NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE infectioasa

NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE infectioasa

NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE poate rezulta fie din invazia directa a interstitiului renal de catre agentul infectios (pielonefrita acuta bacteriana), fie prin mecanism imun (hipersensibilizare) in contextul unei infectii sistemice ^[3].

Pielonefrita acuta (PNA)

Definitie: nefropatie acuta caracterizata printr-o infectie a tesutului interstitial si a bazinetului renal.

Sinonime; infectie de tract urinar (ITU) superior, ITU inalta

Incidenta este necunoscuta datorita dificultatilor de diferentiere a infectiilor de tract urinar joase (cistite, uretrite, prostatite) de cele inalte (pielonefrite).

Patogenie: infectia se poate propaga pe cale urinara ascendenta (localizarea initiala a infectiei fiind la nivelul uretrei), pe cale hematogena sau limfatica ^[3].

Factorii favorizanti ai ITU

locali (de la nivelul tractului urinar):

- litiaza renala si vezicala

- refluxul vezico-ureteral

- manevre instrumentale ale tractului urinar (sondaj uretral, examinari endoscopice) ^[1]

- obstructia supra/subvezicala

- anomalii intrarenale congenitate (polichistoza renala) sau dobandite (nefropatii interstitiale, necroza papilara)

generali (extraurinari):

- diabetul zaharat

- sarcina

- imunosupresie (neoplazii, boala cronica de rinichi)

- sexul feminin

- varste extreme (copii / varstnici).

Clasificarea PNA in functie de prezenta factorilor favorizanti:

▪ PNA necomplicata (fara factori favorizanti prezenti);

▪ PNA complicata - asociaza factori favorizanti.

Manifestarile clinice

▪ debuteaza brusc in ore pana la 1-2 zile;

▪ sindrom infectios (febra, frisoane, transpiratii, cefalee, mialgii, artralgii, vertij, greata, varsaturi);

▪ semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare (uni- sau bilaterale) surde sau, mai rar, colicative;

▪ sindrom cistitic (arsuri mictionale, polakiurie, disurie, urini tulburi) ;

▪ examenul obiectiv:

- la palpare: sensibilitate la nivelul lombelor, puncte ureterale dureroase, punctele costo-musculare si costo-vertebrale dureroase;

- la percutia lombelor: manevra Giordano pozitiva;

▪ manifestari cardiovasculare: tahicardie concordanta cu febra, TA normala sau usor scazuta;

▪ semne de deshidratare (induse de febra): limba uscata, pliu cutanat persistent.

Explorarea biologica:

▪ sindrom inflamator nespecific: cresc valorile VSH, fibrinogenului, proteinei C reactive; leucocitoza cu neutrofilie.

▪ examenul sumar de urina patologic :

- leucociturie/piurie cu cilindri leucocitari (atesta originea renala a leucocituriei),

- hematurie (inferioara leucocituriei), rar macroscopica (necroza papilara)

- proteinurie (sub 1 g/24 h)

▪ urocultura pozitiva: bacteriurie semnificativa > 100.000 germeni/ml ; Germenele cel mai frecvent intalnit in pielonefritele necomplicate este E. coli (75% dintre cazuri), urmat de enterobacterii (Proteus, Klebsiella, Enterobacter) si stafilococi. Pielonefritele acute nosocomiale sunt provocate in principal de Pseudomonas aeruginosa si enterobacterii rezistente la tratamentul antibiotic ^[2] ;

▪ hemoculturile pot fi pozitive cu acelasi germen evidentiat de urocultura (in 20% din cazuri).

▪ creatinina serica si ureea serica de obicei au valori normale; pot fi crescute cand se adauga IRA.

Explorari imagistice

Ecografia renala este explorarea imagistica neinvaziva absolut necesara pentru aprecierea dimensiunilor rinichilor (in PNA rinichi au dimensiuni crescute) si ale parenchimului renal, pentru diferentierea de un episod de acutizare a pielonefritei cronice. Evaluarea ecografica permite si depistarea obstructiei tractului urinar (dilatatii pielo-caliceale, calculi).

Radiografia renala simpla pune in evidenta marirea umbrelor renale, eventual opacitati (calculi radioopaci renali sau ureterali).

Urografia iv. se efectueaza dupa remisiunea bolii (datorita riscului de nefrotoxicitate al substantei de contrast) pentru aprecierea morfologiei sistemului pielo-caliceal si a eventualei litiaze asociate.

Tomografia computerizata si rezonanta magnetica sunt utilizate uneori pentru stabilirea repercusiunilor bolii asupra parenchimului renal.

Punctia biopsie renala nu are indicatie in PNA.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice (febra, durere lombara, sindrom cistitic), biologice (leucociturie, cilindri leucocitari, urocultura pozitiva) si a explorarilor complementare (ecografic: rinichi de dimensiuni usor marite cu indice parenchimatos pastrat).

Diagnosticul diferential:

▪ cu alte boli febrile renale sau extrarenale: pielonefrita cronica acutizata, tuberculoza renala, pneumonie acuta, colecistita acuta,

▪ in prezenta sindromului cistitic cu infectiile urinare joase: cistita, uretrita, prostatita.

Complicatiile PNA sunt:

complicatii acute: abcesul renal, flegmonul perinefretic, pionefroza, necroza papilara, socul toxico-septic, IRA, acutizarea bolii cronice de rinichi (BCR)

complicatii cronice: pielonefrita cronica, BCR.

NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE secundara unei infectii sistemice

Infectiile sistemice pot determina leziuni interstitiale renale directe (mediate imunologic) sau indirecte secundare medicatiei antiinfectioase administrate ^[9].

Etiologie

Principalii agenti patogeni care pot determina leziuni tubulointerstitiale prin mecanism imun sunt prezentati in tabelul 6.3.

Tabelul 6.3. Agentii etiologici al NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE din infectii sistemice (adaptat dupa Kodner)

Patogenie

In cursul infectiei sistemice bacteriene sau virale, antigenele virale sau bacteriene ajung si se depun in interstitiul renal, induc aparitia anticorpilor, cu formarea de complexe imune locale. In urma cuplarii antigenelor infectioase, membrana bazala tubulara (MBT) devine antigenica si determina formarea anticorpilor anti- MBT ^[3].

Diagnostic :

instalarea brusca a IRA (oligurica sau nonoligurica) la cateva zile de la contactarea infectiei, cu pierderea temporara a capacitatii de concentrare si de acidifiere a urinii la nivel tubular;

examenul de urina releva hematurie, leucociturie, eozinofilurie, proteinurie tubulara (sub 1 g/zi);

punctia biopsie renala efectuata in cazul IRA severe de etiologie incerta confirma diagnosticul de NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE.

Particularitati legate de agentul patogen care determina NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE

Infectia cu virusul Hanta se transmite de la rozatoare si debuteaza la 1-2 saptamani de la expunere cu febra, IRA, hemoragii, stare de soc. Confirmarea infectiei se face uzual prin test ELISA (Ig M antiHanta) sau prin punctie biopsie renala cu identificarea antigenului Hanta prin metode histochimice, daca diagnosticul nu a putut fi stabilit prin teste serologice ^[6].

Infectia cu HIV induce rar NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE, datorita depresiei imunitatii celulare^[2], cea mai frecventa afectare renala fiind glomerulonefrita^[6]. Terapia antiretrovirala (indinavir) poate induce NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE prin stimularea imunitatii^[9]. Punctia biopsie renala permite diagnosticul de certitudine al afectarii renale la pacientii infectati cu HIV.

Leptospiroza este cea mai raspandita zoonoza, transmisa prin contact cu urina animalelor purtatoare care contamineaza apa sau solul. Infectia cu leptospira poate determina in 5- 10% din cazuri insuficienta multiorganica (renala, hepatica, pulmonara), febra, hemoragii, icter colestatic cu evolutie nefavorabila in lipsa tratamentului. Afectarea renala determinata de leptospira este in principal NEFROPATII INTERSTITIALE ACUTE^[6].