point-centric sau o ocluzie normala , cu contacte multiple, stabila, dar nu maximale, in cazul unui long centric.

Dorinta practicianului trebuie sa fie aceea de a face sa corespunda la o relatie centrica normala o ocluzie centrica echilibrata, ceea ce asigura stabilitatea relatiei centrice.

Restaurarea morfologica si functionala a relatiei centrice trebuie sa constituie obiectivul fundamental al oricarei interventii terapeutice asupra sistemului stomatognat.

3 OCLUZIA DENTARA

Sistemul stomatognat pare a fi cel mai complex sistem al organismului uman, atat in ceea ce priveste componentele sale morfologice, cat si in raport cu functionalitatea foarte diversa a acestui sistem.

Structurile osoase principale ale sistemului stomatognat sunt reprezentate de cele doua oase, maxilarul si mandibula, primul fix, cel de-al doilea mobil, capabil sa stabileasca rapoarte variate fata de primul.

Aceste rapoarte diferite stabilite de mandibula fata de maxilar sunt inglobate in notiunea complexa de relatii intermaxilare.

La structurile osoase ale sistemului stomatognat se adauga fata inferioara a stancii temporalului , pe care se afla tuberculul articular si osul hioid, os lipsit de articulatii cu celelalte elemente ale scheletului ", suspendat intre insertiile muschilor coboratori ai mandibulei si ai planseului cavitatii bucale.

In mod normal, in relatiile sale cu craniul , mandibula stabileste urmatoarele pozitii :

relatia de postura;

relatia de intercuspidare maxima;

relatia de ocluzie centrica.

Investigarea clinica si paraclinica  a rapoartelor intermaxilare fundamentale constituie elemente de referinta in evaluarea homeostaziei sistemului stomatognat , precum si a gradului de afectare morfologica si functionala.

Ocluzia dentara este o etapa statica ce corespunde tuturor contactelor posibile intre dintii antagonisti. Functia ocluzala este realizata prin relatie dinamica.

Intercuspidarea maxima corespunde angrenajului complet al celor doua arcade si este cea mai frecventa pozitie de referinta ocluzala care se ia in considerare dintre toate pozitiile posibile de ocluzie pe care mandibula le poate adopta in raport cu maxilarul.

Descrierea organului dentar , apoi a arcadelor dentare permite studiul relatiilor interarcadice si definitia conceptului de normalitate ocluzala.

In descrierea clasica a organului dentar, acesta este format din coroana si radacina  traversate de o cavitate pulpara intradentinara.

Actualmente, acestui concept I se opune conceptul lui Welski, in cadrul caruia organul dentar este compus din :

dinte sau odonton (smalt, dentina, pulpa) ce deriva din foliculul dentar;

parodontiu ( gingie, cement, desmodontiu si os alveolar ).

Dintii sunt distribuiti si aranjati in arcade dentare, formand un sistem adaptat la receptia si transmisia de forte.

PARAMETRII OCLUZALI

Orice analiza a ocluziei incepe prin analiza parametrilor ocluzali, care sunt reprezentati de ariile de ocluzie maxilare si mandibulare , curbele sagitale, transversale si frontale , cuspizii de sprijin si ghidaj, planul de ocluzie si ghidajul anterior.

Ariile de ocluzie sunt reprezentate de succesiunea suprafetelor ocluzale ale fiecarui dinte in parte.

Suprafata ocluzala este o imbinare de forme pozitive reprezentate de cuspizi, creste de smalt si creste marginale, precum si de forme negative reprezentate de fosete si santuri, astfel incat va asigura o prelungire in mod fiziologic a fortelor ocluzale si o orientare a miscarilor mandibulei fata de maxilar.

In mod normal, la o arcada normal conformata, morfologia ariei ocluzale se modifica pornind din zona anterioara spre zonele posterioare ale arcadei, raportata la functia indeplinita .

Dintii zonei frontale maxilare, in forma de dalta adaptata functiei de incizie, ofera spre contact cu arcada antagonista marginile incizale si treimea inferioara a fetei palatinale. Linia ocluzala la acest nivel este ingustata , arcuata datorita formei arcadei , iar anormal se poate intinde si pe suprafetele labiale ale dintilor sau pe restul suprafetei orale.

In zonele laterale ale arcadei adaptate la triturare , aria ocluzala sufera o schimbare morfologica, odata cu aparitia dintilor cuspidati, unicuspidati - caninul, bicuspidati - premolarii si pluricuspidati - molarii.

Aparitia cuspizilor modifica mult complexitatea ariei ocluzale, deoarece fiecare cuspid prezinta trei fete :

o fata externa convexa in doua sensuri ;

doua fete interne angulate una in raport cu alta.

Dintii cuspidati au suprafata ocluzala mai mare , maximum fiind atins la nivelul primului molar maxilar, unde si latimea ariei maxilare este mai mare. Fiecare cuspid are o forma asemanatoare cu un trunchi de piramida.

Aria ocluzala mandibulara este aproape identica cu cea maxilara , cu exceptia zonei frontale unde este mai ingusta si a molarului unu , unde este mai lata.

Cuspizii sunt in general separati prin santuri la nivelul unirii versantilor , de-a lungul carora pot aparea fosete. La limita meziala si distala a fetelor ocluzale se gasesc creste marginale, cu rol in protejarea punctului de contact.

Cuspizii reprezinta o solutie ergonomica a organismului si au ca scop :

reducerea fortelor aplicate pe dinte si tesutul de sustinere;

economie de energie musculara;

preventia culoarului neutral.

In 1969, Kraus, Jordan si Abrams au clasificat cuspizii din punct de vedere functional in :

cuspizi de sprijin, primari, activi, purtatori ce asigura fixarea mandibulei in intercuspidare maxima;

cuspizi de ghidaj, secundari, pasivi, nepurtatori, prin care sunt conduse miscarile mandibulare.

Cuspizii de sprijin sunt cuspizii palatinali maxilari si vestibulari mandibulari la care se adauga marginae incizala a frontalilor inferiori ce participa la realizarea ghidajului. Cuspizii de sprijin sunt centrati in foseta antagonista, astfel ca axa cuspidului prelungeste axa dintelui antagonist. Se constituie, astfel, veritabile stopuri ocluzale verticale ce mentin dimensiunea verticala de ocluzie. Ei stabilesc rapoarte statice de ocluzie , conservand dimensiunea verticala de ocluzie, iar prin pozitia si integritatea lor asigura stabilitatea ocluziei, fiind baza unei dinamici corecte.

Abjeau si Korbendeau acorda importanta primordiala in stabilirea rapoartelor ocluzale statice de ocluzie cuspizilor suport sau de sprijin care, prin pozitia si integritatea lor, asigura stabilitatea ocluziei si a dimensiunii verticale.

Autorii amintiti impart cuspizii de sprijin in trei grupe, dintre care doua grupe mandibulare si una maxilara.

Din prima grupa fac parte cuspizii vestibulari ai premolarilor si molarilor mandibulari , in forma de piramida cu baza poligonala, avand muchiile si varful rotunjit. Inscrierea lor in curba Spee face ca varfurile cuspidiene sa nu se afle pe aceasta linie, pe cand inclinarea linguala a lateralilor mandibulari face ca acesti cuspizi sa fie situati mai sus decat cei linguali. Datorita aceleeasi inclinari verticale ce trece prin varful lor, acesti cuspizi contacteaza cu crestele marginale, exceptand cel de-al doilea cuspid vestibular mandibular care contacteaza foseta centrala a molarului maxilar corespunzator.

Cel de-al doilea grup al punctelor de sprijin se formeaza la nivelul marginii incizale a dintilor frontali inferiori si formeaza o linie orizontala conforma cu aspectul morfologic al incisivilor, terminandu-se prin linii frante la nivel canin. Aceste contacte realizate pe fetele palatinale ale incisivilor superiori alcatuiesc pe plan dinamic ghidajul anterior.

Al treilea grup de sprijin este format de cuspizii palatinali maxilari ce intra in contact cu fosetele distale ale premolarilor si centrale ale molarilor, cu exceptia celui de-al doilea cuspid palatinal al molarilor ce contacteaza cu crestele marginale ale molarilor mandibulari.

In timpul miscarilor de protruzie si lateralitate din cursul masticatiei , cuspizii de sprijin descriu trasee pe suprafetele ocluzale antagoniste determinate de :

traiectoria condiliana;

unghiul si miscarea Bennett;

distanta intercondiliana;

morfologia cuspizilor de ghidaj.

Cuspizii de ghidaj au rolul de a permite miscarea si de a tine la distanta de ariile ocluzale, partile moi periorale.

Ei sunt reprezentati de cuspizii vestibulari maxilari si linguali mandibulari.Pot fi asemanati cu peretii cavitatii in care patrund pilonii reprezentati de cuspizii de sprijin. Forma convexa a cuspizilor creaza contacte punctiforme in timpul afrontarii celor doua arcade.

Multitudinea punctelor de contact permite :

transmisia axiala a fortelor;

calajul mandibulei la maxilar;

reducerea suprafetei de contact s i alunecarea facila;

obtinerea de eficienta maxima.

Pentru acest relief ocluzal morfologic complex, inclinarea pantei cuspidului joaca un rol important ( o panta foarte abrupta amelioreaza eficienta masticatorie si calajul mandibular, dar creste riscul interferentelor ocluzale).

Echilibrul ocluzal ideal  se situeaza intre aceste doua necesitati opuse : relieful ocluzal marcat si absenta interferentelor .

Ariile ocluzale astfel constituite , privite in plan frontal si sagital, alcatuiesc, datorita inclinarilor diferite ale dintilor, curbele de ocluzie sagitala si transversala.

Organizarea arcadei dentare in plan sagital descrie o curba cu concavitatea superior (Spee). Aceasta curba a carei prelungire posterioara trece prin condilul mandibular corespunde unui aliniament curbiliniu al cuspizilor vestibulari. Aceasta curba corespunde legii tangentei ( Orthlieb - Slavicek , 1984) : daca incercam sa taiem cu o foarfeca o tija rotunda plasand- o aproape de axa de rotatie, tija aluneca anterior, foarfeca este ineficienta. Pentru a taia aceasta tija este necesara o foarfeca cu falci rotunde ce are o forma care se aseamana cu forma arcadei dentare.

Forma curba a planului de ocluzie plaseaza axele dentare la 90 grade in raport cu diferite axe de inchidere cu rotatie centrica a mandibulei , deci permte alinierea directiilor de solicitare in lungul marii axe dentare. Inclinarea incisivului mandibular perpendicular pe axa de inchidere urmeaza acelasi principiu. Aceasta diferenta genereaza o presiune orizontala cu directie anterioara ce tinde sa basculeze mezial ansamblul dintilor.

Aceste doua puseuri simetrice se anuleaza pe linia mediana si explica deriva meziala a arcadelor dentare. Pentru arcada maxilara organizarea lejer convexa este paralela celei mandibulare.

Aliniamentul fetelor ocluzale in plan frontal descrie o curba cu concavitatea superioara , axele dentare converg in sus si inapoi . Aceasta inclinare a dintilor, consecinta a largirii prin crestere a ramului orizontal al mandibulei , pentru conservarea contactarii intermaxilare reduse sau foarte usor marcate in regiunea premolarului doi, curba transversala devine din ce in ce mai concava in regiunea molara.

Cele doua curbe de ocluzie se formeaza si se stabilizeaza pe masura evolutiei molarilor definitivi, in mod paralel cu cresterea si dezvoltarea ramurii montante a mandibulei. Spre deosebire de ocluzia temporara a copilului, planul de ocluzie la adult nu este plan.

Functia indeplinita de aceste curbe de ocluzie a fost descrisa de catre Cristhensen care desemneaza pentru prima data necesitatea ca in dinamica ocluzala sa apara fenomenul Cristhensen sagital ( spatiu de inocluzie distala in propulsie ) , alaturi de fenomenul Cristhensen transversal ( inocluzie laterala pe partea de balans in miscarea de lateralitate ).

In plan frontal, arcul maxilar circumscrie arcul mandibular.

Forma rotunjita a arcadelor dentare permite dintilor mandibulari sa se deplaseze in interiorul spatiului delimitat de catre dintii maxilari.

Pe masura eruptiei dentare si a dezvoltarii ocluziei, suprafetele ocluzale ale dintilor suporta o ordonare precisa in functie de factorii ereditari morfologici , functionali si clinici, care determina conformatia individuala a fiecarei fete ocluzale , precum si asamblarea acestora de o anumita maniera pentru crearea ariilor de ocluzie maxilara si mandibulara. Factorii enuntati mai sus intervin intr-o masura diferita asupra elementelor ocluzale.

Morfologia fetelor ocluzale in momentul eruptiei , dimensiunea fetelor ocluzale, angularea pantelor in raport cu axul dintilor, cunosc un determinism ocluzal imdiscutabil.

Unghiul format de panta cuspidiana cu axul perpendicular pe axul dintelui formeaza unghiul cuspidian absolut (Guichet), iar unghiul efectiv ofera valoarea angulatiei reale a pantei cuspidiene in raport cu orizontala. Aceasta inseamna ca unghiul de implantare a dintelui poate creste sau anula angularea cuspidiana absoluta.

In portiunea frontala ingustata a ariei ocluzale , suprafata de contact posibil a celor doua arii ocluzale prezinta o inclinare anterioara fata de planul de ocluzie, dirijand alunecarea ariei ocluzale mandibulare de-a lungul sau. In aceasta zona frontala, aria ocluzala maxilara se formeaza din unirea fetelor palatinale ale incisivilor superiori situati sub o anumita inclinare fata de planul orizontal, determinand o anumita inclinare traiectoriei de miscare a incisivilor inferiori. Aceasta este traiectoria incisiva sau ghidajul anterior.

Traiectoria incisiva depinde de mai multi factori, printre care amintim :

axul de implantare al incisivilor superiori;

conformatia fetelor palatinale ale incisivilor superiori;

gradul de over - bite;

gradul de over- jet;

curbura frontala a arcadei;

morfologia marginilor incisivilor inferiori.

Ghidajul anterior participa la realizarea unor fenomene si determina estetica fetei, asigurand suport musculaturii labiale. Mai mult , caracterizand surasul, ghidajul anterior, numit si determinantul anterior al ocluziei, este unul din elementele ce poate defini sau determina " schema ocluzala " a unui individ, atat pe plan static, adica in intercuspidare maxima, cat si pe plan dinamic , adica pe tipul miscarilor test mandibulare. Tot ghidajul anterior predetermina campul functional care se situeaza dedesubt si usor in spatele lui. Din cauza acestui lucru , calitatea ciclului functional va fi mai mult sau mai putin favorabila, dupa natura lui. Exista chiar posibilitatea de a genera patologicul daca pozitia blocului incisivo- canin superior si inferior si morfologia zonelor palatine nu sunt corespondente. Limitele functionale ale ghidajului anterior sunt sub dependenta proprioreceptiei.

Actiunea ghidajului anterior este in raport cu determinantii posteriori (Shuyler ). Intr- adevar, plecand de la pozitia acestor dinti determinata proprioceptiv, mandibula este stabilizata in spatiu.

Dintii posteriori, avand o morfologie stabilita inainte de aparitia lor pe arcade, nu intervin decat secundar in fixarea ghidajului anterior, atat in plan vertical ( dimensiunea verticala de ocluzie ) cat si sagital, in afara situatiei cand o tulburare functionala sau posturala antreneaza o pozitie defectuoasa a dintilor anteriori.

Exista o relatie intre ghidajul anterior si ghidajul condilian descrisa de Stavicek ca fiind un raport de complementaritate in timpul dezocluziei dintilor posteriori in propulsie si antero- lateralitatea mandibulei. Panta condiliana asigura plecarea , prin dezocluzia molara ( fenomenul Cristhensen sagital ), panta incisiva preluand relatia pentru a o pereniza. Unghiul pantei incisive trebuie sa fie superior cu 10 grade fata de unghiul pantei condiliene pentru a asigura o buna dezocluzie a dintilor cuspidati.

Stabilitatea ocluzala directa se realizeaza prin repartitia echilibrata a punctelor de contact ocluzal ce trebuie sa asigure repartitia echilibrata a fortelor la nivel dinte - suport si antagonistului in perimetrul de sustinere parodontala.

Dupa Schau ( 1918 ) si Pokorny ( 1971 ) , conditiile anatomice propice stabilizarii ocluzale sunt redate trispatial :

in plan sagital calajul ocluzal este ideal prin contactul intre versantii meziali ai cuspizilor de sprijin maxilari cu versantii distali mandibulari. Asincronismul sau proasta repartitie a acestor contacte poate genera deplasarea mandibulei anterior, antero - lateral sau posterior, deplasare ce poate evolua cu manifestari clinice de natura articulara ( subluxatii , crepitatii, cracmente );

in plan frontal , stabilitatea ocluzala rezulta din prezenta a trei puncte de contact ocluzale intre versantii cuspidieni , astfel : versantul oral al cuspidului vestibular maxilar cu versantul vestibular al cuspidului oral mandibular si versantul vestibular al cuspidului oral maxilar cu versantul oral al cuspidului vestibular mandibular. Existenta a doar doua puncte de contact sau a unui punct de calaj instabilizeaza ocluzia;

in plan orizontal : stabilitatea decurge din repartitia armonioasa si sistematica a diferitelor puncte de contact ocluzale pe ansamblul ariilor ocluzale cu stabilirea contactelor tip cuspid - foseta sau cuspid - ambrazura.

Contactul cuspid - foseta nu se face pe toata circumferinta cuspidului, ci numai in trei puncte , suficiente pentru a asigura stabilitatea ocluzala intre suprafete convexe, menite sa limiteze astfel blocajul cuspidului in foseta antagonista.

Stabilitatea ocluzala indirecta rezulta din actiunea centrala reglatoare a sistemului trigeminal si simpatic asupra contractiilor musculare. Miscarile mandibulare, functionale  sau nefunctionale, antreneaza contacte mecanice captate de numerosi proprioceptori parodontali , musculari, articulari, etc.

Mecanoreceptorii parodontali culeg de o maniera specifica informatii asupra caracteristicilor fortelor aplicate pe unitatile dentare, cum sunt : intensitatea fortei, frecventa si mai ales directia de actiune. Informatiile merg la ganglionul Gasser trigeminal si de aici, pe caile sensibilitatii protopatice direct la centrii superiori. Contactele dento - dentare participa la instalarea reflexului de inhibitie si, deasemenea, la reglarea contractiei musculare.

Acestor receptori parodontali trebuie sa le adaugam actiunea receptorilor musculari sau articulari. Ei transmit prin nervul auriculo - temporal, prin ramurile nervului maseterin, stimuli privind presiunile exacerbate pe structuri intraarticulare si capsulare si, deasemenea, stimuli privind pozitionarea spatiala a condililor in cavitatea glenoida.

Actiunea sistemului simpatic in mecanismul de control motor se exercita prin mediatori chimici de tipul dopaminei sau noradrenalinei pe structurile centrale sau periferice.

Sistemul nervos simpatic actioneaza pe trei nivele :

la nivelul receptorilor parodontali, mecanoreceptori tip " P ", prin crestere sau scadere a nivelului de sensibilitate;

la nivelul fusurilor neuro - musculare , regland tonusul muscular ;

la nivelul nociceptorilor aflati in relatie evidenta prin prezenta noradrenalinei.

Importanta si rolul direct asupra stabilizarii relatiilor interarcadice si indirect a contactelor ocluzale pe baza comportamentului muscular pot explica de ce slefuirile selective pot contribui la tratamentul unor tulburari de origine musculara, redand simetria contractiilor musculare , facandu-le mai putin intense.

Aceste rezultate sunt confirmate printr - un numar mare de studii electromiografice.

RAPOARTE INTERARCADICE STATICE

Arcadele dentare intra in raport ocluzal in medie de 1500-2000 de ori pe zi, care se realizeaza in mod esential in deglutitie si la sfarsitul ciclului masticator.

Raportul interarcadic depinde de contactarea ocluzala in intercuspidare maxima sau relatie centrica.

Dimensiunea verticala sau inaltimea etajului inferior al fetei este determinata clinic de distanta dintre subnazale si punctul mentonier. Aceasta dimensiune poate fi studiata in ocluzia de intercuspidare maxima sau in pozitie de repaus, arcadele fiind separate in aceasta situatie prin spatiul minim de vorbire sau clearance ocluzal.

DIMENSIUNEA VERTICALA DE OCLUZIE

Eruptia dintilor, stopata atunci cand se echilibreaza presiunile intre arcadele dentare antagoniste, determina dimensiunea verticala de ocluzie.

Aceasta inaltime a etajului inferior este in relatie cu comportamentul neuro - muscular. Miscarea de deschidere mandibulara este oprita prin contactele dento - dentare plasate esential in zonele posterioare ale ariilor ocluzale.

DIMENSIUNEA VERTICALA IN POZITIA DE REPAUS

In aceasta pozitie, toate elementele musculare se afla relaxate intr-o situatie de echilibru ce permite mentinerea pozitiei mandibulare in relatie posturala.

Dimensiunea verticala  de postura corespunde dimensiunii verticale a fetei cand mandibula se afla in pozitie de postura. Arcadele dentare sunt separate de un spatiu de inocluzie indispensabil relaxarii musculare, numit clearance ocluzal.

Acesta este valabil de la 0,5 - 3 mm, variind intre 0,3 - 10 mm de la individ la individ sau la acelasi individ in momente variabile de relaxare musculara.

ANGRENAJUL OCLUZAL

Doua modalitati de angrenaj ocluzal au fost considerate de referinta in aprecierea normalitatii ocluzale :

intercuspidare maxima;

ocluzie centrica.

Intercuspidarea maxima se caracterizeaza prin multitudinea contactelor  ocluzale simultane, lucru care asigura repartitia eforturilor pe ansamblul arcadelor , cu exceptia dintilor anteriori la care persista o usoara inocluzie de 0,1 mm.

Exista trei tipuri de contacte ocluzale :

fata vestibulara a cuspidului vestibular inferior contacteaza cu fata palatinala a cuspidului vestibular superior ;

fata linguala a cuspidului vestibular inferior contacteaza cu fata vestibulara a cuspidului palatinal superior;

fata vestibulara a cuspidului lingual inferior contacteaza cu fata palatinala a cuspidului palatinal superior.

Toate unitatile odontale trebuie sa participe cat mai complet posibil la angrenajul interarcadic. Absenta contactelor in intercuspidare maxima la nivelul uneia sau a mai multor unitati dentare  este legata de o interpozitie patologica sau a unui blocaj al eruptiei.

Ocluzia de relatie centrica reprezinta o pozitie ocluzala de referinta , atat in scop diagnostic cat si terapeutic si se obtine la finalul traseului deschis - inchis, cand condilii executa o miscare de rotatie pura.

In relatie centrica , miscarea mandibulei pe traiectoria de inchidere centrica aduce arcada mandibulara in contact cu arcada maxilara intr - o pozitie putin posterioara celei de intercuspidare maxima ( diferenta reprezinta long - centric-ul ). Aceasta pozitie este numita ocluzie in relatie centrica.

Fiziologic, ocluzia in relatie centrica realizeaza cateva contacte ocluzale simetrice, situate preferential in zonele premolare, bilateral.

Ocluzia in relatie centrica si ocluzia de intercuspidare maxima sunt doua pozitii de ocluzie diferite, una dependenta de relatiile articulatiilor temporo - mandibulare, cealallta dependenta de angrenajul dentar.

Aspectul rotunjit al cuspizilor de sprijin face ca orice contact cu antagonistii sa se produca intre doua suprafete convexe, limitand astfel blocajul cuspidului in foseta antagonista. Contactul cuspid - foseta nu se realizeaza pe toata circumferinta cuspidului, ci numai in trei puncte, suficiente pentru a asigura stabilitatea ocluzala.

Suprafata ocluzala a punctelor de contact este de aproximativ 4 mm² , fiecare contact realizandu-se pe suprafete restranse pentru a nu bloca ocluzia si a nu crea forte nocive cu componenta paraxiala. La nivel frontal, apare o inocluzie sagitala minima (1mm).

Contactele efectuate intre cele doua arcade in pozitie de ocluzie centrica poarta numele de stopuri centrice.

Contactele centrice anterioare se formeaza pe sistemul margine incizala - suprafata palatinala, iar contactele centrice posterioare prin sistemul varf cuspidian - foseta sau varf cuspidian - cresta marginala.